Viriliserende svulster i eggstokkene

Viriliserende svulster (latinsk virilis - mannlig) er hormonelle aktive neoplasmer som utskiller mannlige kjønnshormoner - androgener (T, A, DHEA). Viriliserende svulster i eggstokkene er en sjelden form for patologi. N. S. Torgushin i 25 år avslørte androblastomi hos 0,09% av 2309 eggstokkumorer.

Epidemiologi

Viriliserende svulster i eggstokkene kan observeres i alle aldersgrupper, men det største antallet tilfeller ble funnet hos pasienter i alderen 20 år.

[1], [2], [3], [4], [5]

Fører til viriliserende svulster i eggstokkene

Årsaken til og patogenesen av hormonelle aktive eller viriliserende ovarie tumorer (VOJ), så vel som svulster generelt, er ikke kjent. Det er generelt antatt at de alle er dannet fra resterne av den mannlige delen av gonaden i eggstokken. Ifølge moderne ideer er patogenesen for viriliserende eggstokkum også forbundet med tilstanden til hypotalamus-hypofysesystemet. Fra dataene til AD Dobracheva følger at nivået av gonadotrope hormoner hos pasienter med slike tumorer kan være forskjellig: lav, høy og normal, og deres sekresjon har ingen karakteristiske trekk. Samtidig viste pasientene brudd på gonadotrop regulering ved nivået av interaksjon av LH med reseptoren, og GG er ikke nødvendig for å opprettholde utskillelsen av androgener ved svulsten.

Rollen av genetiske lidelser er ikke etablert.

Obduksjon. Viriliserende svulster i eggstokkene er svulster i stromalen i kjønnsorganet, som kombinerer hormonproducerende og hormonavhengige svulster av kompleks genese. Ifølge WHO-klassifisering (1977) tilhører de gruppen av lipid- eller leukocytiske celler. En granulosa celletumor, en tecoma og en androblastom med forskjellige grader av differensiering, kan bestemme utviklingen av viril syndrom hos kvinner.

Granulocytiske svulster er vanlig hos kvinner over 40 år; De er vanligvis ensidige og ofte ondartede. Makroskopisk representerer en innkapslet knute opptil 10 cm i diameter på et fast, fast-cystisk eller cystisk snitt. Disse funksjonene bestemmer deres konsistens. Cystisk hulrom er enkelt eller multi-chambered, fylt med gjennomsiktig og / eller hemorragisk innhold, serøs eller slimete. Mikroskopisk har den svulst en variert struktur: .. Diskompleksirovannoe, follikulopodobnoe, trabekulær, alveolar, adenomatøs, sarcomatoid, etc. Tumor mindre celler. Kjernene er relativt store, tette, sjelden - boblende med spor, noe som gir dem utseendet på kaffebønner. I ondartede varianter er det gigantiske gale kjerner, figurer av mitose, noen ganger atypiske. Tumorceller kan danne små strukturer som rosetter med ustrukturerte basofile masser i midten, de såkalte callus-Exner-kroppene.

I deres cytoplasma er lipidinneslutninger ofte til stede. Virilizing utførelses granulosa tumorer inneholde uttrykt i varierende grad tekalny komponent dannet enten typiske tekalnymi celler som danner faste strukturer eller små klynger av fibroblast-lignende celler. Ved begge typer tekalnyh celler viste høy aktivitet av steroidogenic enzymer: oksisteroiddegidrogenazy-3beta, glukose-6-fosfat-dehydrogenase, NAD- og NADP-tetrazolium-reduktase, og også en betydelig mengde av lipider: Kolesterol, dens estere og fosfolipider. De er preget av ultrastrukturelle egenskaper som er spesielle for steroidproduserende celler. I granulosa celler, også identifisert komponent steroidogenic enzymer bortsett oksisteroiddegidrogenazy-3beta, men deres aktivitet er uten sammenligning lavere enn i celler tekalnogo komponent.

Således er hovedkilden for androgener i viriliserende granulosa-celletumorer tydeligvis deres tektale komponent.

Tecoma er den vanligste viriliserende svulsten i eggstokken. Ondartede varianter er sjeldne, i gjennomsnitt i 4-5% av tilfellene. Tekoma, som regel, ensidig, uten synlige kapsler. Diameteren av svulstene varierte fra 1 til 5 cm, sjelden -. I henhold til en konsistens på 20-25 cm plotnoelasticheskoy de, er glatt eller hummocky, og seksjons oker gul farge, ofte flekkete deres overflate. Degenerative prosesser, spesielt i store tumorer som fører til utseendet av glatte serøse hulrom, eller geléaktig innhold, noen ganger blandet med blod. I eggstokken, hvor lokalisert Tecoma, cortex intakt, men i en tilstand av atrofi, spesielt interstitielle vev. Den motsatte eggstokken er hypoplastisk, noen ganger med fokal hyperplasi av stroma og / eller tecomatose.

