Åpen fraktur

Hvis det har dannet seg et åpent sår over stedet for et beinbrudd, det vil si et brudd på dets anatomiske integritet, er dette et åpent brudd, som i likhet med et lukket brudd klassifiseres som en skade: i henhold til ICD-10, klasse XIX, kode - S00-S99.

Størrelsen på såret varierer fra en liten punktering i huden til en omfattende ruptur av alle hudlag og gapende skadet bløtvev, ofte med separasjon og eksponering av beinfragmenter som kommer ut i hulrommet i det åpne såret.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Fører til åpent brudd

Årsakene til et åpent brudd er en sterk ekstern traumatisk (deformerende) påvirkning av gjenværende ødeleggelsesenergi under et støt, fall, kollisjon, akselerert kompresjon, etc. De fleste spesifikke situasjoner der alle disse påvirkningene manifesterer seg er kjent for alle og trenger ikke å listes opp: dette er en ganske lang liste, inkludert alle ulykker.

Uansett hvordan dette tilfellet oppsto, er patogenesen til et skjelettbrudd knyttet til det faktum at den ytre virkningen (spesifikk overflateenergi) på en bestemt skjelettstruktur i bruddøyeblikket i stor grad overstiger grensen for beinets biomekaniske styrke - dets evne til å motstå støtenergien (som beinvev absorberer akkurat som ethvert annet materiale). Den biomekaniske motstanden til bein er viskoelastisk og endres i tillegg avhengig av kraftpåføringshastigheten: ved høye mekaniske virkningshastigheter beholder beinvev mer energi, noe som fører til ødeleggelse av deres lagdelte krystallinske struktur.

Årsakene til eventuelle beinbrudd ligger også i det faktum at beinstrukturen er heterogen i tverrgående og langsgående retning, noe som gjør at beinet har forskjellige mekaniske egenskaper når det belastes langs forskjellige akser. Og de fleste brudd er et resultat av samtidig påvirkning av beinet i flere retninger.

Dermed fører strekking til et tverrgående brudd, med langsgående dynamisk kompresjonsvirkning – et skrått (diagonalt) brudd. For eksempel oppstår et åpent brudd i femur som regel ved deformasjon i bøying, når kompresjons- og strekkkreftene som virker mot hverandre kombineres. Men siden knoklene er asymmetriske, kan ikke trykk- og strekkspenningene balanseres, og beinet brekker.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer åpent brudd

De første tegnene på et åpent brudd på et hvilket som helst sted er skarp, alvorlig smerte (opp til utvikling av smertesjokk), deformasjon av det brukne lemmet og blødning på grunn av skade på blodårene.

Raskt opptredende symptomer på et åpent brudd på et hvilket som helst sted inkluderer dannelse av ødem (det nærliggende leddet hovner også opp) og hematomer på bruddstedet.

Når det oppstår et åpent brudd i underekstremitetene (lår, legg, ankel) eller et åpent brudd i bekkenet, blir personen immobilisert og føler en viss nummenhet i lemmet (på grunn av nerveskade) og generell svakhet. Huden blir blek, og det begynner å fryse. Ifølge traumatologer er et karakteristisk tegn på et åpent brudd i rørformede bein i ekstremitetene mobiliteten til beinfragmenter og en knasende lyd når man palperer bruddstedet.

Et åpent hodeskallebrudd er ledsaget av lekkasje av cerebrospinalvæske fra subaraknoidalrommet (gjennom ører og nese), bevissthetstap og blødning fra venøse samlere i dura mater som grenser til beinene. Hvis tinningbeinet er brukket, oppstår blødning fra øret, og det slutter å høre. Blødning fra ører og nese, samt lakkoré (utskillelse av cerebrospinalvæske fra nesen) oppstår ved åpne brudd i occipital-, etmoid- og sphenoidbenet i hodeskallen.

Karakteristiske symptomer på åpent underkjevebrudd: manglende evne til å lukke munnen, blod eller hematom i munnhulen, blodig spytt, undertennene kan være brukket. Se også - Underkjevebrudd

Hvis det oppstår et åpent brudd i nesen, observeres neseblod (muligens frigjøring av slimekssudat fra nesepassene), hematomer i neseryggen og kilebihulene, hevelse i slimhinnen i nesepassene med tap av evnen til å puste gjennom nesen, mot bakgrunnen av intenst smertesyndrom.

