Skala av Glasgow og evaluering av nevrologisk status

Glasgow skalaen (SCG) ble foreslått i 1974 som en praktisk metode for å vurdere koma. Den forstyrrede bevisstheten er klassifisert basert på brudd på 3 svar: pupillary, motor og tale. De siste 20 årene har blitt et universelt GCS etter en pålitelig vurdering av pasienter med lidelser av bevissthet i reproduktive vilkår. I tillegg Omfang grad av pupillære lidelser, motor og refleks gjør at tale være 13-punkt GCS i området fra 3 til 15. Ved utførelse av den totale evaluering av human hjerne GCS analyserer både normotensive normoksichnogo mottar ingen lammelse, narkotiske stoffer eller andre stoffer som på kunstig redusere nevrologisk status. Siden skalaen kan brukes til å beskrive en lidelse av bevissthet i mange terapeutiske eller kirurgiske sykdommer.

Glasgow-skalaen er det vanligste og mest kjente systemet for å vurdere alvorlighetsgraden av en tilstand. Pupillære, motor og talerespons som inngår i gcs, og disse data blir brukt alene eller i kombinasjon med andre neurologiske data for å beskrive graden av hjerneskade hos pasienter med hodeskader, hjertestans, intracerebral blødning, cerebralt infarkt, sepsis og andre ikke-traumatiske koma. Glasgow Scale ble også inkludert i nyeste topp alvorlighetsgrad evalueringssystem, herunder en vurdering av sannsynligheten for død (MPM II); forenklet skala av akutte forhold (SAPS II); pediatrisk risikoen for dødelighet (PRISM) og skala vurdering av akutte og kroniske forstyrrelser av fysiologiske forstyrrelser tilstand (APACHE II og III).

Glasgow-skalaen ble også brukt til å lage dataprogrammer for å bestemme utfallet hos pasienter med alvorlig hodetrauma og å måle abnormaliteter av disse indikatorene hos pasienter under behandling (Murray et al., 1993).

Skala Coma Glasgow Glasgow Coma Scale (Teasdale GM, Jennett V., 1974)

Sign	Punkter
1. Åpning av øynene:
Spontan	4
For verbal stimulering	3
For smerte	2
Ingen reaksjon	1
2. Verbale reaksjoner:
Tilsvar	5
Sammenfiltret	4
Usammenhengende ord	3
Inarticulate lyder	2
Ingen reaksjon	1
3. Motorreaksjonen:
Utfører verbale kommandoer	6
Lokaliserer smerte	5
Writhing respons på smerte	4
bøyning av øvre ekstremiteter som respons på smerte (dekortikasjonsstilling)	3
Forlengelse av øvre ekstremiteter som respons på smerte	2
Ingen reaksjon	1

Den første vurderingen i henhold til Glasgow-skalaen korrelerer med alvorlighetsgraden av hjerneskade og prognosen.

Derfor er Glasgow skalaen et viktig kriterium for å vurdere nivået av bevissthet. Hver enkelt reaksjon vurderes i punkter, og bevissthetsnivået uttrykkes av summen av scoreene for hver av parameterne. Den laveste poengsummen er 3 poeng, og den høyeste er 15 poeng. Poeng 8 poeng og under er definert som koma.

Score på en skala på 3-5 poeng er prognostisk ekstremt ugunstig, spesielt hvis den kombineres med brede elever og fraværet av en oculovestibulær refleks.

Korrelasjon av resultater med en Glasgow-poengsum

Den høyeste score, i løpet av de første 24 timene etter hjerneskade	En god gjenoppretting eller et mindre psykoneurologisk underskudd	Vegetativ tilstand eller død
3-4	7%	87%
5-7	34%	53%
8-10	68%	27%
11-15	82%	12%

Til tross for verdens anerkjennelse og prognostiske fordeler har Glasgow Scale flere viktige begrensninger.

For det første er skalaen ikke egnet for første vurdering av pasienter med alvorlig hodetrauma. Dette skyldes at høyt kvalifisert medisinsk personell av "førstehjelp" bør intubere, sedere eller mioplegirere disse pasientene før transport til sykehuset. Som et resultat er det ikke mulig å nøye fastslå Glasgow-poengsummen i nesten 50% av pasientene med hjerne traumer som er i koma i førstehjelpsfasen.