Viriliserende tecomer tilhører en rekke luteiniserte dannet av epithelioide celler, som ligner cellene av theca internal folliculi. Tumorceller danner felt, tråder og reir; cytoplasma rikelig, oksyfilisk, finkornet, inneholder lutein og en rekke lipider. Kjernene er relativt store, med forskjellige nukleoler. I svulstceller oppdages en høy aktivitet av enzymer, som sikrer biosyntesen av sexsteroider, som reflekterer deres høy funksjonelle aktivitet. Det er et klart forhold mellom aktiviteten til steroidogenesenzymer og lipidinnholdet i cellen: jo mer lipider, spesielt esterifisert kolesterol, desto lavere er enzymaktiviteten og vice versa. En liten del av den nåværende med fenomenene atomerisk atypisme; i dem er det sjelden en økning i mitotisk aktivitet. For maligne sykdommer er fenomenene nukleær og cellulær polymorfisme og atypisme, atferd av atypiske figurer av mitose og fenomenet destruktiv vekst karakteristisk. Relapses og metastaser forekommer sjelden.

Androblastoma (arrhenoblastoma, rørformet adenom, tumor av sustentotsitov og glandulotsitov, maskulinomy et al.) - av og til observert ovarietumor, forårsake utvikling virilnogo syndrom. Oppstå uansett alder, men oftere i alderen 20 til 30 år. Dette vanligvis ensidige godartede svulster med en diameter på 1 til 10 cm og mer. Ærede mikroskopisk sterkt differensierte, middels og lav grad av varianter.

Blant de førstnevnte er 4 former, hvorav to består av Sertoli-celler: rørformet adenom (adenom Peak) og androblastomu med akkumulering av lipider, tumor Sertoli og Leydig-celler, og Leydig. Alle disse skjemaene kan forårsake viril syndrom, men oftere utvikler det seg i de siste 3 typene. Den rørformede adenom er dannet av nærliggende monomorfe rørformede eller pseudotubulære strukturer fra Sertolium-type celler. Pseudotubulære strukturer, eller såkalte faste tubuli, er langstrakte og ligner seminiferøse rør av prepubertal testikler. I noen tilfeller er det også deler av trabekulær, diffus eller cribriform struktur, ofte med typiske collaxner kropper.

Hovedparten av tumorceller er rik på cytoplasmatiske lipider. Dette er en tubulær androblastom med akkumulering av lipider, eller den såkalte lipidfollikelen. Men elektronmikroskopisk er det påvist at i alle disse tilfellene er deres Sertoli-celler dannet. Virussyndrom forekommer ofte hos kvinner med svulster av blandet struktur - fra Sertoli og Leydig-celler. Forholdet mellom rørformede strukturer og Leydig-celler varierer fra svulst til svulst, og graden av differensiering av den glandulære komponenten. Bare tumorer fra Leydig-celler vises tydeligvis fra forløperne til hilar eller fra ovariestromaceller. I det første tilfellet er de lokalisert som en knutepunkt i mesovariumet, og i den andre - i hjernen i eggstokken.

Majoriteten av svulster er godartede, selv om litteraturen beskriver tilfeller av metastaser av slike tumorer, som var årsaken til død av pasienter. Hovedkilden til testosteron i svulster er Leydig-celler og i mindre grad Sertoli-celler.

Androblastom av mellomliggende type er forskjellig fra svært differensiert av kraftig utvikling av mesenkymal stroma. Lavdifferensierte androblastomer karakteriseres av en overvekt av den sarkomlignende stromalkomponenten over epitelet, representert ved pseudotubulære strukturer fra atypiske Sertoli-celler. I kontralateralt eggstokk observeres alvorlig stromal hyperplasi.

Lipidokletochnye ovarietumorer - et samlebegrep som kombinerer svulster ukjent eller tvilsom histogenesis. Disse innbefatter tumorer i binyrebarken dystopier, Leydig-celler (fra sine motstykker i eggstokkene - hilyusnyh-celler), så vel som lyuteomy stromal lyuteomy eller om en kvinne er gravid, lyuteomy graviditet. Alle disse tumorene er gruppert sammen på grunnlag av at de er sammensatt av celler med den typiske morfologi steroidprodutsiruyuschih celler og som inneholder store mengder pigment lipohromnogo og lipider er relatert til fremgangsmåten i steroid (kolesterol og dens estere).

