Prostatakreft (prostatakreft)

Prostata kreft (prostatakreft) - en ondartet svulst, som stammer fra kjertelepitel av alveolære-rørformede strukturer hovedsaklig perifer sone av prostata, og forekommer oftest hos eldre menn. Prostatakreft er vanligvis representert ved adenokarsinom. Før obstruksjon av urinledere er symptomene sjeldne. Diagnosen er basert på en digital rektal undersøkelse eller bestemmelse av PSA konsentrasjonen og er bekreftet av biopsi data.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

Foreløpig er de vanligste oncourological sykdommer prostata kreft som tema i mange forskningsartikler, tidsskrifter, bøker og monografier. Likevel er forekomsten av prostatakreft øker i vestlige industrialiserte land, den nest vanligste svulsten hos menn, etter lungekarsinom bronchogenic USA - et land der den vanligste prostata adenokarsinom (med en betydelig overvekt av afro-amerikanere blant de tilfeller). I disse pasientene forstyrrer prostatakreft bronkialkarsinom fra første side i omfanget av dødsårsaker. Dødsraten fra denne sykdommen har økt med 16% de siste 25 årene. Forekomsten av prostatakreft i Russland er sammenlignbar med den i asiatiske land (15-18 per 100 000 innbyggere), men merk dens betydelig vekst, som beløper seg til i løpet av de siste 15 årene, nesten 50%. Økningen i forekomsten kan også forklares med en økning i mannlige levealder på 20 år for de siste sju årene.

Dødligheten på grunn av selve svulsten er for tiden ca. 30%. I Tyskland er prostatakreft den tredje ledende dødsårsaken blant menn. I Østerrike er denne sykdommen den vanligste maligne svulsten hos menn og den vanligste dødsårsaken fra ondartede sykdommer. I Sveits er prostatakreft nest bare for lungekreft - ca 3500 nye tilfeller og om lag 1500 dødsfall på grunn av prostatakreft registreres årlig.

[4], [5], [6],

Fører til prostatakreft (prostatakreft)

Adenokarsinom i prostata kjertelen er den vanligste ikke-dermatologiske kreft hos menn over 50 i USA. I USA møtes ca 230 100 nye saker og ca. 29 900 dødsfall (i 2004) hvert år.

Forekomsten øker med hvert tiår av livet; obduksjonsstudier rapporterer en utbredelse av prostatakreft hos menn i aldersgruppen 60-90 år 15-60% og en økning i nivå med alderen. Gjennomsnittlig alder ved diagnose er 72 år, og mer enn 75% av alle tilfeller av prostatakreft er diagnostisert hos menn over 65 år. Høyeste risiko for afroamerikanere.

Sarkom i prostata kjertelen er sjelden sett, oftere hos barn. Ikke-differensiert prostatakreft, squamouscellekarsinom og overgangsbasert overgangskreft er også oppfylt. Hormonale påvirkninger bidrar til utviklingen av adenokarsinom, men ikke til andre typer prostatakreft.

Intraepitelial neoplasi av prostata (PID) er en preserverøs histologisk forandring. Det kan være lavt eller svært differensiert; svært differensiert prostata neoplasi regnes som forløper for invasiv kreft.

[7], [8], [9], [10], [11]

Symptomer prostatakreft (prostatakreft)

Prostatakreft utvikler seg langsomt sakte og forårsaker sjelden symptomer før spredning av prosessen. I alvorlige tilfeller kan vises  hematuria  og obstruktive urinveissymptomer (for eksempel spenningen ved vannlating, usikkerhet, en svak eller avbrutt urinstrøm, følelse av ufullstendig tømming, legger miksjon inkontinens). Bonesmerter kan utvikles som følge av osteoblastiske benmetastaser (vanligvis bekkenet, ribber, vertebrale legemer).

