Beinmetastaser

Benmetastaser - enheter som er sekundær i forhold til ondartede svulster såsom :: en multippel myelom, en kreft i bryst, prostata, lunge, nyre, skjoldbruskkjertel, non-Hodgkins lymfom.

Onkologer sier at oftest er dannelsen av metastaser i beinskjelettet observert med utvikling av ondartede formasjoner i mage-tarmkanalen, eggstokkene, livmorhalsen, mykervev

Metastaseprosessen er penetrasjon av ondartede svulstceller og oppnåelse av organer og vev, samt beinvev gjennom sirkulasjon i blod og lymfatiske kar.

Når pasienten er i en sunn tilstand, fornyes beinvevet i kroppen. Den er preget av syklisk resorpsjon og beindannelse. Denne prosessen er forårsaket av to typer celler: osteoklaster, som utfører funksjonen av ødeleggelse eller absorpsjon av beinvev, og osteoblaster ansvarlig for dannelsen.

Det er neppe verdt for noen å bevise betydningen og rollen av bein og beinvev i menneskekroppen i lang tid, men det er mulig å skissere flere av hovedformålene sine:

• funksjon av rammen i menneskekroppen;
• funksjon av lagring av mineraler som er nødvendige for en organisme - kalsium, magnesium, natrium, fosfor;
• ved hjelp av benmarg produsert og lagret de fleste av blodcellene (røde blodlegemer, hvite blodlegemer, blodplater).

Med inntrengning av tumorceller inn i benvevet er virkningen på funksjonen av bein, fortrengning av friske celler, svekket interaksjonen mellom disse komponenter som osteoklaster og osteoblaster, for derved å kople sitt arbeid. Da man hva patogenese, adskillelse av skjelettmetastaser forekomme i form av osteolytisk (aktiverte osteoklaster, osteoblaster med noe skjer, hvorfor det er patologisk benresorpsjon) og osteoblastisk (osteoblaster er aktivert, og det er en unormal bendannelse). Ved blandede metastaser aktiveres begge osteoklaster og osteoblaster samtidig.

[1], [2], [3], [4]

Symptomer på kreftmetastaser i beinet

De viktigste symptomene på kreftmetastaser i beinet er:

• Tilstedeværelse av smerte i bein;
• begrenset mobilitet i metastasert område.

I tillegg, ofte kompresjon av ryggmargen, forårsaker onemevayut lemmer og magen, ofte pasienter klager over problemer med urin funksjon, økende tegn til hyperkalsemi, hvorfor pasienten har kvalme, tørste, redusert appetitt, økt tretthet. Patogenesen av benmetastaser kan være helt annerledes, fordi det i noen tilfeller kan de kliniske manifestasjoner selv være fraværende.

Metastaser i beinet med nyrekreft

Når en pasient diagnostiseres med nyrekreft, manifesterer benmetastaser seg som smerter, hvor den berørte beinen projiseres. I tillegg, i tillegg til alle utseendet av patologiske beinfrakturer, blir ryggmargen komprimert, palpasjon avslører dannelsen.

Metastaser i bein av lungekreft

Lungekreft er ofte komplisert ved metastaser i beinet, og spesielt i ryggraden. Blodforsyningen til kroppen påvirker sterkt beinvevet, ettersom blodstrømmen bringer til beinets forskjellige sporstoffer, inkludert tumorceller, som når de blir introdusert i beinvev i nær fremtid, begynner å ødelegge det. Ødeleggelsen av beinvev gjør den skjøre, fordi så ofte forekomsten av brudd.

Metastaser i beinet oppstår vanligvis der det er god blodtilførsel: disse er områdene av ribber, humerus og kalkben, kranial, bekken og vertebral. Det farligste ved dette er at det ikke er noen symptomer i begynnelsen, og når smerter allerede oppstår, kan det være for sent. Metastaser i bein av lungekreft manifesteres hovedsakelig av symptomet på hyperkalsemi, da pasienten utviser tørr munn, kvalme, oppkast, overdreven urindannelse, der bevisstheten er forstyrret.

Brystkreft og benmetastaser

Bruk som en lymfe og blodårer kreftformet kreft metastasererer til ulike organer, inkludert ulike beinområder.