Disse svulstene er imidlertid uten de topografiske og mikroskopiske egenskaper som er nødvendige for deres identifikasjon. Lipidektomi tumorer er for det meste godartede. Ondartede varianter finnes blant tumorer fra binyrebarkdystoki. Lipidokletochnye differensierte neoplasmer kommer med androblastoma av binyrebarken, eggstokker, og andre virilizing tumorer og ovarie stromal tekomatozom, ledsaget virilnoe syndrom. Avgjørende for å etablere diagnosen er den patohistologiske studien av den fjernede svulsten, idet den tar hensyn til lokaliseringen.

Neoplasmer fra dystopia av binyrvev er sjeldne. De finnes i alle aldre. For det meste, ensidig, kan nå store størrelser, har de formen av en veldefinert node av oker-gul farge. Tumorceller danner rikelig vaskulariserte ledninger og kolonner, deres cytoplasma er rik på lipider (fritt og bundet kolesterol). På histologiske prøver ser det skummelt ut eller "tomt". Et sterkt bevis på opprinnelsen til svulsten fra ektopisk binyrevev er dets utskillelse av kortisol. Disse svulstene er ofte ondartede.

Neoplasmer fra hylus (Leidig) celler, som tilskrives denne gruppen, er preget av liten størrelse, gul i skjæret, overflod av cytoplasmatiske lipider og noen ganger Reinke-krystaller.

Stromal luteomer er en sjelden eggstokkumor. Det forekommer oftere hos kvinner i overgangsalderen. Ligger i tykkelsen av det kortikale laget; består av luteiniserte celler i det interstitiale vev av det kortikale laget. Disse svulstene er vanligvis flere, ofte bilaterale, ofte ledsaget av stromal ovarie-tecomatose.

Hvis den luteiniserte viriliserende svulsten i eggstokken ikke kan tilskrives noen av de listede typene, bør den inngå i kategorien av ikke-spesifikke lipidcelletumorer. I eggstokken med viriliserende svulst er det registrert atrofiske endringer ved død av en del av follikulærapparatet og fenomenet kompresjon. Den andre eggstokken er enten hypotrofisk eller ikke mikroskopisk endret. Mikroskopisk kan en patologisk karakter av stromal tecomatose bli observert.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer viriliserende svulster i eggstokkene

Symptomer på viriliserende svulster i eggstokkene bestemmes av nivået og den biologiske aktiviteten til androgenet som utskilles av svulsten, og er ikke avhengig av tumorens morfologiske struktur. Det er kjent at med samme histologi kan tumorer være androgenproducerende og østrogenproducerende og forårsake et tilsvarende klinisk bilde.

En av de første symptomene på viriliserende svulster i eggstokkene er en plutselig opphør av menstruasjon -  amenoré, mindre ofte før en kort periode med uregelmessig, svak menstruasjon - oligoopmentenorei. I tilfelle av blandet produksjon av en tumor av androgener, er metrorrhagia (acyklisk uterinblødning) mulig, oftere i form av utblodning av blodig utladning.

Samtidig med brudd på menstruasjonsfunksjonen, er det progressiv  hirsutisme, så den såkalte androgene alopecia, det vil si mannlig mønster skallethet. Stemmeforhøyning legges ganske raskt. Det er en merkbar defeminasjon - forsvinden av sekundære kvinnelige seksuelle egenskaper. Dimensjonert i størrelse og bli "flabby" brystkjertler, forsvinner fete forekomster på hoftene, kroppen nærmer seg hannen. Gynekologisk undersøkelse tiltrekker seg oppmerksomhet hypertrofi og virilisering av klitoris. Slimhinner blir atrofiske, med en cyanotisk fargetone. Dimensjonene av livmoren reduseres, noen ganger er det mulig å palpere en forstørret eggstokk.

Når den kolpocytologiske studien viste en reduksjon i CI til O, var dominansen av parabasale og basale celler i epitelet. Symptom "elev" er negativ.

Alle disse tegnene er uttalt, de vises plutselig (pasientene kan nøyaktig indikere fra hvilken måned de ble syke) og utvikler seg raskt. I tilfelle av blandet androgen-østrogen sekresjon, kan disse symptomene ikke være så uttalt.

