Frakturer: generell informasjon

Brudd (fraktur) er mekanisk skade på bein som bryter med deres integritet. Gjentatte brudd på samme sted kalles refraktur. Symptomer på brudd inkluderer smerte, hevelse, blødning, krepitasjon, deformasjon og dysfunksjon i lemmet. Komplikasjoner av brudd inkluderer fettemboli, kompartmentsyndrom, nerveskade, infeksjon. Diagnosen er basert på kliniske tegn og i mange tilfeller på røntgendata. Behandlingen inkluderer smertelindring, immobilisering og om nødvendig kirurgi.

I de fleste tilfeller er et brudd et resultat av en enkelt, betydelig kraft på et ellers normalt bein. Patologiske brudd er et resultat av moderat eller minimal kraft på et bein som er svekket av kreft eller en annen sykdom. Stressfrakturer (som mellomfotsbrudd) oppstår på grunn av gjentatt ytre kraft på et bestemt område av beinvevet.

[ 1 ], [ 2 ]

Patofysiologi av brudd

Med normale nivåer av Ca og vitamin D og sunt beinvev, leges brudd i løpet av uker eller måneder ved ombygging: nytt vev (beinkallus) dannes i løpet av uker, beinet får en ny form i ulikt tempo: i løpet av de første ukene eller månedene. Og til slutt, for fullstendig beinombygging, er gradvis gjenoppretting av normale bevegelser i tilstøtende ledd nødvendig. Imidlertid kan ombyggingen forstyrres, med ytre kraft eller for tidlig bevegelse i leddene, et nytt brudd er mulig, vanligvis krever gjentatt immobilisering.

Alvorlige komplikasjoner er uvanlige. Arteriell skade kan forekomme i noen tilfeller av lukkede suprakondylære frakturer i humerus og femur, men er sjelden ved andre lukkede frakturer. Kompartmentsyndrom eller nerveskade kan utvikles. Åpne frakturer predisponerer for beininfeksjon, som er vanskelig å behandle. Ved frakturer i lange rørformede bein kan en tilstrekkelig mengde fett (og andre benmargskomponenter) frigjøres, og fettemboli kan bevege seg gjennom venene til lungene og forårsake respiratoriske komplikasjoner. Intraartikulære frakturer er ledsaget av skade på leddbrusken. Uregelmessigheter på leddoverflaten kan omdannes til arr, noe som fører til slitasjegikt og nedsatt leddmobilitet.

Hvordan manifesterer brudd seg?

Smerten er vanligvis av moderat intensitet. Hevelsen øker over flere timer. Begge disse tegnene avtar gradvis etter 12–48 timer. En økning i smerte etter denne perioden gir grunn til å tenke på utviklingen av kompartmentsyndrom. Andre symptomer kan inkludere ømhet i beinet ved palpasjon, blåmerker, redusert eller unormal mobilitet, krepitasjon og deformasjon.

En pasient med tegn på brudd undersøkes for iskemi, kompartmentsyndrom og nerveskade. Hvis det er et bløtvevssår nær bruddet, regnes bruddet som åpent. Bruddet diagnostiseres ved hjelp av bildediagnostikk, startende med direkte radiografi. Hvis bruddlinjen ikke er tydelig, undersøkes bentetthet, trabekulærstruktur og kortikal plate for små tegn på brudd. Hvis det er sterk mistanke om brudd, men ikke er synlig på radiografi, eller hvis det er behov for ytterligere detaljer for å velge en behandling, utføres en MR- eller CG-undersøkelse. Noen eksperter anbefaler å undersøke leddene distalt og proksimalt for bruddet også.

Radiografiske manifestasjoner av frakturer kan nøyaktig beskrives med fem definisjoner:

• type bruddlinje;
• dens lokalisering;
• hjørne;
• skjevhet;
• åpne eller lukkede brudd.
  

I henhold til plassering deles frakturer inn i hodefrakturer (muligens involverer leddflaten), nakke- og diafysære frakturer (proksimale, midtre og distale tredjedel).

Klassifisering av brudd

En arbeidsklassifisering av frakturer er tatt i bruk, som inkluderer flere posisjoner.