Bone vev er stedet hvor metastaser i brystkreft forekommer ganske ofte, sammen med slike soner som eggstokkene, lungene, hjernen, leveren, etc.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Prostatakreft og benmetastaser

En av de vanligste lokaliseringene av kreft, på grunn av hvilken metastaser dannes nettopp i beinene - prostata. Imidlertid er primære metastaser i bein fra prostatakreft ekstremt sjeldne. Metastase på grunn av prostatakreft oppstår når det allerede er et sent stadium av en svulstsykdom.

Metastase på grunn av prostatakreft påvirker vanligvis lårbenet, lumbale ryggraden, thoracic ryggraden, bekkenbenet etc.

Metastaser i beinene i ryggraden

Hvis det oppstod en lesjon metastasisert i ryggraden, er enhver fysisk aktivitet kontraindisert, det er strengt forbudt å løfte tungt, hvile er nødvendig flere ganger om dagen.

Metastaser i hoftebenet og bekkenet

Når metastaser ble dannet i lårbenet, bekkenbenet, er det nødvendig å unngå belastningen på beinet som ble påvirket. Det er godt å bruke en stokk eller krykker i denne perioden.

Metastaser er i mange tilfeller lokalisert i bekkenbenene og hofteleddene. Denne sonen opptar det andre stedet etter ryggraden, hvor benmetastaser dannes. Når en pasient diagnostisert med en kreftsvulst i prostata, i første omgang, noen ganger også før nederlaget av ryggraden, under slaget fall metastaser bekkenet. I denne sone pripadaet metastase fra cancere som brystcancer tumorer, ondartede svulster i skjoldbruskkjertelen og biskjoldkjertlene, prostata, lunge, lever, lymfeknuter, nyre, livmor og urin organer.

Metastaser i benbenene

Ekstremiteter er den tredje sonen i vurderingen hvor kreftvulsten i forskjellige former metastasererer. Skulder divisjoner påvirker oftest kreft i skjoldbruskkjertelen og ondartede formasjoner av brystet, lungekreft, tykktarmen og endetarmen, kreft i leveren og gallekanaler. Hvis det er en patologisk brudd i humerus, kan dette være den første "klokken" av de nevnte plager. Humerus kan også bli metastasert når pasienten er syk med melanom, urinkreft, ondartet kjemodektomi (paragangliom) og lymfogranulomatose.

Radial, ulna påvirkes hovedsakelig når en kreftformet svulst i bryst, lunger og nyrer diagnostiseres. Børsten kan metastasert, Dersom de preges i skjoldbruskkjertelen, og bryst, tykktarm, nyre, lever, prostata, blære. Videre kan årsaken til slike metastaser være melanom, lymfom, ondartet heodektoma, primær periosteal sarkom (som kommer ut av kjevene, for å være nøyaktig - nedre seksjon), liposarkom i mykt vev.

Tibia er hovedsakelig påvirket av en kreftformet svulst i lungene, fibulær - når tyktarmen, prostata kjertel er berørt. Brystkreft kan metastaseres i fotens ben.

Metastaser i skallen bein

Når det er metastase i skallen, er det for det meste påvirket av buen og basen, ofte i nærvær av skader på beinene i ansiktet. Svært ofte oppdages metastaser selv før primær malign tumor er blitt detektert. I de fleste tilfeller skjer dette når nyrekreft blir diagnostisert.

Benmetastaser tak og en base, ved hjelp av hematogenous rute, vanligvis fører til ondartede brysttumorer, kreft i skjoldbruskkjertelen og biskjoldbruskkjertel, tykktarm, prostata, lunge, og hvorvidt pasienten simpatoblastomy, retinoblastom.

Når en enkelt metastase blir diagnostisert i kranbenene, anbefaler eksperter sterkt at andre organer undersøkes for å utelukke sannheten om at de også ble berørt. Hvis det på det tidspunktet fremdeles er ukjent, hvilket sted som ble rammet av den primære ondartede svulsten, er det først mistenkt at nyrene, melken, skjoldbruskkjertelen, leveren er påvirket av kreft. Hvis en lignende situasjon skjedde med et barn, mistenkes han for retinoblastom og medulloblastoma.

Når metastaser dannes i de øseøse delene av ansiktsdelen, påvirkes paranasale bihuler, øvre og nedre kjeve og bane. Metastaser av paranasale bihuler er oftest på grunn av nyrekreft.

