Schizofreni

Schizofreni er et av de store helseproblemene i verden.

Det er vanlig å vurdere schizofreni som en egen nosologisk enhet. Faktisk er det snarere et klinisk syndrom, som kan ha en annen etiologi.

[1], [2], [3],

Epidemiologi

I løpet av schizofreni, utvikler ca. 0,85% av befolkningen. Over hele verden er forekomsten av schizofreni ca. 1%. Forekomsten er omtrent det samme blant menn og kvinner, og også relativt konstant i forskjellige kulturer. Jo høyere forekomsten blant lave sosioøkonomiske klasser i byer, kanskje på grunn av den invalidiserende effekten som fører til ledighet og fattigdom. På samme måte kan en høyere prevalens blant enkeltpersoner gjenspeile effekten av sykdom eller forløperne av sykdommen på sosial funksjon. Gjennomsnittlig alder ved sykdomsutbrudd er ca. 18 år for menn og 25 år for kvinner. Schizofreni begynner sjelden i barndommen, men kan observeres i tidlig ungdomsår og senere (noen ganger kalt parafreni) alder.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Risikofaktorer

Fremveksten av psykotropiske stoffer og moderne svært sensitive nevrokemiske metoder gjorde det mulig å etablere en forbindelse mellom funksjonen i sentralnervesystemet og psykiske lidelser. Studie av virkningsmekanismer av psykotrope legemidler tillates å fremføre en rekke hypoteser om rollen til enkelte nevrotransmittere i patogenesen av psykose og skizofreni. Hypoteser involverte patogenesen av disse forstyrrelsene av dopamin, norepinefrin, serotonin, acetylkolin, glutamat, flere peptid-neuromodulatorer og / eller deres reseptorer. Dopaminhypotesen for schizofreni har vært dominerende i mer enn et kvart århundre.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Dopamin

Psykostimulerende midler, inkludert kokain, amfetamin og metylfenidat, aktiverer det dopaminerge systemet i hjernen. Misbruk av dem kan forårsake en paranoid psykose, som minner om positive symptomer på schizofreni. Hos pasienter med schizofreni er psykostimulerende midler i stand til å provosere en forverring av psykose. Omvendt er det sterkt bevis på at virkningen av typiske neuroleptika er assosiert med blokkering av dopaminreseptorer. Først er de fleste typiske nevoleptika i stand til å forårsake ekstrapyramidale bivirkninger, som også kan utvikle seg ved død av dopaminerge nevroner (som Parkinsons sykdom). For det andre har bindende studier med reseptorer avslørt et forhold mellom den kliniske effekten av typiske neuroleptika og deres affinitet for dopamin D2-reseptorer. Videre viste det seg at antipsykotisk aktivitet hos nevrooleptika ikke er avhengig av deres interaksjon med andre reseptorer: muskarin, alfa-adrenerge, histamin eller serotonin. Alt dette antyder at symptomene på schizofreni skyldes overdreven stimulering av dopaminreseptorer, antagelig i hjernens cortico-limbiske regioner.

Men det svake leddet av dopamin hypotesen av schizofreni er at effekten på dopamin-reseptorer hovedsakelig påvirker den positive symptomer og har liten effekt på negative symptomer og kognitive forstyrrelser. I tillegg ble den primære mangelen på dopaminergisk overføring i skizofreni ikke etablert, siden i den funksjonelle evalueringen av det dopaminerge systemet oppnådde forskerne ulike resultater. Resultatene av å bestemme nivået av dopamin og dets metabolitter i blod, urin og cerebrospinalvæske var mangelfulle på grunn av volumet av biologiske væsker som eliminerer mulige endringer forbundet med redusert dopaminerge system dysfunksjon i schizofreni.

Økning i antall av dopaminreseptorer i nucleus caudatus i schizofreni kan også ses som en bekreftelse på dopamin hypotese, men fortolkningen av disse endringene er vanskelig, og de er ikke så mye en årsak som en konsekvens av sykdommen. En mer informativ tilnærming til vurdering av tilstanden til det dopaminerge systemet er basert på bruk av ligander selektivt interaksjon med D2-reseptorer og slik at deres bindingsevne kan bestemmes. Sammenligning av antall okkuperte reseptorer før og etter administrering av legemidlet, er det mulig å estimere forholdet mellom frigjøring og gjenopptak av dopamin. To nylige studier ved bruk av positron-utslippstomografi (PET), basert på denne teknikken, ga for første gang direkte bevis på gyldigheten av hyperdophaminergisk teori om schizofreni.

Det er også viktig å måle konsentrasjonen av dopamin og dets metabolitter i hjernevevvet etter postmortem undersøkelse. Men siden cellene brytes ned etter døden, er de sanne konsentrasjonene av dopamin i vev ofte vanskelige å bestemme. I tillegg kan utnevnelsen av neuroleptika også påvirke resultatene av postmortem biokjemisk forskning. Til tross for disse metodologiske begrensningene har postmortemstudier avslørt nevrokemiske forskjeller i hjernen hos schizofrene pasienter og de som er inkludert i kontrollgruppen. I postmortem-hjernestudier har pasienter med schizofreni forhøyet dopaminkonsentrasjon i venstre mandel (del av limbic-systemet). Dette resultatet ble bekreftet i flere studier og er neppe en artefakt (ettersom endringene er lateralisert). Det ble også rapportert en økning i antall postsynaptiske dopaminreseptorer i hjernevevvet til schizofrene pasienter som ikke gjennomgikk antipsykotisk terapi. Disse dataene bekrefter at økningen i antall reseptorer ikke er en konsekvens av farmakoterapi. I tillegg er det tegn på en økning i antall dopamin D4-reseptorer i visse områder av hjernen, uansett om pasienten tok antipsykotika eller ikke.

Imidlertid er dopaminhypotesen ikke i stand til å forklare utviklingen av de abuliske og anhedoniske manifestasjonene av schizofreni. Som allerede nevnt synes komplekset av negative symptomer å være relativt uavhengig av positive symptomer. Et interessant faktum er at dopaminreseptoragonister positivt kan påvirke negative symptomer, mens reseptorantagonister bidrar til utvikling i mennesker og modellerer det i laboratoriedyr. Så, mens forhøyede nivåer av dopamin i den fremre cingulate cortex og andre limbiske strukturer kan delvis være årsaken til positive psykotiske symptomer, negative symptomer kan være forårsaket av redusert aktivitet av det dopaminerge system i den prefrontale cortex. Det er derfor mulig at det er vanskelig å lage et antipsykotisk legemiddel som samtidig korrigerer hyperfunksjonen av dopaminerge systemer i visse hjernegrupper og deres hypofunksjon hos andre.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Glutamatergisk hypotese av utviklingen av schizofreni

Glutamat er hovedstimulerende mediator i hjernen. Interessen for dens mulige rolle i patogenesen av schizofreni har oppstått fordi data på N-MemuA-D-acuapmame ( NMDA) - reseptor kompleks, større subtyper av glutamatreseptorer. Nyere studier av interaksjonen mellom glutamatergiske, dopaminerge og GABA-erge-systemer i hjernen, viste at fensyklidin akutt og kronisk administrering er en psykotomimetiske egenskaper, nonkompetitiv NMDA-blokkerende ionekanal-reseptoren. Ved akutt administrasjon av fencyklidin er det virkninger som ligner på positive, negative og kognitive symptomer på schizofreni. I tillegg er rapportert forlenget eksaserbasjon av psykose hos pasienter med schizofreni bekrefte psykotomimetiske egenskaper av fensyklidin. Langvarig bruk av Fensyklidin induserer en tilstand av dopaminerge underskudd i prefrontal cortex, som kan være ansvarlig for utvikling av negative symptomer. I tillegg hemmer både phencyclidin og dets analoge ketamin glutamatergisk overføring. Observasjoner schizofrenisymptomer hos personer som misbruker Fensyklidin, bekreftet av en studie med friske frivillige i hvem Ketamin fører til en forbigående, mild uttrykt positive, negative og kognitive symptomer karakteristisk for schizofreni. Som fencyklidin forårsaket ketamin forvrengning av oppfatning. Når således glutamatergisk underskudd med de samme symptomene som ved giperdofaminergicheskom tilstand som ligner symptomer på schizofreni. Glutamaterge nevroner gjennom NMDA-reseptorer kan hemme aktiviteten dofami-nergicheskih nevroner (enten direkte eller via GABA-erge nevroner), noe som kan forklare forholdet mellom glutamaterge system og dopamin teorien av schizofreni. Disse data understøtter den hypotese som forbinder schizofreni til mangelen på glutamaterge systemer. Følgelig kan i forbindelse med schizofreni forbindelser som aktiverer NMDA-reseptorkomplekset være effektive.

