Sepsis etter fødsel

Sepsis etter fødsel kan ikke betraktes som et resultat av den direkte virkning av mikroorganismen på makroorganismen, er det en konsekvens av de viktige forstyrrelser av immunsystemet, som er de stadier av overdreven aktivering av tilstand ( "gipervospaleniya fase") i sin utvikling til tilstanden av immunsvikt ( "immunnoparalicha fase"). Kroppens immunsystem er en aktiv deltaker i den autodestruktive prosessen. Svært ofte er det ingen septikemi (forekomsten av mikrober i blodet). American Association of Anaesthesiologists i 1992 foreslo følgende klassifisering av septiske forhold, som er anerkjent av de fleste forskere.

Syndromet til den systemiske inflammatoriske responsen manifesterer seg med to eller flere symptomer:

1. kroppstemperatur over 38 ° C eller under 36 ° C;
2. Hjertefrekvens mer enn 90 i 1 min;
3. andningsfrekvensen er mer enn 20 per 1 min, er Raco ₂ under 32 mm Hg. Artikkel.;
4. Antall leukocytter er mer enn 12 x ^{10 9} / l eller mindre 4 x ^{10 9} / l, umodne former mer enn 10%.

Sepsis etter fødsel er en systemisk respons på en pålitelig oppdaget infeksjon i fravær av andre mulige årsaker til lignende endringer som er karakteristiske for SIRS. Det viser de samme kliniske tegn som SIRS.

Alvorlig sepsis - dette er sepsis etter fødsel, som er preget av nedsatt funksjon av organene, vevshypoperfusjon, arteriell hypotensjon. Mulig acidose, oliguri, nedsatt bevissthet. Ved utvikling av alvorlig sepsis blir følgende symptomer lagt til:

• Trombocytopeni er mindre enn 100 000 liter, som ikke kan forklares av andre årsaker;
• økning i nivået av procalcitonin mer enn 6 ng / ml (A);
• positiv blodkultur for påvisning av sirkulerende mikroorganismer (A);
• positiv endotoksintest (B).

Septisk sjokk er definert som alvorlig sepsis med arteriell hypotensjon, som utvikles til tross for tilstrekkelig infusjonsbehandling. Diagnosen er etablert dersom følgende kliniske og laboratorieindikatorer er knyttet til:

• arteriell hypotensjon (systolisk trykk mindre enn 90 mm Hg eller redusert mer enn 40 mm Hg fra grunnlinjen); -
• nedsatt bevissthet;
• oliguri (diurese mindre enn 30 ml / t);
• hypoksemi (PaO ₂ mindre enn 75 mm Hg ved å puste atmosfærisk luft);
• Sa02 _er mindre enn 90%;
• økning av laktatnivå mer enn 1,6 mmol / l;
• petechial utslett, nekrose av hudområdet.

Syndrom av multippel organsvikt - Tilstedeværelse av akutt nedsatt funksjon av organer og systemer.

Diagnose av sepsis etter fødsel

For å diagnostisere kliniske sepsisformer, bør følgende tiltak tas i puerpera med noen form for postpartum infeksjon:

• overvåking: blodtrykk, hjertefrekvens, sentralt venetrykk, leukocytter og blodformel;
• respirasjonsfrekvens teller, en vurdering av blodgasser, SAO ₂;
• timers kontroll av diuresis,
• måling av rektal kroppstemperatur minst 4 ganger om dagen for sammenligning med kroppstemperatur i aksillære steder;
• sår av urin, blod, utskillelser fra livmorhalskanalen;
• bestemmelsen av blodets syre-base tilstand og metningen av vevet med oksygen;
• telle antall blodplater og bestemme nivået av fibrinogen og fibrinmonomerer;
• EKG, ultralyd i bukhuleorganene og røntgenundersøkelse av thoracic huleorganer.

[1], [2], [3],

Behandling av sepsis etter fødsel

Grunnleggende prinsipper for behandling:

1. Sykehusinnleggelse i intensivavdelingen.
2. Korrigering av hemodynamiske lidelser ved inotrop behandling og tilstrekkelig infusjonsstøtte.

Vurdering av blodtrykk, puls blodtrykk, CVP, hjertefrekvens, diurese, bestemme mengden infusjonsterapi. Bestemmelse av CVP i dynamikk gjør det mulig å kontrollere infusjonen av kolloidale og krystallide løsninger med et estimat av volumene av injisert og tapt væske og blodpreparater.