Metastaser i kranialområdet kan også forekomme i overkjeven, og to kjever blir oftest ikke påvirket samtidig.

Den oftalmiske kan falle under påvirkning av metastaser på grunn av brystkreft, nyre, skjoldbruskkjertel, binyrene, melanom. Når du utfører en røntgen, ligner utseendet av slike metastaser vanligvis en retrobulbar tumor.

Diagnose av metastaser i kreft i bein

For å diagnostisere kreftmetastaser i beinet, deres prevalens og nivået på forsømmelse av saken, utfører skjelettskintigrafi. Takket være henne kan benmetastaser finnes i ethvert hjørne av det menneskelige skjelettet. I tillegg er en slik studie effektiv og på svært kort tid, på et tidspunkt da det ikke er så mange metabolske abnormiteter i beinene. Derfor kan bisfosfonater foreskrives på tide, og på forhånd, fordi scintigrafi spiller en uvanlig viktig rolle.

Når det gjelder røntgenstudien, vil de første stadiene av utseende av metastaser ikke gi nok informasjon. Bestemme størrelsen av kammeret og dens nøyaktige plassering på skjelettet, er det mulig bare når de metastatiske lesjoner modne, og det oppstår når benmasse allerede er delvis ødelagt.

Røntgenundersøkelse av metastaser i beinet gjør det mulig å skille mellom metastaser i diagnose. Tilstedeværelsen av mørke flekker (løsnede soner), som har et gråhvitt beinvev, indikerer tilstedeværelsen av lytiske metastaser. Med hvite flekker på bildene, som er noe lettere i tone enn beinvevet (med en tett eller sklerotisk region), kan man konkludere med at vi har å gjøre med blastiske metastaser.

Når du utfører en radioisotopstudie av bein av skjelettet (osteosintigrafi), utfører gamma-kameraet studien av hele kroppsoverflaten. To timer før dette ble en spesifikk osteotropisk radiofarmaceutisk Rezoscan 99m Tc administrert. Ved hjelp av denne diagnostiske teknologien er patologiske foci for hyperfixering av dette legemidlet i beinene bestemt. Det er også mulig å visualisere hvor utbredt eller isolert metastatisk prosessen er og for å sikre tilstedeværelsen av dynamisk kontroll, hvor mye behandling utføres ved bruk av biofosfonater.

I tillegg til diagnosen metastaser av kreft i beinet ved hjelp av en datamaskin tomografi. Ved CT utføres en CT biopsi, men med det kan bare osteolytiske foci bli funnet.

Også for påvisning av kreftmetastaser i bein praktiseres praksis med magnetisk resonansbilding.

Ved hjelp av laboratorieprøver kan bestemme benresorpsjonssykdommer markører i urin (som et korrelat av urin N-telopeptid og kreatinin), i hvilke mengder, serumkalsium og alkalisk omfatter fotofostazu.

[12], [13], [14], [15], [16]

Behandling av kreftmetastaser i bein

Dersom benmetastaser behandles i tide, oppstår nye fokier med benmetastase sjeldnere, og pasientens overlevelse øker. Siden skjelettkomplikasjoner (smertesyndrom, patologiske frakturer, ryggmargskompresjon, hyperkalsemi) forekommer sjeldnere, blir det mye lettere for dem å leve, noe som også er en viktig prestasjon.

Systemisk medisinbehandling inkluderer antitumorbehandling (bruk av cytostatika, hormonbehandling, immunterapi) og vedlikeholdstrening - behandling med biofosfonater og analgetika. Lokalt behandles benmetastaser med strålebehandling, kirurgisk behandling, radiofrekvensablation, sementplastikk.

Pasienter som har metastaser i beinene, behandles med helt forskjellige metoder, en universell finnes ikke. Hver pasient er tildelt sin egen behandling, oppmerksom på hvordan sykdommen går videre og hvor nøyaktig metastaser er plassert.

Bruk av fysioterapi prosedyrer er ikke praktisert. Unntatt, i tilfeller der legen godkjente, er det tillatt å utføre fysiske øvelser.