Sværheten med å utvikle medisiner som stimulerer glutamatergisk systemet er at overdreven glutamatergisk aktivitet har en nevrotoksisk effekt. Imidlertid ble det rapportert at aktivering av NMDA-reseptor-komplekset via sin glycin-sete ved hjelp av glycin eller D-cykloserin lindrer negative symptomer i schizofrene pasienter, noe som er et utmerket eksempel på en mulig praktisk anvendelse av glutamatergisk hypotese.

Den glutamatergiske hypotesen gjenspeiler et stort gjennombrudd i studiet av biokjemiske sykdommer i schizofreni. Inntil nylig var nevokjemiske studier i schizofreni begrenset til å studere virkemekanismer for neuroleptika, som ble utviklet empirisk. Med veksten av kunnskap om neuronal organisering av hjernen og egenskapene til nevrotransmittere ble det mulig å utvikle en patofysiologisk teori først og deretter på grunnlag for å skape nye stoffer. Hittil eksisterer ulike hypoteser av opprinnelsen til schizofreni, slik at vi håper at fremtiden vil utvikle nye stoffer raskt.

Andre nevrotransmittere og neuromodulatoriske hypoteser av utviklingen av schizofreni

Rich serotonerg innervasjon av frontal cortex og det limbiske system, enes evne til hjernen serotonerge systemer modulere aktiviteten av dopaminerge nevroner og er involvert i regulering av en rekke komplekse funksjoner tillates noen forskere til å konkludere med at den viktige rollen av serotonin i patogenesen av schizofreni. Av spesiell interesse er hypotesen om at et overskudd av serotonin kan forårsake både positive og negative symptomer. Med denne teorien konsistent evne klozapin og andre nye generasjonen antipsykotika, blokruyuschih serotoninreseptorer, hemmer de positive symptomene hos pasienter med kroniske sykdommer som er resistente mot vanlige neuroleptika. Likevel, i en rekke studier har stilt spørsmål ved evnen av serotonin-reseptorantagonister dempe de negative symptomer assosiert med psykose, depresjon, eller bivirkninger av farmakoterapi. Offisielt, har disse medikamentene ikke blitt godkjent som en behandling for primær negative symptomer, som danner den grunnleggende feil i schizofreni. Men under forutsetning av en mulig terapeutisk effekt av antagonister av serotonin-reseptorer (særlig 5-HT2A har spilt en stor rolle i utviklingen av nye generasjon antipsykotika. Fordelen med kombinerte antagonist D2 / 5-HT2-reseptorer i stedet er mindre ekstrapyramidale bivirkninger enn høyere antipsykotisk aktivitet. Imidlertid, siden det forbedrer holder (pasienter samarbeidsvilje), er behandlingen mer effektiv.

Det er også hypoteser om viktigheten av dysfunksjon av noradrenerge systemer i skizofreni. Antyder at anhedonia - en av de mest karakteristiske symptomer på schizofreni, som er den manglende evne til å få tilfredsstillende og erfaring glede, og andre underskudd symptomer kan være svyazany.s dysfunksjon av noradrenerge system forsterkninger. Imidlertid viste resultatene av biokjemiske og farmakologiske studier som testet denne hypotesen seg å være motstridende. Som i tilfelle av dopamin og serotonin hypoteser, foreslås det at i schizofreni både en reduksjon og en økning i aktiviteten til noradrenerge systemer kan finne sted.

Generaliserer hypoteser av utviklingen av schizofreni

Retningslinjer for fremtidige studier av schizofreni er sannsynligvis bestemt av komplekse modeller basert på syntese av nevroanatomiske og neurokemiske hypoteser. Et eksempel på denne tilnærmingen er den teori som tar hensyn til den rolle nervesystemer i strid med båndene mellom cortex, basalgangliene og thalamus, danner subkortikale-cortical neurale thalamo-kule. Cortexen av hjernehalvfrekvensene gjennom glutamatergiske fremspring i basalganglia letter implementeringen av utvalgte handlinger, mens de undertrykker andre. Glutamaterge neuroner stimulerer interkalerende GABAergiske og kolinerge neuroner, som igjen hemmer aktiviteten til dopaminerge og andre nevroner. Undersøkelse av nevroanatomi og nevrokjemiske mekanismer av cortical-subkortikale sirkler, er vurdert i denne modellen var utgangspunktet for etablering av nye hypoteser om patogenesen av schizofreni. Disse modellene letter søket etter nevrotransmittermål for nye stoffer, og forklarer også noen funksjoner i handlingen i schizofreni av eksisterende stoffer, for eksempel phencyclidin.

Moderne nevroanatomi modellen ble foreslått av Kinan og Lieberman (1996) for å forklare de særegenheter virkningen av atypiske antipsykotiske medisiner (for eksempel clozapin) i sammenligning med konvensjonelle midler (f.eks, haloperidol). Ifølge denne modellen, spesielt virkningen av klozapin grunn av det faktum at han har en veldig spesifikk effekt på det limbiske system, uten å påvirke aktiviteten til nerveceller i striatum, mens de typiske antipsykotika har en betydelig effekt på funksjonen til striatum. Andre neuroleptika med lignende egenskaper (f.eks. Olanzapin) kan også ha en fordel i forhold til tradisjonelle stoffer. Nye antipsykotika (f.eks risperidon, og sertindol) ikke begrense sine handlinger bare det limbiske system, som klozapin, men de tåler sammenligning med typiske nevroleptika at terapeutiske doser sjelden føre til nevrologiske lidelser. Studier av sannheten om denne og andre hypoteser vil fortsette med adventen av nye stoffer som ligner på clozapin for farmakologiske og kliniske effekter.

Patogenesen

Pasienter med schizofreni er vist visse grupper av legemidler, men valget av stoffet bestemmes ofte ikke så mye ved diagnose som av pasientens symptomer og arten av kombinasjonen.

Selv om forvrengning av oppfatning og disorganisering av oppførsel er forskjellige symptomer, reagerer de på de samme stoffene - antagonister av dopamin D2-reseptorer. Dette begrunner felles vurdering av disse to symptomkompleksene i diskusjonen om antipsykotisk terapi.

Mekanismer av negative symptomer på schizofreni sammen med en nedsatt aktivitet av det dopaminerge system i den prefrontale cortex og ikke med sin hyperaktivitet i de limbiske strukturer, som er ment å ligge til grunn psykose. I denne forbindelse er det frykt for at narkotika som undertrykker psykose kan forverre negative symptomer. Samtidig kan dopaminreseptoragonister redusere negative symptomer, men provosere positive symptomer. Negative symptomer er blant de viktigste manifestasjonene av schizofreni og er preget av vedvarende forstyrrelser i den følelsesmessige-volusjonære sfæren. Inntil nå er det ingen midler som bevisbart ville ha redusert disse store manifestasjonene av sykdommen. Imidlertid har kliniske studier av atypiske antipsykotika vist at de kan redusere alvorlighetsgraden av negative symptomer som vurderes ved hjelp av karakterskalaer. Vektene til SANS, BPRS, PANSS inneholder poeng som vurderer aktivitet i skole eller på jobb, begrenser sosiale kontakter, emosjonell løsrivelse. Disse symptomene kan betraktes som vanlig manifestasjon av sykdommen, å redusere svekkelsen av psykose, men kan også være assosiert med bivirkninger av neuroleptika (f.eks bradykinesi og sedasjon) eller depresjon (f.eks anhedonia). Dermed kan en pasient med alvorlige paranoide vrangforestillinger mot nevrologisk terapi bli mer sosial og mindre våken, og hans følelsesmessige responser kan bli mer levende når den paranoide symptomatologien regres. Men alt dette bør sees som en lettelse av sekundære negative symptomer, og ikke som et resultat av en reduksjon i primære affektive-volatilitetsforstyrrelser.

