Interstitiell blærebetennelse

Interstitiell cystitis er et klinisk syndrom som har hovedsymptomer ved kronisk bekkenpine, hyppig vannlating, haster og nocturia (med steril urin). I de fleste pasienter, i fravær av et karakteristisk Gunner ulcus, er dette en unntaksdiagnose.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologi

Gitt kompleksiteten og tvetydigheten av diagnostiske kriterier, er det svært vanskelig å gjennomføre epidemiologiske studier. Ifølge Oravisto, i Finland i 1975 var forekomsten av kvinner med interstitial cystitis 18,1 tilfeller per 100 000. Den totale forekomsten av menn og kvinner var 10,6 per 100 000. Hos 10% av pasientene ble det etablert en alvorlig grad av interstitial cystitis. I 1989 ble 43.500 pasienter med en bekreftet diagnose av interstitial cystitis funnet i USA i en befolkningsbasert studie. Litt senere, i 1990, diagnostiserte Held 36,6 tilfeller per 100 000. I 1995 ble det funnet 8 til 16 tilfeller av interstitial cystit per 100 000 innbyggere i Nederland. Det er imidlertid ingen data om dens utbredelse i vårt land.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Fører til interstitial cystitis

Til risikofaktorer interstitiell cystitt omfatter kirurgiske inngrep i gynekologi kirurgi, obstetrikk, spastisk kolitt, irritabel tarm-syndrom, revmatoid artritt, astma, allergiske reaksjoner på medisiner, autoimmune og andre sykdommer.

Således, til tross for forskjellige teorier på interstitiell cystitt (narusheniya permeabilitet urotelialceller, autoimmun mekanisme, genetisk disposisjon, neurogene og hormonelle faktorer eller eksponering til toksiske midler), dens etiologi og patogenese er ukjent. I denne forbindelse, er behandling av pasienter i denne kategorien en vanskelig oppgave, og et flertall av legemidler som brukes ved behandling av sykdommer, besitter ingen 100% virkningsgrad.

[11], [12], [13], [14]

Symptomer interstitial cystitis

De viktigste symptomer på interstitiell cystitt - en smerte i bekken-området, og hyppig vannlating (opp til hundre ganger om dagen uten tilstedeværelse av inkontinens) og er lagret om natten, noe som fører til sosial utelukkelse av pasienter: 60% av pasientene unngå seksuell omgang; Antall selvmord blant pasientene er to ganger høyere enn i befolkningen.

Interstitial cystitis er en av årsakene til kronisk bekkenpine hos kvinner og kronisk abakteriell prostatitt eller prostatodyni hos menn.

Vedtatt multifaktoriell teori forandrer blæreveggen av pasienter med interstitiell cystitt, som inkluderer endringer i overflaten av urothelium og den ekstracellulære matriks, øket permeabilitet av urothelium, påvirkning av mastceller og endre afferente innervasjon av blæreveggen (nejroimmunnyh mekanisme).

Skjemaer

Sår er sprekker, ofte dekket med fibrin som penetrerer lamina propria, men ikke dypere enn muskellaget. Rundt såret er det et inflammatorisk infiltrat, som består av lymfocytter og plasmaceller. Ulcerative lesjoner av blæren med interstitial cystitis må differensieres med strålingsskader, tuberkulose og svulster i blæren og bekkenorganene.

Bare forekomsten av Hunner's blære sår betraktes som en indikasjon for endoskopisk behandling (TUR, koagulasjon, transuretral laser reseksjon).

Med en reduksjon i blærekapasiteten, ledsaget av brudd på urodynamikken i den øvre urinveien, utfører forskjellige typer forstørrelsesintestinalplastikk eller cystektomi med erstatningsblæreplast.

Resultatene fra multisenterstudier har vist at monoterapi ikke kan brukes til behandling av interstitial cystitis (smertefullt blære syndrom). Vellykket kan være bare komplisert terapi, basert på pasientens individuelle egenskaper, bruk av legemidler med påvist effektivitet, som påvirker de kjente forbindelsene til sykdomspatogenesen. Således, til tross for mangfoldet av legemidler som brukes til å behandle interstitial cystitis, kan ingen av dem anses å være helt effektive.

