Proptose: Årsaker, diagnose, behandling og prognose hos barn og voksne

Proptose er en fremoverrettet forskyvning av øyeeplet, noe som får øyet til å se ut som det buler ut. I klinisk praksis er det ikke en sykdom i seg selv, men et viktig symptom som kan indikere betennelse, infeksjon, vaskulær anomali, blødning, endokrin orbitopati eller orbital tumor. Derfor krever proptose alltid ikke bare en beskrivelse av det ytre tegnet, men også et søk etter årsaken. [1]

Begrepene «proptose» og «eksoftalmos» brukes ofte om hverandre. I en strengere forstand er imidlertid ekoftalmos oftere assosiert med øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, mens proptose er assosiert med enhver fremre forskyvning av øyet, uavhengig av årsak. For legen er den kliniske konteksten viktigere enn selve ordet: om prosessen er ensidig eller tosidig, utviklingshastigheten, tilstedeværelsen av smerte, feber, dobbeltsyn, nedsatt syn og pulsering. [2]

Hos voksne er den vanligste årsaken til bilateral proptose skjoldbruskkjertelsykdom i øyet assosiert med Graves' sykdom. Hos barn er den vanligste årsaken til proptose orbital cellulitt, en infeksjon i orbitavevet bak orbitalseptum. Denne skillet er viktig fordi plutselig proptose hos et barn ofte tolkes som en potensielt farlig infeksjon, mens det hos voksne er en grunn til primært å utelukke endokrin orbitopati, samtidig som man vurderer svulster og vaskulære årsaker. [3]

Fra et praktisk synspunkt utgjør proptose en fare utover den kosmetiske defekten. Det kan føre til ufullstendig lukking av øyelokkene, tørrhet og sårdannelse på hornhinnen, begrenset øyebevegelse, dobbeltsyn, økt intraokulært trykk og, i alvorlige tilfeller, kompresjon av synsnerven med irreversibelt synstap. I noen tilfeller, som orbital compartment syndrom, kan konsekvensene måles i minutter eller timer. [4]

Et separat problem er pseudoproptose, når øyet ser ut til å bule ut, men det ikke er noen reell anterior forskyvning. Dette kan forekomme ved alvorlig øyelokkretraksjon, alvorlig hypertyreose uten orbitale infiltrative lesjoner, alvorlig fedme, og også ved et forstørret øyeeple, slik som ved medfødt glaukom. Derfor må det ytre avtrykket bekreftes ved objektiv måling og visualisering. [5]

Nøkkelfakta	Hvorfor er dette viktig?
Proptose er et symptom, ikke en definitiv diagnose [6]	Behandling velges basert på årsaken, ikke bare på ytre tegn.
Hos voksne er en vanlig årsak sykdom i skjoldbruskkjertelen og øyet [7]	Vurdering av skjoldbruskfunksjon og orbital avbildning er nødvendig.
Hos barn er en vanlig årsak orbital cellulitt [8]	Umiddelbar vurdering for infeksjon og synstrussel er nødvendig.
Akutt proptose kan være en nødsituasjon [9]	Undersøkelse og behandling kan ikke utsettes.

Kode i henhold til ICD-10 og ICD-11

I den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, tiende utgave, er proptose klassifisert under seksjon H05.2 – Eksoftalmiske tilstander. For kliniske detaljer bruker en rekke systemer i tillegg underkategorier, for eksempel for uspesifisert eksoftalmus, konstant, intermitterende eller pulserende eksoftalmus. Dette understreker at koding her ofte er basert ikke bare på symptomet, men også på dets kliniske form. [10]

Den internasjonale klassifiseringen av sykdommer, ellevte utgave, bruker kode 9A20.00 – fremre forskyvning av øyeeplet – som eksplisitt inkluderer proptose og eksoftalmos. Denne utgaven tillater postkoordinering, som betyr muligheten til å legge til avklarende elementer, som lateralisering. Dette er praktisk i praksis, ettersom det samme symptomet kan være ensidig, tosidig, konstant eller assosiert med en spesifikk årsak, noe som også krever separat koding. [11]

