Glasgow-skalaen og vurdering av nevrologisk status

Glasgow Coma Scale (GCS) ble foreslått i 1974 som en praktisk metode for å vurdere koma. Nedsatt bevissthet klassifiseres basert på svekkelsen av tre reflekser: pupillrefleksen, motorrefleksen og talerefleksen. I løpet av de siste 20 årene har GCS blitt et universelt verktøy for pålitelig å vurdere pasienter med nedsatt bevissthet i reproduktive termer. I tillegg tillater en punktvurdering av graden av svekkelse av pupillrefleksen, motorrefleksen og talerefleksen en 13-punkts GCS i området fra 3 til 15. Ved en totalvurdering av hjernefunksjonen vurderer GCS en person som normotensiv, normoksisk og ikke mottar noen lammende, narkotiske eller andre legemidler som kunstig reduserer den nevrologiske statusen. Siden skalaen kan brukes til å beskrive nedsatt bevissthet ved mange terapeutiske eller kirurgiske sykdommer.

Glasgow Coma Scale er det mest brukte og velkjente systemet for alvorlighetsgradsmåling. Pupillære, motoriske og taleresponser er inkludert i GCS, og disse dataene har blitt brukt alene eller i kombinasjon med andre nevrologiske data for å beskrive alvorlighetsgraden av hjerneskade hos pasienter med hodetraume, hjertestans, intracerebral blødning, hjerneinfarkt, sepsis og andre ikke-traumatiske komaer. Glasgow Coma Scale har også blitt innlemmet i de fleste moderne alvorlighetsgradssystemer, inkludert Probability of Death Score (PMS II), Simplified Acute Performance Score (SAPS II), Pediatric Risk of Mortality (PRISM) og Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II og III).

Glasgow-skalaen har også blitt brukt til å lage dataprogrammer for å bestemme utfallet hos pasienter med alvorlig hodeskade og for å måle endringer i disse poengsummene hos pasienter under behandling (Murray et al., 1993).

Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett B., 1974)

Skilt	Poeng
1. Åpne øynene:
Spontan	4
For verbal stimulering	3
For smerte	2
Ingen reaksjon	1
2. Verbalt svar:
Tilsvarende	5
Forvirret	4
Usammenhengende ord	3
Uartikulerte lyder	2
Ingen reaksjon	1
3. Motorisk reaksjon:
Følger verbale kommandoer	6
Lokaliserer smerte	5
Rykningsrespons på smerte	4
fleksjon av øvre lemmer som respons på smerte (dekortikasjonsstilling)	3
Forlengelse av øvre lemmer som respons på smerte	2
Ingen reaksjon	1

Den første Glasgow Severity Scale-skåren korrelerer med alvorlighetsgraden av hjerneskaden og prognosen.

Glasgow-skalaen er dermed et viktig kriterium for å vurdere bevissthetsnivået. Hver enkelt reaksjon vurderes i poeng, og bevissthetsnivået uttrykkes ved summen av poeng for hver av parameterne. Den laveste poengsummen er 3 poeng, og den høyeste er 15 poeng. En poengsum på 8 poeng og lavere defineres som koma.

En skåre på 3–5 poeng på en skala er prognostisk ekstremt ugunstig, spesielt hvis den kombineres med utvidede pupiller og fravær av okulovestibulær refleks.

Korrelasjon av utfall med Glasgow-skalaen

Høyeste poengsum innen de første 24 timene etter hjerneskade	God bedring eller mindre nevropsykiatrisk underskudd	Vegetativ tilstand eller død
3-4	7 %	87 %
5–7	34 %	53 %
8–10	68 %	27 %
11–15	82 %	12 %

Til tross for sin verdensomspennende aksept og prognostiske nytteverdi, har Glasgow-skåren flere viktige begrensninger.

For det første er ikke skalaen egnet for initial vurdering av pasienter med alvorlig hodeskade. Dette er fordi høyt trent ambulansepersonell må intubere, berolige eller myoplegisere disse pasientene før de transporteres til sykehus. Som et resultat er det umulig å nøyaktig bestemme Glasgow Coma Scale-skåren hos nesten 50 % av pasienter med hjerneskade som er i koma i akuttfasen.

