Schizofreni

Schizofreni er en alvorlig og kronisk psykisk lidelse som påvirker en persons tenkning, følelser og atferd. Personer med schizofreni kan oppleve en rekke symptomer, inkludert hørselshallusinasjoner ( hørselshallusinasjoner ), delirium (usammenhengende eller meningsløs tenkning), forvirring om tid og sted og kognitiv svikt. Lidelsen debuterer vanligvis i tidlig voksen alder, ofte i ungdomsårene eller ung voksen alder.

De viktigste kjennetegnene ved schizofreni inkluderer:

1. Positive symptomer: Disse symptomene inkluderer auditive og visuelle hallusinasjoner, delirium (forvirrede tanker og tale), vrangforestillinger (oppfatninger som ikke er basert på virkeligheten) og tankeforstyrrelser.
2. Negative symptomer: Negative symptomer inkluderer apati, sosial tilbaketrekning, anedoni (manglende evne til å oppleve glede), apraksi (svekket evne til å utføre daglige oppgaver) og talevansker.
3. Uorganisering: Uorganisering innebærer svekkelser i evnen til å opprettholde en logisk tankerekkefølge og normal sosial og yrkesmessig funksjon.
4. Kognitive symptomer: Dette er forstyrrelser i kognitive funksjoner som hukommelse, oppmerksomhet og planlegging.

Årsakene til schizofreni er ennå ikke fullt ut forstått eller undersøkt, men det antas at de kan omfatte genetiske faktorer, nevrokjemiske ubalanser i hjernen og miljøfaktorer som stress, narkotika og tidlig barndomseksponering.

Behandling av schizofreni innebærer en kombinasjon av medisiner (psykofarmakoterapi) og psykososiale tiltak (psykoterapi, rehabilitering og støtte). Målet med behandlingen er å redusere symptomer, forbedre livskvaliteten og håndtere sykdommen. Tidlig oppdagelse og behandling kan bidra til å redusere effektene av schizofreni og forbedre prognosen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Den globale aldersstandardiserte prevalensen av schizofreni i 2016 ble estimert til å være 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31), noe som viser at schizofreni debuterer i ungdomsårene og ung voksen alder, med en toppprevalens rundt 40 år og synkende i eldre aldersgrupper. Ingen kjønnsforskjeller i prevalens ble observert.[ 4 ]

På verdensbasis økte forekomsten av tilfeller fra 13,1 (95 % KI: 11,6–14,8) millioner i 1990 til 20,9 (95 % KI: 18,5–23,4) millioner tilfeller i 2016. Aldersgruppe 25–54 år.

På verdensbasis er forekomsten av schizofreni omtrent 1 %. Ratene er like blant menn og kvinner og er relativt konstante på tvers av kulturer. Forekomsten er høyere blant lavere sosioøkonomiske klasser i byer, muligens på grunn av de funksjonshemmende effektene av arbeidsledighet og fattigdom. På samme måte kan den høyere forekomsten blant ensomme mennesker gjenspeile effekten av sykdommen eller forløpere til sykdommen på sosial fungering. Gjennomsnittsalderen for debut er omtrent 18 år for menn og 25 år for kvinner. Schizofreni debuterer sjelden i barndommen, men kan forekomme i tidlig ungdomstid og sen voksen alder (noen ganger kalt parafreni).

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Risikofaktorer

Fremveksten av psykotrope legemidler og moderne svært sensitive nevrokjemiske metoder gjorde det mulig å etablere en sammenheng mellom sentralnervesystemets funksjon og psykiske lidelser. Forskning på virkningsmekanismene til psykotrope legemidler har muliggjort en rekke hypoteser om rollen til visse nevrotransmittere i patogenesen av psykose og schizofreni. Hypotesene antydet involvering av dopamin, noradrenalin, serotonin, acetylkolin, glutamat, flere peptidnevromodulatorer og/eller deres reseptorer i patogenesen av disse lidelsene. Dopaminhypotesen om schizofreni har vært dominerende i mer enn et kvart århundre.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Dopamin

Psykostimulerende midler, inkludert kokain, amfetamin og metylfenidat, aktiverer hjernens dopaminerge system. Misbruk av disse midlene kan forårsake paranoid psykose, som minner om de positive symptomene på schizofreni. Hos pasienter med schizofreni kan psykostimulerende midler provosere frem en forverring av psykosen. Motsatt finnes det sterke bevis for at virkningen av typiske nevroleptika er assosiert med blokade av dopaminreseptorer. For det første kan de fleste typiske nevroleptika forårsake ekstrapyramidale bivirkninger, som kan utvikle seg med døden av dopaminerge nevroner (som for eksempel ved Parkinsons sykdom). For det andre har reseptorbindingsstudier avdekket en sammenheng mellom den kliniske effekten av typiske nevroleptika og deres affinitet for dopamin D2-reseptorer. Videre viste det seg at den antipsykotiske aktiviteten til nevroleptika ikke er avhengig av deres interaksjon med andre reseptorer: muskarin-, alfa-adrenerge, histamin- eller serotoninreseptorer. Alt dette gir grunnlag for å anta at symptomene på schizofreni er forårsaket av overdreven stimulering av dopaminreseptorer, antagelig i hjernens kortiko-limbiske områder. [ 21 ]

Det svake punktet ved dopaminhypotesen om schizofreni er imidlertid at effekten på dopaminreseptorer hovedsakelig påvirker positive symptomer og har liten effekt på negative symptomer og kognitive forstyrrelser. I tillegg var det ikke mulig å etablere en primær defekt i dopaminerg overføring ved schizofreni, siden forskere fikk forskjellige resultater når de funksjonelt vurderte det dopaminerge systemet. Resultatene av å bestemme nivået av dopamin og dets metabolitter i blod, urin og cerebrospinalvæske var ufullstendige på grunn av det store volumet av disse biologiske miljøene, noe som utjevnet mulige endringer forbundet med begrenset dysfunksjon av det dopaminerge systemet ved schizofreni.

Økningen i antall dopaminreseptorer i nucleus caudatus ved schizofreni kan også betraktes som en bekreftelse på dopaminhypotesen, men tolkningen av disse endringene er vanskelig, og de er kanskje ikke så mye en årsak som en konsekvens av sykdommen. [ 22 ] En mer informativ tilnærming til å vurdere tilstanden til det dopaminerge systemet er basert på bruk av ligander som selektivt interagerer med D2-reseptorer og lar oss bestemme deres bindingskapasitet. Ved å sammenligne antall okkuperte reseptorer før og etter legemiddeladministrasjon er det mulig å estimere forholdet mellom dopaminfrigjøring og gjenopptak. To nylige studier som bruker positronemisjonstomografi (PET), basert på denne teknikken, ga det første direkte beviset for sannheten i den hyperdopaminerge teorien om schizofreni. [ 23 ], [ 24 ]

Måling av dopamin og dets metabolitter i hjernevev ved obduksjon kan også være viktig. Men fordi celler går i oppløsning etter døden, er det ofte vanskelig å bestemme de faktiske dopaminkonsentrasjonene i vev. Videre kan administrering av antipsykotiske legemidler også påvirke resultatene av biokjemiske obduksjonsstudier. Til tross for disse metodologiske begrensningene har obduksjonsstudier avdekket nevrokjemiske forskjeller i hjernen til pasienter med schizofreni og kontrollpersoner. For eksempel har obduksjon av hjernen til pasienter med schizofreni avdekket forhøyede dopaminkonsentrasjoner i venstre amygdala (en del av det limbiske systemet). Dette funnet har blitt bekreftet i flere studier og er usannsynlig å være en artefakt (siden endringene er lateraliserte). Økte postsynaptiske dopaminreseptorer har også blitt rapportert i hjernen til pasienter med schizofreni som ikke har fått antipsykotisk behandling. Disse dataene bekrefter at det økte reseptortallene ikke er en konsekvens av medikamentell behandling. I tillegg er det bevis for en økning i antall dopamin D4-reseptorer i visse områder av hjernen, uavhengig av om pasienten tok nevroleptika eller ikke.