For det andre må pasienter med alvorlig hodetrauma ofte bruke sedativer, narkotika og muskelavslappende midler til å kontrollere økt intrakranielt trykk. Det er derfor vanskelig å fastslå CLH-vurderingen nøye for disse pasientene daglig, mens de er i ICU.

For det tredje kan periorbital svulst, hypotensjon, hypoksi og intubasjon være forbundet med en forvrengning av evalueringen på en skala.

Anbefalinger for å løse disse problemene inkluderer:

1. Bestem SCG score innen 1-2 timer etter skaden.
2. Ikke bestemm før stabilisering av hypotensjon eller hypoksi.
3. Å bruke reaksjoner fra øynene - 1 punkt hos pasienter med alvorlig periorbital tumor.
4. Klart overholde retningslinjene angitt i den opprinnelige SDG.
5. Utsett vurderingen på en skala fra 10-20 minutter til halveringstiden til stoffene som førte til sedering eller lammelse er etablert.
6. Skriv ned SCH-poenget (15), hvis det ikke er noen tidligere definisjon, og beroligende midler og myoplegikk kan ikke reduseres.

For tiden er det ingen følsomme skalaer som tillater en å vurdere tilstanden av cerebrale funksjoner. Således, alene eller i kombinasjon med APACH EIII eller et annet prognostisk system (for eksempel PRISM) er SDG et viktig prognostisk kriterium for utfallet av sykdommen.

Det er derfor alt som skal gjøres for å gjennomføre evalueringen av SDG i alle ICUer.

Pittsburgh-skalaen av stemreflekser

Pittsburgh Brain Stem Score (PBSS) (Kelsey SF et al., 1991)

Pittsburgh Rating Scale of Brainstem Function (PBSS) kan brukes til å evaluere stamreflekser hos comatose pasienter.

Stemreflekser	Bevis	Punkter
Tilstedeværelse av ciliær refleks	Bestemt på begge sider	2
	Mangler fra begge sider	1
Korneal refleks	Bestemt på begge sider	2
	Mangler fra begge sider	1
Den oculocephalic og / eller oculovestibular refleks	Bestemt på begge sider	2
	Mangler fra begge sider	1
Reaksjonen fra høyre elev til lys	Det er	2
	Ikke	1
Svar fra venstre elev til lys	Det er	2
	Ikke	1
Emetisk og / eller hoste refleks	Det er	2
	Ikke	1

Total score på omfanget av vurdering av stamreflekser = Sum av estimater for alle indikatorer. Minste poeng er 6, og maksimum er 12 poeng. Jo høyere poengsummen er, desto bedre er pasientens tilstand.

PB55-skalaen kan legges til Glasgow-coma-skalaen, og den kombinerte skalaen vil bli kalt coma-skalaen til Glasgow-Pittsburgh. I dette tilfellet blir totalpoengene 9-27 poeng. 3.

Skala av Glasgow-Liege

Glasgow-Liege-skalaen (Bom J., 1988)

I 1982 r. Bom JD, utviklet og tilpasset Glasgow-Liege-skalaen (GLS), som er en kombinasjon av Glasgow-coma skalaen (GCS) med en kvantitativ evaluering av fem hjernestamrefleksjoner. Forfatteren viste at motorreaksjonen og stamrefleksene er den mest objektive og prognostisk signifikante for evaluering av cerebrale funksjoner etter alvorlig hodeskade.

Stemreflekser	Bevis	Punkter
Fronto-orbicular	På den ene siden	5
Vertikal oculocefalisk refleks	I det minste på den ene siden	4
Pupillær refleks	I det minste på den ene siden	3
Horisontal oculocefalisk refleks	I det minste på den ene siden	2
Oculocardial reflex	Det er	1
Oculocardial reflex	Ikke	0

Poengvurdering Glasgow-Liege = Poengsum på Glasgow-skalaen + + Poeng for stemningsreflekser.

Maksimal score GLS = Maksimal score på Glasgow-skalaen + Maksimal score for stamreflekser = 15 + 5 = 20.

Minste poengsum GLS = Minste poengsum på Glasgow skalaen + Minste poengsum for stamreflekser = 3 + 0 = 3.