Mange nevropsykologiske tester evaluerer oppmerksomhets- og informasjonsprosesseringsprosesser og foreslår en nevroanatomisk tolkning avslører endringer hos pasienter med schizofreni. Kognitiv svekkelse hos pasienter med schizofreni er ikke direkte relatert til de viktigste symptomene på sykdommen og forblir normalt stabil selv med signifikant regresjon av psykotiske symptomer. Krenkelser av kognitive funksjoner, sammen med primære negative symptomer, synes å være en av de viktigste årsakene til vedvarende disadaptasjon og en nedgang i livskvaliteten. Mangelen på påvirkning av typiske nevoleptika på disse sentrale manifestasjonene av sykdommen kan forklare et slikt høyt nivå av funksjonshemning hos pasienter, til tross for neuroleptikers evne til effektivt å undertrykke psykotiske symptomer og forhindre tilbakefall.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Symptomer schizofreni

Konseptet med schizofreni som en enkelt sykdom dukket opp i begynnelsen av XX-tallet, da Emil Kraepelin foreslo at paranoia, gebefreni og katatoni ikke er separate sykdommer, men manifestasjoner av demensprecox. Han gjorde også et tydelig skille mellom denne form for psykisk sykdom og manisk-depressiv psykose. Dette ble mulig etter å ha etablert sammenheng med et betydelig antall tilfeller av psykisk lidelse med syfilis, som tillot å skille dem fra resten av gruppen av pasienter med psykiske lidelser. Oppdagelsen av etiologi, behandlingsmetoder og forebygging av nevrosyphilis ble en av de viktigste seirene i medisinsk vitenskap og ga håp om at årsakene til de viktigste psykiske lidelsene vil bli funnet.

Eigen Bleuler (1950) foreslått et nytt begrep "schizofreni" i stedet for de tidligere anvendte «demens praecox", og hevder at det fundamentale psykopatologiske fenomen som er spesielt for sykdommen, har dissosiasjon ( 'spaltning') - som 'innsiden' av tankeprosess, og mellom tanker og følelser. Uttrykket "schizofreni" var ekspresjonen av dette konseptet og, i sin tur, har hatt en betydelig påvirkning på dens videre utvikling. Klassiske former for schizofreni (dvs. Uorganisert, paranoid, kataton, enkelt), som senere ble lagt schizoaffektivnaya og latent, fortsatt beskrivende formål akseptert diagnose i klinisk praksis, men i de senere årene har det vært en trend mot transformasjonen av psykiatrisk terminologi påvirket offisielle amerikanske nomenklaturer DSM-III og DSM-IV. Imidlertid er valget av individuelle former av schizofreni viste seg å være meget fruktbart i forhold til utvikling av differensiert behandling eller studie av etiologi og patogenese.

ICD-10 refererer til slike symptomer på schizofreni: vrangforestillinger (bisarre, storheten eller forfølgelse) forstyrret tenkning (intermitterende eller ulogisk flyt av ideer, eller uforståelige til den oppfatning av det), sykdommer i persepsjon (hallusinasjoner, følelse av passivitet, ideer om referanse), affektive lidelser, bevegelsesforstyrrelser ( katatoni, spenning, stupor), personlig tilbakegang og nedgang i funksjonsnivået.

I løpet av schizofreni, utvikler ca. 0,85% av befolkningen. I barndommen manifesteres symptomene på schizofreni av svekkelsen av motivasjon og følelsesmessige reaksjoner. Deretter krenkes en følelse av virkelighet, og oppfatning og tenkning avviger vesentlig fra eksisterende normer i en gitt kultur, som vanligvis manifesteres av delirium og auditiv hallusinasjoner. Ofte er det også visuelle og somatiske hallusinasjoner, disorganisering av tenkning og oppførsel.

Psykose forbundet med et brudd på virkelighetsfølelsen, manifesterer seg vanligvis hos menn i alderen 17-30 år, og hos kvinner - 20-40 år. Kurset og resultatet av psykotiske lidelser er svært variabel. For pasientens del (ca. 15-25%) slutter den første psykotiske episoden med fullstendig remisjon, og i de neste 5 årene er det ingen psykotiske forstyrrelser (med etterfølgende overvåking faller andelen av disse pasientene). Hos andre pasienter (ca. 5-10%), fortsetter uttrykte psykotiske lidelser uten tilbakekallelser i mange år. De fleste pasientene har delvis remisjon etter den første psykotiske episoden, og etterfølgende observeres eksacerbasjoner av psykotiske symptomer med jevne mellomrom.

Generelt, mens alvorlighetsgraden av psykotiske lidelser 5-10 år etter at den første episoden når platået, fortsetter emosjonell-voluntiv forarmelse i en lengre periode. Progresjon av symptomer på schizofreni er ofte et resultat av en økning i primære lidelser forbundet med schizofreni. Disse inkluderer autisme, tap av effektivitet, læringsevne, lavt selvtillit og andre. Som et resultat er pasientene alene, kan ikke finne arbeid, er utsatt for stress, noe som kan provosere en forverring av symptomer og øke funksjonsfeilen. I tillegg genererer diagnosen skizofreni fortsatt en negativ reaksjon blant folket rundt, noe som ytterligere begrenser pasientens muligheter. Selv om det med alderen er en tendens til å svekke symptomene på schizofreni og ofte forbedre funksjonell status, kan den ikke kompensere for tapt år og manglende muligheter for pasienten.

Tilkobling av kriminell handling med schizofreni

Wessely et al. I løpet av å undersøke dataregisteret Kambervelskogo prøvde å svare på spørsmålet: "Er schizofreni er assosiert med økt risiko og hyppigheten av de forbrytelser"? Forskere har kommet til den konklusjon at personer som lider av schizofreni, selv om en helhet og gjelder ikke for folk med høy risiko for kriminell atferd, virkelig er i faresonen, i sammenligning med andre psykiske lidelser, i form av dom for voldslovbrudd. Det ble konkludert med at den økte risikoen for vold og følgelig retts dom for vold blant personer med psykose, men dette forholdet er mindre opplagt i fravær av komorbid rusmisbruk. Gjennomgangen av National Statistics Office of psykiatrisk sykelighet blant innsatte utbredelsen av funksjonell psykose var 7% av de domfelte menn, 10% i studieåret - blant domfelte mennene er fra pre-rettssaken forvaring, og 14% - blant kvinner i fengsel, sammenlignet med et klart sammenlignbare tall 0,4% i befolkningen generelt. Resultatet av denne vurderingen kan kreve en gjennomgang av de ovennevnte resultatene, som nærmest utenkelig at forskjellene i prevalens av psykiske lidelser mellom fengselet og den generelle befolkningen i denne størrelsesorden kan forklares med tendensen til domstolene å pålegge setninger av psykisk syke mennesker. Selvfølgelig, disse resultatene er på ingen måte indikerer ikke en årsakssammenheng mellom kriminalitet og psykose, de bare indikere tilstedeværelse av foreningen.

Forbindelsen av schizofreni med voldelige forbrytelser blir vanligvis gitt mer oppmerksomhet enn skizofreniens bånd med andre forbrytelser. Taylor i sin gjennomgang av forskning på temaet konkluderer med at personer med schizofreni og de dømt for en voldelig kriminalitet, voldelige handlinger i de fleste tilfellene oppstår etter utbruddet av sykdommen. En studie av de første episodene av schizofreni antyder at blant pasienter med en første episode av sykdom med mer enn en tredjedel av en måned før innleggelse ble observert manifestasjoner av voldelig atferd, inkludert en potensiell trussel mot andres liv, og bisarr seksuell atferd. I mange tilfeller, før de første sykehusinnleggelsene til disse pasientene, ble det appellert til politiet, men etter inntak av sykehus ble det bare innført anklager i et lite antall tilfeller. Taylor undersøkte muligheten for schizofreni i en konsekvent utvalg av befolkningen av før-prøvefanger i Brixton fengsel. Nesten i 9% av tilfellene ble en av formene for psykose registrert, og nesten alle hadde aktive symptomer på schizofreni; Blant de som ble anklaget for å begå et mord, var en diagnose av schizofreni til stede i 8% av tilfellene. Ifølge rapporten fra den nasjonale konfidensielle undersøkelsen av mord begått av personer som lider av psykisk lidelse, hadde 5% av de som ble dømt for drap symptomer på psykose. I motsetning til den utbredte samfunnsmessige oppfatninger av mennesker i psykose, er deres offer ikke en fremmed ofte, og et familiemedlem (en mer generell resultat som oppnås for voldelig oppførsel i en prøve av fellesskap forskning Steadman et al.).