Skjemaer

Den mest utbredte klassifiseringen Glisson (det er fem gradasjoner, avhengig av graden av tap av celledifferensiering). Glisson-indeksen beregnes ved å summere de to vanligste kategoriene i preparatet, den har en viktig diagnostisk og prognostisk betydning. Estimere forekomsten av svulsten i prostata og dens forhold til omkringliggende organer og vev (kategori T) svulst engasjementet av regionale noder (kategori N) og tilstedeværelsen av fjernmetastaser (M kategori). Ved bestemmelse av graden av lokal spredning av prosessen, først av alt, bør finne ut er begrenset tumor prostata (lokaliserte former av prostatakreft (T1c-T2C) eller går utover dens kapsel (T3a-T4B). Vurder de regionale lymfeknuter bør være bare i de tilfeller hvor det er direkte påvirker terapeutisk taktikk - vanligvis når man planlegger en radikal behandling for prostatakreft (prostatakreft).

[12], [13], [14], [15]

Diagnostikk prostatakreft (prostatakreft)

I digital rektal undersøkelse (RI) kan prostata kjertelen være en steinete tetthet med knuter, men dataene er ofte normale; Tetninger og knuter tyder på kreft, men skal differensieres fra granulomatøs prostatitt, prostata og andre sykdommer i prostata. Spredningen av selene til de partielle blærene og begrensningen av den laterale mobiliteten til kjertelen antyder lokalisert progressiv prostatakreft. Prostatakreft oppdaget med RI har som regel store dimensjoner, og i mer enn 50% av tilfellene sprer den seg utenfor kapselenes grenser.

Screening for prostatakreft

De fleste tilfeller oppdages med screening rektal undersøkelse og bestemmelse av PSA konsentrasjon, som vanligvis utføres årlig hos menn over 50 år. Patologiske funn krever histologisk bekreftelse, vanligvis ved punktering av biopsi med  transrektal ultralyd, som kan utføres i en klinikk uten generell anestesi. Hypoechoiske områder er mest sannsynlig å representere kreft.

Selv om det er en trend mot en reduksjon i dødeligheten fra prostatakreft og en reduksjon i utbredelseshastigheten etter innføring av rutinemessig screening, har verdien av slik screening ikke blitt bevist. Noen ganger er prostatakreft diagnostisert ved et uhell i et medikament fjernet under operasjon for BPH.

Bruken av PSA konsentrasjon er noe problematisk som en screening test. Det er forhøyet i 25-92% av pasientene med prostatakreft (avhengig av tumorvolum), men kan også være noe forhøyet i 30-50% av pasienter med BPH (avhengig av størrelsen av prostata og dets struktur), og noen røykere i flere uker etter prostatitt. Konsentrasjon som er større enn 4 ng / ml er tradisjonelt anses som en indikasjon for biopsi hos menn eldre enn 50 år (i yngre pasienter konsentrasjonen av mer enn 2,5 ng / ml er sannsynligvis kreve en biopsi på grunn av BPH - den vanligste årsaken til en PSA-økning - i denne aldersgruppe sjelden). Selv om meget høye konsentrasjoner av diagnostisk viktige (foreslå ekstrakapsulære spredning av tumor eller metastaser), og det er klart at sannsynligheten for kreft øker med økende PSA-innhold, er det ingen grense, under hvilken det ikke er noen risiko for kreft. Hos asymptomatiske pasienter er en positiv prediktiv verdi for kreft 67% med PSA> 10 ng / ml og 25% med en PSA-konsentrasjon på 4-10 ng / ml. Nylige observasjoner indikerer en forekomst av kreft hos menn eldre enn 55 år i 15% med PSA <4 ng / ml og 10% med PSA fra 0,6 til 1,0 ng / ml.

Tumorer hos pasienter med lavere PSA-konsentrasjoner har en tendens til å være mindre (ofte <1 ml) og mindre differensiering, selv om en svært differensiert kreft (Gleason 710 skala) kan være til stede med noen PSA. Det er mulig at 15% for PSA <4 ng / ml er en svært differensiert kreft. Det foreligger data om at PSA-grensen på 4 ng / ml ikke avslører noen tilfeller av kreft, den kliniske signifikansen er ikke klar. Det er ikke noe bevis på at biopsi utført hos pasienter over 50 år med PSA <4 ng / ml forbedrer resultatet av diagnose og behandling hos pasienter med raskt økende konsentrasjoner av PSA (> 2 ng / ml per år). En arvelig tumorbiologi kan gjøre disse pasientene uhelbredelige uavhengig av tidlig diagnose.