Sannsynligheten for god gjenoppretting og mindre brudd = (1 / (1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Sannsynligheten for alvorlige forstyrrelser og vegetativ tilstand = (e (S2)) (1 / (1 + (e (S1)) + (e (S2))));

Sannsynligheten for død er = (e (S1)) (1 / (1+ (e (S1) + (e (S2))))

Hvor S1 = 10,00 - (1,63 (GLS)) + (0,16 (alder i år)); S2 = 6,30 - (1,00 (GLS)) + (0,08 (alder i år)).

Skala av koma til barn Raimondi

Barnas Coma-poeng fra Barnas minnessykehus for små barn (Raimondi AJ Hirschauer J., 1984)

Sign	Punkter
1. Bevegelse av øynene:
Se emnet	4
Funksjoner av oculomotoriske muskler og pupillære reflekser er bevart	3
Tapte pupillære reflekser eller det er oculomotoriske lidelser	2
Tapte pupillære reflekser eller lammede oculomotoriske muskler	1
2. Verbale reaksjoner:
Reddet skrik	3
Spontan pust bevaret	2
Apnea	1
3. Motorreaksjonen
Bøyer og unbends lemmer	4
Trekker av lemmer med smertestimulering	3
Gipertonus	2
Atony	1

Maksimal poengsum på skalaen er 11 poeng, minimum poeng er 3 poeng.

Jo høyere poengsummen på skalaen, desto bedre bevissthetstilstand.

Korrespondanse av resultatene på komaskalaen for barn og på komaskalaen Glasgow

Poengsum på koma skala for barn	Resultat på Coma Scale Glasgow
11	Fra 9 til 15
8, 9 eller 10	Fra 5 til 8
Fra 3 til 7	3-4

Pediatrisk Coma Scale

Pediatrisk Coma Scale (Simpson D., Reilly P., 1982)

Sign	Punkter
1. Åpning av øynene:
Spontan	4
Som svar på en forespørsel	3
Som svar på smerte	2
Ingen reaksjon	1
2. Den beste verbale reaksjonen:
Fokusert	5
Utgående enkle ord	4
Uttaler individuelle lyder	3
Skrikende, gråt	2
Ingen reaksjon	1
3. Den beste motorresponsen
Kjører kommandoer	5
Lokaliserer kilden til smerte	4
Bøyning av lemmer som respons på smerte	3
Forlengelse av lemmer som respons på smerte	2
Ingen reaksjon

Korreksjon i henhold til barnets alder

De første 6 månedene av livet

Normalt gråter det beste verbale svaret, selv om noen barn i denne alderen sier individuelle lyder. Forventet normal vurdering av verbal skala er 2 poeng.

Den beste motorresponsen er vanligvis bøyning av lemmer. Forventet normal vurdering på motorskalaen er 3 poeng.

6-12 måneder.

Et vanlig barn i denne alderen gulit: Den forventede normale poengsummen på verbal skala er 3 poeng.

Et baby barn lokaliserer som regel kilden til smerte, men utfører ikke kommandoene: Den forventede normale vurderingen på motorskalaen er 4 poeng.

12 måneder - 2 år.

Det bør forventes at barnet tydelig uttrykker ordene: Den forventede normale poengsummen på verbal skala er 4 poeng.

Barnet lokaliserer vanligvis kilden til smerte, men utfører ikke kommandoene: Den forventede normale vurderingen på motorskalaen er 4 poeng.

2 år-5 år.

Det bør forventes at barnet tydelig uttrykker ordene: Den forventede normale poengsummen på verbal skala er 4 poeng.

Barnet utfører vanligvis oppgavene: Den forventede normale vurderingen på motorskalaen er 5 poeng.

Eldre enn 5 år.

Orientering er definert som realiseringen at barnet er på sykehuset: Den forventede normale poengsummen på verbal skala er 5 poeng.

Aldersnormer for totalpoeng

Alder	Punkter
0-6 måneder	9
6-12 måneder	11
1-2 år	12
2-5 år	13
Eldre enn 5 år	14

[1], [2], [3],

Koma skalaen for barn (modifikasjon av Glasgow coma skalaen, adelaide coma skala, pediatrisk koma skala)

(Hahn YS, 1988)

En av komponentene i Glasgow-komaskalaen er den beste verbale reaksjonen som ikke kan evalueres hos små barn som ennå ikke kan snakke. Endring av den opprinnelige komaskalaen Glasgow ble opprettet for å evaluere barn som er for unge til å snakke.

Alternativer:

1. Å åpne øynene.
2. Den beste verbale eller ikke-verbale reaksjonen (avhengig av utviklingsnivået til barnet).
3. Den beste motorresponsen.