Skjemaer

Kaplan-Markova-klassifiseringen av åpne frakturer bestemmer graden av vevsskade i tilfeller av forstyrrelse av integriteten til rørformede bein, og identifiserer kategorier (A, B og C) med underkategorier (I, II, III, IV):

Kategori A – mindre lokal skade: IA (sårstørrelse mindre enn 1,5 cm), IIA (sårstørrelse fra 2 til 9 cm), IIIA (sårstørrelse over 10 cm);

Kategori B – kontusert, flengende sår i bløtvev av moderat alvorlighetsgrad: IB (sårstørrelse opptil 1,5 cm), IIB (sår 2–9 cm), IIIB (mer enn 10 cm);

Kategori B – alvorlige knuste og knuste bløtvevsskader: IB (med sår opptil 1,5 cm), IIB (2–9 cm), IIIB (over 10 cm).

Kategoriene AIV, BIV og BIV er åpne frakturer med beinfragmentering, ødeleggelse av store områder med bløtvev og skade på store blodkar.

Gustilo-Anderson-klassifiseringen av åpne frakturer bestemmer også alvorlighetsgraden av lembruddet basert på sårets størrelse, forurensningsnivået og graden av bløtvevsskade og forurensningsnivået:

• Type I – enkel tverrgående eller skrå kort fraktur, sår <1 cm i diameter, praktisk talt rent, minimal skade på bløtvev (ingen knusing);
• Type II – sårstørrelse fra 1 cm til 10 cm i lengde, moderat forurenset og risset sår uten betydelig knusing av bløtvev;
• Type III – åpne segmentfrakturer med et omfattende lacerert sår >10 cm, skade på bløtvev og graden av sårforurensning er betydelig, blodårene er også skadet;
  • type IIIA – frakturer med et forurenset sår, omfattende knusing av bløtvev og moderat eksponering av periosteum;
  • Type IIIB – frakturer med et sterkt forurenset sår, omfattende knusing av bløtvev og betydelig eksponering av periosteum; vaskulær restaurering er nødvendig for å bevare lemmet.

Uavhengig av sårets størrelse inkluderer denne klassifiseringen av åpne brudd automatisk et åpent segmentbrudd med forskyvning, et åpent brudd fra et skuddsår, brudd i ekstremiteter i transportulykker og skader forurenset med jord i landbruksarbeid som type III. Dette inkluderer også traumatiske amputasjoner og åpne brudd som oppsto 8 timer før man oppsøkte legehjelp.

Det bør tas i betraktning at forekomsten av en defekt i hud og bløtvev som følge av den samme traumatiske påvirkningen som førte til et beinbrudd, i klinisk traumatologi defineres som et primært åpent brudd. Og når hud og bløtvev er skadet av beinfragmenter, kalles det åpne bruddet vanligvis sekundært, og i slike tilfeller er såret fra perforasjonen lite (selv om dette ikke utelukker infeksjon).

Lokalisering av åpen fraktur

Traumer i muskel- og skjelettsystemet – åpent brudd i lemmene – kan påvirke fibula, tibia og femur-rørbeinet i underekstremitetene; humerus, ulna eller radius i overekstremitetene.

Åpen femurfraktur - den proksimale enden av femur, femurlegemet (diafysen); suprakondylære og suprakondylære frakturer; åpen ankelfraktur (bein i ankelleddet).

En åpen brudd i humerus er en brudd i humerusskaftet eller en suprakondylær brudd i humerus.

Et åpent underarmsbrudd er en skade på ulna eller olecranon (enden av beinet); det kan også være et åpent brudd i radius. Ved alvorlige skader er imidlertid både ulna og radius brukket samtidig.

Et åpent brudd i kragebeinet er svært sjeldent, og i de fleste tilfeller – på grunn av fall på siden eller på utstrakte armer – brekker kragebeinet i den midterste tredjedelen av diafysen.

Et åpent bekkenbrudd diagnostiseres i tilfeller av brudd i bekkenringens bein - kjønnshår, iliac, sciatic, sacrum - hvis fragmentene perforerer huden.

