Ankelbrudd med dislokasjon

Et forskjøvet ankelbrudd defineres når det er forskyvning av de brukne beinfragmentene. [ 1 ]

Epidemiologi

Ankelbrudd er vanlige og står for opptil 10 % av alle beinskader, og forekomsten har økt de siste tiårene. Ifølge utenlandske eksperter er den årlige forekomsten av ankelbrudd omtrent 190 brudd per 100 000 mennesker, og majoriteten av de berørte er eldre kvinner og unge menn (fysisk aktive og idrettsutøvere). [ 2 ] Ifølge en landsomfattende befolkningsstudie i Sverige hadde lukkede bi- eller triangelfrakturer en årlig forekomst på 33 per 100 000 personår og 20 til 40 per 100 000 personår i Danmark. [ 3 ] Interessant nok er toppforekomsten av trimalleolære frakturer mellom 60 og 69 år, og blir den nest vanligste typen ankelbrudd i denne aldersgruppen.

Supinasjonsrotasjonsskader (opptil 60 %) og supinasjonsadduksjonsskader (mer enn 15 %) kommer først, etterfulgt av skader med overdreven innadvridning av foten og samtidig retraksjon eller utadrotasjon av foten.

I dette tilfellet er nesten 25 % av tilfellene brudd i begge ankler (ytre og indre) og 5–10 % er trippelbrudd. [ 4 ]

Fører til forskjøvet ankelbrudd

Leddflatene på de distale epifysene (nedre fortykkede delene) av tibia og fibula (samt de bruskdekkede konvekse overflatene på taluskroppen) danner ankelleddet. Den distale epifysen av tibia danner den mediale (indre) ankelen, og den nedre delen av fibula danner den laterale (ytre) ankelen. Den bakre delen av den distale enden av tibia regnes også som den bakre ankelen.

Hovedårsakene til forskyvede ankelfrakturer er traumer av ulik opprinnelse (under løping, hopping, fall, kraftig støt). Det finnes slike typer som supinasjonsfrakturer - med overdreven avvik av foten utover; pronasjonsfrakturer - med innovervridning av foten, som overskrider den naturlige bevegelsesamplituden; rotasjons- (rotasjons-) så vel som fleksjonsfrakturer - med overdreven adduksjon og/eller abduksjon av foten under tvungen fleksjon.

Oftest er brudd i den mediale ankelen, ledsaget av forskyvning av et fragment av dens del, et resultat av eversjon eller utadrotasjon. Og et brudd i den laterale ankelen med forskyvning kan være et brudd i fibula rett over ankelleddet. Dette er den vanligste typen ankelbrudd som kan oppstå hvis foten er innsveivet eller vridd.

Det kan være et bimalleolært eller dobbelt dislokert ankelbrudd – et brudd i både den laterale ankelen og den mediale ankelen. Og et dislokert brudd i begge anklene anses av ortopeder for å være det alvorligste tilfellet. Og trippel ankel (trimalleolær) eller trippel ankelbrudd med dislokasjon involverer ikke bare den indre og ytre ankelen, men også den nedre delen av den bakre ankelen i tibia. [ 5 ]

Risikofaktorer

Risikofaktorer for ankelbrudd inkluderer:

• Redusert bentetthet ved osteopeni, osteoporose eller hypertyreose;
• Økt fysisk belastning på ankelleddene;
• Overdreven kroppsvekt;
• Menopause (for kvinner);
• Sykdommer i ankelleddet, spesielt slitasjegikt, deformerende slitasjegikt eller tenovaginitt i ankelleddet;
• Svekkelse av leddbåndene som forbinder nedre tibia og fibula (distal intertibial syndesmose) assosiert med hyppig fottipping og ankelskader;
• Kronisk ankelinstabilitet, som utvikler seg med dysfunksjon av den bakre tibialsenen (og fører til ervervet flatfot hos voksne), i nærvær av diabetisk perifer nevropati - med muskelsvakhet i ankelleddet og fotdeformitet (som fører til hyppig tap av balanse);
• Feilstilling av foten og fotdeformiteter ved systemiske sykdommer.

Patogenesen

Uavhengig av bruddets lokalisering, skyldes patogenesen til bruddet på beinets integritet den deformerende effekten på dem av overflateenergien fra støt (eller annen mekanisk påvirkning), hvis styrke er høyere enn den biomekaniske styrken til beinvevet. Flere detaljer om mekanismen for bruddforekomst i publikasjonen - brudd: generell informasjon

Symptomer forskjøvet ankelbrudd

De kliniske symptomene på ankelbrudd er de samme som symptomene på ankelbrudd. De første tegnene er like - i form av akutte smerter, utslitt hematom, deformitet av ankelleddet og endring i fotens stilling, skarp begrensning av fotens bevegelse med fullstendig manglende evne til å lene seg på det skadde benet.