Ved viriliserende svulster i eggstokkene kan utskillelsen av østrogener reduseres, normalt eller forhøyet. Nivået av utskillelse av 17-KS meget forskjellig, ifølge våre data, fra 22,53 til 206.63 pmol / s, et gjennomsnitt på - (53,73 ± 3,81 pmol) / s, n = 38, noe som reduserer den diagnostiske verdien av denne indikatoren. Ved fastsettelsen av fraksjoner av 17-KS viste seg å være signifikant forhøyet androsteron - (9,36 ± ± 1,04) pmol / s for n = 7 og 11 av 17-oksygenerte-KS - (7,62 ± 0,93) pmol / s for n = 6. Ekskresjon 17 = ACS var ikke forskjellig fra normen - (12,9 ± 1,15) μmol / s ved n = 37.

En mer pålitelig indikator på eggstoffets androgenfunksjon er nivået av T i plasmaet. Nivået hos alle pasienter med VOJ overskrider normalt normen - (15,58 ± 0,92) nmol / l med en hastighet (1,47 ± 0,41) nmol / l. Graden av vekst og bestemmer alvorlighetsgraden av det virile syndromet generelt. Korrelasjonen mellom T-nivå og tumorstørrelse ble ikke avslørt.

Innholdet av HG (LH og FSH) med viriliserende svulster i eggstokkene, som regel, er ikke forstyrret. Ifølge våre data var LH-nivået i gjennomsnitt (11,53 ± 2,5) ED / L ved n = 8; FSH - (8,1 ± 2,7) ED / L for n = 7. Hos 4 pasienter syntes prolactinnivået å være normal (588 ± 177) MED / L, mens de resterende pasientene var signifikant forhøyet (3249 ± 1011) MED / l. Galaktorrhea hos disse pasientene ble ikke observert.

I alle pasienter under 18 år, på brystradiografiene, var beinalderen korrespondert med den seksuelt modne - vekstsonene ble lukket, noe som trolig skyldes androgens anabole effekt. Krenkelser av protein-, karbohydrat- og mineralmetabolismen hos pasienter med viriliserende svulster i eggstokkene har ikke blitt avslørt. Omtrent en fjerdedel av pasientene hadde fedme.

Blant egenskapene til strømmen bør det noteres rask utvikling av alle symptomene på sykdommen. Det er ikke utelukket utviklingen av viriliserende svulster i eggstokkene under svangerskapet. Hos noen pasienter er det bevis på hypothalamus-hypofyse sykdommer, så som fedme II (15%) og III (10%) grad av rosa strekkmerker på hoftene (5%), nærvær endokranioza på skallen røntgenbilde (32%), høyt blodtrykk, nevrologiske mikrosymptomatics (10%), karakteristiske endringer i EEG (3%). Tilstedeværelsen av disse symptomene gjør det ofte vanskeligere å få diagnosen.

Data om tilstanden av binyrene med viriliserende eggstokkum er av interesse.

Diagnostikk viriliserende svulster i eggstokkene

Diagnose og differensialdiagnostisering av viriliserende ovarie tumorer. Det er ikke vanskelig å mistenke en viriliserende tumor med et utpreget klinisk bilde, men det er ofte vanskelig å identifisere kilden til hyperandrogenisme. Diagnosen er basert på disse kliniske manifestasjonene, en signifikant økning i nivået av T i plasma og gir ikke vanskeligheter med tilstrekkelig tumorstørrelse, slik at den kan frigjøres ferskt. Men viriliserende svulster i eggstokkene er sjelden store, ofte er diameteren 1-2 cm, noe som ikke tillater å detektere en neoplasma selv med pneumopelvigrafi eller laparoskopi.

I tillegg er tilstedeværelsen av bilaterale viriliserende svulster i eggstokkene, noe som også gjør diagnosen vanskelig. Samtidig økte introduksjonen av laparoskopi og ultralyd til praksis stor diagnostisk evner. Men med en svært liten svulstest og med endringer i binyrene, er den aktuelle diagnosen også vanskelig. I slike tilfeller er metoden for separat kateterisering av eggstokkene og binyrene med blodprøvetaking av stor verdi for å studere androgennivået. Lympho- og flebografi kan brukes.

Funksjonell test med DM og HC i viriliserende eggstokkum er dårlig informativ, da det ikke er signifikant reduksjon eller økning i T-nivå i blodet, men tilstedeværelsen av en svulst i kroppen er indikert ved et høyt initialnivå på T.

Ikke glem muligheten for metastaser når du bestemmer viriliserende svulster i eggstokkene. Obligatorisk er radiografisk undersøkelse av pasienter.