Et åpent hodeskallebrudd er et brudd i beinene i kraniehvelvet (nevrokraniet); oftest rammer åpne brudd (med innrykk av et beinfragment) de tynnere temporale og parietale beinene, etmoideum og området rundt occipital foramen nær bunnen av hodeskallen. Og et åpent kjevebrudd, et brudd i orbitahvelvet og et åpent brudd i nesen er de vanligste åpne bruddene i ansiktsbeina i hodeskallen.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikasjoner og konsekvenser

Hva er faren ved et åpent brudd? Hovedfaren er at en slik skade er ledsaget av blødning og indre blødninger, noe som fører til betydelig blodtap. Ved slike komplekse brudd oppstår også traumatisk smertesjokk, og infeksjon trenger inn i såret. Infeksjonen er igjen full av nekrose av bløtvev og utvikling av gassgangren og sepsis.

Ved enhver lokalisering av et åpent brudd kan det være visse konsekvenser og komplikasjoner.

Først og fremst inkluderer komplikasjoner forskyvning av beinfragmenter, som i diagnosen defineres som et åpent brudd med forskyvning. Forskyvningen i forhold til beinets fysiologiske posisjon kan være longitudinell, lateral, i en vinkel, med rotasjon av beinfragmenter, og også kombinert. Som et resultat av forskyvning av fragmenter oppstår det en krenkelse eller ruptur av muskler, sener, blodårer og nervefibre. I tillegg kan det oppstå avulsjon - en løsning av et fragment av et brukket bein (splint) fra hovedmassen av beinvev.

Blant de generelle negative konsekvensene av åpne brudd, bemerker eksperter lukkingen av lumen i lungenes eller hjernens kar av fettpartikler fra benmargen i rørformede bein som har kommet inn i blodet (fettemboli), noe som fører til døden.

Intracerebralt hematom og hjerneblødning følger åpne brudd i hodeskallen.

Som følge av skade på perifere nerver utvikles nevrologiske komplikasjoner av varierende alvorlighetsgrad. For eksempel, ved brudd i foramen magnum-området, forstyrres ledningsevnen i vagus-, hypoglossus- og glossopharyngeusnervene, noe som forårsaker tale-, svelge- og pustevansker.

På grunn av ruptur av lårbensnerven ved et åpent femurbrudd blokkeres benekstensjonen, og etter et åpent tibiabrudd er det ofte umulig å rette ut foten og lene seg på hælen når man går. Og et åpent radiusbrudd kan forårsake dysfunksjon av radiusnerven, og da oppstår problemer med ekstensjon av hånd og fingre.

Komplikasjoner av et åpent ankelbrudd kan omfatte posttraumatisk deformerende slitasjegikt i ankelen, dannelse av et falskt ledd i beinfusjonssonen og utvikling av habituell dislokasjon av foten. Et åpent underarmsbrudd kan føre til fusjon av radius med ulna.

Et åpent bekkenbrudd kan føre til hematomer i retroperitonealrommet og kan også forårsake komplikasjoner som ruptur av blære, urinrør eller endetarm; et brudd i sittebenet kan føre til forkorting av beinet på bruddsiden og betydelig begrensning av mobiliteten i hofteleddet.

Konsekvenser og komplikasjoner som skjev nese eller neseskillevegg, nedsatt nesepust og betennelse i trigeminusnerven er typiske for et åpent nesebrudd. Et åpent brudd med forskyvning av underkjevebeinet kan forstyrre lukningen av tannbuene og deformere bittet.

I tillegg er det risiko for å utvikle betennelse og nekrose i beinvevet – posttraumatisk osteomyelitt – ved alle åpne frakturer, spesielt de med displacement og avulsjon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostikk åpent brudd

For traumatologer og kirurger er skader av denne typen åpenbare. Og diagnosen av et åpent brudd, som starter med en undersøkelse når offeret legges inn på akuttmottaket eller traumeavdelingen, forårsaker ingen vanskeligheter.

Imidlertid kan bare instrumentell diagnostikk nøyaktig bestemme omfanget av skade på bein og bløtvev, samt identifisere tilstedeværelsen av forskyvninger og fragmenter - undersøkelse av pasienten med røntgen (bildet må tas i to projeksjoner), computertomografi, og i tilfelle av hodeskallebrudd - MR.