Til infusjonen brukes hydroksyetylstivelsesderivater (refortan, voluven, stabilazol) og krystalloider (isotonisk natriumkloridløsning, Ringer's løsning) i forholdet 1: 2. For å korrigere hypoproteinemi er bare 20-25% albuminoppløsning foreskrevet. Bruken av 5% albumin i kritiske forhold øker risikoen for død (A).

Ved infusjonsterapi er det nødvendig å inkludere ferskt frosset plasma 600-1000 ml på grunn av tilstedeværelsen av antitrombin (B).

Bruken av glukose er uhensiktsmessig (B), siden bruk i pasienter med kritiske forhold øker produksjonen av laktat og CO ₂, øker iskemisk skade på hjernen og andre vev. Infusjon av glukose brukes kun i tilfeller av hypoglykemi og hypernatremi,

3. Inotrop støtte brukes hvis CVP forblir lav. Dopamin administreres i en dose på 5-10 μg / (kg-min) (maksimum til 20 μg / (kg-min)) eller dobutamin 5-20 μg / (kg-min). I fravær av et stabilt blodtrykksøkning noradrenalin tartrat administreres 0,1 til 0,5 mg / (kg-m), mens dopamin dosen reduseres til 2,4 mg / (kg-m) (A). Samtidig samtidig administrering av naloxon til 2 mg, noe som medfører økning i blodtrykk (A). Ved utilstrekkelig kompleks hemodynamiske terapi er mulig å bruke kortikosteroider (hydrokortison 2000 mg / dag) (C) med H- ₂ -blokkere (ranitidin, famotidin) (B).
4. Støt tilstrekkelig ventilasjon og gassutveksling. Indikasjoner for mekanisk ventilasjon er: PaO ₂, mindre enn 60 mm. Hg. St, Razo ₂ mer enn 50 mm. Hg. Art. Eller mindre enn 25 mm. Hg. PaO _{2 er} mindre enn 85%, respirasjonshastigheten er mer enn 40 per 1 min.
5. Normalisering av tarmfunksjon og tidlig enteral ernæring.
6. Tidlig korreksjon av metabolisme under konstant laboratoriekontroll.

Antibakteriell behandling av sepsis fra postpartum

Den avgjørende faktoren er det rasjonelle valget av antimikrobielle midler, særlig antibiotika. Uheldigvis er rettet antibiotikabehandling er mulig, i beste fall, ikke tidligere enn 48 timer Ventetid identifikasjons. Gjelde empirisk antibiotikabehandling, idet det tas hensyn til arten av det primære infeksjonsstedet, den funksjonelle tilstand av lever, nyre, immunsystemet til pasienten.

Dagens trender antibakteriell terapi purulent septisk infeksjon inkluderer bruk av bakteriedrepende antibiotika og ikke bakteriostatisk, bruk av mindre toksiske analoger (for eksempel, nye generasjoner av aminoglykosider eller erstatte dem fluorokinoloner), kombinert antibiotikum erstatning like effektive monoantibiotikoterapiey, ved å erstatte immunopodavlyayushih antibiotika immunostimulerende, ved hjelp av tilstrekkelig doser og administrasjonsregimer.

Basert på behovet for å inhibere vekst av alle forutsett spektrum exciters obstetrisk infeksjon (gram-negative og gram-positive aerobe og anaerobe mikroorganismer), med empirisk antimikrobiell terapi anvende kretsen kombineres trippel antimikrobielle midler (for eksempel halvsyntetisk penitsildiny, tsefalosioriny + aminoglykosider + imidazolin), dobbel antibiotika (f.eks clindamycin + aminoglykosider) monoantibiotikoterapii (III cefalosporiner, karbapenemer, ureidopenitsilliny, aminopenicillin et al.).

Trippel antimikrobiell terapi selv om forholdsvis aktiv spektrum av patogener, men bruken av store mengder av medikamenter gir ekstra belastning på organer og systemer, og det økende antall bivirkninger av medikamentene økte antibiotikum. Denne terapi involverer hyppig bruk av antibiotika gruppe lolusinteticheskih penicillin (ampicillin, oksacillin) eller cefalosporiner I-II generasjon (cefazolin, cefalexin, cefuroxim), som er mest effektive mot gram-positive aerobe patogener (stafylokokker) er mindre effektive i gram-negative aerobe patogener, har ingen effekt på Pseudo (Pseudomonas aeruginosa), og anaerobe bakterier. Effektiviteten av et slikt kompleks er forbedret med destinasjons aminoglykosider (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), høy-ytelse mot gram-negative aerobe bakterier (Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa). Høy effektivitet overfor anaerobe bakterier, inkludert Bacteroides, karakterisert preparater av imidazol (metronidazol, omidazol, tinidazol). I forbindelse med ovennevnte, kan en populær trippel antibiotikoteraiii modus i alvorlige septik sykdommer ikke anses som rasjonelle.

