Skader og traumer på urinrøret

I krigstid har opptil 30 % av de sårede skader og skader på urinrøret. De aller fleste av dem har åpne skader. Denne typen skade er vanligere hos menn. Urinrøret hos kvinner er sjelden skadet (ikke mer enn 6 %), vanligvis med bekkenbrudd. Omtrent 70 % av urinrørsskader oppstår som følge av trafikkulykker.

25 % som følge av fall fra høyde og 5 % som følge av andre årsaker, inkludert iatrogene.

Det skilles mellom lukkede (subkutane) og åpne skader, samt isolerte og kombinerte skader i urinrøret. Lukkede skader observeres hos 96 % av ofrene og åpne skader hos bare 4 %.

ICD-10-kode

S37.3. Skader på urinrøret.

Hva forårsaker skade og trauma på urinrøret?

Årsaker til skade og skade på urinrøret

Åpne skader forekommer oftest ved skuddsår, og lukkede skader ved bekkenbrudd og fall på perineum. Noen ganger kan denne skaden oppstå ved tvungen innføring av medisinske instrumenter (metallkateter, spiral, cystoskop, resektoskop) i urinrøret, samt ved passasje av steiner gjennom urinrøret, skade på penis, fødselstraume, prostatakirurgi, etc.

Fra et anatomisk og praktisk synspunkt er urinrøret vanligvis delt inn i to deler: den bakre (faste urinrøret) og den fremre. Grensen mellom dem er det urogenitale diafragma. Skader på disse to delene kan variere betydelig i dannelsesmekanisme, klinisk forløp og behandlingstaktikk. Det er av denne grunn at de vanligvis vurderes separat.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenesen av skader og skader på urinrøret

Mekanisme for skade på urinrøret. Ved direkte påvirkning av traumatisk kraft blir den svampete delen av urinrøret vanligvis skadet.

I de aller fleste tilfeller oppstår urinrørsskader med brudd i bekkenbenet (vanligvis kjønnsbenet og sittebenet). I disse tilfellene er de membranøse og prostatalignende delene av urinrøret spesielt ofte skadet. Ruptur av den prostatalignende delen av urinrøret forekommer ekstremt sjelden. Skade på urinrøret oppstår på grunn av spenning i ligamentapparatet og det urogenitale mellomgulvet eller beinfragmenter.

Skader på den bakre urinrøret

Skade på den bakre urinrøret observeres vanligvis ved bekkenbenbrudd (3,5–19 % av bekkenbenbrudd), som er hovedårsaken til skade på denne delen av urinrøret. Oftest er urinrøret skadet ved brudd i de horisontale grenene av kjønnsbenet, spesielt ved diastase i haleben-iliakleddet ("stabilt brudd").

Hovedårsakene til disse skadene er trafikkulykker (75 %), fall fra høyder og knusende kraft. Forskyvninger i bekkenet resulterer vanligvis i strekking av den fikserte delen av urinrøret, noe som kan føre til at urinrøret løsner fra prostata-apex.

I 10–17 % av tilfellene oppstår en kombinert blæreruptur, noe som kan komplisere diagnosen.

Kreftene som fører til et bekkenbrudd deles vanligvis inn etter støtretningen i anteroposterior, lateral og vertikal, hvorav de to første gruppene kan føre til både et stabilt og et ustabilt brudd, og den tredje - til dannelse av kun ustabile brudd ("brudd med forskyvning").

Ved et stabilt bekkenbrudd kan skade på urinrøret oppstå når en ytre kraft brekker alle fire rami i begge kjønnsbeinene, noe som skaper et sommerfuglformet fragment som beveger seg bakover, noe som får urinrøret til å løsne fra prostata-toppen og skade den ytre urinrørslukkmuskelen.

Ustabile bekkenfrakturer inkluderer frakturer i de fremre eller laterale segmentene av bekkenringen og sakrosjiasleddet. I dette tilfellet er den bakre delen av urinrøret skadet enten direkte av beinfragmenter eller ved forskyvning av et beinfragment som urinrøret er festet til, eller på grunn av strekking av urinrøret.

Som vist av Siegel et al., oppstår det mer alvorlig skade på bekkenbenet og de nedre urinveiene når den skadelige kraften virker i anteroposterior retning (sammenlignet med lateral retning), og risikoen for retroperitoneal blødning, sjokk og dødelighet øker.

Til tross for den utbredte oppfatningen om at bekkenskader oftest resulterer i skade på urinrøret over det urogenitale diafragma og under prostata-apex, beviser noen studier det stikk motsatte. Ifølge Mouraviev og Santucci hadde 7 av 10 mannlige kadavere med bekkenskader og urinrørsruptur urinrørsskade under det urogenitale diafragma. Studien viste også at ved en fullstendig urinrørsruptur er slimhinnedefekten alltid større (i gjennomsnitt 3,5 ± 0,5 cm) enn defekten i det ytre laget (i gjennomsnitt 2,0 ± 0,2 cm). I tillegg er omfanget av defekten i dorsal retning større enn i ventral retning. På grunn av alvorlighetsgraden av skaden på urinrøret og bekkenbenene, skiller forfatterne mellom to typer skader:

• enkel med en liten dislokasjon av symfysen, generell bevaring av urinrøret og relativt liten distraksjon av slimhinnen - opptil 3,3 cm;
• kompleks, der det er betydelig dislokasjon av symfysen. fullstendig divergens av urinrørets stubber, ofte med interposisjon av andre vev og mer uttalt distraksjon av slimhinnen - opptil 3,8 cm eller mer;

I sjeldne tilfeller er skade på urinrøret mulig uten bekkenbenbrudd. Årsaken til slik skade kan være stump traume på perineum.

Skade på den bakre urinrøret er også mulig under endoskopiske og åpne vaginale operasjoner. Iskemisk skade på urinrøret og blærehalsen under langvarig fødsel er også beskrevet.

Hos kvinner observeres vanligvis ufullstendig ruptur av urinrøret i forveggen. Fullstendig ruptur av den fremre eller bakre delen av urinrøret er ekstremt sjelden.

Ekstravasasjon eller perforasjon av urinrøret forekommer hos 2 % under TURP.

Klassifisering av urinrørsskader

Urologer bruker en klassifisering av urinrørsskader avhengig av hudens integritet, og deler disse skadene inn i lukkede og åpne.

Avhengig av lokaliseringen av skaden, er det skader på den svampaktige (penile), penis- og prostatadelen av urinrøret.

Nylig har man i Europa brukt en klassifisering av lukkede (stumpe) skader i urinrøret, basert på retrograd uretrografi-data. I tillegg er de også delt inn avhengig av lokalisering i skader i fremre og bakre deler av urinrøret, på grunn av noen forskjeller i diagnose og behandling.