Dopaminhypotesen kan imidlertid ikke forklare utviklingen av abuliske og anhedoniske manifestasjoner av schizofreni. Som allerede nevnt, ser komplekset av negative symptomer ut til å være relativt uavhengig av positive symptomer. Det er interessant at dopaminreseptoragonister kan påvirke negative symptomer positivt, mens reseptorantagonister fremmer utviklingen av disse hos mennesker og modellerer dem i forsøksdyr. Selv om forhøyede dopaminnivåer i den fremre cingulate cortex og andre limbiske strukturer delvis kan forårsake positive psykotiske symptomer, kan negative symptomer være en konsekvens av redusert aktivitet i det dopaminerge systemet i den prefrontale cortex. Kanskje dette er grunnen til at det er vanskelig å lage et antipsykotisk legemiddel som samtidig vil korrigere dopaminerg hyperfunksjon i noen områder av hjernen og hypofunksjon i andre.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Glutamatergisk hypotese om utvikling av schizofreni

Glutamat er den viktigste eksitatoriske nevrotransmitteren i hjernen. Interessen for dens mulige rolle i patogenesen av schizofreni har oppstått fra data om N-MemuA-D-acuapmame (NMDA) reseptorkomplekset, den viktigste undertypen av glutamatreseptorer. Nyere studier av interaksjonene mellom de glutamaterge, dopaminerge og GABAerge systemene i hjernen har vist at fencyklidin, når det administreres akutt og kronisk, er et psykotomimetikum som ikke-kompetitivt blokkerer NMDA-reseptor-ionkanalen. Akutt administrering av fencyklidin gir effekter som ligner på de positive, negative og kognitive symptomene på schizofreni. I tillegg bekrefter rapporter om langvarig forverring av psykose hos pasienter med schizofreni de psykotomimetiske egenskapene til fencyklidin. Langvarig administrering av fencyklidin induserer en tilstand av dopaminerg underskudd i prefrontal cortex, noe som kan være ansvarlig for utviklingen av negative symptomer. I tillegg svekker både fencyklidin og dets analog ketamin glutamaterg transmisjon. Observasjoner av schizofrenilignende symptomer hos fencyklidinmisbrukere bekreftes av studier på friske frivillige, der ketamin induserte forbigående, milde positive, negative og kognitive symptomer som er karakteristiske for schizofreni. I likhet med fencyklidin induserte ketamin forvrengning av persepsjon. Dermed forårsaker glutamatergisk mangel de samme symptomene som i den hyperdopaminerge tilstanden, som ligner manifestasjonene av schizofreni. Glutamaterge nevroner er i stand til å undertrykke aktiviteten til dopaminerge nevroner via NMDA-reseptorer (direkte eller via GABAerge nevroner), noe som kan forklare sammenhengen mellom det glutamaterge systemet og dopaminteorien om schizofreni. Disse dataene støtter hypotesen som knytter schizofreni til insuffisiens av glutamaterge systemer. Følgelig kan forbindelser som aktiverer NMDA-reseptorkomplekset være effektive ved schizofreni. [ 32 ], [ 33 ]

Vanskeligheten med å utvikle legemidler som stimulerer det glutamaterge systemet er at overdreven glutamaterg aktivitet har en nevrotoksisk effekt. Imidlertid er det rapportert at aktivering av NMDA-reseptorkomplekset via dets glysinsted av glysin i seg selv eller D-cykloserin lindrer negative symptomer hos pasienter med schizofreni, noe som er et utmerket eksempel på en mulig praktisk anvendelse av den glutamaterge hypotesen.

Den glutamaterge hypotesen representerer et stort gjennombrudd i studiet av biokjemiske forstyrrelser ved schizofreni. Inntil nylig var nevrokjemiske studier av schizofreni begrenset til å studere virkningsmekanismene til nevroleptika, som ble utviklet empirisk. Med veksten i kunnskap om hjernens nevronale organisering og egenskapene til nevrotransmittere, ble det mulig først å utvikle en patofysiologisk teori og deretter lage nye legemidler på grunnlag av denne. De ulike hypotesene om opprinnelsen til schizofreni som eksisterer i dag, gir oss håp om at utviklingen av nye legemidler i fremtiden vil gå raskere.

Andre nevrotransmitter- og nevromodulerende hypoteser for utvikling av schizofreni

Den rike serotonerge innervasjonen i frontal cortex og det limbiske systemet, samt hjernens serotonerge systemer sin evne til å modulere aktiviteten til dopaminerge nevroner og delta i reguleringen av et bredt spekter av komplekse funksjoner, har ført til at en rekke forskere har konkludert med at serotonin spiller en viktig rolle i patogenesen til schizofreni. Av spesiell interesse er hypotesen om at overskudd av serotonin kan forårsake både positive og negative symptomer. [ 34 ] Denne teorien er i samsvar med evnen til klozapin og andre nye generasjons nevroleptika som blokkerer serotoninreseptorer, til å undertrykke positive symptomer hos kronisk syke pasienter som er resistente mot typiske nevroleptika. Imidlertid har en rekke studier stilt spørsmål ved serotoninreseptorantagonisters evne til å redusere negative symptomer forbundet med psykose, depresjon eller bivirkninger av farmakoterapi. Disse legemidlene har ikke blitt offisielt godkjent som behandling for de primære negative symptomene som danner den underliggende defekten i schizofreni. Imidlertid har ideen om at serotoninreseptorantagonister (spesielt 5-HT2a) kan være effektive, spilt en viktig rolle i utviklingen av nye generasjons nevroleptika. Fordelen med kombinerte D2/5-HT2-reseptorantagonister er sannsynligvis lavere forekomst av ekstrapyramidale bivirkninger enn høyere antipsykotisk aktivitet. Men siden dette forbedrer etterlevelse (pasientenes vilje til å samarbeide), er behandlingen mer effektiv.

Det finnes også hypoteser om betydningen av dysfunksjon i de noradrenerge systemene ved schizofreni. Det antas at anhedoni er en av de mest karakteristiske manifestasjonene av schizofreni, som består av manglende evne til å motta tilfredsstillelse og oppleve glede, og andre underskuddssymptomer kan være assosiert med dysfunksjon i det noradrenerge forsterkningssystemet. Resultatene av biokjemiske og farmakologiske studier som tester denne hypotesen har imidlertid vist seg å være motstridende. Som i tilfellet med dopamin- og serotoninhypotesene antas det at det ved schizofreni kan forekomme både en reduksjon og en økning i aktiviteten til de noradrenerge systemene.

Generelle hypoteser om utvikling av schizofreni

Fremtidig forskning på schizofreni vil sannsynligvis bli styrt av komplekse modeller basert på en syntese av nevroanatomiske og nevrokjemiske hypoteser. Et eksempel på en slik tilnærming er en teori som tar hensyn til rollen til nevrotransmittersystemer i å forstyrre forbindelser mellom cortex, basalganglier og thalamus, som danner de subkortikale-thalamokortikale nevrale kretsene. Hjernebarken, gjennom glutamaterge projeksjoner til basalgangliene, letter implementeringen av utvalgte handlinger samtidig som den undertrykker andre. [ 35 ] Glutamaterge nevroner stimulerer interkalerte GABAerge og kolinerge nevroner, som igjen undertrykker aktiviteten til dopaminerge og andre nevroner. Studiet av de nevroanatomiske og nevrokjemiske mekanismene i de kortikale-subkortikale kretsene som ble vurdert i denne modellen, tjente som et utgangspunkt for å lage nye hypoteser om patogenesen til schizofreni. Disse modellene letter søket etter nevrotransmittermål for nye legemidler og forklarer også noen av trekkene ved virkningen av eksisterende legemidler, som fencyklidin, ved schizofreni.

Kinan og Lieberman (1996) foreslått en moderne nevroanatomisk modell for å forklare den særegne virkningen av atypiske antipsykotika (som klozapin ) sammenlignet med konvensjonelle midler (f.eks. haloperidol ). I følge denne modellen forklares den særegne virkningen av klozapin med det faktum at det har en svært spesifikk virkning på det limbiske systemet uten å påvirke aktiviteten til striatale nevroner, mens typiske antipsykotika har en betydelig effekt på striatalfunksjonen. Andre antipsykotika med lignende egenskaper (f.eks. olanzapin ) kan også ha en fordel i forhold til konvensjonelle midler. Nyere antipsykotika (f.eks. risperidon og sertindol ) er ikke like limbisk begrensede som klozapin, men de er gunstig sammenlignet med typiske antipsykotika ved at de er mindre sannsynlig å forårsake nevrologisk svekkelse ved terapeutiske doser. Forskning på gyldigheten av denne og andre hypoteser vil fortsette etter hvert som nye midler med farmakologisk og klinisk lignende virkning blir tilgjengelige.

Patogenesen

Pasienter med schizofreni får foreskrevet visse grupper medikamenter, men valget av medikament bestemmes ofte ikke så mye av diagnosen som av pasientens symptomer og arten av kombinasjonen av dem.

Selv om persepsjonsforvrengning og atferdsforstyrrelser er forskjellige symptomer, reagerer de på de samme legemidlene, dopamin D2-reseptorantagonister. [ 36 ], [ 37 ] Dette rettferdiggjør å vurdere disse to symptomkompleksene sammen når man diskuterer antipsykotisk behandling.