Doble antibiotiske oftest involverer administrasjon av medisiner av linkosamider (clindamycin), som har et bredt spekter mot anaerobe bakterier og aerobe gram-positive og gram-negativ for å påvirke mikrofloraen ytterligere utpekt aminoglykosider. Kombinasjoner av tredje generasjon cefalosporiner med imidazoler, beta-laktamantibiotika med aminoglykosider foreslås også.

Monoantibiotikoterapiya preparater kan utføres, er virkningsspektret dekk gram-negative og gram-positive aerobe og anaerobe bakterier: cefalosporiner III generasjon (huske den store frigjøring av endotoksiner), karbapenemer. Ved alvorlig sepsis er de mest passende stoffene karbapenem (imipenem + natriumcilastin, Meropsenem).

Tatt i betraktning de nyeste vitenskapelige prestasjonene innen studier av patogenesen av sepsis og SIRS. Spesielt den kliniske signifikansen av frigivelsen av endotoksin (LPS), som er indusert av antibiotika, bør vurderes. Dannelsen av endotoksin, indusert av antibiotika, øker i følgende rekkefølge: karbapenemene er minst; aminoglykosider, fluorokinoloner, cephalosporiner - mest av alt.

Antimikrobielle legemidler er obligatoriske i antimikrobiell terapi.

7. Evaluering av patofysiologisk og pathobiochemical deregulering, som kan legges ut i følgende syndromer: nyre, lever, ulike versjoner av hjerte- og åndedrettssvikt, DIC, brudd mikrotsirkulyathii, dysfunksjon i fordøyelseskanalen med symptomer på translokasjon av bakteriefloraen i lymfesystemet, og deretter i systemisk sirkulasjon med utviklingen av multippel organdysfunksjon syndrom. Pathobiochemical deregulering manifest brudd på vann-elektrolyttbalansen og syre-basestatus, og andre. Hver av syndromer krever sin egen tilnærming, individuell bruk av visse metoder og midler, som dekker alle deler av intensivavdelingen.
8. Forbedring av mikrosirkulasjonen (bruk av pentoksifyllin eller dipyridamol). Bruk av pentoksifyllin (trentala) forbedrer mikrosirkulasjon og blod reologi, har en vasodilaterende effekt og forbedrer oksygentilførselen til vev, noe som er viktig for å hindre forbrenningsmotor og flere organ nedosgatnosti.
9. Antimediatornaya terapi. Gitt den avgjørende rolle i utviklingen av SIRS massiv frigjøring av inflammatoriske mediatorer (cytokiner) i blodet, er bruken antimediatornoy terapi rasjonell. Disse metodene er på scenen av thymisk utvikling, selv om noen er anbefalt for klinisk bruk: antioksydanter (vitamin E, N-acetylcystein, glutation), kortikosteroider (deksametason), lizofilin inhibitorer fosfodiesgerazy (amrinon, milrinon, pentoksifyllin) og adenozindezamiiazy (dipyridamol) adenosin og a-blokkere. I de senere år er spesielt viktig ved fremstilling "drotrecogin alfa» (Drotrecogin alfa) - rekombinant humant aktivert protein C.

Det er et nytt stoff som bare er ment for behandling av alvorlige former for sepsis og multippel organsvikt. Aktivert protein C er et endogent protein som støtter fibrinolyse, hemmer loudness, og har også antiinflammatoriske egenskaper. Behandlingsstandarden som er brukt i Storbritannia siden 2004 er drotrekotin-alfa 24 μg / kg i 96 timer.

[4], [5], [6], [7]

Kirurgisk behandling av sepsis etter fødsel med fjerning av infeksjonsfokus

Indikasjoner for laparotomi og eksternering av uterus med livmoderrør er:

1. Fravær av effekt fra intensiv omsorg (24 timer);
2. endometriometritis, som ikke er egnet til konservativ behandling (24-48 timer);
3. livmorblodning som ikke kan behandles med andre metoder og truer pasientens liv
4. purulente formasjoner i bihulene i livmoren i utviklingen av SIRS;
5. utvikling av SIRS forårsaket av tilstedeværelse av placentalrester i livmoren (bekreftet av ultralyd).

Ekstrakorporeal rensing av blod (avgiftning) er en lovende retning i korrigering av homeostatiske lidelser i alvorlige tilfeller. Til dette formål gjelder de: hemodialyse, ultrafiltrering, hemofiltrering, hemodiafiltrering, plasmaferese.