Funksjonen
Den beste verbale reaksjonen
Et barn som ikke kan snakke	Et barn som kan snakke (poengsum tilsvarer Glasgow-skalaen)
Smilende, en omtrentlig reaksjon på lyder blir bevart, øynene holdes på gjenstandene, reagerer på andre	Orientert, tilgjengelig for talekontakt
Skrik, men barnet kan være beroliget; svarer utilstrækkelig til andre	Disorientert, men tilgjengelig for talekontakt
Gråt, mens barnet ikke alltid kan være beroliget; moans, produserer individuelle lyder	Snakker usammenhengende ord
Kontinuerlig gråt, rastløs, svært følsom for irriterende stoffer	Snakker individuelle lyder
INGEN VERBALE REAKSJONER
Den beste motorresponsen
Utfører kommandoer
Lokaliserer kilden til smerte
Heiser lemmer med smertestimulering
Tonisk bøying (dekortikasjonsstivhet)
Tonic forlengelse (decerebrasjonal stivhet)
INGEN REAKSJON FOR PINE

Ytterligere prognostiske faktorer:

1. oculovestibulære reflekser (i fravær av disse refleksene dør alle barn, 50% dør hvis de svikter, 25% av barna dør med reflekser bevart);
2. Elevens reaksjon på lys er forstyrret (77% av pasientene har bilaterale dilaterte elever uten reaksjon på lysstød).
3. intrakranielt trykk (i ICP observasjoner større enn 40 mm Hg, Glasgow 3, 4 eller 5 var i alle tilfeller dødelig ved vurdering av komaskalaen).

Poeng på komaskala for barn = (Poeng for å åpne øyne) + (Poeng for ikke-verbal eller verbal reaksjon) + + (Poeng for motorrespons). Tolkning:

• Minste poeng er 3 poeng, mens prognosen er verst.
• Maksimal poengsum er 15 poeng; prognose det beste.
• Med en score på 7 eller mer, har pasienten en god sjanse for utvinning.
• Med en score på 3-5 er utfallet potensielt dødelig, spesielt hvis det ikke er noen pupillær respons på lys, oculo-vestibulære reflekser eller økt intrakranielt trykk.
• Normalt er summen av score hos barn under 5 år mindre enn hos voksne, da de har en begrenset mengde tal- og motorreaksjoner.

Skala for barn Blantyre Blantyre Coma Scale for små barn

(Krishna WS et al., 1995; Molyneux M. E. Et al., 1989)

Blantyre coma skalaen er en modifikasjon av Glasgow coma skalaen, tilpasset til bruk hos barn som ennå ikke har lært å snakke. Evalueringer av reaksjoner på smertestimulering (motoraktivitet og skrik) og evnen til å fikse et blikk på emnet blir brukt.

Anslått parameter	Inspeksjonsdata	Evaluering
Motor aktivitet	Lokalisering av smertefull irritasjon (trykk ved den stumpe enden av en blyant på brystbenet eller supraorbitalbuene)	2
	Spredning av grensen for smerteirritasjon (blyanttrykk på fingerens neglelag)	1
	Ingen respons eller utilstrekkelig respons	0
Gråte	Skrik uansett smertefull irritasjon eller uttaler ord	2
	Stønn eller utilstrekkelig gråt med smerteirritasjon	1
	Fravær av stemmereaksjon mot smerte	0
Bevegelse øye	Observerer (for eksempel mors ansikt)	1
	Ikke i stand til å observere	0

Evaluering (de beste estimatene for hver parameter brukes):

Vurdering av motoraktivitet + Vurdering av skrik + Evaluering av øyebevegelse.

Tolkning:

• Minimalt mulig: 0 (dårlig).
• Maksimalt mulig: 5 (bra).
• Avvik fra normen: <4. 8.

