Prostatakreft (prostatakreft)

Prostatakreft er en ondartet svulst som stammer fra kjertelepitelet i de alveolær-tubulære strukturene, hovedsakelig i den perifere sonen av prostata, og forekommer oftere hos eldre menn. Prostatakreft er vanligvis representert ved adenokarsinom. Før ureterobstruksjon oppstår symptomer sjelden. Diagnosen stilles ved digital rektal undersøkelse eller bestemmelse av PSA-konsentrasjon og bekreftes av biopsidata.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

For tiden er prostatakreft den vanligste onkologiske sykdommen, som er tema for en rekke vitenskapelige artikler, tidsskrifter, lærebøker og monografier. Likevel øker forekomsten av prostatakreft stadig; i vestlige industrielt utviklede land er denne svulsten den nest vanligste hos menn etter bronkogen lungekreft. USA er landet der prostataadenokarsinom er mest vanlig (med en betydelig overvekt av afroamerikanere blant pasientene). Hos disse pasientene fortrenger prostatakreft bronkialkreft fra førsteplassen på skalaen over dødsårsaker. Dødeligheten fra denne sykdommen har økt med 16 % de siste 25 årene. Forekomsten av prostatakreft i Russland er sammenlignbar med den i asiatiske land (15–18 personer per 100 000 innbyggere), men det er observert en betydelig vekst, som utgjør nesten 50 % de siste 15 årene. Økningen i forekomsten kan også forklares med en økning i forventet levealder for menn på 20 år de siste syv tiårene.

Dødeligheten direkte forårsaket av svulsten er for tiden omtrent 30 %. I Tyskland er prostatakreft den tredje vanligste dødsårsaken blant menn. I Østerrike er det den vanligste ondartede svulsten hos menn og den vanligste dødsårsaken fra ondartede sykdommer. I Sveits er prostatakreft nest etter lungekreft, med omtrent 3500 nye tilfeller og omtrent 1500 dødsfall forårsaket av prostatakreft registrert der hvert år.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Fører til prostatakreft (prostatakreft)

Prostataadenokarsinom er den vanligste ikke-dermatologiske kreftformen hos menn over 50 år i USA. I USA forekommer det omtrent 230 100 nye tilfeller og omtrent 29 900 dødsfall (i 2004) hvert år.

Forekomsten øker med hvert tiår av livet; obduksjonsstudier rapporterer en prevalens på 15–60 % hos menn i alderen 60–90 år, og en økning med alderen. Gjennomsnittsalderen ved diagnose er 72 år, og mer enn 75 % av alle tilfeller av prostatakreft diagnostiseres hos menn over 65 år. Afroamerikanere har høyest risiko.

Prostatasarkom er sjeldent og forekommer oftere hos barn. Udifferensiert prostatakreft, plateepitelkarsinom og duktal transitional karsinom forekommer også. Hormonelle påvirkninger bidrar til utviklingen av adenokarsinom, men ikke andre typer prostatakreft.

Prostatatisk intraepitelial neoplasi (PIN) er en premalign histologisk forandring. Den kan være lavgradig eller høygradig; høygradig PIN regnes som en forløper til invasiv kreft.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Symptomer prostatakreft (prostatakreft)

Prostatakreft utvikler seg vanligvis sakte og forårsaker sjelden symptomer før den har spredt seg. I avanserte tilfeller kan det utvikles hematuri og obstruktive urinveissymptomer (f.eks. anstrengelse for å urinere, nøling, svak eller intermitterende urinstråle, følelse av ufullstendig tømming, inkontinens etter vannlating). Bensmerter kan utvikles på grunn av osteoblastiske metastaser til bein (vanligvis bekken, ribbein, virvellegemer).