Klassifikasjon	Kode	Hva betyr det?
ICD-10	H05.2 [12]	Eksophthalmiske tilstander
ICD-10, klinisk detaljering	H05.20 [13]	Uspesifisert eksoftalmos
ICD-11	9A20.00 [14]	Anterior forskyvning av øyeeplet, inkludert proptose og eksoftalmos
ICD-11	Etterkoordinering [15]	Det er mulig å avklare bivirkningene og den kliniske konteksten

Epidemiologi

Proptose i seg selv, som et symptom, har ingen enhetlig global epidemiologisk statistikk fordi den forekommer i en rekke sykdommer. Derfor vurderes epidemiologien i den virkelige kliniske praksis basert på de underliggende årsakene. De viktigste bidragsyterne hos voksne er øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, og hos barn orbital cellulitt og visse svulster. [16]

Skjoldbruskkjertelsykdom utvikler seg hos omtrent 25–50 % av pasienter med Graves sykdom. Moderne studier anslår også en total forekomst av thyreoideasykdom på omtrent 155 per 100 000 innbyggere og en gjennomsnittlig årlig forekomst på omtrent 5 per 100 000 personår, selv om tallene varierer mellom land og avhenger av databasen som brukes.[17]

Ifølge store oversiktsstudier er sykdommen vanligere hos kvinner, spesielt i middelalderen, men alvorlige former observeres oftere hos eldre pasienter. Risikoen for synstruende progresjon er lav, men ikke null: alvorlig forstørrelse av orbitalinnholdet med risiko for kompresjon av synsnerven eller alvorlig eksponeringskeratopati er beskrevet hos omtrent 2–8 % av pasienter med øyesykdom i skjoldbruskkjertelen. [18]

Barndommen er preget av et ulikt mønster av årsaker. Infeksjonsprosesser, først og fremst orbital cellulitt, har en fremtredende plass. Avhengig av alder inkluderer differensialdiagnosen videre dermoidcyster, rabdomyosarkom, metastatisk nevroblastom, leukemiske infiltrater og vaskulære misdannelser. [19]

Symptomutviklingshastigheten er også viktig epidemiologisk. Akutt ensidig proptose er oftere assosiert med infeksjon, blødning eller vaskulær hendelse, mens langsomt progredierende kronisk ensidig proptose tyder mer på en svulst. Dette er ikke en absolutt regel, men det er en nyttig klinisk retningslinje selv ved den første undersøkelsen. [20]

Epidemiologisk landemerke	Hva som er kjent
Hos voksne er den viktigste årsaken til proptose	Øyesykdom i skjoldbruskkjertelen [21]
Hos barn er den viktigste årsaken til proptose	Orbital cellulitt [22]
Forekomsten av øyesykdom i skjoldbruskkjertelen blant Graves' sykdom	Omtrent 25–50 % [23]
Estimert årlig forekomst av øyesykdom i skjoldbruskkjertelen	Omtrent 5 per 100 000 personår [24]
Alvorlige former med trussel mot synet	Omtrent 2–8 % [25]

Årsaker

Årsakene til proptose deles praktisk inn i inflammatoriske, infeksiøse, endokrine, vaskulære, traumatiske og neoplastiske. Denne tilnærmingen er viktig fordi det samme ytre symptomet kan kreve øyeblikkelig antibiotika, umiddelbar dekompresjon, antiinflammatorisk behandling, kirurgi eller onkologisk behandling. [26]

Hos voksne er hovedårsaken til bilateral proptose fortsatt skjoldbruskkjertelsykdom i øyet. Det involverer forstørrelse av de ekstraokulære musklene, orbitalt fett og bindevev, noe som fører til at orbitalinnholdet bokstavelig talt ikke "passer" inn i den benete orbita og presser øyet fremover. Den samme årsaken kan også gi et asymmetrisk bilde, selv om bilateral involvering er mer typisk. [27]