For det andre trenger pasienter med alvorlig hodetraume ofte bruk av beroligende midler, narkotika og muskelavslappende midler for å kontrollere forhøyet intrakranielt trykk, noe som gjør det vanskelig å nøyaktig bestemme GCS-skåren for disse pasientene daglig mens de er på intensivavdelingen.

For det tredje kan periorbital hevelse, hypotensjon, hypoksi og intubasjon være assosiert med forvrengning av skalavurderingen.

Anbefalinger for å håndtere disse problemene inkluderer:

1. Bestem GCS-scorene innen 1–2 timer etter skaden.
2. Ikke avgjør før hypotensjon eller hypoksi er stabilisert.
3. Bruk øyereaksjoner - 1 poeng hos pasienter med alvorlig periorbital hevelse.
4. Følg instruksjonene i de originale generelle vilkårene og betingelser strengt.
5. Utsett vurderingen på skalaen i 10–20 minutter inntil halveringstiden til legemidlene som forårsaket sedasjon eller lammelse er fastslått.
6. Registrer GCS-skåre (15) hvis det ikke foreligger noen tidligere bestemmelse og sedativer og myoplegi ikke kan reduseres.

For tiden finnes det ingen sensitive skalaer som tillater vurdering av tilstanden til hjernefunksjoner. Derfor er GCS, uavhengig eller i kombinasjon med APACH EIII eller et annet prognostisk system (for eksempel PRISM), et viktig prognostisk kriterium for utfallet av sykdommen.

Derfor bør man gjøre alt for å implementere GCS-vurderingen på alle intensivavdelinger.

Pittsburgh hjernestammerefleksskala

Pittsburgh hjernestamme-score (PBSS) (Kelsey SF et al. 1991)

Pittsburgh Brainstem Scale (PBSS) kan brukes til å vurdere hjernestammereflekser hos komatøse pasienter.

Stammereflekser	Skilt	Poeng
Tilstedeværelse av øyevipperefleks	Kan bestemmes på hvilken som helst side	2
	Mangler på begge sider	1
Hornhinnerefleks	Kan bestemmes på hvilken som helst side	2
	Mangler på begge sider	1
Okulocefalisk og/eller okulovestibulær refleks	Kan bestemmes på hvilken som helst side	2
	Mangler på begge sider	1
Høyre pupils reaksjon på lys	Spise	2
	Ingen	1
Venstre pupills reaksjon på lys	Spise	2
	Ingen	1
Breknings- og/eller hosterefleks	Spise	2
	Ingen	1

Totalskåre på skalaen for vurdering av hjernestammerefleks = Sum av skårer for alle indikatorer. Minimumskåre er 6, og maksimumskåre er 12 poeng. Jo høyere skåre på skalaen, desto bedre er pasientens tilstand.

PB55-skalaen kan legges til Glasgow Coma-skalaen, og den kombinerte skalaen vil da bli kalt Glasgow-Pittsburgh Coma-skalaen. I dette tilfellet vil den totale poengsummen være 9–27 poeng. 3.

Glasgow-Liège-skalaen

Glasgow-Liège-skalaen (BomJ.D., 1988)

I 1982 utviklet og tilpasset Bom JD Glasgow-Liege-skalaen (GLS), som er en kombinasjon av Glasgow Coma-skalaen (GCS) med en kvantitativ vurdering av fem hjernestammereflekser. Forfatteren viste at motorreaksjonen og hjernestammerefleksene er de mest objektive og prognostisk signifikante for vurdering av hjernefunksjoner etter alvorlig traumatisk hjerneskade.

Stammereflekser	Skilt	Poeng
Fronto-orbikulær	På den ene siden	5
Vertikal okulocefalisk refleks	I hvert fall på én side	4
Pupillrefleks	I hvert fall på én side	3
Horisontal okulocefalisk refleks	I hvert fall på én side	2
Okulokardial refleks	Spise	1
Okulokardial refleks	Ingen	0

Glasgow-Liège-skalaen = Glasgow-skalaen + + Hjernestammerefleksskåre.

Maksimal GLS-skåre = Maksimal Glasgow-skåre + Maksimal hjernestammerefleksskåre = 15 + 5 = 20.

Minimum GLS-skåre = Minimum Glasgow-skåre + Minimum hjernestammerefleksskåre = 3 + 0 = 3.