Klassifisering av stumpe skader i bakre og fremre urinrør

Scene	Beskrivelse av patologiske forandringer
L	Utvidelsesskade. Ruptur av urinrøret uten ekstravasasjon i henhold til retrograd uretrografi.
II	Hjernerystelse. Uretroragi uten ekstravasasjon i henhold til retrograd uretrografi.
III	Delvis ruptur av fremre eller bakre urinrør. Ekstravasasjon av kontrastmiddel på skadestedet, men med kontrastforsterkning av proksimale urinrør og blære.
IV.	Fullstendig ruptur av fremre urinrør. Ekstravasasjon av kontrastmiddel. Proksimale urinrør og blære er ikke kontrastbehandlet.
V	Fullstendig ruptur av bakre urinrør. Ekstravasasjon av kontrastmiddel. Blæren er ikke kontrastmiddelbehandlet.
VI	Det har oppstått en delvis eller bakre uretraruptur med samtidig skade på blærehalsen og/eller skjeden.

Urinrøret kan bli skadet både fra lumen og utenfra. Hovedtypene av lukkede urinrørsskader anses å være:

• skade;
• ufullstendig ruptur av urinrørets vegg;
• fullstendig ruptur av urinrørets vegg;
• avbrudd i urinrøret;
• knusende.

Ved åpne skader (sår) i urinrøret skilles det mellom

• skade;
• tangentielle og blinde sår uten skade på alle lag av veggen;
• tangentielle, blinde og penetrerende sår med skade på alle lag av veggene
• avbrudd i urinrøret;
• knusende.

I tillegg er urinrørsrupturene delt inn i:

• enkelt - endene av den revne urinrøret er plassert langs samme akse og er atskilt med et lite gap;
• kompleks - i nærvær av betydelig diastase mellom endene av den revne urinrøret, som er forskjøvet i forhold til hverandre.

Alvorlighetsgraden av patologiske forandringer som utvikler seg etter skade på urinrøret avhenger av skadens art og intensiteten av urininfiltrasjonen. Hvis alle lag i kanalen er revet, kommer blod og urin inn i vevet rundt urinrøret under vannlating. Dette forårsaker urininfiltrasjon. Selv steril urin som kommer inn i det omkringliggende vevet, forårsaker en betennelsesprosess, som ofte fører til omfattende vevsnekrose. Intensiteten av infiltrasjonen avhenger i stor grad av størrelsen på skaden, graden av vevsknusing og pasientens kroppers beskyttende reaksjoner.

Når den svampaktige delen av urinrøret er skadet, er det ingen urininfiltrasjon av bekkenvevet selv med betydelig vevsknusing.

Når urinrøret rives av fra blæren, beveger den indre lukkemuskelen seg oppover. Urinen holdes tilbake i blæren, og når den er full, strømmer den med jevne mellomrom ut og akkumuleres i bekkenhulen, og infiltrerer gradvis det perivesikale og bekkenvevet.

I tillegg, når bekkenbenene fraktureres, akkumuleres en stor mengde blod i bekkenhulen. Alvorlighetsgraden av disse endringene avhenger av tidspunktet for dannelsen av urohematomet.

Ved urininfiltrasjon, selv etter operasjon, kan såret bli komplisert av suppurasjon med påfølgende dannelse av massive arr som innsnevrer urinrørets lumen.

Avhengig av hudens integritet er skade på urinrøret delt inn i lukket og åpen.

Avhengig av lokaliseringen er det skader på de svampaktige (penile), membranøse og prostatiske delene av urinrøret.

Lukkede skader i urinrøret i 40-60% av tilfellene er kombinert med brudd i bekkenbenet.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Komplikasjoner av urinrørsskader

Det finnes tidlige og sene komplikasjoner ved uretraskader. De vanligste tidlige komplikasjonene er urininfiltrasjon og infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner ( blærekatarr, uretritt, pyelonefritt, bekkencellulitt, urosepsis, osteomyelitt i bekkenbenet). Disse komplikasjonene blir ofte den umiddelbare dødsårsaken, spesielt ved skuddsår.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Urininfiltrasjon

Urininfiltrasjon i bekkenområdet med påfølgende dannelse av bekkenvevsflegmone utviklet seg oftest 2–3 uker etter skaden. Det kliniske bildet av urininfiltrasjon avhenger av skadens plassering. Hvis urinrøret er skadet over det urogenitale diafragma, infiltrerer urinen det dype rommet i perineum, noen ganger stiger den til iliac fossa og ledes til ryggsøylen, og skreller av det subperitoneale vevet. Sjeldnere passerer urinen inn i det overfladiske rommet i perineum. Oftest siver urinen gjennom tynning av den rektovesikale septum og passerer langs sidene av endetarmen inn i fossa ischiorectalis. Hvis urinrøret er skadet under det urogenitale diafragma, trenger urinen inn i vevet i det overfladiske rommet i perineum, området rundt pungen, penis, kjønnshår og laterale deler av magen.

Ved urininfiltrasjon åpnes urininfiltrasjonsområdet umiddelbart hos pasienten, urinen dreneres ved å lage en suprapubisk fistel, og intensiv antibakteriell og avgiftningsbehandling foreskrives.

Flegmone i bekkenvevet

Med utviklingen av flegmon i bekkencellene forverres offerets allerede alvorlige tilstand raskt, kroppstemperaturen stiger kraftig, tungen blir tørr, tørst, det oppstår frysninger, diaré, og pasienten mister appetitten. Ved åpne skader frigjøres puss med sterk lukt fra såråpningene. Hvis pasienten ikke opereres i tide, forverres tilstanden: ansiktstrekkene blir skarpere, pasienten har delirium, huden blir gusten, dekket av kald, klissete svette, metastatiske, purulente foci oppstår i andre organer, anuri oppstår, og pasienten dør av urosepsis.

Blærekatarr, uretritt og pyelonefritt

Det observeres hos nesten alle ofre. Imidlertid er pyelonefritt bare hos 20 % av pasientene (vanligvis med alvorlig skade på urinrøret og langvarig tilstedeværelse av dreneringsrør i urinveiene, samt med urininfiltrasjon) komplisert av nyresvikt i varierende grad.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitt i bekkenbenet

Ved skade på urinrøret utvikles osteomyelitt i bekkenbenet under påvirkning av urinlekkasjer, flegmoner og abscesser lokalisert nær beinene. Utviklingen av osteomyelitt kan også lettes av urinlekkasje inn i det prevesikale rommet med en lavtliggende suprapubisk fistel og dårlig drenering.

Innsnevring og utslettelse av urinrøret

Blant de sene komplikasjonene av uretraskader er de vanligste striktur og obliterasjon av uretra og urinfistler.

Som et resultat av arrutskifting av urinrørets vegger i det omkringliggende vevet etter skade, oppstår det strikturer, utslettelser og fistler i urinrøret når plastisk kirurgi utsettes til et senere tidspunkt. En slik komplikasjon observeres ofte etter rekonstruktive operasjoner på urinrøret utført umiddelbart etter skaden. Synkende og stigende uretrografi brukes til å diagnostisere disse strikturene. Uretrogrammer viser bilder av innsnevrede eller utslettede deler av urinrøret, deres størrelse, art og lokalisering, samt tilstanden til den delen av urinrøret som ligger bak strikturen. Over tid, på grunn av vanskeligheter med vannlating, utvider urinrøret seg over stedet for arrstenose, tonusen i blæren og øvre urinveier avtar, betennelse i slimhinnen i kanalen, blære utvikler seg, pyelonefritt oppstår.