Skala av koma av barns ortopediske sykehus

SONMS Coma Scale for hjerneskade barn (Morray JP et al., 1984)

Gitt at Glasgow skalaen har alvorlige begrensninger for bruk hos barn, som det krever verbalization, det er ikke alltid mulig, spesielt i intubert barnet, og under forutsetning av at estimater av å åpne øynene, verbalization og bevegelse av skjelettmuskulatur, er ikke nok til å vurdere hele spekteret av nevrologiske symptomer, Morray JP et al. (1984) foreslo omfanget av SONMS. Denne skalaen er uten slike begrensninger. Kortikal funksjon er beregnet fra 6 (målrettet, spontan bevegelse) til 0 (letargi), blir den funksjonelle tilstand av løpet estimert fra 3 (Intakt) til 0 (ingen refleks aktivitet og apnea). Maksimal total score - 9. Denne skalaen kalles Coma Scale Barnas Orthopaedic Hospital and Medical Center (SONMS), og ble testet over en periode 1978-1982

Funksjon	Bevis	Evaluering
Bark funksjon	Formålfulle, spontane bevegelser	6
	Målrettet bevegelse på laget	5
	Lokalisering av smerte	4
	Aimless bevegelser, tilbaketaksreaksjon	3
	Dekortikasjonsstilling	2
	Decaeration Sykdom	1
	Dødskamp	0
Funksjon av hjernestammen	Pupillær, hornhinde, oculocephalic og oculo-vestibulære reflekser er bevart	3
	Undertrykt (pupillære, hornhindereflekser og oculovestibulære eller oculocephaliske reflekser er deprimerte eller fraværende eller noen reflekser er tilstede, mens andre er fraværende)	2
	Alle reflekser er fraværende, men spontan pust er bevart	1
	Aurefleksi, apné (med vanlig PaCO2)	0

Poeng på skalaen = (Poeng for barkfunksjonen) + (Poeng for funksjonen til stammen).

Tolkning:

• Minste poeng er 0 (dårlig).
• Maksimal score er 9 (bra).

Barn med en poengsum på mindre enn 3 poeng er svært sannsynlig å dø.

Scoringsskalaen, i motsetning til den allment aksepterte Glasgow-skalaen, vurderer på vesentlig måte tilstanden til både corticale og hjernestammen. Det viser tilstrekkelig effektivitet og følsomhet for endringer i nevrologiske funksjoner. Mer oppmerksomhet til hjernens kortikale funksjon er basert på konseptet at for det positive resultatet er integraliteten til de kortikale funksjonene viktigst.

Scale SONMS var den beste måten å forutsi utfallet hos barn med hypoksisk encefalopati, hodeskade enn barn med Reyes syndrom, hjernehinnebetennelse eller hjernebetennelse, som er åpenbart bestemt av større avhengighet av prognosen på staten for å melde deg på de to første tilfellene, uten usikre dynamikken i staten i fortiden . Hos pasienter med hypoksisk encefalopati var evalueringen av kortikal funksjon nærmere prognosen enn poengsummen i hele skalaen. For en annen patologi var den samlede poengsummen mer pålitelig.

Ved et estimat mindre enn 2 poeng ble dødelig utfall observert uten avhengighet av intensiteten av brukt behandling. De fleste av disse pasientene var atoniske, med depresjon eller mangel på stamreflekser. Et dødelig utfall var også i tilfelle av aton ved opptak. 9.

Skala av bevissthetsevaluering i nyfødte

Nivå av bevissthet	Type barn	Svar på oppvåkning	Motorsvar
			Antall	Kvaliteten
Norm	Ikke sov	Norm	Norm	Norm
Stupor lett	Trøtt	Senkes	Litt redusert	Høy
Gjennomsnittlig	Sengeplasser	Betydelig redusert	Moderat redusert	Høy
Tung	Sengeplasser	Ikke	Betydelig redusert	Høy
Koma	Sengeplasser	Ikke	Betydelig redusert eller fraværende	Dårlig

Utfallet skala av Glasgow

Glasgow Outcome Scale (Jennett, Bond, M., 1975)

For å vurdere resultatene av en hodeskader, brukes SHIG som referanse (Jennett B. Et al., 1975). SHIG har viktige fordeler som en evalueringsmetode: (1) skalaen viser en sammendragspoeng og dekker alle mulige utfall, inkludert død og vegetativ tilstand; (2) inneholder allment forstått og lett anvendelige kriterier; (3) skalaen danner et hierarki og klinisk signifikante forskjeller i kriteriene; (4) informasjon kan fås fra pasienten eller hans representant.