Det er nødvendig å gjennomføre multicenter randomiserte placebokontrollerte studier for å bestemme hensiktsmessigheten ved bruk av en bestemt behandlingsmetode. Og som de sa tilbake i 1969, Hanash og Pool om interstitial cystitis: "... årsaken er ukjent, diagnosen er vanskelig, og behandlingen er palliativ, effekten er kortvarig."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostikk interstitial cystitis

Milepæler diagnostisering av interstitiell cystitt: analyse av klager av pasienter (inkludert forskjellige typer av spørre - bekkensmerte og det haster / Frequence Pasient symptomskala), inspeksjonsdata, cystoscopy (nærvær gunnerovskoy sår, glomerulations) og DIM; kaliumtest, utelukkelse av andre sykdommer i nedre urinveiene, fortsetter med et lignende klinisk bilde.

NIH / NIDDK kriterier for diagnose av interstitial cystitis

Utelukkelseskriterier	Positive faktorer	Inkluderingskriterier
Alderen er under 18 år; Blære svulst; Urinblærens steiner, blære; Tuberkuløs cystitis; Bakteriell cystitis; Post-radial blærebetennelse, Vaginity; Kjønnsvorter Genital herpes; Divertikulum i urinrøret; Hyppighet av urinering mindre enn 5 ganger i timen; Nocturia mindre enn 2 ganger; Sykdommens varighet er mindre enn 12 måneder	Smerte i blæren når den er fylt, den stopper når du urinerer. Konstant smerte i projeksjonen av det lille bekkenet, over brystet, i perineum, vagina, urinrør. Blærens cystometriske kapasitet er mindre enn 350 ml, mangel på ustabilitetsdetrusor. Glomeruli i cystoskopi	Tilstedeværelsen av Hunner sår i blæren

Ifølge det cystoskopiske bildet er to former for interstitial blærebetennelse utbredt: sårholdig (utvikling av Gunner sår), observert i 6-20% tilfeller, ikke sår, som oppdages mye oftere.

Som nevnt ovenfor anses en av teoriene for utviklingen av interstitial cystitis å være påvirket av glykosaminoglykanlaget. Brukes i diagnosen av denne sykdommen kalium test indikerer tilstedeværelsen av økt permeabilitet av urothelium for kalium, som. I sin tur fører til fremveksten av alvorlig smerte i blæren når den injiseres. Det skal bemerkes at denne testen har lav spesifisitet, og et negativt resultat utelukker ikke at pasienten har en interstitiell cystitis.

Metode for gjennomføring av kaliumtest

• Løsning 1: 40 ml sterilt vann. Innen 5 minutter evaluerer pasienten smerten og tilstedeværelsen av en imperativ trang til å urinere på et 5-punkts system.
• Løsning 2: 40 ml 10% kaliumklorid i 100 ml sterilt vann. Innen 5 minutter evaluerer pasienten smerten og tilstedeværelsen av en imperativ trang til å urinere på et 5-punkts system.

Korrelasjon av en positiv kaliumtest og en poengsum for PUF-skala i en kaliumtest

Poeng etter PUF-skala	Positivt testresultat,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

På grunn av intermitterende progressiv økning og tegn på sykdommen, så vel som ikke-spesifikke symptomer som kan være på grunn av andre gynekologiske og urologiske sykdommer, er interstitiell cystitt diagnose vanskelig.

[19], [20], [21], [22], [23]

Behandling interstitial cystitis

Prinsipper for behandling av interstitial cystitis:

• restaurering av urotelets integritet;
• reduksjon av nevogen aktivering;
• Suppression av kaskade av allergiske reaksjoner.

I henhold til virkningsmekanismen er hovedtyper av konservativ behandling av interstitial cystitis delt inn i tre kategorier:

• legemidler som direkte eller indirekte endrer nervøsiteten: narkotiske eller ikke-narkotiske analgetika, antidepressiva, antihistaminer, antiinflammatoriske legemidler, anticholinergics, antispasmodics;
• cytodestruktive metoder som ødelegger blærens paraplyceller og fører til remisjon etter regenerering: hydroblokkering av blæren, installasjon av dimetylsulfoksid, sølvnitrat;
• cytoprotective metoder, beskytte og gjenopprette laget av mucin i blæren. Disse stoffene inkluderer polysakkarider: natrium heparin, pentosannatriumpolysulfat og muligens hyaluronsyre.

Den europeiske sammensetningen av urrologi utviklet nivåer av bevis og anbefalinger for behandling av interstitial cystitis (smertefullt blære syndrom).

• Bevisnivåer:
  • 1a - meta-analyse eller randomiserte forsøk;
  • 1c - data fra minst en randomisert prøve;
  • 2a - en velorganisert kontrollert prøve uten randomisering;
  • 2c - en velorganisert studie av en annen type;
  • 3 ikke-eksperimentell studie (komparativ studie, serie observasjoner);
  • 4 - ekspertkomiteer, ekspertuttalelser.
• Graden av anbefalinger:
• A - Kliniske anbefalinger er basert på studier av høy kvalitet, inkludert minst en randomisert prøve:
• B - Kliniske anbefalinger er basert på studier uten randomisering;
• C - Fravær av gjeldende kliniske studier av riktig kvalitet.