Mekanismene for utvikling av negative symptomer ved schizofreni er assosiert med redusert aktivitet i det dopaminerge systemet i den prefrontale cortex, og ikke med dets hyperfunksjon i de limbiske strukturene, som antas å ligge til grunn for psykose. I denne forbindelse oppstår det bekymring for at legemidler som undertrykker psykose kan forverre negative symptomer. [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ] Samtidig kan dopaminreseptoragonister svekke negative symptomer, men provosere frem positive symptomer. Negative symptomer er blant de viktigste manifestasjonene av schizofreni og er preget av vedvarende forstyrrelser i den emosjonelt-volusjonære sfæren. Til nå finnes det ingen legemidler som påviselig kan redusere disse viktigste manifestasjonene av sykdommen. Kliniske studier av atypiske antipsykotika har imidlertid vist at de er i stand til å redusere alvorlighetsgraden av negative symptomer, vurdert ved hjelp av vurderingsskalaer. SANS-, BPRS- og PANSS-skalaene inneholder elementer som vurderer aktivitet på skole eller jobb, begrensning av sosiale kontakter og emosjonell distansering. Disse symptomene kan betraktes som generelle manifestasjoner av sykdommen, som avtar med svekkelsen av psykosen, men kan også være assosiert med bivirkninger av nevroleptika (for eksempel bradykinesi og beroligende effekt) eller depresjon (for eksempel anhedoni). Dermed kan en pasient med uttalte paranoide vrangforestillinger mot bakgrunnen av nevroleptisk terapi bli mer sosial og mindre skeptisk, og hans emosjonelle reaksjoner kan bli mer livlige etter hvert som de paranoide symptomene går tilbake. Men alt dette bør betraktes som en svekkelse av sekundære negative symptomer, og ikke som et resultat av en reduksjon i primære affektive-volusjonære lidelser.

Mange nevropsykologiske tester som vurderer oppmerksomhet og informasjonsbehandling og involverer nevroanatomisk tolkning, avdekker endringer hos pasienter med schizofreni. Kognitive svekkelser hos pasienter med schizofreni er ikke direkte relatert til hovedsymptomene på sykdommen og forblir vanligvis stabile selv med betydelig regresjon av psykotiske symptomer. [ 41 ], [ 42 ] Kognitive svekkelser, sammen med primære negative symptomer, er tilsynelatende en av de viktigste årsakene til vedvarende feiltilpasning og redusert livskvalitet. Mangelen på effekt av typiske nevroleptika på disse sentrale manifestasjonene av sykdommen kan forklare et så høyt nivå av funksjonshemming hos pasienter, til tross for nevroleptikas evne til effektivt å undertrykke psykotiske symptomer og forhindre tilbakefall.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]

Symptomer schizofrenier

Konseptet med schizofreni som en enkelt sykdom dukket opp tidlig på 1900-tallet, da Emil Kraepelin foreslo at paranoia, hebefreni og katatoni ikke var separate sykdommer, men manifestasjoner av dementia praecox. Han skilte også tydelig mellom denne formen for psykisk lidelse og manisk-depressiv psykose. Dette ble mulig etter at et betydelig antall tilfeller av psykisk lidelse var knyttet til syfilis, noe som gjorde det mulig å skille dem fra resten av gruppen pasienter med psykiske lidelser. Oppdagelsen av etiologien, behandlingen og forebyggingen av nevrosyfilis var en av medisinsk vitenskaps store seire og ga håp om at årsakene til de viktigste psykiske lidelsene ville bli funnet.

Eugen Bleuler (1950) foreslo det nye begrepet «schizofreni» i stedet for det tidligere brukte «dementia praecox», og argumenterte for at det grunnleggende psykopatologiske fenomenet som var karakteristisk for denne sykdommen, var dissosiasjon («splitting») – både «innenfor» tankeprosessen og mellom tanker og følelser. Begrepet «schizofreni» var et uttrykk for dette konseptet og hadde igjen en betydelig innvirkning på dets videre utvikling. Klassiske former for schizofreni (f.eks. hebefrenisk, paranoid, katatonisk, enkel), som schizoaffektiv og latent senere ble lagt til, diagnostiseres fortsatt ofte i klinisk praksis for beskrivende formål, selv om det nylig har vært en tendens til å transformere psykiatrisk terminologi under påvirkning av den offisielle amerikanske nomenklaturen DSM-III og DSM-IV. Identifiseringen av individuelle former for schizofreni har imidlertid vist seg å være uproduktiv når det gjelder å utvikle differensiert terapi eller studere etiologi og patogenese.

ICD-10 lister opp følgende symptomer på schizofreni: vrangforestillinger (bisarre, grandiose eller forfølgende), forstyrret tenkning (intermitterende eller ulogisk tankestrøm eller uforståelig tale), persepsjonsforstyrrelser (hallusinasjoner, følelser av passivitet, referanseideer), humørforstyrrelser, bevegelsesforstyrrelser (katatoni, agitasjon, stupor), personlighetsnedgang og redusert funksjon.

I løpet av livet utvikler schizofreni seg hos 0,28 % (95 % UI: 0,24–0,31). I barndommen manifesterer symptomer på schizofreni seg ved en svekkelse av motivasjon og emosjonelle reaksjoner. Deretter svekkes realitetssansen, og persepsjon og tenkning avviker betydelig fra normene som eksisterer i en gitt kultur, noe som vanligvis manifesterer seg ved vrangforestillinger og hørselshallusinasjoner. Visuelle og somatiske hallusinasjoner, uorganisering av tenkning og atferd er også vanlige.

Psykose assosiert med forstyrrelse av realitetssansen manifesterer seg vanligvis hos menn i alderen 17–30 år, og hos kvinner – 20–40 år. Forløp og utfall av psykotiske lidelser er svært varierende. Hos noen pasienter (ca. 15–25 %) ender den første psykotiske episoden i fullstendig remisjon, og i de påfølgende 5 årene er det ingen psykotiske lidelser (men under påfølgende observasjon synker andelen av disse pasientene). Hos andre pasienter (ca. 5–10 %) vedvarer uttalte psykotiske lidelser uten remisjon i mange år. Hos de fleste pasienter oppstår delvis remisjon etter den første psykotiske episoden, og deretter observeres det periodisk forverring av psykotiske symptomer.

Generelt sett, mens alvorlighetsgraden av psykotiske lidelser når et platå 5–10 år etter den første episoden, fortsetter den emosjonelt-volusjonære forarmingen over en lengre periode. [ 53 ] Progresjonen av schizofrenisymptomer er ofte en konsekvens av økningen i primære lidelser assosiert med schizofreni. Disse inkluderer autisme, tap av arbeidsevne, lærevansker og lav selvtillit og andres. Som et resultat blir pasientene alene, ute av stand til å finne arbeid og utsatt for stress, noe som kan provosere frem en forverring av symptomene og en økning i funksjonsnedsettelsen. I tillegg fortsetter selve diagnosen schizofreni å generere en negativ reaksjon blant annet, noe som ytterligere begrenser pasientens evner. Selv om det med alderen er en tendens til at schizofrenisymptomer svekkes og funksjonsstatusen ofte forbedres, kan det ikke kompensere for de tapte leveårene for pasienten og de tapte mulighetene.

Forholdet mellom kriminell aktivitet og schizofreni

I sin studie av Camberwell-registeret forsøkte Wessely et al. å svare på spørsmålet: «Er schizofreni assosiert med økt risiko og hyppighet av lovbrudd?» De konkluderte med at personer med schizofreni, selv om de generelt ikke anses å ha økt risiko for kriminell atferd, har en høyere risiko enn andre psykiske lidelser for domfellelse for voldslovbrudd. Det var økt risiko for vold og dermed domfellelse for vold blant personer med psykose, men denne sammenhengen var mindre tydelig i fravær av komorbid rusmisbruk. I en gjennomgang av psykiatrisk sykelighet hos innsatte fra Office for National Statistics var forekomsten av funksjonell psykose i det studerte året 7 % blant dømte menn, 10 % blant ikke-dømte varetektsfengslede menn og 14 % blant kvinnelige innsatte, sammenlignet med et sammenlignbart tall på 0,4 % i den generelle befolkningen. Resultatene av denne gjennomgangen kan kreve en revurdering av resultatene ovenfor, da det er svært usannsynlig at forskjellene i forekomst av psykiske lidelser mellom fengsels- og den generelle befolkningen av denne størrelsen kan forklares med domstolenes skjevhet mot å dømme psykisk syke personer. Disse resultatene indikerer selvsagt ikke på noen måte en årsakssammenheng mellom kriminalitet og psykose, kun en sammenheng.