Urinveisfistler

Fistler i urinrøret dannes oftest etter åpne skader på den svampete delen, spesielt hvis en suprapubisk fistel ikke ble påført i tide. Som regel dannes fistler på stedet for inn- eller utgangssåret, på steder med snitt gjort på grunn av urinlekkasje og hematomer, på stedet for spontant åpnede lekkasjer og hematomer, eller på stedet for spontant åpnede lekkasjer og abscesser.

Diagnose av uretrafistler

Diagnose av uretrafistler er basert på anamnese og undersøkelsesdata og er ikke spesielt vanskelig. Ved hjelp av ascenderende eller descenderende uretrografi er det mulig å bestemme kanalens tilstand og fistlens plassering. Ved fistler, på uretrogrammer, ser skyggen av fisteltrakten ut til å strekke seg fra skyggen av urinrøret i form av en smal kanal som ender blindt. Det finnes enkle og flere fisteltrakter.

Ved uretrorektale fistler bestemmer uretrogrammet fyllingen av endetarmen. Hvis fistelkanalene åpner seg på huden på penis, perineum eller andre steder som er tilgjengelige for undersøkelse, er det alltid nødvendig å utføre uretrografi i kombinasjon med fistulografi.

Fistler i urinrøret lukkes vanligvis kirurgisk. Ved purulente fistler fjernes arrvevet fullstendig sammen med fistlen, og vevsdefekten sys over kateteret som settes inn i urinrøret. En labial fistel lukkes på forskjellige måter. Den enkleste metoden er å fjerne fistlen med et kantsnitt. Et kateter settes inn i blæren, hvor defekten i urinrøret lukkes med avbrutte suturer. Hudsåret sys stramt. I andre tilfeller brukes følgende plastiske operasjoner for små fistler i den fremre delen av urinrøret.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operasjon Aliota

Fistelen skjæres ut med et firkantet snitt. To parallelle snitt gjøres på tvers fra begge hjørner av defekten i huden på penisens bakre vegg i en avstand lik defektens lengde. Den resulterende hudfliken trekkes over de friske kantene av fistlen og sys fast til kantene av defekten med avbrutte suturer. Etter at såret er grodd, fjernes kateteret.

Operasjon Albarran

Fistelen fjernes med et kantsnitt, deretter gjøres ytterligere tverrgående snitt over sårets øvre og nedre ende. Hudkantene på såret mobiliseres og danner to rektangulære klaffer. Urinrørsdefekten sys med avbrutte suturer. Hudsåret lukkes med separate suturer plassert på hudklaffene. Et kateter settes inn i blæren i 5–7 dager.

Guyons operasjon

Et kateter settes først inn i blæren. To identiske hudsnitt gjøres over og under fistlen i tverrgående retning parallelt med hverandre og forbindes med et midtlinjesnitt. Flippene mobiliseres og kantene friskes opp. En firkantet hudflik skjæres ut i sårets nedre kant med basen mot fisteltrakten. Flippen brettes oppover, og den epidermale overflaten brukes til å dekke fistelåpningen i urinrørets vegg. Den overskytende fliken plasseres under huden på sårets øvre kant og fikseres. Flippens sårflate dekkes med laterale hudfliker og sys sammen. Såret som er igjen etter mobiliseringen av den firkantede fliken trekkes sammen og sys sammen. Et permanent kateter blir liggende på plass i 7–10 dager.

Operasjon Holtzoff

Under operasjonen lukkes fistlene i den midtre delen av urinrøret med hudfliker kuttet fra pungen. For dette formålet, ved å trekke seg tilbake fra fistlens omkrets i begge retninger med 0,5 cm, lages to parallelle snitt med en overgang til pungen. Fistlen skjæres ut i den øvre enden av snittene. Ved å trekke seg tilbake nedover med en avstand lik lengden på defekten, lages et tverrgående snitt mellom de langsgående snittene. Sårets kanter er adskilt oppover og nedover, og danner to hudfliker: indre og ytre. Den indre fliken brettes oppover med epidermis innover og brukes til å lukke urinrørsdefekten. Den ytre defekten skyves over den indre slik at sårflatene deres berører hverandre. Den ytre fliken sys til penisens hud med separate suturer, og fanger den indre fliken i suturen.

Kombinerte skader resulterer ofte i uretrorektale fistler, som er svært vanskelige å behandle. Ved kirurgisk behandling av uretrorektale fistler er det ikke nok å separere anastomosen og lukke defekten i endetarmen og urinrøret. For å unngå tilbakefall er det nødvendig å forskyve fistelåpningene i forhold til hverandre. For dette formålet brukes ulike plastiske operasjoner.

Jungs operasjon

Pasienten legges på ryggen med lårene spredt og trukket mot magen. Urinrøret, endetarmens fremre og laterale vegger opp til fistlen eksponeres ved et langsgående snitt som omgir anus. Ostium dissekeres og endetarmen mobiliseres. De kalløse kantene av fistelåpningen i kanalen fjernes, og fistlen sys med katgut-suturer. Deretter separeres endetarmen fra den ytre lukkemuskelen, senkes nedover og resekteres over fistelåpningen. Den proksimale delen av den resekterte endetarmen festes til anus. Et gummidren føres til suturstedet på urinrørets fistel. Urin dreneres gjennom den suprapubiske vesikale fistelen.

En uretrorektal fistel kan også elimineres ved å koble fra anastomosene, lukke fistelåpningene og deretter sette inn en muskelklaff mellom endetarmen og urinrøret. Til dette formålet kan bulbospongiosus-muskelen, levator ani-muskelen, den delikate lårmuskelen eller en klaff fra gluteus maximus-muskelen brukes. Den mest praktiske klaffen å bruke er gluteus maximus-muskelen. I denne operasjonen dreneres urinen gjennom en suprapubisk vesikal fistel. Et bueformet snitt gjøres på perineum, som forlenges mot fossa ischiorektal og utføres under tubercularis ischius til sacrococcygealleddet. Huden med subkutant vev separeres, og gluteus maximus-muskelen eksponeres.

Den uretrorektale anastomosen frigjøres og deles. Fistelen i endetarmen og urinrøret sutureres. En muskellapp fra gluteus maximus mobiliseres og festes til endetarmens fremre vegg med avbrutte catgut-suturer, slik at fistelåpningen dekkes med den. Et gummidren føres inn i såret og sutureres.

Diagnose av urinrørsskader

[ 22 ], [ 23 ]

Klinisk diagnostikk av uretraskader

Symptomer på urinrørsskade:

• urinrør;
• smertefull vannlating eller manglende evne til å urinere;
• hematuri;
• palpasjon - fylt blære:
• hematom og hevelse.

Ved fravær av uretroragi og/eller hematuri er sannsynligheten for skade på urinrøret svært lav og kan lett utelukkes ved kateterisering av blæren, som uansett utføres hos pasienter med flere skader.

Ifølge Lowe et al. oppdages imidlertid ikke uretroragi, perinealt hematom og høy prostata under fysisk undersøkelse i 57 % av tilfellene. Dette kan forklares med at disse symptomene ikke har tid til å utvikle seg ved rask sykehusinnleggelse av pasienten. Derfor kan fravær av åpenbare tegn på skade på urinrøret under fysisk undersøkelse ikke anses som en grunn til å nekte videre undersøkelse av pasienten hvis det er mistanke om slik skade (ustabil bekkenbrudd, etc.).

