Ustabil angina pectoris

Ustabil angina regnes som et ekstremt farlig stadium av forverring av iskemisk hjertesykdom, som truer utviklingen av hjerteinfarkt eller plutselig død. Når det gjelder kliniske manifestasjoner og prognostisk verdi, inntar ustabil angina en mellomposisjon mellom stabil angina og akutt hjerteinfarkt, men i motsetning til infarkt er graden og varigheten av iskemi ved ustabil angina utilstrekkelig for utvikling av myokardnekrose.

Hva forårsaker ustabil angina?

Det hender at hjerteinfarkt utvikler seg plutselig, uten forløpere. Men oftere, flere dager eller til og med uker før, opplever pasienter symptomer som kan betraktes som tegn på debut eller forverring av koronar insuffisiens. Dette kan være en endring i arten av eksisterende angina, det vil si at anfallene kan bli hyppigere, intensivere, endre eller utvide bestrålingsområdet, og oppstå med mindre stress. Nattanfall eller episoder med arytmi kan komme i tillegg.

Utviklingen av ustabil angina er vanligvis forbundet med ruptur av et aterosklerotisk plakk og påfølgende intrakoronar trombedannelse. I noen tilfeller er årsaken en økning i tonus i koronararteriene eller deres spasmer.

Noen ganger er perioden før infarktet preget av symptomer som er relativt uspesifikke for koronar insuffisiens, som økt tretthet eller generell svakhet. Det er mer enn vanskelig å tolke slike tegn med mindre de er ledsaget av elektrokardiografiske endringer i myokardiskemi.

Hvordan manifesterer ustabil angina seg?

Ustabil angina inkluderer:

• nyutviklet angina pectoris (innen 28–30 dager fra det første smerteanfallet);
• progressiv angina (betinget - i løpet av de første 4 ukene). Smerteanfall forekommer oftere, blir mer alvorlige, stresstoleransen reduseres, anginaanfall oppstår i hvile, effektiviteten av tidligere brukte antianginøse legemidler reduseres, det daglige behovet for nitroglyserin øker;
• tidlig angina etter hjerteinfarkt (innen 2 uker etter utvikling av hjerteinfarkt);
• spontan angina (utseendet av alvorlige smerteanfall i hvile, ofte som varer i mer enn 15–20 minutter og ledsaget av svetting, en følelse av kortpustethet, rytme- og ledningsforstyrrelser og et fall i blodtrykket).

Nyutviklet angina krever ingen ytterligere definisjon. Progressiv angina er en plutselig forverring av det kliniske forløpet av angina: forekomst av anginaanfall ved anstrengelse med lettere belastning, en økning i varigheten, forekomst av angina i hvile, forekomst av EKG-forandringer som vedvarer etter at angina opphører. Ved progressiv angina varer anfallene ofte mer enn 20 minutter, forekommer om natten, ytterligere symptomer oppstår: frykt, svette, kvalme, hjertebank).

En egen variant er angina pectoris som oppstår tidlig etter hjerteinfarkt (innen 2 uker til 1 måned fra hjerteinfarktets begynnelse) eller etter koronar bypassoperasjon.

Retningslinjene for diagnose og behandling av ustabil angina utviklet i USA (1994) foreslår å differensiere mellom følgende kliniske varianter av ustabil angina:

1. Hvileangina (vanligvis anfall som varer i mer enn 20 minutter);
2. Nyutviklet angina pectoris (minst funksjonsklasse III);
3. Progressiv angina pectoris - en økning i alvorlighetsgraden av angina fra klasse 1 til FC III eller IV.

Klassifiseringen av ustabil angina foreslått av J. Braunwald (1989) er allment kjent:

Risikonivå	Alternativ
I - alvorlig angina pectoris (nyutviklet eller progressiv)	A - sekundær
II - subakutt angina i hvile (remisjon innen de siste 48 timene)	B - primær
III - Akutt angina i hvile (anfall innen de siste 48 timene)	C - etter hjerteinfarkt

Sekundær ustabil angina inkluderer tilfeller der årsaken til ustabilitet er ekstrakardiale faktorer (anemi, infeksjon, stress, takykardi, etc.)

Ved ustabil angina øker risikoen for hjerteinfarkt kraftig. Maksimal sannsynlighet for hjerteinfarkt er i løpet av de første 48 timene med ustabil angina (klasse III - akutt ustabil angina i hvile).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvordan gjenkjennes ustabil angina?

Vanligvis er det ingen vedvarende ST-segmentforhøyninger på elektrokardiogrammet ved ustabil angina, og det er ingen frigjøring av myokardnekrosebiomarkører (hjertespesifikke enzymer) i blodet. I noen tilfeller, ved ustabil angina, er det ingen endringer i det hele tatt som indikerer iskemi og myokardskade. Ugunstige prognostiske tegn ved ustabil angina:

• ST-segmentdepresjon;
• forbigående ST-segmentelevasjon;
• T-bølgeinversjon (polaritetsreversering).

Ekkokardiografisk undersøkelse av pasienter med ustabil angina kan avsløre nedsatt mobilitet i iskemiske områder av myokardiet. Graden av disse endringene er direkte avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommens kliniske manifestasjoner.

Det er svært viktig å registrere EKG under anfall og i perioden mellom anfallene. Selv om fraværet av endringer på EKG ikke utelukker iskemi, er risikoen for hjerteinfarkt hos slike pasienter vanligvis relativt lav. På den annen side indikerer registrering av eventuelle endringer på EKG og vedvarende EKG-forandringer etter at anfallene er opphørt en høy risiko for hjerteinfarkt og komplikasjoner. Oftest har pasienter med ustabil angina ST-segmentdepresjon eller negative T-bølger. Hos noen pasienter manifesterer ustabil angina seg i form av anfall av spontan angina med ST-segmentelevasjon. Det bør bemerkes at nyoppstått angina kan være stabil (eller "betinget stabil") i sitt kliniske forløp, for eksempel nyoppstått angina av FC II-anstrengelse.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]