Sammenhengen mellom schizofreni og voldelig kriminalitet har generelt fått mer oppmerksomhet enn sammenhengen mellom schizofreni og annen kriminalitet. [ 54 ], [ 55 ] Taylors gjennomgang av forskningen på emnet konkluderer med at hos personer med schizofreni og domfellelser for voldelige forbrytelser, skjer de voldelige handlingene i overveldende grad etter sykdomsdebut. En studie av schizofreni i første episode viser at blant pasienter i første episode hadde mer enn en tredjedel utvist voldelig atferd i måneden før innleggelse, inkludert potensielt livstruende atferd og bisarr seksuell atferd. Mange av disse pasientene hadde hatt politikontakt før de første innleggelsene, men få ble siktet etter innleggelse. Taylor undersøkte muligheten for schizofreni i et konsekutivt utvalg av varetektsfengslede i Brixton fengsel. Forekomsten av domfellelser for voldelige forbrytelser blant personer med schizofreni var omtrent 12 % til 13 %. Omtrent 5 % til 8 % av kontrollgruppene ble dømt for voldelige forbrytelser. I følge en rapport fra National Confidential Inquiry into Homicide by People with Mental Illness, hadde 5 % av de som ble dømt for drap symptomer på psykose. I motsetning til hva mange tror om personer med psykose, er offeret oftest et familiemedlem snarere enn en fremmed (et mer generelt funn for voldelig atferd i et utvalg fra lokalsamfunnet i Steadman et al.-studien).

Noen spesifikke symptomer på schizofreni er assosiert med vold. Virkkunen, som studerte en gruppe schizofrene pasienter i Finland som var skyldige i alvorlige voldsepisoder og en gruppe brannstiftere, fant derfor at 1/3 av dem begikk forbrytelser direkte som følge av hallusinasjoner eller vrangforestillinger; de resterende 2/3 begikk forbrytelser på grunn av problemer forårsaket av stress i familien. Symptomer på trussel/tap av kontroll over situasjonen er direkte assosiert med vold. Med symptomer som ødelegger følelsen av personlig autonomi og evnen til å påvirke situasjonen, kan pasienter anse sine handlinger for å motvirke trusler knyttet til dem som berettigede ("rasjonalitet innenfor irrasjonalitet").

Vrangforestillinger om psykose som begår voldelige handlinger som følge av sine ideer, skiller seg fra ikke-voldelige pasienter i sin opptatthet av bevis som støtter ideene sine, sin overbevisning om at slike bevis er funnet, og sine affektive endringer, spesielt depresjon, sinne eller frykt, forbundet med deres vrangforestillinger. I Brixton-studiene av Taylor et al. var passivitetsvrangforestillinger, religiøse vrangforestillinger og påvirkningsvrangforestillinger betydelig mer assosiert med voldelige handlinger.

Risikoen forbundet med aktive symptomer på schizofreni, inkludert symptomer på trussel/tap av kontroll, økes kraftig ved rusmisbruk. Rollen til sistnevnte faktor fremheves av studien av Steadman et al.: da denne faktoren ble kontrollert for, var voldsraten blant nylig utskrevne psykiatriske pasienter ikke høyere enn voldsraten i den generelle befolkningen. Hallusinasjoner som en del av sykdommen er oftest assosiert med vold hvis de er kommandohallusinasjoner, eller hvis feilaktig oppfattede smaker og lukter tolkes som "bevis" for vrangforestillinger om kontroll. Mindre godt forstått er rollen til unormal personlighetsutvikling i begåelsen av forbrytelser av personer med schizofreni (enten det er en komorbid tilstand eller en konsekvens av sykdommen).

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Teorier om schizofrenisymptomer

Det opprinnelige konseptet om schizofreni som en tidlig debuterende og jevnt progredierende nevrodegenerativ sykdom (dementia praecox) blir for tiden avvist. Moderne hypoteser anser schizofreni som en nevroutviklingssykdom assosiert med svekket utvikling av nervesystemet og som bare progredierer i de første årene, men ikke gjennom hele livet, noe som er mer konsistent med kliniske observasjoner. [ 60 ], [ 61 ] Den dysontogenetiske teorien om schizofreni lar oss forstå rollen til etablerte etiologiske faktorer. Risikofaktorer for schizofreni, som fødsel om vinteren, positiv familiehistorie, komplisert graviditet og fødsel, kan forstyrre hjernens utvikling og tidlig danne en predisposisjon for sykdommen. Observasjoner av barn med en arvelig predisposisjon, for eksempel de som er født av mødre som lider av schizofreni, har avdekket en sammenheng mellom tilstedeværelsen av motoriske, kognitive og affektive lidelser og den påfølgende utviklingen av psykose. Det er debatt om psykose er et resultat av at sykdommen progredierer i barndommen og ungdomsårene, eller om den oppstår når en predisposisjon som oppsto i tidlige år, men forble stabil, manifesterer seg i ungdomsårene, under forhold med økt psykologisk stress. Disse teoriene utelukker ikke hverandre, ettersom begge antyder tidlig forekomst av milde symptomer og den påfølgende utviklingen av fullverdig psykose. Det bør bemerkes at etter at sykdommen har nådd det psykotiske nivået, indikerer verken nevroavbildningsmetoder, nevropsykologisk forskning, klinisk observasjon og til slutt heller ikke patomorfologiske data videre progresjon av sykdommen.

De fleste pasienter med schizofreni fortsetter å ha negative symptomer gjennom hele livet, og økende sosial mistilpasning kan være en konsekvens av forholdet mellom pasienten og samfunnet. [ 62 ] Dette kan forklares på et veldig grunnleggende nivå, for eksempel ved å vurdere problemet med sysselsetting. Etter en psykotisk episode er det vanskelig for pasienten å gå tilbake til sitt tidligere liv og tidligere yrke. Selv uten symptomer anser ikke arbeidsgivere, kolleger, venner og slektninger ham for å være en dyktig person. Arbeidsledigheten blant pasienter med schizofreni når 80 %, selv om en betydelig andel av dem beholder arbeidsevnen. Betydningen av denne faktoren er godt demonstrert i studier av sosiosentriske kulturer i utviklingsland, hvor pasienter med schizofreni kan opprettholde sin sosiale og profesjonelle status i et betydelig mindre stressende miljø. I disse landene har sykdommen et mer godartet forløp. En detaljert diskusjon av etiologien og det nevrobiologiske grunnlaget for schizofreni er gitt av Carpenter og Buchanan, Waddington.

Det har lenge vært bemerket at pasienter med schizofreni er svært heterogene når det gjelder sykdomsdebut, hovedsymptomer, forløp, behandlingseffektivitet og utfall. I 1974 ble det fremsatt en alternativ hypotese (Strauss et al., 1974), basert på data fra tverrsnitts- og langvarige kliniske observasjoner, som indikerer en relativ uavhengighet mellom positive psykotiske symptomer, negative symptomer og brudd på mellommenneskelige forhold. Essensen av hypotesen er at disse symptomgruppene har et uavhengig psykopatologisk grunnlag, og ikke representerer manifestasjoner av en enkelt patofysiologisk prosess. [ 63 ] I løpet av observasjonsperioden ble det observert en høy korrelasjon mellom alvorlighetsgraden av psykopatologiske symptomer relatert til én gruppe, og omvendt ble det ikke observert noen korrelasjon mellom alvorlighetsgraden av symptomer relatert til forskjellige grupper. Disse dataene ble bekreftet i en rekke studier, men med ett tillegg. Det viste seg at hallusinasjoner og vrangforestillinger er nært beslektet med hverandre, men ikke korrelerer med andre positive symptomer (for eksempel uorganisering av tenkning og atferd). For tiden er det generelt akseptert at de viktigste manifestasjonene av schizofreni inkluderer forvrengning av realitetssansen, uorganisering av tenkning og atferd, negative symptomer og kognitiv svikt. Negative symptomer på schizofreni inkluderer svekkelse av emosjonelle reaksjoner og deres ytre manifestasjoner, dårlig tale og redusert sosial motivasjon. Tidligere beskrev Kraepelin disse manifestasjonene som "uttørking av viljekilden". Forskjeller mellom symptomgrupper er ekstremt viktige når man foreskriver farmakoterapi. Andre kliniske manifestasjoner som er viktige fra et terapeutisk synspunkt inkluderer depresjon, angst, aggresjon og fiendtlighet, samt selvmordsatferd.