Studier som bestemmer forholdet mellom fri PSA og total PSA er mer spesifikke enn standard PSA-målinger, de kan redusere frekvensen av biopsier hos pasienter uten kreft. Prostatakreft er forbundet med en lavere konsentrasjon av fri PSA; Ingen diagnostisk grense er etablert, men totalt sett trenger <1520% biopsi. Andre isoformer av PSA og nye markører for prostatakreft er fortsatt på studietrinnet.

[16], [17], [18], [19]

Bestemmelse av staging og differensiering

Stratifisering av stadier av prostatakreft er basert på å bestemme spredning av svulsten. Transrectal ultralyd kan gi informasjon for å bestemme scenen, spesielt om spiring av kapselen og invasjonen av seminal vesikler. Økningen i innholdet av sur fosfatase av blodplasma, spesielt i enzymatisk analyse, korrelerer godt med forekomsten av metastaser, hovedsakelig i bein og lymfeknuter. Imidlertid kan enzyminnholdet også økes i BPH (litt etter kraftig prostata-massasje), multiple myelom, Gauchers sykdom og hemolytisk anemi. Radionuklid skanning av bein utføres for å bestemme metastaser i beinet (noen ganger detektert radiografisk). For tiden, som et verktøy for å bestemme scenen og prognosen, studerer vi diagnostikk ved hjelp av polymerasekjedereaksjon (PCR) basert på revers transkriptaser for å oppdage sirkulerende prostatakreftceller.

Evaluering av differensiering, basert på en sammenligning av strukturen av svulsten med hensyn til den normale strukturen i kjertelen, bidrar til å bestemme tumorens aggressivitet. Evaluering tar hensyn til histologisk heterogenitet av svulsten. Gleason score brukes oftest: de vanligste strukturer er tildelt score fra 1 til 5 og 2 poeng blir lagt til (total score: 2-4 = svært differensiert, 5-7 = moderat differensiert og 8-10 = utifferentiert); i et annet ladestyringssystem <6 poeng anses høyt differensiert, 7 poeng er moderat, og 8-10 poeng anses å være lavverdige. Jo lavere poengsummen, jo mindre aggressiv og invasiv svulsten og jo gunstigere prognosen. For lokaliserte svulster bidrar Gleason-poengsummet til å forutsi sannsynligheten for invasjon av kapselen, seminal vesikler eller proliferasjon til lymfeknuter. Gleason-skalaen, klinisk stadium og PSA sammen (ved bruk av tabeller eller nomogrammer) forutsier det patologiske stadium og prognosen bedre enn hver av dem individuelt.

Syr fosfatase og PSA konsentrasjon minker etter behandling og øker med tilbakefall, men PSA er den mest sensitive markøren for sykdomsprogresjon og respons på behandling.

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Behandling prostatakreft (prostatakreft)

Behandling bestemmes av konsentrasjonen av PSA, differensiering og utbredelse av svulsten, pasientens alder, samtidige sykdommer og forventet levetid.

De fleste pasienter, uavhengig av alder, foretrekker radikal behandling. Imidlertid kan observasjon være tilstrekkelig for asymptomatiske pasienter eldre enn 70 år med lokalisert prostatakreft, spesielt hvis den er høy eller moderat differensiert, et lite volum eller det er samtidig alvorlige sykdommer. I disse pasientene er risikoen for død fra andre årsaker høyere enn for prostatakreft. Denne tilnærmingen krever periodisk digital rektal undersøkelse, måling av PSA konsentrasjon og symptomkontroll. Ved intensivering av symptomer er behandling nødvendig. I eldre menn fører observasjon til samme overlevelse som prostatektomi. Men pasienter etter kirurgisk behandling har en betydelig lavere risiko for fjern metastaser og dødelighet forbundet med sykdommen.