Skille virilizing ovarietumorer å være androsteromami, glyukoandrosteromami med ovarial stromal tekomatozom med postpubertale skjema binyrebarken.

Med androsteremi er det kliniske bildet det samme som med viriliserende eggstokkum, forskjellen er bare i kilden til hyperandrogenisme. I tillegg, med disse svulstene, blir utskillelsen i urinen på 17-CS som regel og i tilfelle av glucoandrosteremi - og 17-ACS vanligvis økt. Innføringen av DM reduserer ikke deres forhøyede nivåer.

Metoder for aktuell diagnose (retropneumoperitoneum, ultralyd, computertomografi) bidrar til å identifisere binyrens svulst, mens lignende metoder for eggstokkforskning bestemmer deres hypoplasi.

Når postpubertale skjema adrenokortikal dysfunksjon med symptomer på virilisering og menstruasjons dysfunksjon viste økt urinutskillelse av 17-KS og et høyt nivå av T i blodet er godt undertrykket DM. Samtidig løser den oppdagede bilaterale hyperplasien av binyrene og hypofysen i eggstokken endelig spørsmålet om diagnose.

I markert stromal eggstokk tekomatoze observeres ofte symptomer på potensen, inntil alopesi, virilisering av klitoris, dypere stemme, t. E. Klinikken er stort sett lik den uler av klinikken. Imidlertid, når det stromale eggstokk tekomatoze vanligvis har symptomer på hypothalamus-hypofyse lidelser, kan hyperpigmentering partier være forstyrrelse av karbohydratmetabolismen, en sykdom vanligvis utvikler seg langsomt nivået T er lavere enn når det uler. Under påvirkning av DM reduseres nivået av T på en pålitelig måte, og stimulering av HG forårsaker en betydelig økning. Økningen i størrelsen på eggstokkene er bilateral.

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Behandling viriliserende svulster i eggstokkene

Behandling av viriliserende svulster i eggstokkene er kun operativ. Gitt de tilgjengelige data i litteraturen på nevroendokrine forstyrrelser etter fjerning av eggstokkene, enda en og den unge alder av pasientene, mange forfattere, holder seg til milde, sparsom taktikk - fjerning av svulsten med maksimal bevaring av sunn eggstokkvev og et obligatorisk andre biopsi av eggstokken.

Uterus er bevart i alle tilfeller. Som påpekt av SS Selitskaya (1973), å opprettholde en sunn eggstokk - er forebyggelse av endokrine forstyrrelser, som er bakgrunnen for utviklingen av tumorer og tilbakefall. Bare hos pasienter i overgangsalderen er det mulig å fjerne begge eggstokkene og supravaginal amputasjon av livmorlegemet. Det er obligatorisk å undersøke hele det lille bekkenet og omentumet for å utelukke metastaser. RT Dtsamyan anbefaler en mer aktive kirurgiske taktikker: ekstirpasjon eller amputasjon supravaginal uterin legeme med vedheng, men bemerker at resultatene av behandling av pasienter med virilizing ovarietumorer er mer avhengig av den histologiske type enn til forskjeller i fremgangsmåter for behandling.

Ifølge forskningen ble det observert i alle pasienter i reproduktiv alder, gjenoppretting av menstruasjonsfunksjon, forsvunnelse av tegn på defeminering, hirsutisme og alopecia, blødning av stemmen. En del av kvinner under ulike vilkår etter operasjonen hadde en graviditet, som endte med akutt arbeid eller kunstig abort.

Relapses av sykdommen eller sen metastaser vi ikke har avslørt i alle fall.

Etter operasjonen skjer en rask og jevn nedgang i T-nivået til normale verdier. Etter vår mening kan nivået av T etter operasjonen brukes som indikator for tumorrepetens. Kjemoterapi i den postoperative perioden utføres bare i tilfelle av fjerne metastaser. Pasientene bør være under dispensertilsyn med obligatorisk kontroll av eggstokkfunksjonen i henhold til TFD. Ved et brudd på eggløsning bruker vi terapi som er rettet mot å stimulere det, for hvilket hele arsenalet av hormonelle midler (SEGP, rene progestiner, klomifen, etc.) kan brukes. Restaurering av eggløsning som indikator for full funksjon av eggstokkene betraktes som en nødvendig betingelse for forebygging av tilbakefall.

Prognose

Prognosen for viriliserende ovarie-svulster i fravær av metastaser er gunstig.

Arbeidsevnen brytes ikke.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]