Neste trinn er å samle inn anamnese. Bekkenbrudd, enhver skade på penis og perineum, bør alltid gi mistanke om mulig skade på urinrøret. Ved penetrerende sår er det nødvendig å finne ut parameterne til våpenet som brukes (kaliber, prosjektilhastighet). Hos bevisste pasienter er det nødvendig å samle inn data om siste vannlating (stråleintensitet, smertefull vannlating), og følgende symptomer på urinekstravasasjon etter TUR av prostata observeres:

• angst;
• kvalme og oppkast;
• magesmerter, til tross for spinalbedøvelse, er smerten vanligvis lokalisert i nedre del av magen eller ryggen. lokaliserer seg

Uretroragi med skade på bakre urinrør observeres i 37–93 % og fremre i 75 % av observasjonene. I denne situasjonen bør instrumentelle prosedyrer utelukkes inntil en fullstendig undersøkelse er utført.

Hematuri kun ved første vannlating etter traume kan indikere skade på urinrøret. Det bør huskes at intensiteten av hematuri og uretroragi korrelerer svært svakt med alvorlighetsgraden av urinrørsskaden. Fallon et al. av 200 pasienter med bekkentraume hadde 77 mikrohematuri, hvorav bare én hadde betydelig skade på urinrøret.

Smerter og manglende evne til å urinere kan også indikere mulig skade på urinrøret.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematom og hevelse

Ved skader på fremre uretrale deler kan plasseringen av hematomet bidra til å bestemme skadenivået. Hvis hematomet er lokalisert langs penisens lengde, er det begrenset av Bucks fascia. Hvis denne fasciaen er revet, blir Colis fascia den begrensende faktoren, og hematomet kan strekke seg oppover til thoracoclavicular fascia og nedover langs fascia lata. En sommerfuglformet hevelse oppstår i perineum. Hos kvinner med bekkentraume kan hevelse i kjønnsleppene indikere skade på urinrøret.

En høy prostataposisjon, avslørt ved en digital rektal undersøkelse, indikerer en fullstendig separasjon av urinrøret.

Ved bekkenbrudd og tilstedeværelse av et stort hematom, spesielt hos unge pasienter, er det imidlertid ikke alltid mulig å palpere prostata. En unormal posisjon av prostata bestemmes ved digital rektal undersøkelse under avriving av urinrøret i 34 % av tilfellene.

Instrumentell diagnostikk av skader og skader på urinrøret

Radiologisk undersøkelse. Retrograd uretrografi regnes som "gullstandarden" for diagnostisering av uretraskade. Et 12-14 CH Foley-kateter settes inn i skafoidfossa, ballongen fylles med 2-3 ml, 20,0 ml av et vannløselig kontrastmiddel injiseres sakte, og et røntgenbilde tas med kroppen i en 30-graders vinkel. Dette gjør det mulig å oppdage bekkenbenbrudd, tilstedeværelse av et fremmedlegeme eller et beinfragment i urinrørets eller blærens projeksjon. Hvis skade på urinrøret diagnostiseres, installeres vanligvis en cystostomi, som deretter brukes til å utføre cystografi og nedadgående uretrografi. Sistnevnte utføres etter en uke hvis primær forsinket uretroplastikk er planlagt, eller etter 3 måneder hvis forsinket uretroplastikk er planlagt.

Hvis retrograd uretrografi ikke klarer å visualisere den proksimale urinrøret, kan MR og endoskopi utført gjennom en suprapubisk fistel være informativt. Endoskopi kan kombineres med retrograd uretrografi.

Klassifiseringen av uretraskader er basert på retrograd uretrografidata, selv om den er noe relativ, siden tilstedeværelsen av ekstravasasjon i skadeområdet uten visualisering av de proksimale seksjonene ikke indikerer at urinrøret er fullstendig transektert. I dette tilfellet er det mulig å bevare en brolignende seksjon bestående av urinrørets vegg, noe som forhindrer dannelsen av en stor diastase mellom endene.

Ultralyd regnes ikke som en rutinemetode for å diagnostisere urinrørsskader, men det kan være svært nyttig for å diagnostisere bekkenhematom eller høy blæreposisjon når man planlegger en cystostomi.

CT og MR brukes ikke i den første undersøkelsen av pasienter med skade på urinrøret, siden disse studiene ikke har mye informasjonsinnhold. De brukes hovedsakelig til å diagnostisere samtidige skader på blære, nyrer og intraabdominale organer.

Før forsinket rekonstruksjon av urinrøret på grunn av alvorlig skade, brukes MR for å avklare bekkenets anatomi, retningen og alvorlighetsgraden av dislokasjonen av prostata- og membranøse deler av urinrøret, omfanget av defekten og arten av tilhørende skade (peniscrura, kavernøse legemer).

Endoskopisk undersøkelse. Endoskopisk undersøkelse kan brukes hos kvinner etter en innledende retrograd uretrografi.

Behandling av skader og skader på urinrøret

Bakre del av urinrøret

Det er viktig å skille mellom stenose av den bakre urinrøret og dens fullstendige ruptur, der det er et visst område fylt med arrvev mellom den proksimale og distale enden av urinrøret (urinrørets vegger er fullstendig fraværende i dette området).

Delvis ruptur av den bakre urinrøret, i så fall settes en cystostomi eller et urinrørskateter inn, etterfulgt av en gjentatt retrograd uretrografi 2 uker senere. Vanligvis leges slike skader uten strikturdannelse eller med dannelse av en kort striktur, som kan elimineres ved optisk uretrotomi eller dilatasjon. Ifølge Glassberg et al. er suprapubisk drenering av blæren hos barn å foretrekke fremfor transuretral kateterisering.

En av de vanligste årsakene til delvis uretraskade er perforasjon av prostatakapselen under TUR av prostata. Ved mistanke om perforasjon bør operasjonen fullføres så snart som mulig, men hemostase må sikres. Blødning må stoppes, selv om ekstravasasjonen øker. Mer enn 90 % av slike pasienter blir kurert ved å stoppe operasjonen og kun plassere et transuretralt kateter i blæren. Ved omfattende ekstravasasjon og mistanke om infeksjon i det perivesikale vevet, bør suprapubisk drenasje av blæren utføres.

Lukkede skader i urinrøret

Behandlingstaktikken for delvis skade på fremre urinrør kan reduseres til installasjon av en suprapubisk stomi eller et urinrørskateter. Senere gjør dette det også mulig å undersøke urinrøret. Cystostomien bevares i omtrent 4 uker, noe som sikrer restaurering av urinrøret. Før fjerning av cystostomien er funksjonell cystouretrografi indisert.

Mulige tidlige komplikasjoner inkluderer striktur og infeksjon, opp til og inkludert abscessdannelse, periuretral divertikkel og, i sjeldne tilfeller, nekrotiserende fasciitt.

Lukkede skader på den fremre urinrøret er ledsaget av hjernerystelse av den svampete kroppen, noe som gjør det vanskelig å skille levedyktige deler av urinrøret på skadestedet; av denne grunn er akutt uretroplastikk ikke indikert i slike observasjoner.