Skjemaer

Den mest brukte klassifiseringen er Gleason-klassifiseringen (det finnes fem graderinger avhengig av graden av tap av celledifferensiering). Gleason-skåren beregnes ved å summere de to vanligste kategoriene i prøven; den har en viktig diagnostisk og prognostisk verdi. Svulstens prevalens i prostata og dens forhold til nærliggende organer og vev (kategori T), involvering av regionale tumorknuter (kategori N) og tilstedeværelsen av fjerne metastaser (kategori M) vurderes. Når man bestemmer graden av lokal spredning av prosessen, er det først nødvendig å avgjøre om svulsten er begrenset til prostata (lokaliserte former for prostatakreft (T1c-T2c) eller strekker seg utover kapselen (T3a-T4b). Regionale lymfeknuter bør kun vurderes i tilfeller der dette direkte påvirker behandlingstaktikken - vanligvis når man planlegger radikal behandling av prostatakreft (prostatakreft).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostikk prostatakreft (prostatakreft)

Ved digital rektal undersøkelse (DRE) kan prostata være steinete med noduler, men funnene er ofte normale. Indurasjoner og noduler tyder på kreft, men må differensieres fra granulomatøs prostatitt, prostatastenner og andre prostatasykdommer. Utbredelse av indurasjoner til sædblærene og begrenset lateral mobilitet av kjertelen tyder på lokalisert avansert prostatakreft. Prostatakreft oppdaget ved DRE er vanligvis av betydelig størrelse og strekker seg utover kapselen i mer enn 50 % av tilfellene.

Screening for prostatakreft

De fleste tilfeller oppdages ved screening-rektal undersøkelse og PSA-testing, som vanligvis utføres årlig hos menn over 50 år. Unormale funn krever histologisk bekreftelse, vanligvis ved transrektal ultralydbiopsi med nål, som kan utføres på kontoret uten generell anestesi. Hypoekkoiske områder er mer sannsynlig å representere kreft.

Selv om det er en trend mot lavere dødelighet av prostatakreft og lavere forekomst av avansert sykdom etter innføring av rutinemessig screening, er verdien av slik screening ikke bevist. Av og til diagnostiseres prostatakreft tilfeldig i en prøve tatt under kirurgi for godartet prostatakreft (BPH).

Bruken av PSA-konsentrasjon som screeningtest er noe problematisk. Den er forhøyet hos 25 % til 92 % av pasienter med prostatakreft (avhengig av tumorvolum), men kan også være moderat forhøyet hos 30 % til 50 % av pasienter med BPH (avhengig av prostatastørrelse og struktur), hos noen røykere og i ukene etter prostatitt. Konsentrasjoner større enn 4 ng/ml har tradisjonelt blitt ansett som en indikasjon for biopsi hos menn over 50 år (hos yngre pasienter berettiger konsentrasjoner større enn 2,5 ng/ml sannsynligvis biopsi fordi BPH, den vanligste årsaken til forhøyet PSA, er sjelden i denne aldersgruppen). Selv om svært høye konsentrasjoner er diagnostiske (noe som tyder på ekstrakapsulær utvidelse av svulsten eller metastase), og det er tydelig at sannsynligheten for kreft øker med økende PSA-nivåer, er det ingen grenseverdi under hvilken det ikke er noen risiko for kreft. Hos asymptomatiske pasienter er den positive prediktive verdien for kreft 67 % for PSA > 10 ng/ml og 25 % for PSA-konsentrasjoner på 4–10 ng/ml. Nyere observasjoner indikerer en kreftprevalens på 15 % for PSA <4 ng/ml og 10 % for PSA 0,6 til 1,0 ng/ml hos menn over 55 år.

Svulster hos pasienter med lavere PSA-konsentrasjoner har en tendens til å være mindre (ofte <1 ml) og mindre godt differensierte, selv om godt differensiert sykdom (Gleason-score 710) kan være tilstede ved ethvert PSA-nivå. Det er mulig at 15 % av pasientene med PSA <4 ng/ml er godt differensierte. Det finnes bevis for at en PSA-grenseverdi på 4 ng/ml overser noen kreftformer, men den kliniske betydningen er uklar. Det finnes ingen bevis for at biopsi hos pasienter over 50 år med PSA <4 ng/ml forbedrer diagnostisk og terapeutisk utfall hos pasienter med raskt økende PSA-konsentrasjoner (>2 ng/ml per år). Svulstens iboende biologi kan gjøre disse pasientene uhelbredelige uavhengig av tidlig diagnose.