Noen spesifikke symptomer på schizofreni er korrelert med vold. Så, Virkkunen, studere i Finland, en gruppe pasienter med schizofreni, skyldig i alvorlige voldsepisoder, og gruppen er ansvarlig for brannstiftelse, fant at 1/3 av dem har begått en forbrytelse som et direkte resultat av hallusinasjoner eller vrangforestillinger; De resterende 2/3 begått forbrytelser på grunn av problemer forårsaket av stress i familien. Symptomene på trussel / tap av kontroll over situasjonen er direkte relatert til vold. Med symptomer som ødelegger følelsen av personlig autonomi og evnen til å påvirke situasjonen, kan pasientene vurdere deres handlinger for å motvirke truslene knyttet til dem ("rasjonalitet innen irrasjonalitet") berettiget.

Psykotiske pasienter med delirium som begår voldshandlinger på grunn av deres ideer er forskjellig fra pasienter som ikke har begått voldelige handlinger, det faktum at de søker bevis til støtte for sine ideer, en overbevisning om at slike bevis er funnet, samt affektive forandringer, spesielt depresjon, sinne eller frykt, forbundet med deres overbelastningsvirus. I Brixton-studiene, Taylor et al. Med voldelige handlinger ble passivitetens vrangforestillinger, religiøse vrangforestillinger og vrangforestillinger mer pålitelig forbundet.

Risikoen forbundet med aktive symptomer på schizofreni, inkludert symptomer på trussel / manglende evne til å kontrollere, øker betydelig når stoffmisbruk forekommer. Rollen til sistnevnte faktor er understreket av dataene fra studien av Steadman et al.: Når det ble utsatt for denne faktoren, var våldsnivået blant nylig utladede psykiatriske pasienter ikke høyere enn voldnivået i befolkningen. Hallusinasjoner som en del av sykdommen er oftest forbundet med vold i tilfelle at disse er avgjørende hallusinasjoner, eller hvis falsk oppfattet smak og lukt tolkes som "bevis" for vrangforstyrrelser. Rollen av unormal personlig utvikling i å begå forbrytelser av personer som lider av skizofreni er verre enn det (dette er en kombinert tilstand eller en konsekvens av sykdommen).

[52], [53], [54], [55], [56], [57]

Teorier om symptomer på schizofreni

Det opprinnelige konseptet med schizofreni som en tidlig begynnelse og stadig utviklet gjennom hele livet, er nevrodegenerativ sykdom (demenspecoks) forkastet. Moderne hypoteser betraktes som schizofreni neyroontogeneticheskoe (nervesystemet) sykdom assosiert med nedsatt utvikling av nervesystemet, og den progressive bare i de første årene, men gjennom hele livet, noe som er i bedre overensstemmelse med kliniske observasjoner. Den dysentogenetiske teorien om schizofreni gjør det mulig å forstå rollen som etablerte etiologiske faktorer. Slike risikofaktorer for schizofreni som blir født om vinteren, en positiv familiehistorie, den kompliserte løpet av graviditet og fødsel, kan forstyrre hjernens utvikling, tidlig danner en predisposisjon for sykdommen. Observasjoner av barn med arvelig disposisjon, for eksempel en spesifikk mødre med schizofreni, identifisert sammenheng mellom tilstedeværelsen av motor, kognitive, og affektive lidelser og påfølgende utvikling av psykose. Diskutert spørsmålet om utfallet av psykose progresjon av sykdommen i barndom og ungdom, eller skriver seg fra det faktum at disposisjonen som forekom i de første årene, men har holdt seg stabil, manifestert i voksen alder, i en høy psykisk belastning. Disse teoriene utelukker ikke hverandre, siden begge antyder et tidlig utseende av milde symptomer og den etterfølgende utviklingen av utfoldet psykose. Det bør bemerkes at etter at sykdommen har nådd det nivået av psykotisk eller neuroimaging eller nevropsykologisk forskning eller klinisk observasjon, heller, til slutt, trenger patologiske data indikerer en ytterligere progresjon av sykdommen.

I de fleste pasienter vedvarer de negative symptomene på schizofreni hele livet, og økende sosial feiljustering kan være en konsekvens av forholdet mellom den syke personen og samfunnet. Dette kan forklares på et svært elementært nivå, for eksempel hvis vi vurderer sysselsettingsproblemet. Etter en psykotisk episode er det vanskelig for en pasient å komme tilbake til sitt tidligere liv og hans tidligere yrke. Selv i fravær av noen symptomer, anser arbeidsgivere, kolleger, venner og slektninger seg ikke for ham en dyktig person. Arbeidsledigheten blant schizofrene pasienter når 80%, selv om en stor del av dem forblir funksjonelle. Betydningen av denne faktoren er godt vist i studier av sosio-sentriske kulturer i utviklingsland, der schizofrene pasienter kan opprettholde sin sosiale og profesjonelle status i et mye mindre stressende miljø. I disse landene er sykdommen mer gunstig. En detaljert diskusjon av problemene av etiologien og nevobiologiske grunnlaget for schizofreni er laget av Carpenter og Buchanan, Waddington.

Det har lenge vært bemerket at pasienter med schizofreni er svært heterogene i forhold til arten av sykdomsutbruddet, de ledende symptomene, kurset, effektiviteten av behandlingen, utfallet. I 1974 alternativ hypotese (Strauss et al., 1974) er blitt foreslått, basert på data fra korset og utvidede kliniske observasjoner som indikerer den relative uavhengighet mellom de positive psykotiske symptomer, negative symptomer og svekket mellommenneskelige forhold. Essensen av hypotesen er at disse gruppene av symptomer har et uavhengig psykopatologisk grunnlag, og representerer ikke en enkelt enhetlig patofysiologisk prosess. I løpet av oppfølgingen ble det observert en høy korrelasjon mellom alvorligheten av symptomene psihopatalogicheskih som tilhører den samme gruppe, på den annen side er ikke merkbar korrelasjon mellom alvorligheten av symptomene som tilhører forskjellige grupper. Disse dataene er bekreftet i mange studier, men med ett tillegg. Det viste seg at hallusinasjoner og vrangforestillinger er nært beslektet, men korrelerer ikke med andre positive symptomer (for eksempel disorganisering av tenkning og oppførsel). Det er nå generelt akseptert at de viktigste manifestasjonene av schizofreni inkluderer forvrengning av virkelighetsfølelsen, disorganisering av tenkning og atferd, negative symptomer og kognitiv svekkelse. Negative symptomer på schizofreni inkluderer svekkelse av følelsesmessige reaksjoner og deres eksterne manifestasjoner, dårlig tale, redusert sosial motivasjon. Tidligere Kraepelin beskrev disse manifestasjonene som "tørking av vilkilden". Forskjeller mellom grupper av symptomer er ekstremt viktige ved utnevnelsen av farmakoterapi. Andre kliniske manifestasjoner som er viktige fra terapeutisk synspunkt, inkluderer depresjon, angst, aggresjon og fiendtlighet, selvmordsadferd.

I mange år har effekten av narkotika i skizofreni blitt estimert hovedsakelig på grunn av deres effekt på psykotiske symptomer eller tilhørende indikatorer, for eksempel lengden på sykehusinnleggelse eller remisjon. Med identifisering av den relative uavhengigheten til forskjellige grupper av symptomer, har en omfattende vurdering av effekten av terapi på hver av disse gruppene blitt standard. Det viste seg at standard antipsykotisk terapi nesten ikke har noen effekt på kognitiv svekkelse og negative symptomer på schizofreni. I mellomtiden kan disse to gruppene av symptomer ha en avgjørende innflytelse på alvorlighetsgraden av pasientens tilstand og livskvaliteten. Bevissthet om begrensningene i mulighetene for tradisjonell farmakoterapi ble drivkraften for utvikling av nye midler for behandling av disse manifestasjonene av schizofreni.