Behandling av interstitial cystitis: bruk av antihistaminer

Histamin er et stoff frigjort av mastceller og induserer utviklingen av smerte, vasodilasjon og hyperemi. Det antas at infiltrering av mastceller og deres aktivering er en av de mange koblingene i patogenesen av utviklingen av interstitial cystitis. Denne teorien tjente også som grunnlag for bruken av antihistaminer ved behandling av interstitial cystitis.

Hydroksyzin er en antagonist av den trisykliske piperazin-histamin-1-reseptoren. TS Theoharides et al. Først påpekte effekten av bruken i en dose på 25-75 mg per dag hos 37 av 40 pasienter med interstitial cystitis.

Cimetidin er en blokkering av H2-reseptorer. Den kliniske effekten av cimetidin (400 mg to ganger daglig) ble påvist i en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert prospektiv studie hos 34 pasienter med ikke-ulcerøs form for interstitial cystitis. En signifikant reduksjon i alvorlighetsgraden av det kliniske bildet i gruppen behandlede pasienter (fra 19,7 til 11,3) sammenlignet med placebo (19,4 til 18,7) ble oppnådd. Smerter over brystet og natteturiene er symptomer på at regresjon oppsto hos de fleste pasienter.

Det skal bemerkes at under biopsien før og etter behandling med antihistaminer, var det ingen endring i blæreens slimhinne, så virkemekanismen for disse legemidlene forblir uklar.

Behandling av interstitial cystitis: bruk av antidepressiva

Amitriptylin - trisykliske antidepressiva, påvirker det sentrale og perifere antikolinerg aktivitet, å ha antihistamin, sedativ effekt og inhiberer reopptak av serotonin og noradrenalin.

I 1989 ble Nappo et al. Først påpekte effekten av amitriptylin hos pasienter med smerte over bein og hyppig vannlating. Sikkerheten og effekten av legemidlet i 4 måneder ved en dose på 25-100 mg er påvist i en dobbeltblind, randomisert, placebokontrollert prospektiv studie. Smerte og vannlating i behandlingsgruppen redusert betydelig, blærens kapasitet økte, men ubetydelig.

Etter 19 måneder etter avslutningen av behandlingen, fortsatte et godt svar på bruken av legemidlet. Amitriptylin har en uttalt smertestillende effekt i anbefalt dose på 75 mg (25-100 mg). Det er lavere enn dosen som brukes til å behandle depresjon (150-300 mg). Regresjonen av kliniske symptomer utvikler seg ganske raskt - 1-7 dager etter at stoffet er startet. Bruk av en dose på over 100 mg er forbundet med risiko for plutselig koronar død.

Glykosaminoglykanlaget er en del av en sunn urotelellcelle, som forhindrer skade på sistnevnte av forskjellige midler, inkludert smittefarlige midler. En av hypotesene for utviklingen av interstitial cystitis er skaden på glykosaminoglykanlaget og diffusjonen av skadelige stoffer i blærens vegg.

Pentosannatriumpolysulfat er et syntetisk mukopolysakkarid, tilgjengelig i form for inntak. Dets handling består i korrigering av defekter av glykosaminoglakonisk lag. Påfør 150-200 mg to ganger om dagen. I placebokontrollerte studier var det en reduksjon i urinering, en reduksjon av haster, men ingen nocturia. Nickel et al., Ved bruk av forskjellige doser av legemidlet, viste at økningen ikke fører til en mer signifikant forbedring i pasientens livskvalitet. En viss verdi har varigheten av stoffet. Administrasjonen av pentosannatriumpolysulfat er mer hensiktsmessig for ikke-ulcerative former for interstitial cystitis.

Bivirkninger av legemidlet i en dose på 100 mg tre ganger daglig observeres ganske sjelden (mindre enn 4% av pasientene). Blant dem kan vi merke reversibel alopecia, diaré, kvalme og utslett. Sjelden er det blødning. Gitt at legemidlet in vitro øker spredning av brystkreftceller MCF-7, bør det brukes med forsiktighet hos pasienter med stor risiko for å utvikle denne svulsten og kvinnene ved premenopausal alder.