Anestesi med kreft i benmetastaser

Når beinvev i en eller to regioner inneholder metastaser i beinet, er den mest effektive behandlingsmetoden, som har samme effekt av anestesi, strålebehandling. Åttifem prosent av tilfellene da strålebehandling ble påført, er preget av effekten av anestesi, som foregår i tilstrekkelig lang tid. I tillegg, når metastaser er funnet i beinene, viser det seg at antiinflammatoriske og opioide midler er svært effektive.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Kjemoterapi for metastaser i beinene

Kjemoterapi med metastaser i bein, hormonbehandling, målrettet terapi - alle disse metodene er også preget av en positiv effekt. Også eksperter anbefaler å kombinere disse metodene, ved hjelp av i tillegg stråling eksponering, under hvilke vanligvis en eller flere metastaser i beinet, forskjellig i å forårsake størst ømhet. Strålebehandling kan også utføres på en slik måte at radioaktivt strontium-89 injiseres intravenøst, i hvilket tilfelle benmetastaser begynner å absorbere det. Bruk av narkotika som "Zometa" og "Aredia" anesteserer også metastasen av kreft i beinet ved å forbedre beinstrukturen. Øv en slik metode som å immobilisere (immobilisere) et sykt lem.

[23], [24], [25]

Behandling av metastaser i beinet med biofosfonater

Ved behandling av benmetastaser benyttes bruk av biofosfonater intravenøst og oralt. Til legemidler som administreres intravenøst, inkluderer et stoff som Zometa (zoledronsyre) og Bondronate (ibandronsyre). Ta stoffet Bonefos (klodronsyre) og Bondronate muntlig inn i tabletter.

Behandling av benmetastaser i benet med Zometa

Zometa - det mest effektive preparatet av grupper av biofosfonater, er et intravenøst nitrogenholdig biofosfonat av tredje generasjon. Han er aktiv i nærvær av noen av de kjente typer metastase: i nærvær av lytisk, blastisk, blandet metastaser i beinet. Zometa har også en effekt hos pasienter som har hyperkalsemi ved svulstutvikling, samt osteoporose

Zometa har en selektiv effekt, som er "følt" av benmetastaser. Zomet er preget av penetrering i beinvev, konsentrasjon nær osteoklaster, noe som forårsaker apoptose, en reduksjon i sekresjon, som oppstår på grunn av lysosomale enzymer. På grunn av effekten av legemidlet, blir adhesjon av tumorceller i beinvev forstyrret og tumorresorpsjon i beinet forstyrres. En viktig forskjell fra andre stoffer av bisfosfonater utladning er at Zometa fører til inhibering av dannelse av nye blodårer i tumorceller (nærvær antiageogennogo effekt), og fordi det er deres apoptose.

Zometa presenteres vanligvis som konsentrat for infusjoner. En flaske inneholder vanligvis fire milligram av det aktive stoffet (zolendronsyre). Dette er dosen som administreres ad gangen. Før du går inn i pasienten, praktiser fortynning av konsentratet i hundre milliliter saltvann. Intravenøs infusjon skjer innen femten minutter. Hvis løsningen er forberedt på forhånd, men ikke brukt, kan den i 24 timer lagres ved et temperaturregime på +4 - + 8 ° C. Hyppigheten og alvorlighetsgraden av bivirkninger av Zometa ligner på andre intravenøse biofosfonater, det vil si at hele legemiddelgruppen er preget av lignende uønskede fenomen. Når du bruker Zometa i sjeldne tilfeller, kan temperaturen stige, muskler og rygg kan smerte. Tilstedeværelsen av det influensalignende syndromet er notert i løpet av de to første dagene etter at Zometa-infusjonen ble utført. Men det kan lett slokkes hvis du tar uspesifikke antiinflammatoriske stoffer. Mage-tarmkanalen kan reagere på Zometa, forårsaker kvalme og oppkast. Rødhet og hevelse på stedet der Zometa ble injisert intravenøst, ble observert i svært sjeldne tilfeller, symptomene var borte i en eller to dager.

Metastaser i beinet - diagnosen der et slikt stoff som Zometa er en av de mest brukte. Det gir gode resultater ikke bare når det er observert lytisk og blandet metastaser, men også i tilfelle når vi arbeider med blastic foci.

Zometa foreskrives umiddelbart etter at metastaser i beinet er blitt påvist. Påfør dette stoffet i lang tid, vanligvis kombinere med andre metoder for behandling av metastaser i bein - kjemoterapi, hormonbehandling, strålebehandling.