Analyser som måler forholdet mellom fritt PSA og totalt PSA er mer spesifikke enn standard PSA-målinger og kan redusere hyppigheten av biopsier hos pasienter uten kreft. Prostatakreft er assosiert med lavere konsentrasjoner av fritt PSA; ingen diagnostisk terskel er etablert, men generelt krever verdier < 15–20 % biopsi. Andre PSA-isoformer og nye markører for prostatakreft er under utredning.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Definisjon av stadieinndeling og differensiering

Stadieinndeling av prostatakreft er basert på tumorutvidelse. Transrektal ultralyd kan gi informasjon om stadieinndeling, spesielt om kapselutvidelse og sædblæreinvasjon. Økt plasmasyrefosfatase, spesielt ved enzymatisk analyse, korrelerer godt med tilstedeværelsen av metastaser, hovedsakelig til bein og lymfeknuter. Imidlertid kan enzymet også være forhøyet ved BPH (litt etter kraftig prostatamassasje), multippelt myelom, Gauchers sykdom og hemolytisk anemi. Radionuklidbeinskanning utføres for å oppdage beinmetastaser (noen ganger oppdaget radiografisk). Revers transkriptase-basert polymerasekjedereaksjon (PCR)-testing for sirkulerende prostatakreftceller studeres for tiden som et stadieinndelings- og prognostisk verktøy.

Differensieringsvurdering, basert på sammenligning av tumorstruktur med normal kjertelstruktur, bidrar til å bestemme tumoraggressivitet. Vurderingen tar hensyn til tumorens histologiske heterogenitet. Gleason-skåren er den mest brukte: de to vanligste strukturene tildeles en skåre fra 1 til 5, og 2 poeng legges til (totalskåre: 2–4 = godt differensiert, 5–7 = moderat differensiert og 8–10 = udifferensiert); i et annet skåresystem anses <6 poeng som godt differensiert, 7 poeng er moderat differensiert og 8–10 poeng er dårlig differensiert. Jo lavere skåre, desto mindre aggressiv og invasiv er tumoren, og desto bedre er prognosen. For lokaliserte tumorer bidrar Gleason-skåren til å forutsi sannsynligheten for kapselinvasjon, sædblæreinvasjon eller lymfeknutespredning. Gleason-skåre, klinisk stadium og PSA sammen (ved bruk av tabeller eller nomogrammer) forutsier patologisk stadium og prognose bedre enn noen av dem alene.

Konsentrasjonene av sur fosfatase og PSA synker etter behandling og øker ved tilbakefall, men PSA er den mest følsomme markøren for sykdomsprogresjon og respons på behandling.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Behandling prostatakreft (prostatakreft)

Behandlingen bestemmes av PSA-konsentrasjon, tumordifferensiering og -omfang, pasientens alder, komorbiditeter og forventet levealder.

De fleste pasienter, uavhengig av alder, foretrekker kurativ behandling. Observasjon kan imidlertid være passende for asymptomatiske pasienter over 70 år med lokalisert prostatakreft, spesielt hvis den er godt eller moderat differensiert, liten i volum eller har alvorlige komorbiditeter. Disse pasientene har høyere risiko for å dø av andre årsaker enn prostatakreft. Denne tilnærmingen krever periodisk digital rektal undersøkelse, PSA-måling og symptomovervåking. Hvis symptomene forverres, er behandling nødvendig. Hos eldre menn resulterer observasjon i samme totaloverlevelse som prostatektomi; pasienter behandlet med kirurgi har imidlertid en betydelig lavere risiko for fjernmetastaser og sykdomsrelatert dødelighet.