1. Etter opprinnelse er frakturer delt inn i traumatiske, som oppstår når en kraft som overstiger beinets styrke påføres; og patologiske, som oppstår når mindre belastninger påføres et degenerativt endret bein (med bentumorer, osteomyelitt, cystisk dysplasi, etc.).
2. Avhengig av hudens tilstand er de delt inn i lukkede, når huden ikke er skadet eller det er hudavskrapninger; og åpne, når det er et sår i bruddområdet.
3. I henhold til frakturnivået skilles følgende: epifysære (intraartikulære); metafysære (i den humøse delen); og diafysære frakturer.
4. I følge bruddlinjen er de delt inn i tverrgående (oppstår ved direkte slag, og det er derfor de også kalles støtfanger); skrå (på grunn av brudd i en av de faste endene av lemmet); spiralformet (bruddet oppstår i en fast ende av et segment, oftest foten, med rotasjon av kroppen langs aksen); langsgående (når man faller fra en høyde på opptil 3 m ned på en rettet lem); "T"-formet (når man faller fra en større høyde, når det ikke bare oppstår en langsgående splitting av beinet, men også et tverrgående brudd); lineær (med brudd i flate bein, som hodeskallen, brystbenet); deprimert (med brudd i hodeskallens bein med innføring av et fragment i kraniehulen); kompresjon (med brudd i ryggvirvlene med kileformet deformasjon) og andre, inkludert "forfatterens" (Malgenya; LeFort, Pott, etc.);
5. Etter type forskyvning av fragmenter. Hvis beinaksen er korrekt og avstanden mellom beinfragmentene er opptil 5 mm, regnes bruddet som ikke-forskjøvet (siden dette er den ideelle avstanden for fusjon). I fravær av disse forholdene kan fire typer forskyvning observeres (de er ofte kombinert): i lengderetningen, i bredden, i en vinkel langs aksen (roterende).
6. Etter mengde. Brudd deles inn i isolerte brudd i ett segment av kroppen og flere brudd i flere segmenter av kroppen (for eksempel lårben og skinneben, bekken og ryggrad, osv.). I forhold til ett bein kan brudd være: enkle, doble, triple og multiple (de regnes som et komminutert brudd).
7. Frakturer deles inn i ukompliserte, som oppstår lokalt, og kompliserte. Komplikasjoner av frakturer inkluderer: sjokk, blodtap (for eksempel ved hofte- eller bekkenbrudd er blodtapet 1-2 liter med dannelse av retroperitonealt hematom), åpne frakturer, skade på nevrovaskulære stammen med ruptur eller kvelning i området med beinfragmenter, multiple og kombinerte frakturer, skade på indre organer, kombinerte skader, frakturluksasjon.
8. Barn kan utvikle to spesifikke former for brudd som utvikler seg som et resultat av ufullstendig dannelse og fleksibilitet i beinet.

Subperiosteale frakturer (av typen «greenstick») uten anatomisk forstyrrelse av periosteum klassifiseres som de enkleste, ettersom de leges i løpet av 2–3 uker.

Osteopifysiolyse - frakturer med avulsjon i vekstsonen (vanligvis skulder og underarm i albueleddsområdet) - de alvorligste frakturene, siden aseptisk nekrose av beinhodet oppstår og veksten i vekstsonen stopper. Klinikk og diagnostikk av frakturer

Patologiske brudd forårsaket av ondartede svulster er smertefrie, i nærvær av alle andre symptomer.

Brudd, som andre skader, kjennetegnes av følgende hovedsymptomer: smerte (men den er veldig skarp), som intensiveres når man prøver å bevege seg eller legge vekt; som bestemmer utviklingen av smertekontraktur (nedsatt lemfunksjon) og adduksjonssymptom (offeret prøver ufrivillig å begrense bevegelsen ved å presse det skadde segmentet mot kroppen eller et annet uskadet lem); hevelse og blåmerker (men alvorlighetsgraden er mer betydelig enn ved andre lukkede skader).

Følgende spesifikke symptomer er karakteristiske for brudd: unormal lemposisjon, unormal mobilitet, krepitasjon i beinet ved palpering av bruddsonen. Disse symptomene er ikke spesifikt påkrevd på grunn av muligheten for komplikasjoner, sjokk og aggressiv reaksjon fra offeret. Men hvis de er synlige for øyet eller bestemmes ved nøye palpasjon, er diagnosen sikker.

Kun i tvilstilfeller kan følgende metoder brukes: strekk (forsiktig strekking av det skadde segmentet) eller kompresjon (lett klemme på lemsegmentet langs beinaksen). En kraftig økning i smerte er et tegn på et sannsynlig brudd. Brudd i ryggraden og bekkenet kjennetegnes av symptomet på en fastklemt hæl (offeret kan ikke løfte foten fra sengen). Ribbeinsbrudd kjennetegnes av forsinkelse i brystet ved puste, smerter og hostevansker.