Resultat av behandlingen	Karakteristikk av pasienten
Død	Død
Kronisk vegetativ tilstand	Gjenoppretter syklusen av søvn og våkenhet i total fravær av tale- og kognitive funksjoner hos en pasient som ser ut til å være våken og åpner øynene sine spontant.
Dårlig gjenoppretting	Nesten staten med liten bevissthet, er pasienten ikke i stand til å betjene seg selv, trenger konstant omsorg
Tilfredsstillende gjenoppretting	Pasienten er en ugyldig, men kan engasjere seg i det tidligere yrket, som regel, er hjemme, men han tjener selv og i konstant omsorg trenger ikke
God utvinning	Pasienten vendte tilbake til sin tidligere livsstil og til sine tidligere studier (arbeid)

Utfallskalaen til Glasgow er utvidet

Glasgow Outcome Scale utvidet (Wilson JT etal., 1998)

Kriterier for en utvidet utfallskala for Glasgow:

1. Død er døden.
2. Vegetativ tilstand (VS) - vegetativ tilstand.
3. Lavere alvorlig funksjonshemning (lavere SD) - mindre alvorlige funksjonshemninger.
4. Øvre alvorlig funksjonshemning (øvre SD) - signifikante alvorlige lidelser.
5. Lavere moderat funksjonshemming (lavere MD) - mindre funksjonshemminger.
6. Øvre moderat funksjonshemning (Upper MD) er en signifikant gjennomsnittlig lidelse.
7. Lavere god utvinning (lavere GR) - en liten god utvinning.
8. Øvre god utvinning (Øvre GR) er en betydelig god utvinning.

Pediatrisk skala av hjernens funksjon gjenoppretting

Pediatrisk Cerebral Performance Kategori Scale (Fiser DH, 1992)

Kliniske egenskaper	Kategori	Evaluering
Normal for et gitt aldersnivå Et barn i skolealderen går på klasser i skolen	Norm	1
Realiserer brudd og er i stand til å påvirke dem etter alder. Et barn i skolealderen går i skole; klassen kan ikke korrespondere til alder Kan ha milde nevrologiske lidelser	Lett brudd	2
Vanskelighetsforstyrrelser Viktige hjernefunksjoner som er karakteristiske for alderen, er ikke avhengige av den daglige rutinen. Barnet går til en spesiell utdanningsinstitusjon. Læringsevnen er redusert	Moderate brudd	3
Bevissthetsproblemer Avhengighet av andres hjelp i forbindelse med nedsatt hjernefunksjon	Alvorlige brudd	4
Coma av en hvilken som helst grad uten tegn på hjernedød Ikke vekket uten ekstern forstyrrelse Fravær av reaksjoner Mangel på kortikale funksjoner, ikke vekket av stemmeirritasjon Mulighet for refleksåpning av øyne og søvn / oppvåkningssykluser	Coma eller vegetativ tilstand	5
Apné, OR Areflexia, ELLER Isoelektrisk linje på EEG	Hjernens død	6

Pediatrisk skala for generell funksjon gjenoppretting

Pediatrisk total ytelseskategori (POPC) (FiserD, H., 1992)

Evaluering	Kategori	Beskrivelse
1	God tilstand	Normen; normal aktivitet, tilsvarende alder. Medisinske og fysiske problemer forstyrrer ikke normale aktiviteter
2	Lett brudd	Ikke en lett tilstand mindre kroniske medisinske eller medisinske problemer medfører små begrensninger, men er kompatible med normalt liv (f.eks. Astma); et barn i førskolealderen har en fysisk lidelse som ikke er i strid med fremtidig uavhengig eksistens (for eksempel enkel amputasjon) og er i stand til å utføre mer enn 75% av daglige aktiviteter som tilsvarer alder; et skolealder barn kan utføre alle daglige aktiviteter som svarer til alder
3	Moderate brudd	Tilstand av moderat alvorlighetsgrad Det er visse begrensninger: et førskolebarn kan ikke utføre de fleste av de daglige aktivitetene som er egnet til alder; et skolealder barn kan utføre de fleste daglige aktiviteter som er egnet til å bli eldre, men har uttalt fysiske funksjonshemninger (for eksempel kan ikke delta i konkurrerende spill)
4	Alvorlige brudd	Alvorlig tilstand et førskolebarn kan ikke utføre de fleste av de daglige aktivitetene som er egnet til å bli eldre; et skolealder barn er avhengig av andre i de fleste daglige aktiviteter som er egnet til å bli eldre
5	Coma / vegetativ tilstand	Coma / vegetativ tilstand.
6		Død