I mange år ble effekten av legemidler ved schizofreni hovedsakelig vurdert ut fra deres effekt på psykotiske symptomer eller relaterte parametere, som for eksempel varigheten av sykehusopphold eller remisjon. Med anerkjennelsen av den relative uavhengigheten til ulike symptomgrupper, har en omfattende vurdering av effekten av terapi på hver av disse gruppene blitt standard. Det viste seg at standard antipsykotisk behandling har praktisk talt ingen effekt på kognitiv svikt og negative symptomer på schizofreni. [ 64 ] Samtidig kan disse to symptomgruppene ha en avgjørende innflytelse på alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og hans eller hennes livskvalitet. Bevissthet om begrensningene ved tradisjonell farmakoterapi har blitt en drivkraft for utviklingen av nye midler for behandling av disse manifestasjonene av schizofreni.

Schizofreni er en kronisk sykdom som kan utvikle seg over flere eksaserbasjoner, selv om varigheten og karakteristikkene av eksaserbasjonene kan variere. Pasienter med schizofreni har en tendens til å utvikle psykotiske symptomer 12 til 24 måneder før de søker behandling. Den premorbide perioden kan omfatte normal eller svekket sosial kompetanse, mild kognitiv desorganisering eller perseptuelle forvrengninger, redusert evne til å oppleve glede (anhedoni) og andre generaliserte mestringsvansker. Slike symptomer på schizofreni kan være subtile og bare gjenkjennes i ettertid, eller kan være mer fremtredende med svekket sosial, akademisk og yrkesmessig funksjon. Subkliniske symptomer kan være tilstede i den prodromale perioden, inkludert tilbaketrekning eller isolasjon, irritabilitet, mistenksomhet, uvanlige tanker, perseptuelle forvrengninger og desorganisering. Sykdomsutbruddet (vrangforestillinger og hallusinasjoner) kan være plutselig (over dager eller uker) eller langsomt og gradvis (over år). Forløpet av schizofreni kan være episodisk (med åpenbare eksaserbasjoner og remisjoner) eller kontinuerlig; det er en tendens til at funksjonsunderskuddet forverres. I den sene fasen av sykdommen kan sykdomsmønstrene være stabile, graden av uførhet kan stabilisere seg og til og med avta.

Generelt kan symptomene på schizofreni som sådan deles inn i positive, negative, kognitive og desorganiserende symptomer. Positive symptomer kjennetegnes av overskudd eller forvrengning av normale funksjoner; negative symptomer kjennetegnes av en reduksjon eller tap av normale funksjoner. Desorganiserende symptomer inkluderer forstyrrelser i tenkning og upassende atferd. Kognitive symptomer er forstyrrelser i informasjonsbehandling og vanskeligheter med problemløsning. Det kliniske bildet kan omfatte symptomer fra én eller alle disse kategoriene.

De positive symptomene på schizofreni kan deles inn i vrangforestillinger og hallusinasjoner, eller tankeforstyrrelser og upassende oppførsel. Vrangforestillinger er falske oppfatninger. Ved forfølgelsesvrangforestillinger tror pasienten at han blir plaget, fulgt eller lurt. Ved referansevrangforestillinger tror pasienten at passasjer fra bøker, aviser, sangtekster eller andre ytre signaler er relevante for ham. Ved vrangforestillinger om tankeinnsetting eller tanketilbaketrekking tror pasienten at andre mennesker kan lese tankene hans, at tankene hans overføres av andre, eller at tanker og impulser er implantert i ham av ytre krefter. Hallusinasjoner kan være auditive, visuelle, olfaktoriske, gustatoriske eller taktile, men auditive hallusinasjoner er de klart vanligste. Pasienten kan høre stemmer som kommenterer oppførselen hans, snakke med hverandre eller komme med kritiske og fornærmende bemerkninger. Vrangforestillinger og hallusinasjoner kan være ekstremt plagsomme for pasienten. [ 65 ]

Tankeforstyrrelser omfatter uorganisert tenkning med usammenhengende, formålsløs tale, med konstante skift fra ett tema til et annet. Taleforstyrrelser kan variere fra mild uorganisering til usammenhengende og meningsløshet. Upassende oppførsel kan omfatte barnslig dumhet, agitasjon og upassende utseende og væremåte. Katatoni er en ekstrem form for atferdsforstyrrelser som kan omfatte å opprettholde en stiv holdning og vedvarende motstand mot bevegelse eller formålsløs spontan motorisk aktivitet.

Negative (underskudds) manifestasjoner av sykdommen uttrykkes i form og inkluderer flattrykt affekt, talevansker, anhedoni og usosiabilitet. Ved flattrykt affekt fremstår pasientens ansikt hypomimetisk, med dårlig øyekontakt og utilstrekkelig uttrykksevne. Talevansker manifesteres av en reduksjon i taleproduksjon, monosyllabiske svar på spørsmål, noe som skaper inntrykk av indre tomhet. Anhedoni kan gjenspeile utilstrekkelig interesse for aktivitet og en økning i målløs aktivitet. Usosiabilitet manifesteres av utilstrekkelig interesse for forhold til mennesker. Negative symptomer fører ofte til dårlig motivasjon og en reduksjon i målrettet atferd.

Kognitive vansker inkluderer problemer med oppmerksomhet, språkbehandling, arbeidshukommelse, abstrakt tenkning, problemløsning og forståelse av sosiale interaksjoner. Pasientens tenkning kan bli rigid, og evnen til å løse problemer, forstå andres synspunkter og lære av erfaring reduseres. Symptomer på schizofreni svekker vanligvis evnen til å fungere og forstyrrer arbeid, sosiale relasjoner og egenomsorg betydelig. Arbeidsledighet, isolasjon, forstyrrede relasjoner og redusert livskvalitet er vanlige. Alvorlighetsgraden av kognitiv svikt bestemmer i stor grad graden av generell funksjonshemming.

Selvmord

Forskning tyder på at minst 5–13 % av pasienter med schizofreni dør av selvmord. [ 66 ] Selvmord er den viktigste årsaken til for tidlig død blant personer med schizofreni, noe som delvis kan forklare hvorfor forventet levealder reduseres med gjennomsnittlig 10 år blant personer med schizofreni. Pasienter med paranoid schizofreni, sen debut og tilstrekkelig funksjon før sykdommen, som har den beste prognosen for bedring, har også større sannsynlighet for å begå selvmord. Fordi disse pasientene beholder kapasiteten for sorg og nød, kan de være mer sannsynlig å handle i fortvilelse basert på en realistisk forståelse av konsekvensene av sykdommen.

Vold

Schizofreni er en relativt liten risikofaktor for voldelig atferd. Trusler om vold og mindre aggressive utbrudd er mye vanligere enn virkelig farlig atferd. Pasienter som har større sannsynlighet for å begå voldelige handlinger inkluderer de som misbruker narkotika og alkohol, har forfølgelsesvrangforestillinger eller kommandohallusinasjoner, og de som ikke tar foreskrevet behandling. Svært sjelden vil alvorlig deprimerte paranoide pasienter som føler seg isolerte angripe eller drepe de de oppfatter som den eneste kilden til problemene sine (f.eks. en autoritetsfigur, en kjendis, en ektefelle). De fleste pasienter med schizofreni vil aldri være voldelige. For hver person med schizofreni som begår drap, begår 100 selvmord. [ 67 ] Pasienter med schizofreni kan oppsøke akuttmottak med trusler om vold eller for å skaffe mat, husly og nødvendig behandling.

Stages

Typer sykdomsprogresjon:

• Kontinuerlig progressiv, det vil si kronisk schizofreni;
• Paroksysmal schizofreni, som igjen har undertyper
  • Pelslignende (paroksysmal - progressiv);
  • Gjentakende (periodisk).

Stadier av schizofreni:

• Initial. Det begynner vanligvis med asteni, apati og manifesterer seg med dyp depresjon, psykose, delirium, hypomani.
• Manifestasjon. Symptomene intensiveres, det kliniske bildet fryser og blir fiksert.
• Det siste, siste stadiet. Symptomene er vanligvis underskudd, det kliniske bildet fryser.

Graden av hastighet (progressivitet) av sykdomsutvikling:

• Malign schizofreni (raskt progressiv);
• Paranoid schizofreni (moderat progressiv);
• Saktegående form (lavprogressiv).