Ofre med åpenbare kliniske tegn på brudd, eller i tvilsomme tilfeller, bør bringes til sykehusets akuttmottak eller fullt utstyrte traumesentre (nylig har traumesentre som ligger i tilpassede lokaler og ikke har mulighet til å tilby akuttbehandling til traumepasienter på riktig nivå, blitt overført til en rehabiliteringsmodus for ofre).

På sykehusnivå må traumatologen utføre følgende tiltak: bruddbedøvelse, radiografisk diagnostikk og dokumentasjon, reposisjonering og terapeutisk immobilisering.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Noen typer brudd

Stressbrudd

Små brudd som følge av gjentatt kraft. De er vanligst i metatarsalen (vanligvis hos løpere), og sjeldnere i fibula og tibia. Symptomer inkluderer gradvis innsettende periodisk smerte som øker i intensitet med kraft og til slutt blir konstant. Hevelse kan av og til forekomme. Fysisk undersøkelse avslører lokaliserte beinsmerter. Røntgenbilder tas, men kan være falskt negative i utgangspunktet. Mange av disse bruddene behandles presumptivt, med røntgenbilder gjentatt etter 1 til 2 uker, når kallus kan bli synlig. Behandlingen inkluderer hvile, elevasjon, smertestillende midler og noen ganger immobilisering. MR- eller CT-skanning er sjelden indisert.

Epifyseolyse

Beinvev vokser i lengde gjennom vekstplater eller vekstplater (epifysen), som er avgrenset av metafysen (proksimalt) og epifysen (distalt). Alderen når vekstplaten lukkes og beinveksten opphører varierer avhengig av beintype, men vekstplaten forsvinner i alle bein innen slutten av puberteten.

Vekstplaten er den svakeste delen av beinet og er vanligvis den første som brekker når den utsettes for kraft. Vekstplatefrakturer klassifiseres ved hjelp av Salter-Harris-systemet. Fremtidig veksthemming er typisk for veksttyper III, IV og V og er ikke typisk for veksttyper I og II.

Type I er en fullstendig ruptur av vekstplaten fra metafysen med eller uten forskyvning. Type II er den vanligste, bruddlinjen til vekstplaten går til beinets metafyse med dannelse av en metafysær skinne, noen ganger svært liten. Type III er en intraartikulær fraktur av epifysen. Type IV er en kombinasjon av en intraartikulær fraktur av epifysen med en fraktur av den metafysære delen av beinet. Type V er mindre vanlig enn andre typer, det er en kompresjonsfraktur av vekstplaten.

Hos barn med lokaliserte smerter i dette området bør man mistenke vekstplatebrudd. Disse bruddene er klinisk forskjellige fra kontusjoner med sirkulær smerte. Ved brudd av type I og V kan røntgenbildene være normale. I dette tilfellet kan slike brudd noen ganger differensieres ved skademekanismen (ruptur i retning av beinets lengdeakse eller kompresjon). For type I og II brukes vanligvis lukket behandling; type III og IV krever ofte ORVF. Pasienter med type V glidepifysiolyse bør være under tilsyn av en pediatrisk ortoped, siden disse skadene nesten alltid fører til vekstforstyrrelser.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Røntgendiagnostikk av brudd

Ved åpenbare tegn på brudd, og i tvilstilfeller, må det uten unntak utføres en røntgenundersøkelse, siden et røntgenbilde er et juridisk dokument som bekrefter tilstedeværelsen av et brudd.

For å bestemme typen forskyvning av beinfragmenter, bør radiografi utføres i minst to projeksjoner. Ved brudd i segmenter med små bein (hånd, håndledd, fot og ankel, nakkesøyle), utføres radiografi i tre projeksjoner. Røntgenbilder ved brudd gis til offeret eller oppbevares i arkivet til den medisinske institusjonen for livet.

Beskrivelsen av røntgenbilder utføres i henhold til en spesifikk ordning:

• dato for radiografi og røntgenbildenummer (for å dokumentere dynamikken i studiene, siden hvert offer vanligvis gjennomgår 4–6 studier, for å overvåke fragmentenes plassering og prosessen med bruddtilheling);
• det anatomiske segmentet som reflekteres på røntgenbildet og antall fremspring er angitt;
• hvis det er et brudd: plasseringen og typen er angitt - nivå, bruddlinje, forskyvning av beinfragmenter;
• gi en røntgenkonklusjon om diagnosen;
• Under prosessen med bruddtilheling vurderes beinfragmentenes plassering og tilstanden til beinkallusen.