Behandlingsforløpet med Zometa anbefalt av American Society of Clinical Oncologists er:

• to år når det er prostatakreft med beinplassering
• ett år med brystkreft med benmetastase, og også hvis flere myelomer er observert;
• ni måneder hvis benmetastaser er forårsaket av forskjellige andre signifikante svulster.

Intravenøse infusjoner av Zometa i mengden 4 mg utføres hver 3-4 uker.

Effekter som observeres på grunn av bruk av Zometa:

• anestesi;
• Øk mengden tid som går før den første beinkomplikasjonen vises;
• redusere frekvensen av komplikasjoner i beinvev og sannsynligheten for at de vil oppstå;
• lengre intervallet mellom hvordan det andre vil oppstå etter den første komplikasjonen;
• De anti-resorptive egenskapene til Zometa og dets evne til å øke effekten av antineoplastiske legemidler øker varigheten og forbedrer livskvaliteten hos pasienter som opplever benmetastase.

Behandling av benmetastaser i ben med Bondronate

Bondronate (ibandronsyre) er et preparat som tilhører kategorien av biofosfonater, ved hjelp av hvilke pasienter med lokaliseringsproblem i beinvev behandles på grunn av utviklingen av ondartede svulster. Sammen med Zometa og Bonefos er et av de mest brukte stoffene som brukes i denne diagnosen. En viktig fordel ved Bondronate sammenlignet med andre biofosfonater er evnen til å bruke det både intravenøst og oralt.

Bondronat foreskrives når pasienten har en metastatisk benlesjon for å redusere risikoen for at hyperkalsemi oppstår, patologiske brudd; også for å redusere smerte, redusere behovet for strålebehandling hvis det er smerte og en fare for brudd; Tilstedeværelsen av hyperkalsemi hos maligne svulster.

Bondronate finnes i to former - det administreres intravenøst og tas oralt. Ved intravenøs injeksjon blir infusjoner i dråper praktisert på et sykehus. Bondronate er avlet, og får en spesiell løsning. For å gjøre det trenger du 500 ml av en 0,9% oppløsning av natriumklorid eller en 5% løsning av dextrose, der Bondronat konsentrat er fortynnet. Infusjonen utføres en time eller to etter oppløsning av løsningen.

Hvis vi behandler Bondronate tabletter, blir de tatt en halv time før mat eller drikke, så vel som andre medisiner. Tabletter skal svelges hele, vaskes ned med et glass vann, og det er nødvendig at pasienten holder seg i "sittende" eller "stående" stilling, og deretter en time etter det ikke tok en horisontal stilling. Tygging og resorpsjon av tabletter er kontraindisert, da sår i sår kan forekomme. Også disse tabletter kan ikke vaskes ned med mineralvann, som inneholder kalsium i store mengder.

Hvis Bondronate brukes til metastatisk beinskade under brystkreft, brukes dette stoffet oftest som en infusjon, injiserer 6 mg intravenøst i femten minutter hver tredje til fire uker. Konsentrat til fremstilling av infusjonsvæske, oppløses i 100 ml 0,9% oppløsning av natriumklorid eller 5% oppløsning av dextrose.

For å behandle hyperkalsemi hos krefttumorer, utføres intravenøs infusjoner i en to timer. Terapi med Bondronate begynner etter tilstrekkelig hydrering med 0,9% natriumkloridoppløsning. Alvorlighetsgraden av hyperkalsemi bestemmer dosen: Med sin alvorlige form administreres 4 mg Bondronate, moderat hyperkalsemi krever 2 mg. Maksimal for en gang pasienten kan gå inn i 6 mg av legemidlet, men økning av dosen øker ikke effekten.

Hovedforskjellen fra Zometa og en viktig fordel over dette stoffet ligger i fravær av negativ påvirkning av Bonnronate på nyrene.

Behandling av benmetastaser i benbonefos

Bonefos er en inhibitor av benresorpsjon. Den gjør det mulig inhibering av benresorpsjon ved malignitet og metastaser i ben. Det bidrar til undertrykkelsen av osteoklast-aktivitet, nedsettelse av kalsium i blodserum. Hos pasienter med metastatisk problem alvorligheten av smertestillende reduksjon i ben, forsinket utviklingen av metastaser prosess, nye metastaser utviklet i benet. Årsaken til anvendelse kan være bonefos osteolyse som følge av maligniteter: multippelt myelom (tilstedeværelse av multiple myelom), cancer metastaser i ben (en kreft brystsvulst, en kreftsvulst i prostata, skjoldbruskkjertelen), hyperkalsemi hos kreftsvulster.