Radikal prostatektomi (fjerning av prostata med adnexale strukturer og regionale lymfeknuter) er sannsynligvis best for pasienter under 70 år hvis svulsten er begrenset til prostata. Prostatektomi er også egnet for noen eldre pasienter, tatt i betraktning forventet levealder, komorbiditeter og anestesi- og kirurgiske risikoer. Komplikasjoner inkluderer urininkontinens (omtrent 5–10 %), blærehalssklerose eller urinrørsstriktur (omtrent 7–20 %), erektil dysfunksjon (omtrent 30–100 %, varierer sterkt med alder og nåværende funksjon) og fekal inkontinens (12 %). Alvorlige komplikasjoner forekommer i mer enn 25 % av tilfellene, oftere hos eldre pasienter. Plexusbesparende radikal prostatektomi reduserer forekomsten av erektil dysfunksjon, men er ikke alltid gjennomførbart, avhengig av svulstens stadium og plassering.

Kryokirurgi (destruksjon av prostatakreftceller ved frysing med kryosonder og deretter tining) har vært mindre studert; langtidsresultatene er ukjente. Bivirkninger inkluderer blæreobstruksjon, urininkontinens, erektil dysfunksjon og endetarmssmerter eller -skader.

Resultatene fra strålebehandling og prostatektomi kan være sammenlignbare, spesielt for pasienter med lave PSA-konsentrasjoner før behandling. Standard ekstern strålebehandling gir vanligvis 70 Gy over 7 uker. Konform 3D- eller intensitetsmodulert strålebehandling gir trygt doser som nærmer seg 80 Gy til prostata. Data tyder på at sannsynligheten for lokale effekter er høyere, spesielt hos høyrisikopasienter. For de fleste pasienter forekommer en viss reduksjon i erektil funksjon i minst 40 % av tilfellene. Andre bivirkninger inkluderer stråleproktitt, blærekatarr, diaré, tretthet og muligens uretrastriktur, spesielt hos pasienter med en historie med transuretral reseksjon av prostata.

Hvorvidt brachyterapi (implantasjon av radioaktive kilder) kan gi tilsvarende resultater er ukjent. Resultatene ser ut til å være sammenlignbare for pasienter med lave PSA-verdier og veldifferensierte lokaliserte svulster. Brachyterapi reduserer også erektil funksjon, selv om denne effekten kan være forsinket. I tillegg kan pasienter være mer følsomme for fosfodiesterase-5 (PDE5)-hemmere enn etter reseksjon eller skade på nevrovaskulære bunter under kirurgi. Økt vannlatingsfrekvens, haster og, sjeldnere, retensjon er vanlige, men bedres vanligvis med tiden. Andre bivirkninger inkluderer økt peristaltikk; haster med å avføre, rektal blødning eller sårdannelse og prostata-rektale fistler.

Ved større og mindre differensierte svulster, spesielt de med Gleason-score på 8–10 og PSA >10 ng/ml, bør bekkenlymfeknuter undersøkes. Undersøkelse innebærer vanligvis CT eller MR, og mistenkelige lymfeknuter kan undersøkes ytterligere ved nålebiopsi. Dersom bekkenmetastaser oppdages preoperativt, utføres vanligvis ikke radikal prostatektomi.

For korttidslindrende behandling kan ett eller flere midler brukes, inkludert antiandrogener, kjemoterapeutiske midler (f.eks. mitoksantron, estramustin, taksaner), glukokortikoider og ketokonazol; docetaksel med prednisolon er en vanlig kombinasjon. Lokal strålebehandling er en vanlig lindrende behandling for pasienter med benmetastaser.

For pasienter med lokalt avansert kreft eller metastaser kan kastrering være effektivt – enten kirurgisk ved bilateral orkiektomi eller medisinsk med luteiniserende hormonfrigjørende faktor (LHRF)-agonister som leuprolid, goserelin og buserelin, med eller uten strålebehandling.