Infeksjonsårsaker er spesielt viktige på grunn av risikoen for rask forverring. Orbital cellulitt oppstår vanligvis ved spredning av infeksjon fra bihulene, oftest etmoideumlabyrinten, men odontogen spredning, traumer, bitt, fremmedlegemer og hematogen spredning er også mulig. Pasienter med diabetes mellitus og immunsvikt er mest sårbare for soppinfeksjoner i orbita. [28]

Vaskulære årsaker inkluderer carotis-kavernøs fistel, trombose i sinus cavernosus og orbital kompartmentsyndrom sekundært til retrobulbær blødning. Tegn inkluderer okulær pulsering, orbital bruit, sterke smerter, rask forverring av symptomer, nedsatt syn og oftalmoplegi. Disse tilstandene er blant de farligste. [29]

Neoplastiske årsaker avhenger av alder. Hos barn bør rabdomyosarkom, metastatisk nevroblastom og leukemiske infiltrater vurderes. Hos voksne er orbitalt lymfom, meningiom, mucocele, kavernøse venøse misdannelser, svulster i tårekjertlene og sekundær svulstspredning fra bihulene og intrakranielle strukturer vanligere. Ved svulster mistenkes diagnosen basert på undersøkelse og nevroavbildning, men bekreftelse krever ofte biopsi. [30]

Pseudoproptose og tilstander som etterligner ekte okulær protrusjon er separate tilstander. Disse inkluderer øyelokkretraksjon ved tyreotoksikose uten orbital infiltrativ sykdom, alvorlig fedme, Cushings syndrom og forstørrelse av selve øyeeplet, slik som ved medfødt glaukom. Å overse dette punktet kan føre til feilvurdering av tilstandens alvorlighetsgrad og unødvendig behandling. [31]

Gruppe av grunner	Eksempler
Endokrine	Skjoldbruskkjertelsykdom [32]
Smittsom	Orbital cellulitt, soppinfeksjon i orbita [33]
Vaskulær og akuttmedisinsk	Carotis-kavernøs fistel, trombose i sinus kavernøs, orbital kompartmentsyndrom [34]
Svulst	Lymfom, meningiom, mukocele, svulster i tårekjertelen, rabdomyosarkom [35]
Falsk proptose	Øyelokkretraksjon, fedme, medfødt glaukom [36]

Risikofaktorer

Risikofaktorer varierer avhengig av årsaken, men for øyesykdom i skjoldbruskkjertelen er de best studerte faktorene røyking, skjoldbruskdysfunksjon, høye nivåer av antistoffer mot tyreoideastimulerende hormonreseptorer og radioaktiv jodbehandling hos noen pasienter. Røyking regnes som en av de viktigste modifiserbare faktorene: det er assosiert med et mer alvorlig forløp og en dårligere respons på behandlingen. [37]

Risikoen for alvorlig progresjon er høyere hos pasienter med ukompensert skjoldbruskkjertelstatus. Opprettholdelse av eutyreose regnes som et av de grunnleggende prinsippene for å forhindre progresjon av orbitopati. Dette er spesielt viktig hos pasienter som allerede har øyelokkretraksjon, tørre øyne, diplopi eller mild proptose. [38]

Risikofaktorer for orbital cellulitt inkluderer bihulebetennelse, tanninfeksjoner, traumer på øyelokk og orbita, bitt, fremmedlegemer og tilstander som svekker immunresponsen. Pasienter med diabetes og immunsvikt har større sannsynlighet for å utvikle et alvorlig og komplisert sykdomsforløp, inkludert invasive soppinfeksjoner. [39]

For orbital compartment syndrom øker risikoen etter ansiktstraumer, kirurgi, retrobulbære injeksjoner, massiv blødning og noen sjeldne årsaker til økt orbitaltrykk. For tumorproptose er den viktigste risikofaktoren ikke en enkelt ekstern utløser, men aldersprofilen til sykdommen og en historie med malignitet. Derfor er spørsmål om tidligere kreft, skjoldbruskkjertelsykdom, nylig traume og bihulebetennelse alltid viktige når man samler inn klager. [40]