Radikal prostatektomi (prostata fjernes med tilfeldige strukturer og regionale lymfeknuter) vil sannsynligvis være bedre for pasienten opp til 70 år dersom svulsten er begrenset til prostata. Prostatektomi er egnet for noen eldre pasienter, med tanke på forventet levealder, samtidige sykdommer, anestesi og kirurgisk risiko. Komplikasjoner inkluderer urininkontinens (ca. 5-10%), blærehalsen sklerose, eller uretrastriktur (ca. 7-20%), erektil dysfunksjon (ca. 30-100%, avhenger i stor grad av alderen og den aktuelle funksjonen) og fekal inkontinens (12% ). Alvorlige komplikasjoner blir møtt i mer enn 25% av tilfellene, oftere i alderen. Radikal prostatektomi med bevaring av nerveplexus reduserer sannsynligheten for erektil dysfunksjon, men er ikke alltid mulig, avhengig av stadium av svulsten og plasseringen.

Kryodestruksjon (ødeleggelse av prostatakreftceller ved frysing ved bruk av kryoprobes etterfulgt av tining) er mindre godt studert; fjerne resultater er ukjent. Negative effekter inkluderer blæreobstruksjon, urininkontinens, erektil dysfunksjon og rektal smerte eller skade.

Resultatene av strålebehandling og prostatektomi kan være sammenlignbare, spesielt for pasienter med lav PSA-konsentrasjon før behandling. Standard fjern strålebehandling gir vanligvis en dose på 70 Gy i 7 uker. Konformal 3D-strålingsterapi eller radioterapi med modulert intensitet gir trygt doser nærmer 80 Gy ved prostata. Dataene viser at sannsynligheten for lokal eksponering er høyere, spesielt for pasienter med høy risiko. For de fleste pasienter forekommer en liten reduksjon i erektilfunksjonen i minst 40% av tilfellene. Andre bivirkninger inkluderer strålingsprostititt, blærebetennelse, diaré, tretthet og muligens urinrørstrengning, spesielt hos pasienter med anamnese av transuretral reseksjon av prostata i anamnese.

Kan brachyterapi (implantering av radioaktive kilder) føre til tilsvarende resultater, er fortsatt ukjent. Resultatene er tilsynelatende sammenlignbare for pasienter med lav PSA og svært differensierte lokaliserte svulster. Brachyterapi reduserer også erektilfunksjonen, selv om denne effekten kan bli forsinket. I tillegg kan pasienter være mer følsomme overfor fosfodiesterase-5-hemmere (PDE5) enn etter reseksjon eller skade på nevrovaskulære bunter under operasjonen. Økende urinering, haster og, mindre ofte, urinretensjon er vanlige, men svekkes vanligvis over tid. Andre bivirkninger inkluderer økt peristaltikk; haster av defekasjon, rektal blødning eller sårdannelse og prostatektale fistler.

For store og mindre differensierte svulster, spesielt med Gleason score 8-10 og PSA> 10 ng / ml, bør bäckens lymfeknuter undersøkes. Studien involverer vanligvis CT eller MR, mistenkelige lymfeknuter kan senere evalueres med en punkteringsbiopsi. Hvis bekkenmetastaser oppdages før kirurgi, utføres vanligvis ikke radikal prostatektomi.

For kortvarig lindrende effekt kan benytte ett eller flere medikamenter, herunder anti-androgener, kjemoterapeutiske midler (for eksempel mitoksantron, estramustin, taxaner), glukokortikoider, og ketokonazol; Docetaxel med prednisolon er en vanlig kombinasjon. Lokal strålebehandling er en vanlig palliativ prosedyre for pasienter med benmetastaser.

For pasienter med lokalt avansert kreft eller metastatisk kastrering kan være effektive - eller bilateral orkidektomi ved kirurgiske eller farmakologiske agonister rilizingfaktora luteiniserende hormon (RFLG), f.eks leuprolid, goserelin og buserelin, radioterapi eller uten.