Behandling av brudd

Umiddelbar behandling inkluderer smertelindring og, ved mistanke om ustabilitet eller brudd i et langt bein, skinneløsning. Et åpent brudd krever steril bandasje, stivkrampeprofylakse og bredspektrede antibiotika (f.eks. en kombinasjon av et andregenerasjons cefalosporin og et aminoglykosid).

Ved rotasjons- og/eller vinkelforskyvning og deformasjon er reposisjonering indisert. Unntaket er diafysfrakturer hos barn, hvor remodellering gradvis korrigerer noen typer vinkelforskyvning, og ende-til-ende-justering av beinfragmenter kan stimulere beinvekst, som deretter kan bli overdreven.

Kirurgisk behandling kan innebære fiksering av beinfragmenter med metallstrukturer [åpen reduksjon og intern fiksering (ORIF)]. ORIF er indisert for:

• intraartikulære frakturer med forskyvning (for presis justering av leddflater);
• for visse brudd når mer pålitelig fiksering av beinfragmenter er nødvendig;
• hvis lukket reposisjon er ineffektiv;
• hvis bruddlinjen går gjennom svulsten (det vil ikke være normal heling av beinet i dette området).

Siden ORVF gir strukturell stabilisering umiddelbart etter implementering, og dermed letter tidlig mobilisering av pasienten, er metoden indisert i kliniske situasjoner der langvarig immobilisering, som er nødvendig for kallusdannelse og ombygging, er uønsket (f.eks. lårhalsbrudd). Kirurgisk behandling er nødvendig ved mistanke om større vaskulær skade (for rekonstruksjon), ved åpne brudd (for irrigasjon, debridement og infeksjonsforebygging), eller etter et mislykket forsøk på lukket reposisjon (for åpen reposisjon og i noen tilfeller intern fiksering).

Uansett om et brudd krever reduksjon og/eller kirurgi, immobiliseres det vanligvis med leddene proksimalt og distalt for det. En gipsavstøpning blir vanligvis liggende på plass i uker eller måneder, men skinner kan brukes, spesielt for brudd som gror raskere ved tidlig mobilisering. Hjemmebehandling inkluderer støttende tiltak som hvile, is, kompresjon og elevasjon.

Pasienten informeres om behovet for å søke øyeblikkelig hjelp dersom tegn på kompartmentsyndrom oppstår.

Rehabiliteringsterapi

Restaurerende behandling av brudd (rehabilitering), etter reposisjonering og immobilisering, kan også utføres av en kirurg. Den bør starte så tidlig som mulig. Ved reposisjonering av høy kvalitet inkluderer hovedretningen for rehabiliteringstiltak: akkumulering av kalsiumsalter i bruddsonen (forskrivning av kalsiumpreparater, samt midler som stimulerer absorpsjonen: metandrostenolon og metyluracil; lokalt kan kalsiumkloridelektroforese brukes); og forbedring av mikrosirkulasjonen i denne sonen ved bruk av mikrobølgeterapi eller magnetisk terapi. Ved samtidig sykdom i ekstremitetenes kar, må deres komplekse behandling utføres uten unntak, siden selve skaden forårsaker forverring av dem, og en reduksjon i blodstrømmen fører til en nedgang i bruddtilheling.

Etter at immobiliseringen er fjernet, bør leddene utvikles og muskeltrofismen gjenopprettes. Dette gjøres ved hjelp av passiv og aktiv terapeutisk trening, massasje og utvikling av leddbevegelser "gjennom smerte og tårer". Utvikling i varmt vann med salt (1 spiseskje per glass vann) er betydelig enklere. Bad med forskjellige salter, helst havsalt, hydromassasje fra fingertuppene til midten, bruk av gjørme (helst saltlake med jod, svovel eller radon) og magnetoterapi er effektive. I fravær av metallstrukturer kan mikrobølgeterapi og elektroforese med kaliumjodid, lidase eller ronidase brukes. Ved kontrakturer kan fonoforese av hyaluronidase-preparater brukes, men med stor forsiktighet, siden andre fysioterapimetoder er kontraindisert i seks måneder etter ultralyd. Kun fullstendig gjenoppretting av lemfunksjonen er en indikasjon for å avslutte sykefraværet. Hvis komplikasjoner utvikler seg eller rehabiliteringstiltak viser seg å være ineffektive, erklæres offeret ufør.