Risikofaktor	Hva er grunnen til dette?
Røyking	Mer alvorlig øyesykdom i skjoldbruskkjertelen og dårligere respons på behandling [41]
Skjoldbruskdysfunksjon	Utvikling og progresjon av øyesykdom i skjoldbruskkjertelen [42]
Radioaktivt jod hos noen pasienter	Kan øke risikoen for forverring av orbitopati [43]
Bihulebetennelse, traumer, bitt, fremmedlegemer	Orbital cellulitt [44]
Traume og retrobulbær blødning	Orbitalkompartmentsyndrom [45]

Patogenese

Patogenesen til proptose koker vanligvis ned til et enkelt mekanisk prinsipp: innenfor det begrensede rommet i den benete øyehulen øker mengden vev, væske, blod eller inflammatorisk infiltrat. Siden øyehulen praktisk talt ikke er i stand til å utvide seg, forskyver overflødig volum øyeeplet anteriort. Dette er grunnen til at det samme kliniske tegnet kan oppstå ved betennelse, svulst og blødning. [46]

Ved øyesykdom i skjoldbruskkjertelen spiller autoimmun betennelse, aktivering av orbitale fibroblaster, akkumulering av glykosaminoglykaner, ødem og ombygging av orbitalt vev en ledende rolle. Fibroblaster aktiveres gjennom reseptorer for skjoldbruskstimulerende hormon og insulinlignende vekstfaktorer, etterfulgt av økt cytokinbetennelse, adipogenese og fibrose. Som et resultat forstørres ekstraokulære muskler og orbitalt fettvev. [47]

Ved orbital cellulitt er proptose forårsaket av vevshevelse, inflammatorisk ekssudat, noen ganger en subperiosteal abscess og økende intraorbitalt trykk. Hvis prosessen utvikler seg, svekkes øyebevegelse, venøs utstrømning og perfusjon av synsnerven og netthinnen. Slik kan infeksiøs betennelse raskt utvikle seg fra et lokalisert problem til en trussel mot synet og til og med livet. [48]

I svulster er mekanismen vanligvis tregere. Massen opptar gradvis plass i øyehulen, og forskyver øyet i motsatt retning av lesjonen, eller forårsaker aksial proptose hvis den befinner seg dypt bak øyeeplet i conus muscularis. Forskyvningsretningen gir en viktig pekepinn på lokaliseringen av prosessen selv før tomografi. [49]

Ved orbital kompartmentsyndrom er mekanismen mest dramatisk: en kraftig økning i orbitalt trykk fører til redusert perfusjon av synsnerven og netthinnen. Iskemi kan raskt bli irreversibel, så avbildning bør ikke forsinke dekompresjon. Dette patogenetiske prinsippet forklarer hvorfor lateral kantotomi og kantolyse utføres umiddelbart hvis denne tilstanden mistenkes. [50]

Mekanisme	Resultat
Økende vevsvolum i en lukket orbit	Fremre forskyvning av øyet [51]
Autoimmun betennelse i orbitale fibroblaster	Ødem, adipogenese, fibrose, skjoldbruskproptose [52]
Infeksjon og abscessdannelse	Rask økning i trykk, smerte, forverring av synet [53]
Tumorvekst	Langsom forskyvning av øyet, noen ganger med en retningsendring [54]
En kraftig økning i trykket i bane	Iskemi i synsnerven og netthinnen [55]

Symptomer

Hovedsymptomet er en følelse eller synlig utbuling av øyet. Noen ganger er det ikke pasienten selv som først legger merke til det, men pårørende eller en lege, basert på ansiktsasymmetri. Hvis prosessen er ensidig, er forskjellen vanligvis mer merkbar; ved en tosidig, langsomt innsettende variant kan pasienten oppfatte endringen i lang tid som et "trett" eller "vidåpent" blikk. [56]

Proptose er ofte ledsaget av tørrhet, tåreflod, irritasjon, fotofobi og en følelse av et fremmedlegeme. Disse symptomene oppstår ved ufullstendig lukking av øyelokkene og et større område av hornhinnen som er eksponert for luft. Hvis øyeoverflaten er dårlig beskyttet, utvikles epiteldefekter og risiko for hornhinne-sår. [57]