Delikate strikturer som dannes etter traumer kan dissekeres endoskopisk. Ved grove strikturer opptil 1 cm lange kan uretroplastikk utføres i form av anastomose.

Ved lengre strikturer, 3–6 måneder etter skaden, utføres klaffuretroplastikk. Som et unntak utføres primær restaurering av urinrøret ved ruptur av kavernøslegemet, når skaden på urinrøret vanligvis er delvis.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Penetrerende skader i urinrøret

Ved skader på fremre uretra forårsaket av lavhastighets skytevåpen, knivvåpen eller dyrebitt, som ofte er ledsaget av skade på penis og testikler, er primær kirurgisk restaurering indisert (dannelse av uuttrykte strikturer observeres i 15 % av tilfellene eller færre). Anastomosen etableres uten spenning ved bruk av vanntette suturer. Kontinuitet i uretra kan også gjenopprettes uten suturering ved ganske enkelt å installere et uretrakateter; sannsynligheten for strikturdannelse øker imidlertid (78 %).

Ved fullstendig ruptur i området med skade på urinrøret mobiliseres den svampaktige kroppen i distal og proksimal retning, stumpen friskes opp og en ende-til-ende-anastomose dannes på et 14 Fr-kateter. Små rupturer kan sys med absorberbare suturer. Perioperativ profylakse utføres. Etter 10–14 dager utføres cystouretrografi under forhold med et uretralkateter in situ, hvoretter (i fravær av ekstravasasjon) kateteret fjernes. Hvis uretraldefekten er mer enn 1 cm etter mobilisering, er primær restaurering umulig. Marsupialisering av endene av urinrøret utføres med vanntette dobbeltradssuturer, og en suprapubisk urinfistel påføres. Deretter utføres rekonstruktiv kirurgi etter 3 måneder.

Ved skade på den fremre urinrøret kan metoden med suprapubisk drenering av blæren uten restaurering av det skadede området også brukes med hell. Positive resultater er observert i 80 % av tilfellene.

Ved skader på den fremre urinrøret fra et skytevåpen, spesielt med tap av en stor del av urinrøret og omfattende knusing av det omkringliggende vevet, er suprapubisk drenering av blæren indikert som første behandlingstrinn.

Santucci et al. presenterte resultatene fra en av de største studiene av behandling av fremre uretrastrikturer ved bruk av anastomotisk uretroplastikk. Studien inkluderte 168 pasienter. Gjennomsnittlig lengde på strikturene var 1,7 cm. Gjennomsnittlig oppfølging etter behandling var seks måneder, hvor tilbakefall av striktur ble observert hos 8 pasienter (optisk uretrotomi ble utført hos 5 pasienter, og ende-til-ende-anastomose ble gjentatt hos 3 pasienter). Komplikasjoner var sjeldne - langvarig arrdannelse i et lite område av såret, skrotal hematom og ED (hver av disse komplikasjonene forekom i 1-2 % av tilfellene). Pansadoro og Emiliozzi beskrev resultatene av endoskopisk behandling av fremre uretrastrikturer hos 224 pasienter. Tilbakevendende strikturer ble observert i 68 % av tilfellene. Gjentatte uretrotomier økte ikke effektiviteten av behandlingen. Strikturer som ikke var lengre enn 1 cm, viste seg å ha en gunstigere prognose.

Dermed kan differensiert behandling av urinrørsskader, avhengig av type, reduseres til følgende:

• Type I – ingen behandling nødvendig:
• Type II og III kan kreve konservativ behandling (cystostomi eller uretralkateter);
• Type IV og V primær eller forsinket endoskopisk eller åpen kirurgisk behandling:
• Type VI – primær restaurering er nødvendig.

Fullstendig ruptur av urinrøret

Behandlingsmetoder for fullstendig ruptur av urinrøret.

• Primær endoskopisk restaurering av uretras åpenhet.
• Haster åpen uretroplastikk.
• Forsinket primær uretroplastikk.
• Forsinket uretroplastikk.
• Forsinket endoskopisk snitt.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Primær gjenoppretting

Hvis pasientens hemodynamiske parametere er stabile, litotomiposisjonen er mulig og det ikke foreligger kontraindikasjoner for anestesi, er endoskopisk gjenoppretting av urinrørets åpenhet mulig i løpet av de første 2 ukene. Fordelene med metoden er som følger.

• Fører til en reduksjon i forekomsten av strikturutvikling (10 % mot 60 %), slik at omtrent en tredjedel av pasientene unngår reoperasjon.
• Rekonstruksjon av urinrøret etter arrdannelse er enklere å utføre (endoskopisk disseksjon eller utvidelse).
• Hvis uretroplastikk utføres på et senere tidspunkt, er det teknisk sett enklere, siden begge ender av urinrøret er på «samme linje».

Ulemper: erektil dysfunksjon observeres hos 40–44 % av pasientene (med forsinket bedring – hos 11 %), urininkontinens – hos 9–20 % (med forsinket bedring – hos 2 %).

Noen forfattere gir mer oppmuntrende data: erektil dysfunksjon - i 21 % av tilfellene (oftere ikke fullstendig erektil dysfunksjon, men en reduksjon i ereksjon ble observert), stressinkontinens - i 3,7 %. striktur - hos 68 % (av 36 pasienter med tilbakevendende strikturer i urinrøret, gjennomgikk bare 13 ytterligere alvorlige manipulasjoner). Hussman et al. fant ingen signifikant forskjell mellom tidlig og forsinket bedring da de undersøkte 81 pasienter. Lignende resultater ble også oppnådd av andre forfattere.

Diametralt motsatte data presenteres av Mouraviev et al. Studien inkluderte 96 pasienter med alvorlig bekkentraume og skade på urinrøret. Ved forsinket restaurering av urinrøret er risikoen for komplikasjoner høyere enn ved tidlig restaurering: striktur - i 100 % (med tidlig restaurering - i 49 %), impotens - i 42,1 % (med tidlig restaurering - i 33,6 %), urininkontinens - i 24,9 % (med tidlig restaurering - i 17,7 %) av observasjonene.

Primære gjenopprettingsmetoder:

• Enkel passasje av et kateter gjennom en urinrørsdefekt
• Kateterinnsetting ved hjelp av et fleksibelt endoskop og et todimensjonalt fluoroskop.
• Rekonstruksjon av urinrøret ved bruk av et koaksillært magnetisk kateter og komplementære lineære matchingsonder.
• Evakuering av bekkenhematom og disseksjon av prostataapex (med eller uten suturering av anastomosen) på et uretrakateter. Å stramme kateteret eller holde på suturer av perineum for å fiksere prostata i ønsket posisjon fører ikke alltid til eliminering av defekten, og kan i tillegg føre til nekrose av musklene i den indre lukkemuskelen i blæren og som en konsekvens til urininkontinens.