Schizofreni er en kronisk sykdom som kan utvikles gjennom flere eksacerbasjoner, selv om varigheten og egenskapene til eksacerbasjoner kan variere. Blant pasienter med schizofreni er det en tendens til å utvikle psykotiske symptomer 12-24 måneder før søker medisinsk hjelp. Den før sykdommen Pasienten kan mangle eller lidelser kan bli forstyrret sosial kompetanse, er mild kognitiv uorden eller perseptuelle forstyrrelser, redusert evne til å oppleve glede (anhedonia), og det er andre vanlige problemer å takle problemer. Slike symptomer på schizofreni kan være subtile og kan bare gjenkjennes retrospektivt eller kan være mer merkbare med brudd på sosial, pedagogisk og faglig funksjon. I prodromalperioden kan subkliniske symptomer oppstå, inkludert løsrivelse eller isolasjon, irritabilitet, mistenkelighet, uvanlige tanker, forvrengning av oppfatning og uorganisering. Utbruddet av sykdommen (delirium og hallusinasjoner) kan være plutselig (dager eller uker) eller sakte og gradvis (over år). Typen av schizofreni kan være episodisk (med åpenbare forverrelser og tilbakemeldinger) eller kontinuerlig; Det er en tendens til å øke funksjonsunderskuddet. I sene fase av sykdommen kan sykdommens mønstre være stabile, graden av funksjonshemning kan stabiliseres og til og med reduseres.

Generelt kan symptomene på schizofreni som sådan være delt inn i positive, negative, kognitive og disorganiserende symptomer. Positive symptomer er preget av immoderate eller forvrengt normale funksjoner; negative symptomer - redusere eller miste normale funksjoner. Symptomer på uorganisering inkluderer tenkningssykdommer og utilstrekkelig oppførsel. Kognitive symptomer er brudd på informasjonsbehandling og vanskeligheter med å løse problemer. Det kliniske bildet kan inneholde symptomer fra en eller alle disse kategoriene.

Positive symptomer på schizofreni  kan deles inn i vrangforestillinger og hallusinasjoner eller tenkningssykdommer og utilstrekkelig oppførsel. Delusion er en falsk tro. I forvirringen av forfølgelse mener pasienten at han er irritert, fulgt, lurt. I forvirringen av forholdet mener pasienten at episoder fra bøker, aviser, tekster eller andre eksterne hint er relevante for ham. I vrangforestillinger av innsikt eller tankeopptak tror pasienten at andre mennesker kan lese sine tanker, at hans tanker overføres av andre, eller at tanker og motivasjoner blir investert i ham av eksterne krefter. Hallusinasjoner kan være auditiv, visuell, lyktig, gustatorisk eller taktil, men hørsels hallusinasjoner er langt den vanligste. Pasienten kan høre stemmer som kommenterer sin oppførsel, snakker med hverandre eller gjør kritiske og støtende kommentarer. Delusjoner og hallusinasjoner kan være ekstremt ubehagelig for pasienten.

Tenkelforstyrrelser inkluderer uorganisert tenkning med usammenhengende, ikke-målrettet tale, med konstante overganger fra ett emne til et annet. Brudd på tale kan variere fra mild disorganisering til usammenheng og meningsløshet. Utilstrekkelig oppførsel kan manifesteres barnslig naiv dumhet, agitasjon, ikke passende for situasjonen utseende og oppførsel. Catatonia er en ekstrem variant av atferdsforstyrrelser, noe som kan omfatte å opprettholde en stiv holdning og vedvarende motstand mot bevegelse, eller tilsiktet spontan lokomotorisk aktivitet.

Negative (underskudd) manifestasjoner av sykdommen er uttrykt i en form og inkluderer flatet påvirkning, dårlig tale, anhedonia og usociability. Med flatbelastning påvirker pasientens ansikt hypomimøse, med dårlig øyekontakt og mangel på uttrykksfullhet. Fattigdom uttrykkes av en nedgang i taleproduksjon, monosyllabiske svar på spørsmål som skaper inntrykk av en indre tomhet. Danmark kan være en refleksjon av manglende interesse for aktiviteter og en økning i ubrukelig aktivitet. Ufeilighet manifesterer seg i mangel på interesse for relasjoner med mennesker. Negative symptomer fører ofte til dårlig motivasjon og redusert fokus på atferd.

Kognitive underskudd inkluderer brudd på oppmerksomhet, talebehandling, arbeidsminne, abstrakt tenkning, vanskeligheten ved å løse problemer og forstå sosiale interaksjoner. Pasientens tenkning kan bli ufleksibel, evnen til å løse problemer, å forstå andres synspunkter og å lære av erfaring er redusert. Symptomer på schizofreni forstyrrer vanligvis evnen til å fungere og forstyrrer i betydelig grad arbeid, sosiale relasjoner og selvbehov. Det hyppige resultatet er ledighet, isolasjon, ødelagte forhold og en nedgang i livskvaliteten. Alvorlighetsgraden av kognitiv funksjonsnedsettelse bestemmer i stor grad graden av generell funksjonshemming.

Selvmord

Ca 10% av pasientene med schizofreni begår selvmord. Selvmord er hovedårsaken til tidlig død blant schizofrene pasienter, dette forklarer blant annet hvorfor blant personer med schizofreni, er forventet levealder i gjennomsnitt redusert med 10 år. Pasienter med en paranoid form for schizofreni, sen sykdomsforsinkelse og et tilstrekkelig nivå for å fungere før sykdommen, som har den beste prognosen, er også mer utsatt for selvmord. Siden disse pasientene beholder evnen til å reagere på sorg og lidelse, kan de være mer sannsynlig å handle desperat, basert på en realistisk forståelse for konsekvensene av deres sykdom.

Vold

Schizofreni er en relativt liten risikofaktor for atferd ledsaget av vold. Trusler om vold og små aggressive utbrudd er mye hyppigere enn virkelig farlig oppførsel. Pasienter som er mer utsatt for voldshandlinger, inkluderer de som misbruker rusmidler og alkohol, har forvirring av forfølgelse eller imperative hallusinasjoner, samt de som ikke tar foreskrevet behandling. Svært sjeldne, tungt-depressive paranoide pasienter som føler isolasjon, angriper eller dreper de de anser å være den eneste kilden til deres problemer (for eksempel en autoritativ, berømt person, ektefelle). Pasienter med schizofreni kan gå til akuttavdelinger med trusler om vold eller for å få mat, ly og nødvendig omsorg.

Stages

Typer sykdomskurs: 

• Kontinuerlig progredient, det vil si kronisk schizofreni; 
• Paroksysmal skizofreni, som i sin tur har underarter 
  • Shuboobraznaya (paroksysmal - progredient);
  • Tilbakevendende (periodisk).

Stadier av schizofreni:

• Den første. Det begynner som regel fra asteni, apati og manifesterer ved dyp depresjon, psykose, delirium, hypomani.
• Manifestasjon. Symptomene øker, det kliniske bildet fryser og blir løst.
• Den endelige, den siste fasen. Symptomatologi, som regel, er mangelfull, størkning av det kliniske bildet.

Graden av hastighet (fremgang) av sykdommen:

• Ondskinnelig skizofreni (hurtigforsøk);
• Paranoid skizofreni (middels gradert);
• Treg form (lav grad).

[58], [59], [60], [61], [62], [63]

Skjemaer

Fem former for schizofreni er beskrevet: paranoid, uorganisert, katatonisk, gjenværende og utifferentiert. Paranoid skizofreni preges av delirium og auditiv hallusinasjoner med bevaring av kognitiv funksjon og påvirkning. Uorganisert skizofreni er preget av uorganisering av tale, oppførsel, flatt eller utilstrekkelig påvirkning. I katatonisk skizofreni dominerer fysiske symptomer, inkludert enten immobilitet eller overdreven motoraktivitet og vedtak av pretensiøse stillinger. Med utifferentiated schizofreni blandes symptomene. Med gjenværende skizofreni er det klart anamnestisk informasjon om schizofreni med mer levende symptomer, etterfulgt av en lang periode med milde negative symptomer.

Noen eksperter klassifiserer derimot schizofreni i underskudd og ikke-deficiente subtyper basert på tilstedeværelsen og alvorlighetsgraden av negative symptomer som flatt påvirkning, mangel på motivasjon og redusert fokus. Pasienter med underskudssubtype domineres av negative symptomer uten å ta hensyn til andre faktorer (dvs. Depresjon, angst, mangel på miljøstimulering, bivirkninger av legemidler). Hos pasienter med ikke-mangelfull subtype kan vrangforestillinger, hallusinasjoner og tenkningssykdommer forekomme, men de har nesten ingen negative symptomer.