Massivt ødem utvikler seg også svært raskt etter et forskjøvet ankelbrudd som involverer bløtvevet i hele foten og deler av leggen. [ 6 ]

Hvis bruddet på integriteten til beinstrukturer ikke er ledsaget av bløtvevbrudd, diagnostiseres et lukket ankelbrudd med forskyvning av fragmentene.

Når fortrengte fragmenter bryter gjennom bløtvev og hud og kommer ut i hulrommet i det resulterende såret, defineres åpent ankelbrudd med fortrengning av fragmentene. Ved et slikt brudd observeres indre blødninger og blødninger av varierende intensitet.

Og brudd på beinets integritet med mer enn tre fragmenter uten bløtvevsruptur er et lukket splinterbrudd i ankelen med forskyvning, og med bløtvevsruptur er det et splinteråpent brudd.

Skjemaer

En trimalleolær ankelfraktur involverer vanligvis den distale delen av fibula (lateral ankel), medial ankel og bakre ankel. Det første klassifiseringssystemet for ankelfrakturer, utviklet av Percival Pott, skilte mellom enkle, doble og trippelankelfrakturer. Selv om det var reproduserbart, skilte ikke klassifiseringssystemet mellom stabile og ustabile frakturer. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen utviklet et klassifiseringssystem for ankelfrakturer basert på skademekanismen. [ 9 ] Det beskriver fotens posisjon på skadetidspunktet og retningen på den deformerende kraften. [ 10 ] Avhengig av alvorlighetsgraden av ankelskaden skilles det mellom forskjellige stadier (I-IV). Ved å gi ytterligere informasjon om skadens stabilitet har Laughe-Hansen-klassifiseringen blitt et mye brukt klassifiseringssystem for ankelskader. I følge Laughe-Hansen-klassifiseringen kan en trimalleolær ankelfraktur klassifiseres som SE IV eller PE IV. Men Laughe-Hansen-klassifiseringssystemet har blitt stilt spørsmål ved på grunn av dårlig reproduserbarhet og lav inter- og intraeksperimentell pålitelighet. [ 11 ]

En av de mest brukte klassifiseringene av ankelfrakturer er Weber-klassifiseringen, som skiller peroneale frakturer relatert til tibial-malleolar syndesmose.40 Selv om Weber-klassifiseringssystemet har høy inter- og intraobservatørreliabilitet, er det utilstrekkelig for flere ankelfrakturer. [ 12 ]

Biomekaniske og kliniske studier har ført til utviklingen av klassifiseringssystemer for mediale og bakre ankel. Mediale ankelfrakturer kan klassifiseres i henhold til Herscovici et al., som skiller mellom fire typer (AD) frakturer basert på anteroposteriore røntgenbilder. [ 13 ] Dette er det nåværende standardsystemet for mediale ankel, men det er utilstrekkelig for flere ankelfrakturer. [ 14 ] Indikasjonene for kirurgisk behandling av mediale ankelfrakturer avhenger heller av graden av forskyvning og om det er en del av et ustabilt ankelbrudd.

Den bakre ankelen kan klassifiseres i henhold til Haraguchi, Bartonicek eller Mason. Førstnevnte utviklet et computertomografi (CT)-basert klassifiseringssystem for bakre ankelfrakturer basert på CT-transversale snitt. [ 15 ] Mason et al. modifiserte Haraguchis klassifisering ved å spesifisere alvorlighetsgraden og patomekanismen til frakturen. [ 16 ] Bartoníček et al. foreslo et mer spesifikt CT-basert klassifiseringssystem som også tar hensyn til stabiliteten til tibial-tibialleddet og integriteten til peronealhakket. [ 17 ] Disse bakre ankelklassifiseringssystemene kan bestemme videre operativ eller konservativ behandling, men kan ikke fullt ut karakterisere typen tricepsfraktur.

AO/OTA-klassifiseringen skiller mellom peroneale frakturer av type A (infrasyndesmotisk), B (transsyndesmotisk) og C (suprasyndesmotisk) [ 18 ] I tillegg er AO/OTA-frakturer av type B2.3 eller B3.3 transsyndesmotiske frakturer i fibula med fraktur i den posterolaterale marginen og mediale ankelen. Det samme gjelder for AO/OTA-frakturer av type C1.3 og C2.3 som involverer alle tre anklene. Ytterligere forbedringer kan legges til for å avklare stabiliteten til syndesmosen eller tilhørende lesjoner (f.eks. Le For-Wagstaffe-tuberositet). Det finnes ingen beskrivelse av konfigurasjonen av mediale og posteriore ankelfrakturer i AO/OTA-klassifiseringen. Dette er verdt å merke seg fordi størrelsen på og forskyvningen av posteriore fragmenter er faktorer å vurdere når man velger behandling. [ 19 ]

Ideelt sett bør et klassifiseringssystem ha høy pålitelighet mellom og innad i forskere, være bredt anerkjent, relevant for prediksjon og anvendelig i forskning og klinikk. Det mest omfattende klassifiseringssystemet er AO/OTA-klassifiseringen. Den er bredt anerkjent, enkel å bruke i klinisk praksis og gir informasjon om typen tricepsfraktur med vekt på fibula. Imidlertid er en viktig faktor, konfigurasjonen av det bakre ankelfragmentet, ikke representert i AO/OTA-klassifiseringen.