Sannsynlighet for god gjenoppretting og mindre forstyrrelser = (1/(1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Sannsynlighet for alvorlige lidelser og vegetativ tilstand = (e (S2)) (1/(1+(e (S1)) + (e (S2))));

Sannsynlighet for død = (e (S1)) (1/(1+(e (S1)+ (e (S2)))),

Der S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (Alder i år)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (Alder i år)).

Raimondi komaskala for barn

Barnekoma-skåren fra Children's Memorial Hospital for Young Children (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Skilt	Poeng
1. Øyebevegelse:
Følger objektet med blikket	4
Funksjonene til okulomotoriske muskler og pupillreflekser er bevart.	3
Pupilreflekser er borte eller det er okulomotoriske forstyrrelser	2
Pupilrefleksene går tapt eller de okulomotoriske musklene er lammet	1
2. Verbalt svar:
Skriket er reddet	3
Spontan pust opprettholdes	2
Apné	1
3. Motorisk reaksjon
Bøyer og strekker ut lemmer	4
Trekker lemmer tilbake når de utsettes for smertefull stimulering	3
Hypertonisitet	2
Atony	1

Maksimal poengsum på skalaen er 11 poeng, minimum er 3 poeng.

Jo høyere poengsum på skalaen er, desto bedre er bevissthetstilstanden.

Samsvar mellom Pediatric Coma Scale og Glasgow Coma Scale

Koma-skala for barn	Glasgow Coma Scale-poengsum
11	Fra 9 til 15
8, 9 eller 10	Fra 5 til 8
Fra 3 til 7	3-4

Pediatrisk komaskala

Pediatrisk komaskala (Simpson D., Reilly P., 1982)

Skilt	Poeng
1. Åpne øynene:
Spontan	4
Som svar på anken	3
Som svar på smerte	2
Ingen reaksjon	1
2. Beste verbale svar:
Orientert	5
Uttaler enkeltord	4
Uttaler individuelle lyder	3
Skrik, gråt	2
Ingen reaksjon	1
3. Beste motorrespons
Utfører kommandoer	5
Lokaliserer kilden til smerten	4
Fleksjon av lemmer som respons på smerte	3
Forlengelse av lemmer som respons på smerte	2
Ingen reaksjon

Tilpasning i henhold til barnets alder

De første 6 månedene av livet

Normalt sett er gråt den beste verbale responsen, selv om noen barn i denne alderen produserer isolerte lyder. Forventet normal verbal skalaskåre er 2.

Den beste motoriske responsen er vanligvis fleksjon av lemmene. Forventet normal motorisk skalaskåre er 3.

6–12 måneder.

Et typisk barn i denne alderen kurrer: forventet normalskåre på den verbale skalaen er 3 poeng.

Spedbarnet lokaliserer vanligvis smertekilden, men følger ikke kommandoer: forventet normalskåre på motorisk skala er 4 poeng.

12 måneder - 2 år.

Barnet bør forventes å uttale ord tydelig: forventet normalskåre på den verbale skalaen er 4 poeng.

Barnet lokaliserer vanligvis smertekilden, men følger ikke kommandoer: forventet normalskåre på motorisk skala er 4 poeng.

2 år - 5 år.

Barnet bør forventes å uttale ord tydelig: forventet normalskåre på den verbale skalaen er 4 poeng.

Barnet fullfører vanligvis oppgaver: forventet normalskåre på motorisk skala er 5 poeng.

Over 5 år gammel.

Orientering er definert som bevissthet om at barnet er på sykehus: forventet normal verbal skalaskåre er 5.

Aldersnormer for totalscore

Alder	Poeng
0–6 måneder	9
6–12 måneder	11
1–2 år	12
2–5 år	13
Over 5 år gammel	14

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Komaskala for barn (modifisering av Glasgow Coma Scale, Adelaide Coma Scale, Pediatric Coma Scale)

(Hahn YS, 1988)

En komponent av Glasgow Coma-skalaen er beste verbale respons, som ikke kan vurderes hos små barn som ennå ikke kan snakke. En modifikasjon av den opprinnelige Glasgow Coma-skalaen ble laget for å vurdere barn som er for unge til å snakke.

Parametere:

1. Åpner øyne.
2. Den beste verbale eller ikke-verbale responsen (avhengig av barnets utviklingsnivå).
3. Beste motorrespons.