Se - Diagnose av traumatisk hjerneskade

[ 15 ], [ 16 ]

Behandling åpent brudd

Førstehjelp på skadestedet for et åpent brudd består av følgende:

• det er nødvendig å stoppe blødningen: ved alvorlig arteriell blødning - ved å påføre en tourniquet over bruddstedet og såret (som indikerer tidspunktet for påføringen), ved mindre blødning - en trykkbandasje på sårområdet;
• Såret over bruddet skal dekkes med en steril bandasje, men ingenting skal berøres i selve såret;
• Gi offeret smertestillende middel.

Førstehjelp ved åpent brudd gis inntil ambulanseteamet ankommer. I løpet av denne tiden anbefales det ikke å flytte eller overføre et offer med åpent brudd i hofte, bekken eller hodeskalle til et annet sted, slik at beinfragmenter ikke skader større områder av bløtvev.

For å forhindre forskyvning av beinfragmenter er riktig transportimmobilisering nødvendig ved åpne brudd. For eksempel, når radiusen er brukket, påføres en skinne som holder ikke bare underarmsbeina i en ubevegelig stilling, men også leddene - albuen og håndleddet. Og ved et skinnebrudd bør kne- og ankelleddene immobiliseres ved hjelp av en skinne laget av improviserte materialer.

Hvis offeret har et åpent brudd i bekkenbenet, bør han plasseres slik at kroppsdelen over midjen er litt hevet, og under knærne (slik at de er halvbøyde) er det nødvendig med en liten forhøyning, som kan lages av et sammenrullet klesplagg.

Ved åpent brudd i underkjeven, sikres transportimmobilisering ved å knyte kjeven over hodet, og offeret transporteres liggende.

Gitt skadens kompleksitet, utføres behandling av åpne brudd på en omfattende måte.

Sårbehandling er nødvendig – se flere detaljer – Behandling av åpne sår, smertelindring, antiinflammatorisk behandling, reposisjonering – anatomisk presis forening (tilpasning) av beinfragmenter – og fiksering av disse på den mest passende måten for hvert tilfelle.

Dette kan være en gips- eller plastskinne – når det er et åpent brudd i lemmene uten forskyvning. Men i nærvær av forskyvning og beinfragmenter (spesielt ved et åpent brudd i lårbenet eller skinnebenet), tyr de til skjelettstraksjon under belastning (traksjon), noe som sikrer deres stabile posisjon og dermed fremmer normal helbredelse av bruddet.

I de fleste tilfeller er kirurgisk behandling nødvendig for å behandle såret riktig og for å utføre den mest presise justeringen av de brukne beinene. Etter anatomisk reposisjonering kreves fiksering, som traumekirurger har spesielle pinner, stifter, klemmer og plater for i sitt arsenal. Den mest kjente enheten som brukes til ekstern fiksering av beinfragmenter er Ilizarov-enheten. Pioneren innen KDO – kompresjons-distraksjonsosteosyntese (dvs. kirurgisk reposisjonering av fragmenter med fikseringsstrukturer) – er imidlertid den belgiske kirurgen Albin Lambotte, som jobbet i Nederland, og som tilbake på begynnelsen av 1900-tallet brukte den første kompresjons-distraksjonsenheten i metall han utviklet – en enkel ensidig ekstern fiksator for et brukket bein.

Etter at beinet har grodd, fjernes fikseringsstrukturene og bløtvevet sys sammen. Kirurgisk behandling av åpne brudd inkluderer også eliminering av skade på perifere nerver, noe som kan utføres på et senere tidspunkt - innen tre måneder etter skaden (etter å ha identifisert visse dysfunksjoner). Slike operasjoner utføres av nevrokirurger.

Medikamentell behandling av åpne brudd

Medikamentell behandling av åpne brudd utføres ved bruk av antibakterielle, smertestillende, slimhinneavsvellende, immunstimulerende og nevrobeskyttende midler.