[64], [65], [66], [67], [68], [69], [70], [71]

Diagnostikk schizofreni

Det er ingen spesifikk test for å bestemme schizofreni. Diagnosen er basert på en helhetlig vurdering av de medisinske historie, symptomer og tegn. Ofte nyttig informasjon fra flere kilder, for eksempel familie, venner, lærere og kolleger. I henhold til Manual på statistikk og diagnostisering av mentale lidelser, fjerde utgave (DSM-IV), for diagnose krever 2 eller flere spesifikke symptomer (vrangforestillinger, hallusinasjoner, usammenhengende tale, uorganisert atferd, negative symptomer) naprotyazhenii betydelig del av tiden i løpet av måneden, prodromalsymptomer sykdom eller mikrosimptomatika sosialt, faglig uredelighet, skal manglende egenomsorg være opplagt for en 6-måneders periode, inkludert en måned åpen symptomer.

Det er nødvendig å utelukke psykose på grunn av andre sykdommer eller rusmisbruk gjennom studiet av anamnestisk informasjon og studier, inkludert laboratorieanalyser og metoder for neuroimaging. Selv om enkelte pasienter med schizofreni har strukturelle hjerneanomalier, er de ikke spesifikke nok til å ha diagnostisk betydning.

Andre psykiatriske forstyrrelser med lignende symptomer inkluderer noen relaterte skizofreniforstyrrelser: forbigående psykotisk lidelse, skizofreniform lidelse, skizoaffektiv sykdom og vrangforstyrrelse. I tillegg kan stemningsforstyrrelser forårsake utvikling av psykose hos noen mennesker. Noen personlighetsforstyrrelser (spesielt schizoid) manifesterer symptomer som er schizofrene, selv om de vanligvis er mykere og ikke psykotiske.

I utviklingen av psykose i første omgang bør prøve å etablere sin årsak. Hvis årsaken er kjent, kan behandling og forebygging være mer spesifikk. Det faktum at en nøyaktig diagnose er nøkkelen for effektiv behandling, kan vi se eksempel på vrang symptomer, som kan være en manifestasjon av ikke bare schizofreni, men også temp epilepsi, amfetaminavhengighet, manisk fase av affektive forstyrrelser. I hvert av disse tilfellene er det nødvendig med spesiell behandling.

[72], [73], [74], [75], [76], [77], [78], [79]

Differensiell diagnose

En algoritme for differensialdiagnosen av schizofreni finnes i den fjerde revisjonen av den amerikanske psykiatriske foreningens DSM-IV-håndbok for diagnose og statistikk for psykisk sykdom. Ifølge denne algoritmen bør en pasient med psykose først og fremst eliminere somatiske sykdommer og misbruk av psykotrope stoffer. Deretter bør det bestemmes om symptomene er forårsaket av en affektiv lidelse. Hvis ikke, da, avhengig av det kliniske bildet, blir det gjort en diagnose av schizofreni eller skizotypisk lidelse. Selv om behandling av psykotiske forstyrrelser av forskjellig genese har sine egne egenskaper, er det i alle tilfeller vanligvis brukt neuroleptika.

[80], [81], [82], [83], [84], [85], [86], [87], [88], [89], [90], [91], [92]

Behandling schizofreni

Schizofreni er helt klart en tilstand som krever henvisning til psykiatrisk behandling. Og her er det ikke nødvendigvis en direkte sammenheng mellom psykotiske erfaringer og en begått forbrytelse. Det er nok at motivet er syk. Generelt, som praksis viser, hvis kriminaliteten ikke er forbundet med positive psykotiske symptomer, er det forbundet med en nedgang i pasientens personlighet som et resultat av sykdommen. Men du kan selvfølgelig, møte mennesker, en forbrytelse som er en del av livet deres mønster av kriminelle og som - det skjedde - syk med schizofreni, men generelt, mennesker i nød på dette tidspunktet i psykisk helsevern, er det nødvendig å tilby slik behandling. Dette skjer ikke alltid, spesielt i fravær av tilfredsstillende pasientstjenester. Hvis emnet på den ene siden begår en forbrytelse, er i full remisjon, og dette er en del av hans kriminelle "karriere", da er han ansvarlig for sine handlinger. Schizofreni kan være så alvorlig at emnet kan bli funnet ute av stand til å delta i forsøket. Denne sykdommen er grunnlaget for redusert ansvar i tilfeller av mord og kan være grunnlag for anvendelsen av McNaught-reglene.

Tidsintervallet fra begynnelsen av psykotiske symptomer til begynnelsen av behandlingen korrelerer med hastigheten til den første terapeutiske responsen, kvaliteten på terapeutisk respons og alvorlighetsgraden av de negative symptomene. Ved tidlig behandling reagerer pasienten raskere og fullt på behandlingen. I mangel av terapi i den første episoden av sykdommen utvikler 70-80% av pasientene en etterfølgende episode i 12 måneder. Langsiktig bruk av antipsykotika kan redusere tilbakefallshastigheten med ca. 30% på ett år.

De viktigste målene med behandling er å redusere alvorlighetsgraden av psykotiske symptomer, forhindre forverring av symptomer og relaterte sykdommer i funksjon, og også å hjelpe pasienten til å fungere på høyest mulig nivå. Antipsykotika, rehabilitering med støttehjelp i samfunnet og psykoterapi er hovedkomponentene i behandlingen. Gitt at skizofreni er en lang og tilbakevendende sykdom, er undervisningspersonell selvhjelpsfag en av de viktigste oppgavene til terapi.

Basert på deres affinitet for spesifikke neurotransmitterreseptorer og aktivitet, er legemidler delt inn i typiske antipsykotika (antipsykotika) og andre generasjons antipsykotika (APVPs). APVP kan ha visse fordeler, konkluderer med en noe høyere effektivitet (selv om for noen av disse stoffene er disse fordelene kontroversielle) og i å redusere sannsynligheten for hyperkinetiske lidelser og andre bivirkninger.

Behandling av schizofreni med tradisjonelle antipsykotika

Virkningsmekanismen til disse stoffene er hovedsakelig forbundet med blokkasjonen av dopamin D _2- reseptorer (dopamin-2-blokkere). Tradisjonelle antipsykotika kan deles inn i høy, medium og lav styrke. Meget potente antipsykotika har større affinitet for dopaminreseptorer og mindre for a-adrenerge og muskarinreceptorer. Nizkopotentnye antipsykotika som sjelden brukes, har mindre affinitet for dopaminreseptorer og forholdsvis høy affinitet for adrenerge, muskarine og histaminreseptorer. Ulike legemidler er tilgjengelige i tabletter, flytende form, kort- og langtidsvirkende former for intramuskulær injeksjon. Valget av stoffet er hovedsakelig basert på profilen av bivirkninger, den nødvendige administrasjonsmåten og pasientens tidligere reaksjon på dette legemidlet.

Tradisjonelle antipsykotika

Klasse	Narkotika (grense)	Daglig dose	Gjennomsnittlig dose	Kommentarer
Alifatiske fenotiaziner	Klorpromazin	30-800	400 mg oralt før sengetid	Prototype av lav-potens medisiner. Også i rektal suppositorier
Piperidin	Tioridazin	150-800	400 mg oralt før sengetid	Det eneste stoffet med en absolutt maksimal dose (800 mg / dag) - i store doser forårsaker pigment retinopati og har en uttalt antikolinerge effekt. Ytterligere forbehold er inkludert i instruksjonen i forbindelse med QTk- utvidelsen
Dibyenzoksazyepiny	Loxapine	20-250	60 mg oralt før sengetid	Har tropisk til dopamin D - og serotonin 5HT reseptorer
Digidroindolonı	Molindon	15-225	60 mg oralt før sengetid	Det kan føre til en nedgang i kroppsvekt
Tioxanthener	Tiotixen	8-60	10 mg oralt før sengetid	Høy forekomst av akatisi
Butyrofenoner	Haloperidol	1-15	4 mg oralt før sengetid	Prototype av høyverdig medisin; Det er haloperidol-dekanoat (IM-depot). Ofte akathisia
Difenylbutylpinperidiner	Pimozid	1-10	3 mg oralt før sengetid	Godkjent bare med Tourettes syndrom
Piperazin	Trifluoperazin Fluphenazine Perfenazin 2 ' 3	2-40 0,5-40 12-64	10 mg oralt før sengetid 7,5 mg oralt ved sengetid 16 mg oralt før sengetid	Det finnes også fluphenazin decanoat og fluphenazin enanthate, som er depotformer (ingen doseekvivalenter)

QTk - 07 "intervall justert for hjertefrekvensen.