Karakteristisk
Beste verbale svar
Et barn som ikke kan snakke	Barn som kan snakke (vurdert i henhold til Glasgow Coma Scale)
Smiler, beholder orienteringsresponsen på lyder, følger objekter med øynene, reagerer på andre	Orientert, tilgjengelig for talekontakt
Gråter, men barnet kan roes ned; reagerer upassende på andre	Desorientert, men tilgjengelig for verbal kontakt
Gråter, og barnet kan ikke alltid roes ned; stønner, lager individuelle lyder	Snakket usammenhengende
Gråter kontinuerlig, er rastløs, overfølsom for stimuli	Uttaler individuelle lyder
INGEN VERBALE REAKSJONER
Beste motorrespons
Utfører kommandoer
Lokaliserer kilden til smerten
Trekker lemmer tilbake når de utsettes for smertefull stimulering
Tonisk fleksjon (dekortikert rigiditet)
Tonic forlengelse (decerebrat stivhet)
INGEN REAKSJON PÅ SMERTE

Ytterligere prognostiske faktorer:

1. okulovestibulære reflekser (hvis disse refleksene er fraværende, dør alle barn; hvis de er svekket, dør 50 %; hvis refleksene er bevart, dør 25 % av barna);
2. svekket pupillrespons på lys (77 % av pasientene med bilateral pupillutvidelse uten respons på lys dør);
3. intrakranielt trykk (i observasjoner var ICP over 40 mm Hg, med en vurdering på Glasgow Coma Scale på 3, 4 eller 5, dødelig i alle tilfeller).

Pediatrisk komaskala = (Øyeåpningsskåre) + (Ikke-verbal eller verbal responsskåre) + + (Motorisk responsskåre). Tolkning:

• Minimumspoengsummen er 3 poeng, noe som betyr den verste prognosen.
• Maksimal poengsum er 15 poeng; prognosen er den beste.
• Hvis totalskåren er 7 eller mer, har pasienten en god sjanse for å bli frisk.
• Med en skåre på 3–5 er utfallet potensielt dødelig, spesielt hvis det ikke er noen pupillrespons på lys, okulovestibulære reflekser eller økt intrakranielt trykk.
• Normalt er summen av poeng hos barn under 5 år mindre enn hos voksne, siden de har et begrenset tale- og motoriske reaksjonsspekter.

Blantyre Coma Scale for små barn

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux ME et al., 1989)

Blantyre Coma Scale er en modifikasjon av Glasgow Coma Scale, tilpasset bruk hos barn som ennå ikke har lært å snakke. Den bruker vurderinger av reaksjoner på smertestimuli (motorisk aktivitet og gråt) og evnen til å fiksere blikket på et objekt.

Estimert parameter	Inspeksjonsdata	Karakter
Fysisk aktivitet	Lokalisering av smerteirritasjon (trykk med den butte enden av en blyant på brystbenet eller supraorbitale buer)	2
	Spre grensen for smerteirritasjon (trykk med blyant på fingerens negleseng)	1
	Ingen respons eller utilstrekkelig respons	0
Skrike	Skriker uavhengig av smertefull irritasjon eller uttaler ord	2
	Stønning eller upassende gråt når man stimulerer smerte	1
	Mangel på vokal respons på smerte	0
Øyebevegelser	Observerer (for eksempel mors ansikt)	1
	Kan ikke observere	0

Vurdering (beste vurderinger for hver parameter brukes):

Vurdering av motorisk aktivitet + Vurdering av skrik + Vurdering av øyebevegelser.

Tolkning:

• Minimum mulig: 0 (dårlig).
• Maksimalt mulig: 5 (bra).
• Avvik fra normen: <4,8.

Barneortopedisk sykehuskomaskala

SONMS komaskala for hjerneskadede barn (Morray JP et al., 1984)

Med tanke på at Glasgow-skalaen har alvorlige begrensninger for bruk hos barn, siden den krever verbalisering, noe som ikke alltid er mulig, spesielt hos et intubert barn, og basert på det faktum at vurdering av øyeåpning, verbalisering og skjelettmuskulaturbevegelse er klart utilstrekkelig til å ta hensyn til hele spekteret av nevrologiske symptomer, foreslo Morray JP et al. (1984) COMS-skalaen. Denne skalaen er uten slike begrensninger. Kortikal funksjon vurderes fra 6 (målrettede, spontane bevegelser) til 0 (sløvhet), hjernestammens funksjonelle tilstand vurderes fra 3 (intakt) til 0 (fravær av refleksaktivitet og apné). Maksimal totalskåre er 9. Denne skalaen ble kalt Children's Orthopedic Hospital and Medical Center Coma Scale (COMS) og ble testet i perioden fra 1978 til 1982.