Reduksjon av testosteron i blodplasmaet mot bakgrunnen av opptak av RFLH-agonister ligner på bilateral orkektomi. Alle disse typer terapi forårsaker tap av libido og erektil dysfunksjon og kan forårsake paroksysmale følelser av varme. RFLH-agonister kan føre til en midlertidig økning i konsentrasjonen av PSA. For noen pasienter, effektiv tilsetning av antiandrogener (spesielt flutamid, bicalutamid, nilutamid, cyproteron) for fullstendig androgenblokkering. Maksimal androgen blokade vanligvis nå agonister luteiniser rilizinggormona kombinasjon med antiandrogener, men dens virkning er betydelig større enn effekten av å motta RFLG agonister (eller orkidektomi) separat. En annen tilnærming er den intermitterende blokkaden av androgener, noe som innebærer en forsinkelse i manifestasjonene av androgen-uavhengig prostatakreft. Fullstendig deprivasjon av androgener fortsetter til PSA-konsentrasjonen reduseres (vanligvis til en ikke-påvisbar verdi), og deretter stoppe. Behandlingen starter igjen når PSA konsentrasjonen stiger. Optimale behandlingsregimer og intervaller mellom terapi kurs er ikke bestemt, de varierer mye i praksis. Androgen deprivasjon i betydelig grad kan svekke livskvaliteten (f.eks pasienten selv-evaluering, i seg selv, til kreft og dens behandling) og føre til osteoporose, anemi og muskel-tap under forlenget terapi. Eksogene østrogener brukes sjelden fordi de øker risikoen for å utvikle kardiovaskulære og tromboemboliske komplikasjoner. Det er ingen standard terapi for hormonbestandig prostata kreft.

Cytotoksiske og biologiske midler (slik som genetisk konstruert vaksine, antisense terapi, monoklonalt antistoff), angiogenese-inhibitorer (vchastnosti, thalidomid, endostatin) og inhibitorer av matriksmetalloproteinaser studien, kan de gi palliativ terapi og forlenge overlevelse, men deres fordel fremfor glukokortikoider var ikke det viste seg.

For lavdifferensierte svulster som sprer seg utover kirtelkapselen, er det flere behandlingsprotokoller. Kjemoterapi med hormonbehandling eller uten den brukes før kirurgisk behandling i enkelte protokoller, og sammen med strålebehandling - hos andre. Behandlingene av kjemoterapi er avhengig av sentrum og protokollen.

Prognose

Prognosen for de fleste pasienter med prostatakreft, spesielt når prosessen er lokalisert eller spredt ut, er gunstigere. Prognosen for eldre pasienter med prostatakreft er forskjellig fra pasientene i den tilsvarende alderen uten prostatakreft. For mange pasienter er langvarig lokal kontroll av progressjon og jevn kur mulig. Sannsynligheten for en kur, selv når kreften er lokalisert, avhenger av differensiering av svulsten og scenen. Uten tidlig behandling har pasienter med lav grad kreft en ugunstig prognose. Uifferensiert prostatakreft, squamouscelle og transitional cellcarsinom reagerer dårlig til konvensjonelle kontrolltiltak. Metastatisk kreft er uhelbredelig; Gjennomsnitts levetid er 1-3 år, selv om enkelte pasienter lever i mange år.

Prostatakreft: Prognosen av sykdommen er oftest gunstig, gitt tidlig påvisning av prostatakreft og rettidig operasjon.

Prognose av prostatakreft i første og andre faser - en 5-årig overlevelse av pasienten etter en radikal prostatektomi-kirurgi er 74-85% og en 10 år gammel pasient - 55-56%.

Prognose for prostatakreft ved bruk av strålebehandling - en 5-års overlevelse på 72-80% av pasientene, et tiår gammelt - 48%. Dessverre, ofte prostatakreft detekteres i fremskredne stadier (III-IV trinn), gjør prognose ugunstig på grunn av forekomsten av multiple metastatiske lesjoner i andre kroppsorganer (5-års overlevelsesrater for prostatakreft til III stadium - 50% og IV scene - 20%).

På prostatakreft prognose også påvirkes av menneskets alder, nærvær av andre sykdommer, ploiditeten nivået av PSA-prostatacancerceller i blodserum, tilstrekkeligheten av utbedringstiltak og kvaliteten på pasientomsorgen.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]