¹ Det anbefales nå å starte utnevnelsen av typiske antipsykotika med en minimal dose og gradvis titrere, øke dosen til ønsket dose; anbefalt avtale før sengetid. Det er ikke noe bevis på at hurtig doseoppbygging er mer effektiv. Det finnes / m former for behandling av akutte tilstander.

Konvensjonelle antipsykotika har noen alvorlige bivirkninger, så som sedering, sløving bevissthet regidnost dystoni eller muskelskjelvinger, forhøyede prolaktinnivåer og en økning i kroppsvekt (for behandling av skadelige effekter). Akathisia (motorisk angst) er spesielt ubehagelig og kan føre til manglende overholdelse. Disse stoffene kan også føre til utvikling av tardive dyskinesier - ufrivillige bevegelser, oftest manifestert namorschivayuschimi bevegelser av lepper og tunge, og / eller en følelse av "vridning" i hender eller føtter. Forekomsten av tardiv dyskinesi er ca 5% per år for å ta medisiner hos pasienter som tar tradisjonelle antipsykotika. Ca. 2% av tilfeller, tardive dyskinesi alvorlig disfigures en person. Hos noen pasienter eksisterer tardiv dyskinesi ubestemt, selv etter å ha stoppet medisinen.

To tradisjonelle antipsykotika og en APVP er tilgjengelige i form av langtidsvirkende depotpreparater. Disse legemidlene brukes til å utelukke uforenlighet av medisiner. De kan også hjelpe pasienter som, på grunn av manglende organisasjon, likegyldighet eller avvisning av sykdommen, ikke kan ta medisiner hver dag.

Depot antipsykotiske

Fremstilling 1	Dosering	Tid for å nå topp 2
Flufenazin-dekanoat	12,5-50 mg hver 2-4 uker	1 dag
Flufenazin-enanthat	12,5-50 mg hver 1 til 2 uker	2 dager
Galoperidol-dekanoat	25-150 mg hver 28. Dag (muligens hver 3-5 uker)	7 dager
Risperidon mikrosfærer S	25-50 mg hver 2. Uke	35 dager

¹ Introdusert ved intramuskulær injeksjon ved bruk av Z-track teknikk.

² Tid til å spike etter en enkelt dose.

Siden det er en 3-ukers forsinkelse mellom den første injeksjonen og oppnåelsen av en tilstrekkelig konsentrasjon i blodet, bør pasienten fortsette å ta et oralt antipsykotisk innen 3 uker etter den første injeksjonen. Det anbefales å vurdere toleransen før behandling med den orale form av risperidon påbegynnes.

Clozapin er den eneste AnBn vist sin effektivitet på omtrent 50% av pasientene med resistens overfor tradisjonelle antipsykotika. Clozapine reduserer negative symptomer, praktisk talt ikke forårsaker bevegelsesbivirkninger, har en minimal risiko for tardive dyskinesier, men forårsaker andre uønskede effekter slik som sedasjon, hypotensjon, tachycardia, vektøkning, type 2 diabetes, øket spyttdannelse. Clozapin kan også forårsake utviklingen av anfall, denne effekten er doseavhengig. Den alvorligste bivirkningen er agranulocytose, som kan utvikles av eksempel 1% av pasientene. Derfor er det nødvendig del av studien nivået av hvite blodceller, og klozapin er vanligvis brukt som en backup legemiddel hos pasienter som ikke responderer adekvat på andre rusmidler.

New AnBn har mange fordeler av klozapin uten risiko for agranulocytose, og som regel er mer å foretrekke enn tradisjonelle antipsykotika for behandling av akutte episoder og forebygging av eksaserbasjoner. Nye APVPs er svært lik effektive, men varierer i bivirkninger, så valget av stoffet er basert på individuell følsomhet og andre egenskaper hos stoffet. For eksempel bør olanzapin, som medfører en relativt høy risiko for pasienter som får langvarig vedlikeholdsterapi, evalueres minst hver 6. Måned. Evalueringsverktøy som Skala av patologiske ufrivillige bevegelser kan brukes. Malignt neuroleptisk syndrom er en sjelden, men potensielt dødelig bivirkning preget av muskelstivhet, feber, autonom ustabilitet og økte nivåer av kreatininfosfokinase.

Ca. 30% av pasientene med schizofreni har ikke en positiv terapeutisk respons på konvensjonelle antipsykotika. I disse tilfellene kan clozapin, et antipsykotisk stoff i andre generasjon, være effektivt.

Behandling av schizofreni med andre generasjons antipsykotika

Antipsykotika i andre generasjons handling ved å blokkere både dopamin- og serotoninreceptorer (serotonin-dopaminreseptorantagonister). APVP reduserer vanligvis positive symptomer; kan redusere alvorlighetsgraden av negative symptomer mer enn tradisjonelle antipsykotika (selv om slike forskjeller er kontroversielle); kan forårsake mindre kognitiv grovhet; mindre sannsynlig å forårsake ekstrapyramidale (motor) bivirkninger; har lavere risiko for å utvikle tardiv dyskinesi; noen APVP forårsaker ikke eller forårsaker en ubetydelig økning i nivået av prolaktin.

Skala av patologiske ufrivillige bevegelser

1. Følg pasientens gang på vei til kontoret.
2. Be pasienten å fjerne tyggegummi eller proteser hvis de forstyrrer.
3. Bestem om pasienten er oppmerksom på visse bevegelser.
4. La pasienten sitte på en hard stol uten armlener, holde hendene på knærne, benene er litt fortynnet og føttene akkurat på gulvet. Nå, og gjennom hele undersøkelsen, observere hele kroppen av pasienten for å vurdere bevegelser.
5. Fortell pasienten å sitte, holde hendene uten støtte hengende over knærne.
6. Be pasienten å åpne munnen to ganger. Se på bevegelsene i tungen.
7. Oppgi pasienten om å stikke ut tungen to ganger.
8. Be pasienten å trykke med tommelen på de andre fingrene på hånden i 15 sekunder på hver hånd. Se på ansikt og ben.
9. Tilby pasienten å stå med armene utstrakte fremover.

Vurder hvert element på en skala fra 0 til 4 på graden av økning i alvorlighetsgraden. 0 - nei; 1 - minimal, kan være den ekstreme grensen til normen; 2 - lett; 3 - moderat; 4 - tung. Hvis bevegelsene bare observeres etter aktivering, bør de evalueres 1 poeng mindre enn de som opptrer spontant.

Ansikts- og munnbevegelser	Mimic uttrykksevne i ansiktet Lips og perioral region Kjever Språk
Bevegelse av ekstremiteter	Hender Føtter
Bevegelse av bagasjerommet	Nakke, skuldre, lår
Generell konklusjon	Graden av patologiske bevegelser Insolvens på grunn av patologiske bevegelser Pasientens bevissthet om patologiske bevegelser (0 - ikke bevisst, 4 - alvorlig nød)

Tilpasset fra: ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology av W. Guy. Copyright 1976 av US Department of Health, Education and Welfare.

Vektøkning, hyperlipidemi, økt risiko for type 2-diabetes er de store bivirkninger AnBn. Derfor, før behandling ved anvendelse av AnBn alle pasienter må underkastes et screening vurdering av risikofaktorene som personlig / familie burdeness diabetes, måling av kroppsvekt, livvidde, blodtrykk, fastende blodglukosenivået i blodet lipidprofil. Det er nødvendig å gjennomføre utdanning av pasienten og hans familie om tegn og symptomer på diabetes (polyuri, polydipsi, vekttap), inkludert diabetisk ketoacidose (kvalme, oppkast, dehydrering, rask pust, uskarpt persepsjon). I tillegg bør alle pasienter som begynner å ta APVP konsultere om ernæring og fysisk aktivitet. Alle pasienter som får behandling AnBn krever periodisk kontroll av kroppsvekt, bør kroppsmasseindeks (BMI), fastende blodglukosenivå bestemmelse og være utformet for en spesiell evaluering hvis utviklet giperlipi-DeMille eller type 2-diabetes.