Funksjon	Skilt	Karakter
Funksjonen til cortex	Målrettede, spontane bevegelser	6
	Målrettede bevegelser på kommando	5
	Lokalisering av smerte	4
	Målløse bevegelser, tilbaketrekningsreaksjon	3
	Dekorasjonspositur	2
	Deserebrer holdning	1
	Smerte	0
Hjernestammens funksjon	Pupillære, hornhinne-, okulocefaliske og okulovestibulære reflekser er bevart.	3
	Deprimert (pupillreflekser, hornhinnereflekser og okulovestibulære eller okulocefaliske reflekser er deprimerte eller fraværende, eller noen reflekser er tilstede mens andre er fraværende)	2
	Alle reflekser er fraværende, men spontan pusting forblir	1
	Arefleksi, apné (med normal PaCO2)	0

Skalapoeng = (Poeng for cortexfunksjon) + (Poeng for truncusfunksjon).

Tolkning:

• Minimumsvurdering: 0 (dårlig).
• Maksimal vurdering: 9 (bra).

Barn med en skåre på under 3 på skalaen har en ekstremt høy dødelighet.

Den gitte vurderingsskalaen, i motsetning til den allment aksepterte Glasgow-skalaen, evaluerer tilstanden til både den kortikale og stammedelen av hjernen i mye større grad. Den viser tilstrekkelig effektivitet og følsomhet for endringer i nevrologiske funksjoner. Større oppmerksomhet på hjernens kortikale funksjon er basert på konseptet om at integrering av kortikale funksjoner er viktigst for et positivt resultat.

SONMS-skalaen var en bedre prediktor for utfall hos barn med hypoksisk encefalopati og hodeskade enn hos barn med Reyes syndrom, hjernehinnebetennelse eller encefalitt, noe som tilsynelatende er bestemt av den større avhengigheten av prognosen av tilstanden ved innleggelse i de to første tilfellene, uten usikker dynamikk i tilstanden i sistnevnte. Hos pasienter med hypoksisk encefalopati var vurderingen av kortikal funksjon nærmere prognosen enn vurderingen på hele skalaen. For andre patologier var den totale vurderingen mer pålitelig.

Med en score på mindre enn 2 poeng ble det observert et fatalt utfall uavhengig av behandlingens intensitet. De fleste av disse pasientene var atoniske, med depresjon eller fravær av hjernestammereflekser. Et fatalt utfall ble også observert ved atoni ved innleggelse. 9.

Wolpe-bevissthetsskalaen hos nyfødte

Bevissthetsnivå	Type barn	Svar på oppvåkning	Motorisk respons
			Mengde	Kvalitet
Norm	Sover ikke	Norm	Norm	Norm
Mild stupor	Søvnig	Redusert	Litt redusert	Høy
Gjennomsnittlig	Sovende	Betydelig redusert	Moderat redusert	Høy
Tung	Sovende	Fraværende	Betydelig redusert	Høy
Koma	Sovende	Fraværende	Betydelig redusert eller fraværende	Lav

Glasgow utfallsskala

Glasgow-utfallsskalaen (Jennett B., Bond M., 1975)

GOS brukes som en standard for å vurdere utfall av hodeskader (Jennett B. et al., 1975). GOS har viktige fordeler som vurderingsmetode: (1) skalaen produserer én sammendragsskåre og dekker alle mulige utfall, inkludert død og vegetativ tilstand; (2) den inneholder bredt forståtte og lett anvendelige kriterier; (3) skalaen danner et hierarki og klinisk signifikante forskjeller i kriterier; (4) informasjon kan innhentes fra pasienten eller dennes representant.