Enkel eller endoskopisk rekonstruksjon av den bakre urinrøret

Metoden er ganske effektiv når det er mulig, og er gunstig og minimalt invasiv med tanke på komplikasjoner. Den kan utføres både umiddelbart etter skade og innen få uker deretter. Moundouni et al. utførte tidlig restaurering av den bakre urinrøret hos 29 pasienter (23 med fullstendig og 6 med ufullstendig urinrørsruptur) innen 1–8 dager etter skade. Under videre observasjon (gjennomsnitt 68 måneder) gjennomgikk 4 pasienter perineal uretroplastikk og 12 transuretrale manipulasjoner. Impotens ble ikke observert hos 25 av de 29 pasientene. Intrakavernøse injeksjoner av prostaglandin E ble brukt for å oppnå ereksjon hos 4 pasienter. Urininkontinens ble ikke observert hos noen av pasientene.

Lignende resultater ble også rapportert av Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan og Cohen i deres studier med et lite antall pasienter. Porter et al. rapporterte 11 enestående tilfeller av primær uretrarekonstruksjon innen 1 til 24 timer etter skade ved bruk av koaksillære magnetiske katetre. Under oppfølging (gjennomsnitt 6,1 måneder) utviklet 5 pasienter strikturer, som krevde gjennomsnittlig 1,4 intervensjoner per pasient for å eliminere dem. Ingen urininkontinens ble observert. Rehman et al. foreslår bruk av et C-arm-fluoroskop, som gir et todimensjonalt bilde under prosedyren, for å forbedre effektiviteten av bakre uretrarekonstruksjon.

Samtidig med endoskopisk restaurering installeres også suprapubisk drenasje, ved hjelp av hvilken antegrad (den kan også utføres retrograd, på sidene av uretrakateteret) uretrografi utføres 3-6 uker etter skaden. Hvis det ikke er ekstravasasjon av kontrastmiddel, fjernes kateteret. Metoden brukes også i operasjoner for kombinerte skader, hvis pasientens tilstand er stabil.

Ved primær gjenoppretting er den generelle statistikken for komplikasjoner som følger:

• erektil dysfunksjon - 35 %;
• urininkontinens - 5 %;
• tilbakefall av striktur - 60 % av observasjonene.

Hastebehandling med åpen uretroplastikk

Mange forfattere mener at slike taktikker ikke er indisert fordi dårlig visualisering og differensiering av anatomiske strukturer i den akutte fasen gjør det vanskelig å mobilisere og sammenligne dem. På grunn av tilstedeværelsen av hematom og ødem er det umulig å nøyaktig bestemme graden av skade på urinrøret. Med denne teknikken er hyppigheten av urininkontinens og erektil dysfunksjon høy (henholdsvis 21 og 56 %) i den postoperative perioden. Webster et al. mener at metoden kun bør forbeholdes slike sjeldne tilfeller når den såkalte høye prostataposisjonen, samtidig skade på endetarmen og blærehalsen, samt pågående blødning oppdages.

Forsinket primær uretroplastikk

Det er kjent at valg av behandlingstid for skader i bakre urinrør avhenger betydelig av valg av metoder og behandlingstid for bekkenbrudd. Den utbredte introduksjonen av nye metoder for behandling av bekkenbrudd ved bruk av ekstern og intern fiksering har skapt muligheten til å gjennomgå behandlingstaktikken for skader i bakre urinrør.

Etter 10–14 dager med blæredrenasje ved bruk av en cystostomi installert umiddelbart etter skaden, er det mulig å utføre forsinket primær uretroplastikk, siden hematomet absorberes i løpet av denne tiden. Uretroplastikk utføres ved endoskopisk, abdominal eller perineal tilgang. Primær uretroplastikk gir et 80 % gunstig resultat uten dannelse av strikturer. Denne metoden regnes også som det beste alternativet for behandling av uretraskader hos kvinner, noe som gjør det mulig å opprettholde normal lengde på urinrøret og urinkontinens.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Forsinket uretroplastikk

Ved forsinket behandling av skade på den subprostatiske urinrøret, dannes det vanligvis en kort defekt (diastase) mellom den bakre og fremre delen av urinrøret. I slike tilfeller er det mulig å gjenopprette urinrørets integritet ved hjelp av en perineal tilnærming, som utføres i pasientens litotomiposisjon. Alt fibrøst vev som ligger mellom den svampete delen av urinrøret og prostata-apex fjernes, urinrørets stumper friskes opp og integriteten gjenopprettes ved hjelp av en ende-til-ende-anastomose. Hvis lengden på defekten er 2-2,5 cm, er det mulig å mobilisere urinrøret i proksimal retning i 4-5 cm. Dette gjør det mulig å lukke defekten på grunn av urinrørets elastisitet.

Hvis defekten mellom prostata og den svampaktige delen av urinrøret overstiger 2-3 cm på grunn av prostatas høye posisjon, består neste manøver i å separere den fremre delen av urinrøret med 8 cm, separere de proksimale delene av kavernøse legemer fra hverandre, utføre en nedre pubektomi og forskyve urinrøret supracrural. Morey brukte denne metoden i 37 % av tilfellene for å utføre posterior uretroplastikk. Webster et al., ved å bruke den beskrevne metoden, ga en ende-til-ende-anastomose uten spenning under defekter opptil 7 cm.

Koraitim utførte en sammenlignende analyse av sine egne 100 observasjoner med publiserte data fra 771 observasjoner fra andre forfattere og oppnådde følgende resultater: ved umiddelbar restaurering av urinrøret (n=326) oppstår striktur i 53 % av tilfellene, urininkontinens i 5 % og impotens i 36 %. Deretter gjennomgikk 42 % av de vellykkede opererte pasientene ytterligere manipulasjoner for å eliminere tilbakevendende strikturer. I 33 % av tilfellene var det et tvingende behov for uretroplastikk. Primær restaurering av urinrøret (n=37) endte i striktur i 49 % av tilfellene, i 21 % i urininkontinens og i 56 % i impotens. Til sammenligning bør det bemerkes at etablering av en suprapubisk fistel før forsinket restaurering (n=508) endte i striktur i 97 %, urininkontinens i 4 % og impotens i 19 % av tilfellene.

Etter forsinket uretroplastikk er raten for tilbakefall av striktur 10 % lavere, og raten for impotens forårsaket av intervensjonen er 2,5–5 %.

Corriere analyserte resultatene av 63 tilfeller av fremre uretroplastikk, hvorav 58 ble utført med perinealoperasjon og 5 med kombinerte peritoneal-perinealmetoder. Gjennomsnittlig oppfølgingsperiode var ett år. Følgende komplikasjoner ble observert:

• endetarmsskade - i 2 tilfeller;
• tilbakefall av striktur som krever gjentatt kirurgisk inngrep - i 3 tilfeller;
• strikturer som ble overvunnet ved utvidelse eller optisk eksisjon – i 20 tilfeller.

I løpet av det første året hadde 42 pasienter normal vannlating. Fem pasienter hadde nevrogen blæredysfunksjon og utførte periodisk selvkateterisering, fem pasienter hadde urgeinkontinens, og fem hadde moderat stressinkontinens. 31 pasienter med normal erektil funksjon før operasjonen opplevde ingen forverring av ereksjonen i den postoperative perioden. De resterende 29 pasientene hadde erektil dysfunksjon før og umiddelbart etter operasjonen. Ni av dem hadde imidlertid gjenopprettet ereksjonen innen et år.