[ 68 ], [ 69 ], [ 70 ], [ 71 ]

Skjemaer

Fem former for schizofreni er beskrevet: paranoid, desorganisert, katatonisk, residual og udifferensiert. Paranoid schizofreni er karakterisert av vrangforestillinger og hørselshallusinasjoner med intakt kognitiv funksjon og affekt. Desorganisert schizofreni er karakterisert av uorganisering av tale og atferd, og flatet eller upassende affekt. Ved katatonisk schizofreni dominerer fysiske symptomer, inkludert enten immobilitet eller overdreven motorisk aktivitet og inntak av bisarre stillinger. Ved udifferensiert schizofreni er symptomene blandede. Ved residual schizofreni er det et tydelig anamnestisk tegn på schizofreni med mer uttalte symptomer, etterfulgt av en lang periode med moderat uttrykte negative symptomer.

Noen eksperter klassifiserer derimot schizofreni i underskudds- og ikke-underskuddsundertyper basert på tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av negative symptomer, som flatet affekt, utilstrekkelig motivasjon og redusert målrettethet. Pasienter med underskuddsundertypen domineres av negative symptomer uten å ta hensyn til andre faktorer (f.eks. depresjon, angst, utilstrekkelig miljøstimulering, bivirkninger av medisiner). Pasienter med ikke-underskuddsundertypen kan ha vrangforestillinger, hallusinasjoner og tankeforstyrrelser, men de har så å si ingen negative symptomer.

[ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ]

Diagnostikk schizofrenier

Det finnes ingen spesifikke tester for å diagnostisere schizofreni. Diagnosen er basert på en omfattende vurdering av pasientens historie, symptomer og tegn. [ 76 ] Informasjon fra tilleggskilder som familie, venner, lærere og kolleger er ofte nyttig. I følge Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV), krever diagnosen at to eller flere karakteristiske symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, uorganisert tale, uorganisert atferd, negative symptomer) er tilstede i en betydelig del av tiden i løpet av en måned, prodromale symptomer på sykdom eller mikrosymptomer med sosiale, yrkesmessige og egenomsorgsforstyrrelser må være tydelige i en 6-måneders periode, inkludert 1 måned med åpenbare symptomer.

Psykose på grunn av andre medisinske tilstander eller rusmisbruk må utelukkes ved gjennomgang av pasientens sykehistorie og testing, inkludert laboratorietester og nevroavbildning. Selv om strukturelle hjerneavvik finnes hos noen pasienter med schizofreni, er de ikke spesifikke nok til å være diagnostiske.

Andre psykiske lidelser med lignende symptomer inkluderer noen schizofrenirelaterte lidelser: forbigående psykotisk lidelse, schizofreniform lidelse, schizoaffektiv lidelse og vrangforestillingslidelse. I tillegg kan humørforstyrrelser forårsake psykose hos noen mennesker. Noen personlighetsforstyrrelser (spesielt schizoide) presenterer seg med symptomer som ligner på schizofreni, selv om de vanligvis er mildere og ikke psykotiske.

Når psykose utvikler seg, er det første trinnet å forsøke å fastslå årsaken. Hvis årsaken er kjent, kan behandling og forebygging være mer spesifikk. Det faktum at en nøyaktig diagnose er nøkkelen til effektiv terapi kan sees i eksemplet med vrangforestillingssymptomer, som kan være en manifestasjon ikke bare av schizofreni, men også temporal epilepsi, amfetaminavhengighet og den maniske fasen av affektiv lidelse. Hvert av disse tilfellene krever spesiell behandling.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Differensiell diagnose

Algoritmen for differensialdiagnose av schizofreni finnes i den 4. revisjonen av Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders of the American Psychiatric Association (DSM-IV). I følge denne algoritmen bør man hos en pasient med psykose først utelukke somatiske sykdommer og rusmisbruk. Deretter bør det fastslås om symptomene er forårsaket av en affektiv lidelse. Hvis ikke, stilles diagnosen schizofreni eller schizotyp lidelse, avhengig av det kliniske bildet. Selv om behandlingen av psykotiske lidelser av ulik opprinnelse har sine egne kjennetegn, brukes nevroleptika som regel i alle tilfeller.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ]

Behandling schizofrenier

Schizofreni er definitivt en tilstand som krever henvisning til psykiatrisk behandling. Og her er det slett ikke nødvendig at det er en direkte sammenheng mellom psykotiske opplevelser og den begåtte forbrytelsen. Det er helt nok at personen er syk. Generelt, som praksis bekrefter, hvis forbrytelsen ikke er forbundet med positive psykotiske symptomer, er den forbundet med en nedgang i pasientens personlighet som følge av sykdommen. Samtidig kan man selvfølgelig møte mennesker hvis forbrytelse er en del av deres kriminelle livsmønster og som – det viste seg – ble syke av schizofreni, men generelt bør personer som for tiden trenger psykiatrisk behandling tilbys slik behandling. Dette skjer ikke alltid, spesielt i mangel av tilfredsstillende innleggelsestjenester. Hvis personen på den ene siden begår en forbrytelse mens han er i full remisjon, og dette er en del av hans kriminelle "karriere", er han ansvarlig for sine handlinger. Schizofreni kan være så alvorlig at personen kan erkjennes som inkompetent til å delta i rettssaken. Denne sykdommen er grunnlaget for redusert ansvar i drapssaker og kan være grunnlaget for anvendelsen av MacNaughten-reglene.

Tiden fra debut av psykotiske symptomer til behandlingsstart korrelerer med hastigheten på den første terapeutiske responsen, kvaliteten på den terapeutiske responsen og alvorlighetsgraden av negative symptomer. Tidlig behandling resulterer vanligvis i en raskere og mer fullstendig respons. Hvis den ikke behandles i løpet av den første episoden, vil 70–80 % av pasientene utvikle en påfølgende episode innen 12 måneder. Langvarig bruk av antipsykotika kan redusere tilbakefallsraten med omtrent 30 % over 1 år.

Hovedmålene med behandlingen er å redusere alvorlighetsgraden av psykotiske symptomer, forhindre forverring av symptomer og relaterte funksjonsnedsettelser, og hjelpe pasienten med å fungere på høyest mulig nivå. Antipsykotika, samfunnsbasert rehabilitering og psykoterapi er hovedkomponentene i behandlingen. Gitt at schizofreni er en langvarig og tilbakevendende sykdom, er det et viktig mål med terapien å lære pasientene selvhjelpsferdigheter.

Basert på affinitet for spesifikke nevrotransmitterreseptorer og aktivitet, deles legemidler inn i typiske antipsykotika (nevroleptika) og andre generasjons antipsykotika (SGA). SGA kan ha visse fordeler, bestående av noe større effekt (selv om disse fordelene for noen SGA er kontroversielle) og redusert sannsynlighet for hyperkinetiske forstyrrelser og andre bivirkninger.

Behandling av schizofreni med tradisjonelle antipsykotika

Virkningsmekanismen til disse legemidlene er primært knyttet til blokkeringen av dopamin D2- _reseptorer (dopamin-2-blokkere). Tradisjonelle antipsykotika kan deles inn i høypotente, middels og lavpotente. Høypotente antipsykotika har høyere affinitet for dopaminreseptorer og lavere affinitet for adrenerge og muskarinreseptorer. Lavpotente antipsykotika, som sjelden brukes, har lavere affinitet for dopaminreseptorer og relativt høyere affinitet for adrenerge, muskarinreseptorer og histaminreseptorer. De ulike legemidlene er tilgjengelige som tabletter, væsker, korttidsvirkende og langtidsvirkende intramuskulære injeksjoner. Valg av legemiddel er primært basert på bivirkningsprofilen, ønsket administrasjonsvei og pasientens tidligere respons på legemidlet.[ 91 ]

Tradisjonelle antipsykotika

Klasse	Forberedelse (grenser)	Daglig dose	Gjennomsnittlig dose	Kommentarer
Alifatiske fenotiaziner	Klorpromazin	30–800	400 mg oralt ved sengetid	Prototype av lavpotente legemidler. Også i rektalstikkpiller
Piperidin	Tioridazin	150–800	400 mg oralt ved sengetid	Det eneste legemidlet med absolutt maksimal dose (800 mg/dag) – i høye doser forårsaker det pigmentretinopati og har en uttalt antikolinerg effekt. Ytterligere advarsler er inkludert i instruksjonene på grunn av forlenget QTk.
Dibenzoksazepiner	Loxapin	20–250	60 mg oralt ved sengetid	Har affinitet for dopamin D- og serotonin 5HT-reseptorer
Dihydroindoloner	Molindon	15–225	60 mg oralt ved sengetid	Kan forårsake vekttap
Tioksantener	Tiotixen	8–60	10 mg oralt ved sengetid	Høy forekomst av akatisi
Butyrofenoner	Haloperidol	1–15	4 mg oralt ved sengetid	Prototype av høypotente legemidler; haloperidoldekanoat (i/m depot) er tilgjengelig. Akatisi er vanlig.
Difenylbutylpyridiner	Pimozid	1–10	3 mg oralt ved sengetid	Kun godkjent for Tourettes syndrom
Piperazin	Trifluoperazin Flufenazin Perfenazin 2 ' 3	2–40 0,5–40 12–64	10 mg oralt ved sengetid 7,5 mg oralt ved sengetid 16 mg oralt ved sengetid	Det finnes også flufenazindekanoat og flufenazinenantat, som er depotformer (det finnes ingen doseekvivalenter)

QTk - 07" intervall korrigert for hjertefrekvens.