Et annet viktig sett med symptomer er assosiert med nedsatt øyemotilitet: dobbeltsyn, smerte ved bevegelse og begrenset blikk oppover, nedover eller til siden. Smerter og ømhet ved øyebevegelser er spesielt karakteristisk for infeksjonsprosesser, mens øyesykdom i skjoldbruskkjertelen er preget av progressiv begrenset bevegelse og dobbeltsyn mot en bakgrunn av muskelforstørrelse. [58]

Spesielt bekymringsverdige tegn inkluderer redusert syn, endringer i fargeoppfatning, feltsymptomer, alvorlig hodepine, feber, okulær pulsering og oftalmoplegi. Disse funnene tyder på kompresjon av synsnerven, trombose i sinus cavernous, carotis-cavernous fistel, alvorlig orbital infeksjon eller kompartmentsyndrom.[59]

Utviklingshastigheten er også en del av symptomkomplekset. Plutselig eller svært rask proptose er mer karakteristisk for blødning, infeksjon og vaskulære årsaker. Langsom progresjon over uker og måneder er mer forenlig med en svulst eller kronisk inflammatorisk prosess. [60]

Symptom	Hva kan det bety?
Utstående øye	Ekte proptose, som krever måling og søk etter årsaken [61]
Tørrhet, fotofobi, irritasjon	Hornhinneeksponering på grunn av ufullstendig lukking av øyelokkene [62]
Dobbeltsyn og begrenset bevegelse	Lesjoner i de ekstraokulære musklene eller volumvekst i orbita [63]
Smerter, feber, rødhet	Infeksjon eller akutt betennelse [64]
Pulsering, støy, plutselig synsreduksjon	Vaskulær patologi eller kompartmentsyndrom [65]

Klassifisering, former og stadier

Det finnes ikke noe universelt stadium for proptose som et symptom, ettersom stadiene avhenger av årsaken. I klinisk praksis beskrives proptose vanligvis ved hjelp av flere parametere: ensidig eller bilateral, akutt eller kronisk, aksial eller ikke-aksial, konstant, intermitterende eller pulserende. Dette beskrivelsesformatet er mye mer nyttig enn å forsøke å mekanisk tilordne et generelt stadium. [66]

Aksial proptose refererer til en strengt anterior forskyvning av øyet og er mer vanlig med prosesser som ligger dypt bak øyet i muskelkjeglen. Ikke-aksial proptose indikerer en superior, inferior, medial eller lateral forskyvning og bidrar til å identifisere hvilken del av orbita eller tilstøtende anatomisk sone prosessen stammer fra. [67]

Basert på utviklingstidspunktet er det nyttig å skille mellom akutt, subakutt og kronisk proptose. Den akutte formen er karakteristisk for orbital blødning, kompartmentsyndrom, orbital cellulitt og noen vaskulære hendelser. Den kroniske formen er mer vanlig ved svulster og endokrin orbitopati. [68]

Hvis årsaken er øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, er det passende å snakke om en aktiv inflammatorisk fase og en inaktiv fibrotisk fase. Dette er avgjørende fordi antiinflammatoriske og målrettede terapier er mer effektive i den aktive fasen, mens rehabiliteringskirurgi, strabismuskorreksjon og øyelokkkirurgi er mer effektive i den inaktive fasen. [69]

Klassifiseringsfunksjon	Alternativer
På siden	Ensidig, tosidig [70]
I retningen	Aksial, ikke-aksial [71]
Etter tempo	Akutt, subakutt, kronisk [72]
Etter karakter	Konstant, intermitterende, pulserende [73]
For øyesykdom i skjoldbruskkjertelen	Aktiv fase og inaktiv fibrotisk fase [74]

Komplikasjoner og konsekvenser

Den vanligste lokale komplikasjonen er skade på øyets overflate. Når øyelokkene ikke lukkes helt, tørker hornhinnen ut, mister sin beskyttelse og blir sårbar for erosjoner, infeksjoner og magesår. I alvorlige tilfeller er dette ikke lenger bare ubehag, men en vei til permanent synstap. [75]