Reduksjonen i plasmatestosteronnivåer med LHRH-agonister ligner på den man ser ved bilateral orkiektomi. Alle disse terapiene forårsaker tap av libido og erektil dysfunksjon, og kan forårsake hetetokter. LHRH-agonister kan midlertidig øke PSA-nivåene. Noen pasienter har nytte av tillegg av antiandrogener (f.eks. flutamid, bicalutamid, nilutamid, cyproteron) for å oppnå fullstendig androgenblokade. Maksimal androgenblokade oppnås vanligvis ved å kombinere luteiniserende hormonfrigjørende hormonagonister med antiandrogener, men effekten er bare litt større enn ved bruk av LHRH-agonister (eller orkiektomi) alene. En annen tilnærming er intermitterende androgenblokade, som forsinker utbruddet av androgenuavhengig prostatakreft. Fullstendig androgendeprivasjon fortsettes inntil PSA-nivåene synker (vanligvis til ikke-detekterbare nivåer) og seponeres deretter. Behandlingen startes på nytt når PSA-nivåene stiger. Optimale behandlingsregimer og intervaller mellom behandlingskurer er ikke definert og varierer mye i praksis. Androgendeprivasjon kan forverre livskvaliteten betydelig (f.eks. pasienters selvtillit, selvbilde, holdninger til kreft og behandling) og forårsake osteoporose, anemi og muskeltap ved langvarig behandling. Eksogene østrogener brukes sjelden fordi de øker risikoen for kardiovaskulære og tromboemboliske komplikasjoner. Det finnes ingen standardbehandling for hormonresistent prostatakreft.

Cytotoksiske og biologiske midler (som genmodifiserte vaksiner, antisense-terapi, monoklonale antistoffer), angiogenesehemmere (f.eks. thalidomid, endostatin) og matriksmetalloproteinasehemmere studeres og kan gi lindring og forlenge overlevelse, men deres overlegenhet over glukokortikoider er ikke bevist.

For lavgradige svulster som strekker seg utover kjertelkapselen, finnes det flere behandlingsprotokoller. Kjemoterapi med eller uten hormonbehandling brukes før kirurgi i noen protokoller og sammen med strålebehandling i andre. Kjemoterapiregimer varierer fra senter til protokoll.

Prognose

Prognosen for de fleste pasienter med prostatakreft, spesielt når sykdommen er lokalisert eller avansert, er gunstig. Prognosen for eldre pasienter med prostatakreft er forskjellig fra den for aldersmatchede pasienter uten prostatakreft. Langsiktig lokal kontroll av progresjon og til og med helbredelse er mulig for mange pasienter. Sannsynligheten for helbredelse, selv når kreften er lokalisert, avhenger av tumordifferensiering og stadium. Uten tidlig behandling har pasienter med dårlig differensiert kreft en dårlig prognose. Udifferensiert prostatakreft, plateepitelkarsinom og duktal overgangscellekarsinom responderer dårlig på konvensjonelle kontrolltiltak. Metastatisk kreft er uhelbredelig; gjennomsnittlig overlevelse er 1–3 år, selv om noen pasienter overlever i mange år.

Prostatakreft: Prognosen for sykdommen er vanligvis gunstig, forutsatt at prostatakreft oppdages tidlig og kirurgi utføres i tide.

Prognosen for prostatakreft i stadium I og II er at 5-års overlevelsesraten for en pasient etter radikal prostatektomi er 74–85 %, og 10-års overlevelsesraten er 55–56 %.

Prognosen for prostatakreft ved bruk av strålebehandling er en 5-års overlevelsesrate for 72–80 % av pasientene, og en 10-års overlevelsesrate på 48 %. Dessverre oppdages prostatakreft ofte i sene stadier (stadier III–IV), noe som gjør prognosen ugunstig på grunn av forekomsten av flere metastatiske foci i andre organer i kroppen (5-års overlevelse for prostatakreft i stadium III er 50 %, i stadium IV - 20 %).

Prognosen for prostatakreft påvirkes også av mannens alder, tilstedeværelsen av samtidige sykdommer, nivået av PSA-ploidi av prostatakreftceller i blodserumet, tilstrekkeligheten av behandlingstiltak og kvaliteten på pasientovervåkingen.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]