¹ Nåværende anbefalinger for oppstart av typiske antipsykotika er å starte med laveste dose og titrere opp til nødvendig dose; leggetid anbefales. Det finnes ingen bevis for at rask doseøkning er mer effektivt. IM-formuleringer er tilgjengelige for akutt behandling.

Konvensjonelle antipsykotika har noen alvorlige bivirkninger, inkludert sedasjon, forvirring, dystoni eller muskelstivhet, tremor, forhøyede prolaktinnivåer og vektøkning (for å behandle bivirkningene). Akatisi (motorisk rastløshet) er spesielt plagsom og kan føre til dårlig etterlevelse. Disse legemidlene kan også forårsake tardiv dyskinesi, en ufrivillig bevegelsesforstyrrelse som oftest kjennetegnes av rynker i lepper og tunge og/eller en "vridende" følelse i armer eller ben. Forekomsten av tardiv dyskinesi er omtrent 5 % per år av medisinbruk blant pasienter som tar konvensjonelle antipsykotika. I omtrent 2 % av tilfellene er tardiv dyskinesi alvorlig vansirende. Hos noen pasienter vedvarer tardiv dyskinesi på ubestemt tid, selv etter at medisinen er stoppet.

To tradisjonelle antipsykotika og ett antipsykotikum er tilgjengelige som langtidsvirkende depotpreparater. Disse preparatene brukes for å unngå legemiddeluforlikeligheter. De kan også hjelpe pasienter som på grunn av uorganisering, likegyldighet eller aversjon mot sykdommen ikke er i stand til å ta medisinene sine oralt daglig.

Depotantipsykotika

Forberedelse 1	Dosering	Tid for topp 2
Flufenazindekanoat	12,5–50 mg hver 2.–4. uke	1 dag
Flufenazin enantat	12,5–50 mg hver 1.–2. uke	2 dager
Haloperidoldekanoat	25–150 mg hver 28. dag (muligens hver 3.–5. uke)	7 dager
Risperidon-mikrosfærer S	25–50 mg annenhver uke	35 dager

¹ Administreres intramuskulært ved bruk av Z-track-teknikken.

² Tid til maksimalt nivå etter en enkelt dose.

Siden det er en 3 ukers forsinkelse mellom den første injeksjonen og oppnåelse av tilstrekkelige blodnivåer, bør pasienten fortsette oral antipsykotisk behandling i 3 uker etter den første injeksjonen. Det anbefales å vurdere toleransen før behandling med oral risperidon startes.

Klozapin er den eneste SGA-en som har vist seg effektiv hos omtrent 50 % av pasienter som er resistente mot tradisjonelle antipsykotika. Klozapin reduserer negative symptomer, forårsaker så godt som ingen motoriske bivirkninger, har minimal risiko for å utvikle tardiv dyskinesi, men forårsaker andre bivirkninger som sedasjon, hypotensjon, takykardi, vektøkning, diabetes mellitus type 2 og økt spyttproduksjon. Klozapin kan også forårsake anfall, denne effekten er doseavhengig. Den alvorligste bivirkningen er agranulocytose, som kan utvikle seg hos omtrent 1 % av pasientene. Derfor er hyppig overvåking av antall hvite blodlegemer nødvendig, og klozapin brukes vanligvis som reservemedisin hos pasienter som ikke responderer tilstrekkelig på andre legemidler. [ 92 ], [ 93 ]

De nyere SGA-ene har mange av fordelene med klozapin uten risiko for agranulocytose, og er generelt foretrukket fremfor tradisjonelle antipsykotika for behandling av akutte episoder og forebygging av eksaserbasjoner. De nyere SGA-ene har svært like effekt, men har forskjellige bivirkninger, så valg av legemiddel er basert på individuell følsomhet og andre legemiddelkarakteristikker. For eksempel bør olanzapin, som har en relativt høy risiko hos pasienter som får langvarig vedlikeholdsbehandling, vurderes minst hver 6. måned. Vurderingsverktøy som Abnormal Involuntary Movement Scale kan brukes. Malignt nevroleptikasyndrom er en sjelden, men potensielt dødelig bivirkning karakterisert av muskelrigiditet, feber, autonom ustabilitet og forhøyet kreatininfosfokinase.

Omtrent 30 % av pasienter med schizofreni responderer ikke på tradisjonelle antipsykotika. I disse tilfellene kan klozapin, et andregenerasjons antipsykotikum, være effektivt.

Behandling av schizofreni med andre generasjons antipsykotika

Andre generasjons antipsykotika virker ved å blokkere både dopamin- og serotoninreseptorer (serotonin-dopaminreseptorantagonister). SGA-er reduserer generelt positive symptomer; kan redusere negative symptomer i større grad enn tradisjonelle antipsykotika (selv om slike forskjeller er kontroversielle); kan forårsake mindre kognitiv svikt; har mindre sannsynlighet for å forårsake ekstrapyramidale (motoriske) bivirkninger; har lavere risiko for å utvikle tardiv dyskinesi; noen SGA-er forårsaker ikke eller forårsaker bare en liten økning i prolaktinnivåer.

Skala for patologisk ufrivillig bevegelse

1. Observer pasientens gange på vei til kontoret.
2. Be pasienten om å fjerne tyggegummi eller proteser hvis de forårsaker problemer.
3. Finn ut om pasienten er oppmerksom på noen bevegelser.
4. La pasienten sitte på en fast stol uten armlener, med hendene i fanget, beina litt fra hverandre og føttene flatt i gulvet. Observer nå og under hele undersøkelsen hele pasientens kropp for å vurdere bevegelser.
5. Be pasienten sitte med armene hengende uten støtte over knærne.
6. Be pasienten åpne munnen to ganger. Følg med på tungens bevegelser.
7. Be pasienten om å strekke ut tungen to ganger.
8. Be pasienten om å tappe tommelen på de andre fingrene på hånden i 15 sekunder på hver hånd. Observer ansiktet og bena.
9. Be pasienten om å stå med armene utstrakt fremover.

Vurder hvert element på en skala fra 0 til 4 i henhold til graden av økning i alvorlighetsgrad. 0 - ingen; 1 - minimal, kan være den ekstreme grensen for normen; 2 - mild; 3 - moderat; 4 - alvorlig. Hvis bevegelser observeres først etter aktivering, bør de vurderes 1 poeng lavere enn de som oppstår spontant.

Ansikts- og munnbevegelser	Ansiktsuttrykk Lepper og perioralt område Kjever Språk
Bevegelser i lemmene	Hender Bein
Torsobevegelser	Nakke, skuldre, hofter
Generell konklusjon	Alvorlighetsgrad av patologiske bevegelser Svikt på grunn av patologiske bevegelser Pasientens bevissthet om unormale bevegelser (0 - ikke bevisst; 4 - alvorlig ubehag)

Tilpasset fra: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology av W. Guy. Opphavsrett 1976 av US Department of Health, Education and Welfare.