Det andre store settet med komplikasjoner er forbundet med begrenset øyebevegelse og dobbeltsyn. Selv om synet bevares, kan vedvarende dobbeltsyn redusere livskvaliteten dramatisk, og begrense lesing, kjøring og arbeid. For pasienter med øyesykdom i skjoldbruskkjertelen blir kosmetiske forandringer og dobbeltsyn ofte hovedårsaken til kronisk psykisk lidelse. [76]

Den farligste komplikasjonen er kompresjon av synsnerven med synstap. Dette er sjeldent ved øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, men krever øyeblikkelig behandling. Ved orbital kompartmentsyndrom, alvorlig infeksjon eller kavernøs sinustrombose kan trusselen mot syn og liv øke svært raskt. [77]

Infeksiøs proptose utgjør en risiko ikke bare for øyet. Orbital cellulitt kan kompliseres av kavernøs sinus-trombose, hjernehinnebetennelse, hjerneabscess, sentral retinal arterie- eller venetrombose og optisk nevropati. Derfor krever slike pasienter rask bildediagnostikk, sykehusinnleggelse og observasjon. [78]

Komplikasjon	Hva er farlig?
Eksponeringskeratopati	Erosjoner, hornhinne-sår, nedsatt syn [79]
Begrensede øyebevegelser	Diplopi og vedvarende funksjonsnedsettelse [80]
Kompresjon av synsnerven	Irreversibelt synstap [81]
Intrakranielle komplikasjoner ved infeksjon	Meningitt, hjerneabscess, trombose i kavernøs bihule [82]

Når du skal oppsøke lege

Enhver ny proptose, selv om den virker «mindre» og er smertefri, bør undersøkes av lege. Ekte proptose er sjelden et ufarlig funn, og visuelle inntrykk undervurderer ofte alvorlighetsgraden av årsaken. Jo tidligere måling og avbildning utføres, desto lavere er risikoen for å overse en svulst, infeksjon eller kompresjon av synsnerven. [83]

Umiddelbar behandling er nødvendig hvis proptose utvikler seg raskt, spesielt på den ene siden. Dette scenariet krever utelukkelse av orbital cellulitt, retrobulbær blødning, carotis-kavernøs fistel, trombose i sinus cavernous og kompartmentsyndrom. I disse situasjonene er det farlig å vente på en planlagt time. [84]

Akuttsymptomer inkluderer øyesmerter eller rødhet, hodepine, nedsatt syn, dobbeltsyn, feber, en pulserende bule og proptose hos en nyfødt. Dette er en liste over varseltegn som krever øyeblikkelig undersøkelse. [85]

Hos pasienter med Graves' sykdom er nye endringer i øynenes utseende, en følelse av trykk bak øyet, tørrhet, dobbeltsyn, redusert syn og manglende evne til å lukke øyelokkene helt grunner til et øyeblikkelig besøk. Selv om skjoldbruskkjertelindikatorer allerede behandles, kan orbitopati kreve en separat oftalmologisk tilnærming. [86]

Situasjon	Hastverk
Enhver nyoppstått proptose	Personlig undersøkelse er obligatorisk [87]
Rask ensidig proptose	Haster, ofte på dagen symptomdebut [88]
Smerter, rødhet, feber, nedsatt syn	Akuttbehandling [89]
Øyepulsering eller støy	Akutt utelukkelse av vaskulær patologi [90]

Diagnostikk

Diagnosen starter med tre spørsmål: er det ekte proptose eller pseudoproptose, hvor raskt den utviklet seg, og om det er en umiddelbar trussel mot synet. På dette stadiet evaluerer legen allerede den berørte siden, smerte, temperatur, dobbeltsyn, synsskarphet, fargeoppfatning, pupillerespons, øyebevegelser og hornhinnetilstand. En historie med nylig traume, bihulebetennelse, skjoldbruskkjertelsykdom eller kreft kan umiddelbart begrense søket etter årsaken. [91]