Andre generasjon antipsykotika ¹

LASS	Legemidlet	Doseringsgrenser	Gjennomsnittlig voksen dose	Kommentarer
Dibyenzodiazyepiny	Klozapin	150-450 mg oralt 2 ganger daglig	400 mg oralt før sengetid	Den første APVP, som viste effektivitet hos pasienter som er resistente mot terapi. Hyppig kontroll av nivået av leukocytter er nødvendig på grunn av risikoen for agranulocytose; øker risikoen for anfall, vektøkning
Benzisoksazolы	Risperidon	4-10 mg oralt før sengetid	4 mg oralt før sengetid	Kan forårsake ekstrapyramidale symptomer i doser> 6 mg; doseavhengig økning i prolaktinnivåer; en enkelt APVP som har en langvirkende injeksjonsform
Tienobenzodiazepiny	Olanzapin	10-20 mg innsiden før	15 mg oralt før sengetid	Komproming, vektøkning og svimmelhet er de vanligste bivirkningene
Dibyenzotiazyepiny	Quetiapin	150-375 mg intravenøst 2 ganger daglig	200 mg oralt 2 ganger daglig	Lav styrke gir mulighet for dosering over et bredt spekter; ikke-antikolinerge effekt. Titrering av dosen på grunn av blokkering av a-reseptorer er nødvendig, administrasjon er nødvendig 2 ganger daglig
Benzisotiazolilpiperazinы	Ziprasidon	40-80 mg intravenøst 2 ganger daglig	80 mg oralt 2 ganger daglig	Inhibering av gjenopptaket av serotonin og norepinefrin, kan ha antidepressiva egenskaper. Den korteste halveringstiden blant nye stoffer; Du må ta 2 måltider om dagen med mat. For akutte forhold, er det et skjema for I / m-administrasjon. Lav tendens til å øke kroppsvekten
Digidrokarostiril	Aripiprazol	10-30 mg innsiden før	15 mg oralt før sengetid	Delvis dopamin-2-reseptoragonist, lav tendens til å øke kroppsvekten

APVP - andre generasjons antipsykotika.

¹ Kontroll av vektøkning og utvikling av type 2 diabetes anbefales for denne klassen av antipsykotika.

Alle andre generasjons antipsykotika er forbundet med økt dødelighet hos eldre pasienter med demens.

Behandling av schizofreni med atypiske antipsykotika begynte nesten samtidig med begynnelsen av utnevnelsen av pasienter med schizofreni typiske neuroleptika.

Rehabilitering og sosial støtte

Trening av psykososiale ferdigheter og yrkesrettet rehabiliteringsprogrammer hjelper mange pasienter til å jobbe, handle og ta vare på seg selv, administrere sine husholdninger, komme sammen med andre og samarbeide med fagfolk innen psykisk helse. Spesielt verdifullt kan være vedlikehold av sysselsetting, når pasienten er plassert i et konkurrerende arbeidsmiljø og leveres av veilederen på arbeidsplassen for å sikre tilpasning til arbeid. Over tid jobber mentoren kun som et alternativ for sikkerhetskopiering når man tar beslutninger eller kommuniserer med arbeidsgivere.

Sosialstøttetjenester gjør det mulig for mange schizofrene pasienter å bo i samfunnet. Selv om de fleste pasienter kan leve uavhengig, trenger noen å leve under tilsyn, der ansatte er tilstede for å sikre overholdelse av medisineringstimen. Programmer gir et trinnvis tilsynsnivå i et annet miljø, alt fra 24-timers støtte til periodiske hjemmebesøk. Disse programmene bidrar til å gi pasienten selv autonomi, samtidig som det gir riktig medisinsk behandling reduserer sannsynligheten for forverring og behovet for sykehusinnleggelse. Sosialhjelpsprogrammer gir arbeid hjemme til pasienten eller andre steder, og er basert på et høyt forhold mellom ansatte og pasienter. Medisinteam gir direkte eller nesten alle nødvendige medisinske tiltak.

Under alvorlige forverringer kan det være nødvendig med sykehusinnleggelse eller kriseinngrep på sykehuset, samt ufrivillig sykehusinnleggelse dersom pasienten utgjør en fare for seg selv eller andre. Til tross for bedre rehabilitering og arbeidet med sosiale tjenester, trenger et lite antall pasienter, spesielt de med merkede kognitive underskudd og resistente mot terapi, et lengre opphold på sykehus eller annen støtte.

Psykoterapi

Målet med psykoterapi er å utvikle et samlende forhold mellom pasienten, familien og legen, slik at pasienten kan lære seg å forstå og selvhjelp med sin sykdom, ta medisiner i henhold til legenes forskrifter og mer effektiv styring av stress. Selv om en felles tilnærming er kombinasjonen av individuell psykoterapi og rusmiddelbehandling, er det få praktiske retningslinjer i denne saken. Det mest effektive er psykoterapi, som begynner med en påkallelse til de grunnleggende sosiale behov hos pasienten, som gir støtte og opplæring om sykdommens art, fremmer adaptive aktiviteter og er basert på empati og riktig dynamisk forståelse av schizofreni. Mange pasienter trenger empatisk psykologisk støtte i tilpasning til det faktum at sykdommen ofte er en livslang sykdom som kan begrense funksjonen sterkt.

Hos pasienter som bor sammen med familien, kan psykutviklingsfamilieintervensjoner redusere eksakseringsnivået. Støtte- og beskyttelsesgrupper, for eksempel National Alliance of Mental Ill Patients, er ofte nyttige for familier.

Prognose

I løpet av de første 5 årene etter sykdomsutbruddet kan funksjonsforstyrrelser forstyrres, sosial og faglig ferdigheter reduseres, og ivaretakelse av selvbeherskelse øker gradvis. Alvorlighetsgraden av negative symptomer kan øke, og kognitiv funksjon kan reduseres. Senere skjer brudd på nivået på platået. Det er noen bevis på at alvorlighetsgraden av sykdommen kan avta gjennom årene, særlig hos kvinner. Hyperkinetiske lidelser kan utvikles hos pasienter med alvorlige negative symptomer og kognitiv dysfunksjon, selv om antipsykotika ikke brukes.

Prognosen varierer avhengig av form av schizofreni. Pasienter med paranoid skizofreni har mindre alvorlighetsgrad, og de reagerer bedre på behandlingen. Pasienter med underskudssubtype er vanligvis mer invasivt lidizirovany, har en verre prognose, er mer resistente mot terapi.

Schizofreni kan kombineres med andre psykiske lidelser. Hvis det er forbundet med obsessiv-kompulsive symptomer, er prognosen spesielt dårlig; hvis med symptomer på borderline personlighetsforstyrrelse, så er prognosen bedre. Ca. 80% av pasientene med schizofreni lider en eller flere episoder av alvorlig depresjon noen ganger i livet.

I løpet av det første året etter diagnosen er prognosen nært knyttet til streng overholdelse av foreskrevet psykotrop medisinering. Generelt oppnår 1/3 av pasientene betydelig og varig forbedring; 1/3 er det en klar forbedring, men det oppstår periodisk eksacerbasjoner og resterende lidelser observeres; på 1/3 er det uttrykte og vedvarende symptomer på sykdommen. Bare 15% av alle pasientene kommer helt tilbake til et smertefullt funksjonsnivå. Faktorer assosiert med en god prognose er god funksjon før sykdommen (for eksempel god studie, vellykket arbeid), senere og / eller plutselige utbruddet av sykdommen, familiehistorie med stemningslidelser snarere enn schizofreni, minimal kognitiv svekkelse, bare merk negative symptomer, paranoid eller ikke-formell form. Faktorer assosiert med en dårlig prognose omfatter angrep av sykdommen på et tidlig alder, dårlig funksjon av sykdom, familie burdeness schizofreni, uorganisert eller underskudd subtype med mange negative symptomer. Hos menn er utfallet av sykdommen verre enn kvinners; kvinner reagerer bedre på antipsykotika.

Alkohol- og narkotikamisbruk er et betydelig problem hos ca 50% av de schizofrene pasientene. Enkeltdata antyder at marijuana og andre hallusinogener kan ha ekstremt skadelige effekter på pasienter med schizofreni, og bør forhindres i å bruke dem av pasienter. Relatert stoffmisbruk er en signifikans for dårlig resultat og kan føre til manglende overholdelse av medikamenter regime gjentatte eksaserbasjoner, hyppige sykehusinnleggelser, redusere ytelsen tap av sosial støtte, herunder bostedsløshet.

[93], [94], [95]