Behandlingsresultat	Pasientens egenskaper
Død	Død
Kronisk vegetativ tilstand	Gjenoppretting av søvn-våken-syklusen i fullstendig fravær av tale og kognitive funksjoner hos en pasient som tilsynelatende våken og spontant åpner øynene.
Dårlig bedring	En tilstand med lav bevissthet, pasienten er ute av stand til å ta vare på seg selv og krever konstant pleie
Tilfredsstillende gjenoppretting	Pasienten er ufør, men kan fortsette å jobbe i sitt tidligere yrke, holder seg vanligvis hjemme, men tar vare på seg selv og trenger ikke konstant pleie.
God bedring	Pasienten gikk tilbake til sin tidligere livsstil og tidligere aktiviteter (arbeid)

Glasgow Utfallsskala Utvidet

Glasgow Outcome Scale utvidet (Wilson JT et al., 1998)

Utvidede kriterier for Glasgow Outcome Scale:

1. Død - død.
2. Vegetativ tilstand (VS) - vegetativ tilstand.
3. Lavere alvorlig funksjonshemming (lavere SD) - mindre alvorlige funksjonshemminger.
4. Øvre alvorlig funksjonshemming (øvre SD) – betydelige alvorlige funksjonsnedsettelser.
5. Lavere moderat funksjonshemming (lavere MD) - mindre moderate svekkelser.
6. Øvre moderat funksjonshemming (øvre MD) - betydelige moderate svekkelser.
7. Lavere god utvinning (Lavere GR) – litt god utvinning.
8. Øvre god utvinning (Øvre GR) – betydelig god utvinning.

Pediatrisk hjernegjenopprettingsskala

Pediatrisk cerebral ytelseskategoriskala (Fiser DH, 1992)

Kliniske tegn	Kategori	Karakter
Normalt nivå for denne alderen Et skolebarn går i skoletimer	Norm	1
Bevisst på funksjonsnedsettelser og i stand til å påvirke dem på en alderstilpasset måte. Barn i skolealder går på skolen; klassetrinn er kanskje ikke alderstilpasset. Kan ha milde nevrologiske funksjonsnedsettelser.	Mindre brudd	2
Nedsatt bevissthet Viktige hjernefunksjoner som er typiske for alderen er ikke avhengige av daglig rutine Barnet går på en spesialpedagogisk institusjon Redusert læringsevne	Moderate brudd	3
Bevissthetsforstyrrelser Avhengighet av hjelp fra andre på grunn av nedsatt hjernefunksjon	Alvorlige brudd	4
Koma av enhver grad uten tegn til hjernedød. Våkner ikke uten ytre inngrep. Ingen reaksjoner. Ingen kortikale funksjoner, våkner ikke med vokal stimulering. Mulig tilstedeværelse av refleksiv øyeåpning og søvn/våken-sykluser.	Koma eller vegetativ tilstand	5
Apné ELLER arefleksi ELLER isoelektrisk linje på EEG	Hjernedød	6

Pediatrisk global funksjonell restitusjonsskala

Pediatrisk totalskala for ytelse (POPC) (FiserD.H., 1992)

Karakter	Kategori	Beskrivelse
1	God stand	Norm; normal aktivitet tilpasset alder. Medisinske og somatiske problemer forstyrrer ikke normal aktivitet
2	Mindre brudd	Mild tilstand; mindre kroniske fysiske eller medisinske problemer medfører få begrensninger, men er forenlige med normal livsstil (f.eks. astma); førskolebarn har en fysisk funksjonshemming som ikke er uforenlig med fremtidig selvstendig livsstil (f.eks. enkel amputasjon) og er i stand til å utføre mer enn 75 % av alderstilpassede daglige aktiviteter; skolebarn kan utføre alle alderstilpassede daglige aktiviteter
3	Moderate brudd	Moderat alvorlig tilstand; det er noen begrensninger: et førskolebarn er ikke i stand til å utføre de fleste alderstilpassede daglige aktiviteter; et skolebarn kan utføre de fleste alderstilpassede daglige aktiviteter, men har betydelige fysiske funksjonshemminger (f.eks. kan ikke delta i konkurranselek)
4	Alvorlige brudd	Alvorlig tilstand; førskolebarn ute av stand til å utføre de fleste alderstilpassede daglige aktiviteter; skolebarn avhengig av andre for de fleste alderstilpassede daglige aktiviteter
5	Koma/vegetativ tilstand	Koma/vegetativ tilstand.
6		Død