Koraitim undersøkte også barn med posttraumatiske strikturer i membranøret. Strikturer oppsto oftest som følge av bekkenfrakturer av Malgaigne-typen (35 % av observasjonene) og såkalt dislokasjon (26 % av observasjonene), diastase i iliosakralleddet eller uten den. I følge studien ble de beste resultatene oppnådd etter perineal og transsymfysial uretroplastikk med ende-til-ende-anastomose i henholdsvis 93 til 91 % av observasjonene.

Forfatterne av studien anbefaler ikke bruk av transskrotal totrinns uretroplastikk og transuretral uretrotomi, siden resultatet i det første tilfellet er utilfredsstillende, og i det andre tilfellet kan muligheten for videre uretroplastikk gå tapt på grunn av begrenset mobilitet i den fremre urinrøret. Hafez et al. i en studie som inkluderte 35 barn som gjennomgikk uretroplastikk i form av anastomose av de bakre eller bulbøse delene av urinrøret, bemerket et gunstig resultat hos 31 pasienter (89 %). Av de resterende 4 pasientene gjennomgikk to vellykket optisk uretrotomi, og de resterende 2 gjennomgikk gjentatt uretroplastikk i form av anastomose.

Posterior uretral uretroplastikk er alltid å foretrekke fremfor flapururetroplastikk hvis det er teknisk mulig, siden sistnevnte har en høyere risiko for tilbakevendende uretralstenose (31 % mot 12 % over en 10-års oppfølging). Angående kirurgisk tilgang: sammenlignet med perineal er pubektomitilgang mer traumatisk, tar lengre tid, forårsaker større blodtap og langvarige postoperative smerter. Pubektomitilgang bør derfor sannsynligvis brukes i sjeldne tilfeller, og kun en erfaren urolog bør utføre operasjonen.

De presenterte dataene beviser overbevisende at gullstandarden for behandling bør vurderes som forsinket gjenoppretting av urinrøret 3 måneder etter skade ved bruk av en ett-trinns perineal tilnærming.

Ved undersøkelse av blærehalsen og den proksimale urinrøret før uretroplastikk fant Iselin og Webster en sammenheng mellom graden av blærehalsåpning og postoperativ urininkontinens. Cystografi og/eller suprapubisk cystoskopi ble brukt til å evaluere blærehalsen.

Pasienter som utviklet inkontinens etter rekonstruktiv kirurgi hadde i gjennomsnitt en større indre ring (1,68 cm i gjennomsnitt) enn pasienter som ikke hadde et slikt problem etter operasjonen (0,9 cm i gjennomsnitt). Basert på det ovennevnte foreslår forfatterne av studien at i tillegg til uretroplastikk bør rekonstruksjon av blærehalsen utføres hos pasienter med høy risiko for postoperativ urininkontinens, slik at urininkontinens sikres (installasjon av en kunstig lukkemuskel, kollagenimplantasjon rundt urinrøret).

McDiarmid et al. opererte 4 pasienter med åpenbare tegn på blærehalsinsuffisiens før operasjonen og utførte kun uretroplastikk i form av anastomose uten rekonstruksjon av nakken, og det ble ikke observert et eneste tilfelle av postoperativ urininkontinens. Forfatterne konkluderte med at bruk av en kombinert peritoneal-perineal tilnærming med restaurering av blærehalsen kun bør utføres hos pasienter med åpenbar skade og forskyvning av blærehalsen, med komplikasjoner (kutan uretrafistel, gjenværende inflammatorisk prosess, divertikkel i urinrøret, etc.), samt med samtidig innsnevring av fremre uretra.

Som allerede nevnt, oppstår erektil dysfunksjon i 20–60 % av tilfellene etter ruptur av den bakre urinrøret. Medvirkende faktorer inkluderer alder, defektens lengde og type bekkenbrudd. Tosidig brudd i kjønnsbenets grener er den vanligste årsaken til impotens.

Dette skyldes bilateral skade på kavernøse nerver på nivået av det prostatamembranøse segmentet av urinrøret (rett bak kjønnssymfysen). I mer enn 80 % av tilfellene er erektil dysfunksjon i noen grad assosiert med nedsatt blodtilførsel som følge av skade på grenene til a. pudenda. En annen årsak til erektil dysfunksjon anses også å være løsningen av kavernøse legemer fra grenene til kjønnsbena. Kirurgisk inngrep øker imidlertid ikke hyppigheten av gjenoppretting av erektil funksjon.

Mens han studerte problemet med erektil dysfunksjon forbundet med skade på den bakre urinrøret, kom Dhabuvvala til den konklusjonen at det er mer relatert til selve skaden enn til den rekonstruktive kirurgien. Samtidig kan erektil dysfunksjon utvikles ikke bare ved kombinert skade på bekkenet og urinrøret, men også ved bekkenbrudd uten skade på urinrøret, og årsaken er skade på kavernøse nerver.

Gitt den objektive sammenhengen mellom bakre uretrale skader forårsaket av bekkenfrakturer og impotens, foreslår Shenfeld, Armenakas og medforfattere at årsaken til impotens bestemmes før uretroplastikk. For dette formålet anbefaler de å utføre MR av bekkenet, en nattlig tumescenstest og dupleksskanning av penisårene med en farmakotest, supplert med angiografi om nødvendig.

De hyppigste abnormalitetene som oppdages ved MR er prostataluksasjon (86,7 %) og skade på kavernøse legemer (80 %). Etter rekonstruktiv kirurgi av urinrøret observerte noen forfattere til og med tilfeller av erektil restaurering. Hos andre pasienter var intrakavernøse injeksjoner av vasoaktive legemidler effektive. Vellykket revaskularisering av penis er også beskrevet.

I en oppsummering av problemstillingene knyttet til uretroplastikk bemerket Mundy at impotens relatert til denne manipulasjonen faktisk er et vanligere problem enn det som presenteres i ulike rapporter, og det mest smertefulle aspektet på dette området. Det kan konkluderes med at problemstillingen fortsatt er åpen og krever ytterligere grundig forskning.

Hvis ende-til-ende anastomose-uretroplastikk mislykkes, er gjentatt uretroplastikk indisert – igjen i form av ende-til-ende anastomose eller klaff, som utføres enten perineal eller pubektomisk eller kombinert peritoneal-perineal tilnærming, avhengig av lengden på strikturen og tilstedeværelsen av samtidige komplikasjoner. Med riktig kirurgisk taktikk kan opptil 87 % positive resultater oppnås. Optisk uretrotomi brukes også med hell, som kan suppleres med flere probeutvidelser av urinrøret med 6 ukers intervaller.

Følgende tilstander anses å være hindringer for å utføre primær uretroplastikk.