Ved å bruke antibiotika – Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxone, Metronidazol (Flagyl), osv. – forebygger eller reduserer leger betennelseskomplikasjoner betydelig. Amoxiclav administreres intravenøst med 1,2 g (for barn under 12 år med 0,03 g per kilogram vekt) med intervaller på ikke mer enn 8 timer. En enkeltdose Cefazolin er 0,5–1 g (for voksne), administrert på samme måte. Bivirkninger av alle antibiotika av de nevnte legemidlene inkluderer kvalme, diaré og enterokolitt; urtikaria; blodforandringer (anemi og leukopeni); økte nivåer av leverenzymer og nitrogen i urinen.

For å lindre smerter brukes ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAIDs) ved injeksjon eller oralt: Indometacin, Ketoprofen, Ibuprofen, etc. Dermed kan Indometacin administreres intramuskulært i to uker - en eller to ganger daglig (60 mg), og deretter kan du bytte til å ta tabletter - 25 mg to ganger daglig, alltid etter måltider. Blant bivirkningene av NSAIDs er hodepine, gastrointestinale manifestasjoner med magesmerter. Derfor er disse legemidlene kontraindisert ved ulcerøse sykdommer i mage-tarmkanalen, samt ved en historie med bronkial astma.

Kapillærstabiliserende legemidler brukes mot ødem, som metyletylpyridinol eller L-lysineksinat. L-lysin administreres intravenøst én gang daglig med 5–10 ml (to ganger daglig ved åpen traumatisk hjerneskade) i 3–7 dager. Dosen for barn beregnes ut fra kroppsvekt. Dette legemidlet brukes ikke ved nyresvikt og samtidig med cefalosporinantibiotika. I sjeldne tilfeller kan det være bivirkninger i form av en allergisk reaksjon.

I tillegg, ved åpne brudd – for å stimulere vevsmetabolisme og regenerering av skadet vev – anses det som tilrådelig å bruke det immunmodulerende middelet Timalin. Intramuskulære injeksjoner av dette legemidlet (enkeltdose fra 5 til 20 mg) gjøres én gang daglig; behandlingsforløpet varer i opptil fem dager.

Kalsiumglukonat og kalsiumhydroksyapatitt (Osteogenon) bidrar til å gjenopprette beinvev og fiksere kalsium i det. Etter brudd anbefales det å ta Osteogenon to ganger daglig (1-2 tabletter) i 2,5-3 måneder. Dette legemidlet er kontraindisert ved nyreproblemer og for pasienter under 18 år.

Legemidlet Gliatilin (Cereton) er en nevrobeskytter og brukes til å regenerere skadede perifere nerver, spesielt ved åpne brudd og andre kranio-cerebrale skader: én kapsel per dag; i alvorlige tilfeller brukes legemidlet parenteralt (i intravenøse drypp).

Rehabilitering etter åpent brudd

Varigheten av rehabiliteringsperioden, som begynner etter fjerning av splinten eller kompresjonsdistraksjonsapparatet, samt prognosen for den videre tilstanden, avhenger av plasseringen av det åpne bruddet og graden av dets kompleksitet.

Det moderne komplekset av rehabiliteringstiltak som bidrar til å gjenopprette fysiologiske funksjoner i de berørte skjelettstrukturene inkluderer ulike fysioterapeutiske prosedyrer, spesielle terapeutiske øvelser, massasje, samt mekanoterapi eller langvarig passiv utvikling av ledd – Kontinuerlig passiv bevegelse, CPM-terapi.

Denne metoden, hvis konsept ble utviklet av den kanadiske ortopedkirurgen Robert B. Salter på 1970-tallet, har som mål å utvikle ledd etter skader ved hjelp av spesielle apparater. CPM-apparater tvinger leddene til å bøye seg i en forhåndsbestemt grad uten deltakelse fra pasientens muskelstyrke. I dette tilfellet øker graden av leddfleksjon etter hvert som rehabiliteringen etter et åpent brudd skrider frem, og bevegelsesområdet utvides gradvis.

Rehabiliteringsleger anbefaler å spise riktig i restitusjonsperioden etter et åpent brudd, innta nok protein, vitamin A, C, D og gruppe B, samt kalsiumrike meieriprodukter og produkter som inneholder fosfor (vegetabilske oljer, belgfrukter, havre, mandler, nøtter).