Vektøkning, hyperlipidemi og økt risiko for type 2-diabetes er de viktigste bivirkningene av ACE-hemmere. Derfor bør alle pasienter screenes for risikofaktorer, inkludert personlig/familiehistorie med diabetes, vekt, midjeomkrets, blodtrykk, fastende blodsukker og lipidprofil, før behandling med ACE-hemmere startes. Pasienter og familier bør informeres om tegn og symptomer på diabetes (polyuri, polydipsi, vekttap), inkludert diabetisk ketoacidose (kvalme, oppkast, dehydrering, rask pust, tåkesyn). I tillegg bør alle pasienter som starter med ACE-hemmere få veiledning om ernæring og fysisk aktivitet. Alle pasienter som behandles med antipsykotika krever periodisk overvåking av kroppsvekt, kroppsmasseindeks (BMI), fastende glukosenivåer, og bør henvises til spesiell evaluering hvis hyperlipidemi eller diabetes mellitus type 2 utvikler seg. Malignt nevroleptikasyndrom har vært assosiert med praktisk talt alle antipsykotiske legemidler, inkludert de nylig markedsførte nevroleptikaene.[ 94 ]

Andre generasjons antipsykotika ¹

JENTE	Preparat	Dosegrenser	Gjennomsnittlig dose for voksne	Kommentarer
Dibenzodiazepiner	Klozapin	150–450 mg oralt 2 ganger daglig	400 mg oralt ved sengetid	Første ASA som viser effekt hos behandlingsresistente pasienter. Krever hyppig overvåking av antall hvite blodlegemer på grunn av risiko for agranulocytose; øker risikoen for anfall og vektøkning
Benzoksazoler	Risperidon	4–10 mg oralt før leggetid	4 mg oralt ved sengetid	Kan forårsake ekstrapyramidale symptomer ved doser >6 mg; doseavhengig økning i prolaktinnivåer; det eneste ASAID-et med langtidsvirkende injiserbar form.
Tienobenzodiazepiner	Olanzapin	10–20 mg oralt før	15 mg oralt ved sengetid	Søvnighet, vektøkning og svimmelhet er de vanligste bivirkningene.
Dibenzotiazepiner	Quetiapin	150–375 mg oralt 2 ganger daglig	200 mg oralt 2 ganger daglig	Lav potens tillater bred dosering; ingen antikolinerg effekt. Dosetitrering er nødvendig på grunn av α-reseptorblokkade; to ganger daglig administrering er nødvendig.
Benzisotiazolylpiperaziner	Ziprasidon	40–80 mg oralt 2 ganger daglig	80 mg oralt 2 ganger daglig	Hemmer gjenopptaket av serotonin og noradrenalin, kan ha antidepressive egenskaper. Kortest halveringstid for nye legemidler; krever to ganger daglig administrering med mat. For akutte tilstander er en intramuskulær form tilgjengelig. Lav tendens til å øke kroppsvekten.
Dihydrokarostyril	Aripiprazol	10–30 mg oralt før	15 mg oralt ved sengetid	Delvis dopamin-2-reseptoragonist, lav tendens til vektøkning

APVP-er er andre generasjons antipsykotika.

¹ Overvåking av vektøkning og utvikling av type 2-diabetes anbefales for denne klassen antipsykotika.

Alle andregenerasjons antipsykotika er assosiert med økt dødelighet hos eldre pasienter med demens.

Behandling av schizofreni med atypiske nevroleptika startet nesten samtidig med at man begynte å forskrive typiske nevroleptika til pasienter med schizofreni.

Rehabilitering og sosiale støttetjenester

Trening i psykososiale ferdigheter og yrkesrettet rehabilitering hjelper mange pasienter med å jobbe, handle og ta vare på seg selv, styre husholdningen, komme overens med andre og samarbeide med psykisk helsepersonell. Opprettholdelse av arbeidsplassen kan være spesielt verdifullt når pasienten plasseres i et konkurransepreget arbeidsmiljø og får en arbeidsplassmentor for å legge til rette for tilpasning til arbeidet. Over tid fungerer arbeidsplassmentoren kun som en backup for beslutningstaking eller kommunikasjon med arbeidsgivere.

Støttetjenester i lokalsamfunnet gjør det mulig for mange med schizofreni å bo i lokalsamfunnet. Selv om de fleste pasienter kan bo selvstendig, trenger noen boliger med tilsyn, der personale er til stede for å sikre at medisineringen følges. Programmene tilbyr graderte nivåer av tilsyn i en rekke omgivelser, alt fra 24-timers støtte til periodiske hjemmebesøk. Disse programmene bidrar til å sikre pasientens autonomi, samtidig som det å tilby passende medisinsk behandling reduserer sannsynligheten for tilbakefall og behovet for sykehusinnleggelse. Behandlingsprogrammer i lokalsamfunnet opererer i pasientens hjem eller andre omgivelser og har et høyt forhold mellom ansatte og pasienter. Behandlingsteamene gir direkte mesteparten av eller all nødvendig behandling.

Ved alvorlige eksaserbasjoner kan det være nødvendig med sykehusinnleggelse eller kriseintervensjon på sykehus, samt tvangsinnleggelse dersom pasienten utgjør en fare for seg selv eller andre. Til tross for bedre rehabilitering og sosiale tjenester, trenger et lite antall pasienter, spesielt de med alvorlige kognitive svikt og de som er motstandsdyktige mot behandling, langvarig sykehusopphold eller annen støttende behandling.

Psykoterapi

Nåværende modeller for psykoterapi for schizofreni, i stor grad dempet av skuffende tidligere innsats, er mer beskjedne og pragmatiske i sine mål og blir sett på som en del av en omfattende behandling med farmakologiske intervensjoner i kjernen. [ 95 ] Målet med psykoterapi er å utvikle et integrert forhold mellom pasienten, familien og legen, slik at pasienten kan lære å forstå og håndtere sin sykdom, ta medisiner som foreskrevet og takle stress mer effektivt. Selv om en vanlig tilnærming er å kombinere individuell psykoterapi med medisiner, finnes det få praktiske retningslinjer for dette. Den mest effektive psykoterapien er en som begynner med å imøtekomme pasientens grunnleggende sosiale behov, gir støtte og opplæring om sykdommens natur, fremmer adaptiv funksjon og er basert på empati og en riktig dynamisk forståelse av schizofreni. Mange pasienter trenger empatisk psykologisk støtte for å tilpasse seg det faktum at sykdommen ofte er en livslang lidelse som kan begrense funksjonen betydelig.

For pasienter som bor sammen med familiene sine, kan psykoedukative familieintervensjoner redusere tilbakefallsratene. Støtte- og interessegrupper som National Alliance on the Mentally Ill er ofte nyttige for familiene.

Prognose

I løpet av de første 5 årene etter sykdomsdebut kan funksjonsevnen være svekket, sosiale og profesjonelle ferdigheter kan avta, og forsømmelse av egenomsorg kan gradvis øke. Negative symptomer kan øke i alvorlighetsgrad, og kognitiv funksjon kan avta. Deretter når svekkelsene et platå. Det finnes bevis for at alvorlighetsgraden av sykdommen kan avta med alderen, spesielt hos kvinner. Hyperkinetiske lidelser kan utvikles hos pasienter med alvorlige negative symptomer og kognitiv dysfunksjon, selv om antipsykotika ikke brukes.

Prognosen varierer avhengig av formen for schizofreni. Pasienter med paranoid schizofreni har mindre funksjonshemming og responderer bedre på behandling. Pasienter med undertypen av defekter er vanligvis mer funksjonshemmede, har en dårligere prognose og er mer motstandsdyktige mot behandling.

Schizofreni kan være assosiert med andre psykiske lidelser. [ 96 ] Hvis det er assosiert med obsessiv-kompulsive symptomer, er prognosen spesielt dårlig; hvis det er med symptomer på borderline personlighetsforstyrrelse, er prognosen bedre. Omtrent 80 % av personer med schizofreni opplever én eller flere episoder med alvorlig depresjon på et tidspunkt i livet.

I løpet av det første året etter diagnosen er prognosen nært knyttet til streng overholdelse av foreskrevet psykotrop medisinering. Totalt sett oppnår 1/3 av pasientene betydelig og varig forbedring; 1/3 viser noe forbedring, men har periodiske forverringer og gjenværende svekkelse; 1/3 har alvorlige og vedvarende symptomer. Bare 15 % av alle pasienter går helt tilbake til funksjonsnivået før sykdommen. Faktorer assosiert med en god prognose inkluderer god funksjon før sykdommen (f.eks. gode akademiske prestasjoner, vellykket arbeid), sen og/eller plutselig sykdomsdebut, familiehistorie med andre humørlidelser enn schizofreni, minimal kognitiv svikt, milde negative symptomer og paranoid eller ikke-defekt form. Faktorer assosiert med en dårlig prognose inkluderer tidlig debutalder, dårlig funksjon før sykdommen, familiehistorie med schizofreni og uorganisert eller defekt subtype med flere negative symptomer. Menn har dårligere utfall enn kvinner; kvinner responderer bedre på antipsykotisk behandling.

Alkohol- og narkotikamisbruk er betydelige problemer for omtrent 50 % av personer med schizofreni. Anekdotisk bevis tyder på at marihuana og andre hallusinogener kan være ekstremt destruktive for personer med schizofreni og bør frarådes. Samtidig forekommende rusmisbruk er en sterk indikator på dårlig utfall og kan føre til manglende etterlevelse av medisiner, tilbakefall, hyppige sykehusinnleggelser, redusert funksjon og tap av sosial støtte, inkludert hjemløshet.

[ 97 ], [ 98 ]