• Distraksjonsdefekt på 7–8 cm eller mer. I dette tilfellet kan lappinnlegg av hud fra perineoskrotalområdet eller fra penis brukes;
• Fistel. Det er mulig å bruke en kombinert abdominal-perineal tilnærming for å sikre tilstrekkelig eliminering av fistelen;
• Kombinert innsnevring av fremre urinrør. Ved spongiofibrose i fremre urinrør kan opphør av blodstrøm gjennom bulbærarteriene som følge av mobilisering føre til en forstyrrelse av ernæringen.
• Urininkontinens. Hvis urinrørets ytre lukkemuskel er skadet på grunn av ødeleggelse, utføres urinretensjonen av blærehalsens lukkemuskel. Samtidig skade på blærehalsen vil imidlertid sannsynligvis føre til utvikling av urininkontinens. I dette tilfellet er det nødvendig å operere med en kombinert abdomino-perineal tilnærming. Siden urininkontinens ofte er forårsaket av sirkulær fiksering av blærehalsen med arrvev, kan mobilisering av nakken i slike tilfeller føre til eliminering av inkontinenssymptomer. Intervensjonen bør suppleres med fjerning av gjenværende hematomer og forskyvning av en klaff fra det større omentum på en pedikkel til urinrørets palmarvegg for å forhindre fibrose og sikre nakkemobilitet.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Klaff uretroplastikk

Uretroplastikkoperasjoner med lapper fra arteria radialis, blindtarm og blærevegg beskrives. Oftest brukes lapper tatt fra huden og slimhinnen i kinnet til dette formålet. Hudlappen tas hovedsakelig fra pungen og penis, den kan brukes både fritt og på en pedikkel. Den største ulempen med dette plastmaterialet anses å være fortsettelse av hårvekst, forekomst av hyperkeratose i et fuktig miljø og dannelse av uretradivertikler.

For tiden regnes en lapp fra munnslimhinnen som «gullstandarden» for plastmateriale for lappuretroplastikk. Dette skyldes følgende egenskaper:

• tilpasning til fuktige forhold;
• mangel på hår;
• enkel tilgang;
• motstand mot infeksjoner;
• tilstedeværelsen av en tykk slimhinne, som letter dannelsen og forhindrer dannelsen av divertikler selv når den brukes til ventral uretroplastikk;
• tilstedeværelsen av en tynn, skikkelig plate, som fremmer rask fusjon.

Klaffen som tas fra munnslimhinnen for uretroplastikk kan brukes ved dorsal, ventral og tubulær plassering, i ett- og totrinns manipulasjoner. De beste resultatene ble oppnådd med ettrinns dorsal uretroplastikk av fremre uretra (effekt 96,2 % med en gjennomsnittlig oppfølgingsperiode på 38 måneder).

Forsinket endoskopisk optisk snitt

Før inngrepet utføres, er det nødvendig å avklare lengden på strikturen eller den utslettende delen av urinrøret, prostatas plassering og blærehalsens tilstand. For dette formålet er det vanligvis tilstrekkelig å utføre en kontracystouretrografi og en digital rektal undersøkelse. Prosedyren er indisert ved en kort urinrørsdefekt, en kompetent blærehals og en minimal avstand mellom prostata og den bulbøse delen av urinrøret.

En buet metallprobe føres inn gjennom en cystostomi i den blindende proksimale urinrøret, hvoretter en uretrotom føres inn i urinrøret under visuell kontroll og et snitt gjøres.

For å gjennomlyse perinealmembranen utføres en suprapubisk passasje av cystoskopet, hvoretter urinrøret dissekeres mot lyset (sittende mot lyset). For tiden har sittende mot lyset-teknikken blitt mer effektiv ved bruk av et C-arms fluoroskop for stereotaktil veiledning. Ved slutten av manipulasjonen installeres et uretrakateter og suprapubisk drenasje i 1–3 uker, som fjernes etter ytterligere 2 uker.

EI-Abd presenterte data fra en studie av 352 pasienter med bakre uretraskader uten tilhørende oppoverforskyvning av blæren. Alle pasientene gjennomgikk cystostomi. Hos 284 pasienter utviklet det seg strikturer, som ble eliminert ved forsinket optisk eksisjon. Hos de resterende 68 pasientene utviklet det seg fullstendig obliterasjon, som ble eliminert ved endoskopisk reseksjon, noe som skapte forutsetninger for videre uretrotomi (en lignende tilnærming er også beskrevet av Liberman og Barry). Denne metoden brukes til å legge til rette for fjern uretrolasti.

Som et resultat var det mulig å sikre åpenhet i urinrøret i 51,8 % av tilfellene, mens de resterende pasientene gjennomgikk åpen uretroplastikk. Ingen impotens ble observert som følge av et slikt inngrep. Utvikling av falskt urinrørsforløp, stressinkontinens eller skade på endetarmen er mulig. Ifølge Chiou et al., til tross for de listede komplikasjonene, med fullstendig utslettelse av den bakre urinrøret, tillater aggressiv endoskopisk taktikk ved bruk av seriell optisk uretrotomi ofte fullstendig eliminering av strikturer innen 2 år uten å ty til uretroplastikk.

Marshall presenterer en metode for endoskopisk behandling av et fullstendig utslettende segment av den bakre urinrøret på ikke mer enn 3 cm ved bruk av et ballongkateter og ledetråd. Ballongkateteret føres antegradalt inn i urinrøret gjennom en trokar-epicystostomi. Når ballongen blåses opp, utvider den seg, noe som fører til nedbrytning av arrvev, som deretter kan fjernes ved hjelp av optisk uretrotomi.

Metoden gjør det mulig å oppnå gode resultater uten utvikling av alvorlige komplikasjoner. Dogra og Nabi presenterte en interessant metode for behandling av fullstendig obliterasjon av den bakre urinrøret i poliklinisk setting ved bruk av guidewire-veiledet uretrotomi med bruk av en YAG-laser. For å stabilisere urinrøret var det noen ganger nødvendig å bruke optisk uretrotomi på et senere tidspunkt. Et gunstig resultat uten komplikasjoner ble observert hos 61 av 65 pasienter. Gjentatt obliterasjon utviklet seg hos 2 pasienter.

Plassering av intrauretrale stenter for strikturer og obliterasjoner av den bakre urinrøret anbefales ikke, siden fibrøst vev kan vokse inn i urinrørets lumen gjennom stentveggen, noe som kan føre til gjentatt obliterasjon.

I motsetning til denne oppfatningen beskrev Milroy et al. 8 observasjoner av endouretral bruk av endovaskulære stenter. 4–6 måneder etter installasjonen ble det observert epitelisering av stentens indre overflate i stedet for obliterasjon. Den korte observasjonsperioden for pasienter tillater ikke konklusjoner om de langsiktige resultatene av denne metoden.

For å oppsummere det ovennevnte, bør det bemerkes at mengden metoder for behandling av skader på bakre urinrør slett ikke indikerer at de er inkonsekvente. Til tross for at det ikke finnes universelle metoder for behandling av skader på bakre urinrør, kan man med sikkerhet si at hos menn utfyller åpne kirurgiske og endoskopiske behandlingsmetoder hverandre. Valg av metode avhenger av skadens art og det kliniske forløpets egenskaper, samt urologens personlige erfaring, instrumentelt utstyr osv. I hvert enkelt tilfelle bør valget av den mest passende behandlingsmetoden være basert på en korrekt analytisk vurdering av alle disse omstendighetene.

Den ledende spesialisten innen uretrarekonstruksjon, Turner-Wagwick, understreker den spesielle rollen urologens individualitet spiller på dette feltet. Han bemerker at den nåværende raske utviklingen innen urologi har ført til at rekonstruksjon av sistnevnte, i motsetning til optisk uretrotomi og dilatasjon av urinrøret, ikke anses som et generelt profesjonelt inngrep.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]