Bonefos er et kraftig verktøy for behandling av metastase i kreftvev i brystkjertlene. Bonefos bidrar til å redusere bein smerte; redusere sannsynligheten for at alvorlig hyperkalsemi vil utvikle seg. Bonefos er preget av god gastrointestinal toleranse og mangel på nefrotoksisitet.

Med hyperkalsemi forårsaket av tumorprosesser, administreres Bonefos intravenøst ved hjelp av infusjoner i en mengde på 300 mg gjennom dagen. For å gjøre dette, lag en spesiell løsning fra innholdet i ampullen og 500 ml av en 0,9% oppløsning av natriumklorid eller 5% glukoseoppløsning. Infusjon utføres daglig i to timer i fem dager, men ikke mer enn en uke.

Etter at kalsiumnivået i blodet er normalisert, blir Bonefos tatt oralt ved 1600 mg per dag.

Når hyperkalsemi blir behandlet med Bonefos tabletter eller kapsler, starter behandlingen vanligvis med store doser i størrelsesorden 2400-3200 mg per dag og gradvis reduserer legen daglig dose til 1600 mg.

I tilfelle av osteolytiske beinendringer forårsaket av utseende av ondartede svulster uten hyperkalsemi, velger spesialisten Bonefos dosering individuelt. De starter vanligvis med 1600 mg oralt, noen ganger økes dosen gradvis, men den beregnes slik at den ikke overstiger 3600 mg per dag.

Kapsler og tabletter av Bonephos 400 mg svelger uten å tygge. Tabletter 800 mg kan deles i to deler for å svelge dem blir lettere, men det er ikke anbefalt å knuse og oppløse dem. 1600 mg Bonefos tas om morgenen på tom mage, tabletter skal vaskes med et glass vann. I to timer fra det tidspunktet du tar stoffet, bør du avstå fra å spise og drikke, samt ta andre medisiner. I tilfelle en dose på over 1600 mg, er den delt inn i en to-times dose. Den andre dosen følger mellom måltider for å tillate to timer etter å ha spist eller en time til en time. Melk, samt mat som inneholder kalsium eller andre divalente kationer som forstyrrer absorpsjonen av clodronsyre - hovedstoffet til stoffet - er strengt forbudt. Hvis pasienten lider av nyresvikt, bør den daglige orale dosen av Bonephos ikke overstige 1600 mg.

Prognose for benmetastaser

Det er et bord på hyppigheten av metastaser i beinet hos pasienter som lider av ulike svulster. I følge det:

• med brystkreft er forekomsten av metastatisk utvikling 65-75%, overlevelsesraten fra det øyeblikk da metastaser på skjelettet oppdages er fra nitten til tjuefem måneder;
• når pasienten diagnostiseres med prostatakreft, kan metastaser utvikles i 65-75%, pasienten kan leve i et annet år til trettifem måneder;
• med lungekreft, trettifire og førti prosent av tilfellene utvikler metastaser, er overlevelsesraten fra det tidspunkt de oppdages, seks til sju måneder.

Livslängd med benmetastaser

• Metastaser i beinet, identifisert på grunn av nyrekreft, fører til at pasienten må leve i et år, forekomsten av metastaser i denne form for kreft er tjuefem til tjuefem prosent;
• metastaser til beinet i skjoldbruskkreft forekommer i seksti prosent av tilfellene, i denne situasjonen er pasientens median overlevelse 48 år;
• hyppigheten av utvikling av metastaser i blodet med melanom varierer fra fjorten til førtifem prosent, den mediane overlevelse fra øyeblikket for å etablere tilstedeværelsen av metastaser i beinet, er seks måneder.

Kreftmetastaser i beinet - en ubehagelig og livstruende situasjon, men ikke den endelige setningen. Det viktigste med metastaser i beinet er forståelsen for at dette ikke er slutten. Hvis de blir funnet i tid, er det mulig å bevare kreft og liv, og evnen til å fullt ut fungere, jobbe, etc. Hvis du stoler helt på legen og observerer alt han foreskriver. Tidlig bruk av reseptbelagte legemidler, etterlevelse av søvn, spiser riktig.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]