Komplikasjoner og konsekvenser

Mulige komplikasjoner og konsekvenser av denne typen brudd, som for eksempel:

• Infeksjon av såret (i tilfelle åpent brudd);
• Ankelkontraktur;
• Deformitet av ankelleddet på grunn av unøyaktig reposisjonering av fragmenter med utvikling av posttraumatisk artrose;
• Svekket reparativ beinvevsregenerering som fører til dannelsen av det såkalte falske leddet;
• Posttraumatiske vanemessige forstuinger i foten;
• Feilaktig fusjon av bruddet (f.eks. vipping av talus utover), noe som gjør det vanskelig å gå;
• Utvikling av riksrettssyndrom i ankelen med forstyrrelse av dens normale mekanikk.

Diagnostikk forskjøvet ankelbrudd

Diagnosen ankelbrudd ledsaget av luksasjon stilles ved klinisk undersøkelse.

Hovedkomponenten er instrumentell diagnostikk, inkludert røntgen av ankelleddet i forskjellige projeksjoner. Ved utilstrekkelig klarhet i røntgenbildene brukes computertomografi. I tillegg utføres Doppler-avbildning for å vurdere blodstrømmen i foten, og magnetisk resonansavbildning av ankelleddet utføres for å vurdere ligamentskader og tilstanden til leddflatene.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose stilles med ankelforstuing, ankelligamentruptur, akillesseneruptur, ankelbrudd uten forskyvning og talusfraktur.

Behandling forskjøvet ankelbrudd

Valg av behandlingsmetode og tidspunktet for kirurgisk fiksering avhenger av bruddets kompleksitet, bløtvevets integritet og graden av ødem.

Med minimal forskyvning av beindeler ved lukket brudd er lukket reposisjonering av beinfragmenter mulig ved påføring av en skinne eller gipsbandasje, også for immobilisering av ankelleddet brukes pneumatisk ortose (støvel med oppblåsbart innlegg).

I de fleste tilfeller er imidlertid kirurgisk behandling nødvendig for å sikre riktig gjenforening av et brudd med en dislokasjon på mer enn 2 mm, som består av reposisjonering og fiksering av beinfragmentene ved metallosteosyntese - intraossøs eller perkutan osteosyntese ved bruk av spesielle strukturer laget av rustfritt stål eller titan. [ 20 ] Og selv når forskyvningen er minimal, kan man ikke klare seg uten kirurgisk inngrep ved radiologisk bekreftet ankelinstabilitet. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitering

Ved et forskjøvet ankelbrudd er tidsrammen for beinfusjon halvannen til to måneder, men det kan ta lengre tid – opptil tre til fire måneder.

Siden pasienter ikke har lov til å belaste det skadde benet i 4-6 uker og ikke kan lene seg på det, gis det sykemelding etter et forskjøvet ankelbrudd for hele behandlingsperioden.

Under rehabilitering, mens ankelleddet er i gips, anbefales det å holde det skadde beinet i sittende stilling i rett vinkel. Heling fremmes av øvelser etter et forskjøvet ankelbrudd, som, før fjerning av gipsen eller fiksering av fragmenter av strukturen, er begrenset til statisk muskelspenning (legg, lår, setemuskel) og kompresjon-løsnelse av tærne (som forbedrer blodsirkulasjonen og reduserer hevelse).

Forutsatt at beinet har grodd godt, bør pasienter utføre følgende øvelser etter et forskyvet ankelbrudd:

• Mens du sitter, strekk og bøy beinet i kneleddet, slik at det strekkes horisontalt;
• Stå på gulvet, len deg på baksiden av en stol, og beveg beinet til siden og bakover.

Etter at gipsen er fjernet, sett deg opp for å løfte den fremre delen av foten, mens hælene holdes i gulvet; løft og senk hælene, len deg på tærne; utfør rotasjonsbevegelser med hælene, hele foten, samt rull foten fra tærne til hælene og bakover.

Forebygging

Er det mulig å forhindre et ankelbrudd? En måte er å styrke beinvevet ved å få i seg nok vitamin D, kalsium og magnesium, og å holde leddbåndene i god stand ved å trene (eller i det minste gå mer).

Prognose

Til dags dato finnes det ingen langsiktige utfallsstudier av isolerte dislokerte ankelbrudd, men det bør huskes at dette er en kompleks leddskade hvis prognose bestemmes av bruddtypen, kvaliteten på behandlingen og tilstedeværelse/fravær av komplikasjoner.