Andre orale medisiner som noen gang har vært brukt i behandlingen av interstitial cystitis, inkluderer nifedipin, misoprostol, metotrexat, montelukast, prednisolon, cyklosporin. Imidlertid er grupper av pasienter som tar medisiner relativt små (fra 9 til 37 pasienter), og effekten av disse legemidlene er ikke statistisk bevist.

Ifølge L. Parsons (2003) kan behandling av interstitial cystitis ved hjelp av følgende legemidler lykkes hos 90% av pasientene:

• pentosannatriumpolysulfat (innvendig) 300-900 mg / dag eller heparinnatrium (intravesikal) 40.000 IE i 8 ml 1% lidokain og 3 ml isotonisk natriumkloridoppløsning;
• hydroksyzin ved 25 mg per natt (50-100 mg hver i vår og høst);
• amitriptylin ved 25 mg per natt (50 mg hver 4-8 uker) eller fluoksetin 10-20 mg / dag.

Behandling av interstitial cystitis: heparinnatrium

Gitt at skaden på glykosaminoglykanlaget er en av faktorene for utviklingen av interstitial cystitis, anvendes natrium heparin som en analog av mucopolysakkaridlaget. I tillegg har den en anti-inflammatorisk effekt, hemmer angiogenese og proliferasjon av fibroblaster og glatt muskel. Parsons et al. Indikere effektiviteten av 10.000 IE natrium heparin 3 ganger per uke i 3 måneder hos 56% av pasientene; remisjon vedvarer i 6-12 måneder (hos 50% av pasientene).

Bruken av heparinnatrium etter en intravesikal administrering av dimetylsulfoksid betraktes som en effektiv behandlingsmetode.

Gode resultater ble oppnådd ved intravesikal injeksjon av natrium heparin med hydrokortison i kombinasjon med oksybutynin og tolterodin. Effektiviteten av metoden var 73%.

Behandling av interstitial cystitis: hyaluronsyre

Hyaluronsyre er en komponent i glykosaminoglykanlaget som er inneholdt i en høy konsentrasjon i det subepiteliale laget av blærevegget og designet for å beskytte veggen mot irriterende urinkomponenter. I tillegg binder hyaluronsyre frie radikaler og fungerer som en immunmodulator.

Morales et al. Effektiviteten av intravesikal administrering av hyaluronsyre (en gang i uken for 40 mg i 4 uker) ble undersøkt. Forbedring ble definert som en reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer med mer enn 50%. Effektiviteten av bruken økte fra 56% etter administrering i 4 uker til 71% etter påføring i 12 uker. Effekten varede i 20 uker. Det ble ikke funnet tegn på toksisitet.

Behandling av interstitial cystitis: dimetylsulfoksid

Effekten av stoffet er basert på økt permeabilitet av membraner, antiinflammatorisk og smertestillende virkning. I tillegg fremmer det dissociering av kollagen, avspenning av muskelveggen, frigjøring av histamin ved mastceller.

Tre studier har vist en reduksjon i alvorlighetsgraden av symptomer hos 50-70% av pasientene som bruker dimetylsulfoksyd i 50% konsentrasjon. Perez Marrero et al. I en placebokontrollert studie bekreftet 33 pasienter effekten (i 93% tilfeller) av intravesikal administrering av dimetylsulfoksid sammenlignet med placebo (35%). Data bekreftet av UDI, spørreskjemaer, dagbok for urinering. Etter fire behandlingsforløp var tilbakevendighetsgraden imidlertid 59%.

Behandling av interstitial cystitis: bruk av BCG-terapi

Patogenetisk begrunnelse for bruk av vaksinen for immunterapi av blærekreft BCG inkluderer immundysregulering med mulig utvikling av ubalanse mellom T2 og T2 hjelperceller. Intravesikal administrering av vaksinen er en metode for immunterapi for overfladisk blærekreft.

Data om effektiviteten av BCG-terapi er svært kontroversielle - fra 21 til 60%. ICCTG-studien indikerer at behandling av interstitial cystitis ved bruk av en vaksine for immunterapi av blærekreft BCG med milde og alvorlige kliniske symptomer er upraktisk.

I en sammenlignende studie av bruk av dimetylsulfoksid og vaksiner for immunterapi av BCG-kreft, har det vist seg at BCG-terapi ikke har vist seg å være gunstig.

Dets virkning er basert på ischemisk nekrose sensoriske nerveender i veggen av blæren økende konsentrasjoner av heparin-assosierte vekstfaktor og modifiserende mikrovaskulyarizatsii, men for tiden Bevis på denne metoden for behandling - ZS.

Det anbefales ikke å utføre sakral neuromodulasjon utenfor spesialiserte avdelinger (bevisnivå - ZV).