Neste trinn er objektiv måling. Dette gjøres ved hjelp av eksoftalmometri, vanligvis utført av Hertel. Normale verdier varierer etter alder, kjønn og etnisk gruppe i forskjellige kilder, men en fremspring på omtrent 12–21 millimeter anses generelt som normal, mens en forskjell mellom øynene på mer enn 2 millimeter anses som unormal. Noen manualer spesifiserer også en mer konservativ retningslinje på «vanligvis mindre enn 20 millimeter», noe som ytterligere understreker viktigheten av sammenligning med det motsatte øyet og den spesifikke instrumenttypen. [92]

Laboratorieundersøkelsen bestemmes av den mistenkte årsaken. Hvis legen mistenker øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, blir tyreoidstimulerende hormon, frie skjoldbruskhormoner og antistoffer mot tyreoidstimulerende hormonreseptorer viktige, ettersom denne autoimmune banen er assosiert med alvorlighetsgraden av sykdommen. Hvis det er mistanke om en infeksjonsprosess, legges vanligvis en fullstendig blodtelling, blodkulturer og, etter behov, andre inflammatoriske markører til evalueringen av pasienten. [93]

Avbildning er nesten alltid nødvendig med mindre årsaken er åpenbar. Computertomografi og magnetisk resonansavbildning av øyehulene bidrar til å bekrefte selve proptose og evaluere muskler, fett, synsnerve, bihuler og tilstedeværelsen av abscesser, svulster, blødninger eller beinforandringer. Ved mistanke om pulserende proptose og vaskulære anomalier, kan magnetisk resonansangiografi eller annen vaskulær avbildning være nødvendig. [94]

Det finnes også viktige kliniske mønstre. Ved orbital cellulitt er proptose, smerter ved øyebevegelser, begrenset mobilitet, rødhet, kjemose og redusert syn alarmerende; CT-avbildning avslører ofte betennelse i orbitalvevet, bihuleforandringer og noen ganger en subperiosteal abscess. Ved svulster stilles diagnosen ofte fremskyndet ved en kombinasjon av langsom progresjon, nevroavbildningsdata og, om nødvendig, biopsi. [95]

Diagnostisering av nødsituasjoner er en separat sak. Ved mistanke om orbital kompartmentsyndrom er klinisk diagnose og dekompresjon viktigere enn å vente på bildediagnostikk, da forsinkelse kan koste synet. Ved mistanke om kompressiv dysthyroid optisk nevropati, er det nødvendig med øyeblikkelig behandling og svært nøye overvåking av synsfunksjonen. [96]

Diagnostisk trinn	Hva leter de etter?
Undersøkelse og anamnese	Progresjonshastighet, smerte, diplopi, nedsatt syn, skjoldbruskkjertel- og infeksjonshistorie [97]
Eksophtalmometri	Bekreftelse av ekte proptose og asymmetri større enn 2 millimeter [98]
Tester	Skjoldbruskkjertelhormoner, antistoffer, ved infeksjon - generelle kliniske og bakteriologiske tester [99]
Datamaskin- og magnetisk resonansavbildning	Muskel, fett, abscess, svulst, blødning, bihuler [100]
Vaskulære studier	Ved pulserende proptose og mistanke om fistel [101]
Biopsi	Bekreftelse av noen svulster og atypiske inflammatoriske prosesser [102]

Differensialdiagnose

Den første differensialdiagnosen er ekte proptose eller pseudoproptose. Sann proptose bekreftes ved måling og visualisering. Pseudoproptose er mulig ved øyelokkretraktion, et stort øyeeplet, alvorlig fedme og visse endokrine tilstander uten faktisk økning i orbitalvevsvolum. En feil på dette stadiet kan føre til enten overdiagnose eller oversett orbital patologi. [103]

Den andre viktige differensialdiagnosen er orbital og preorbital cellulitt. Preorbital betennelse er karakterisert av hevelse og rødhet i øyelokket med normal øyestilling, bevart syn og normal mobilitet. Orbital cellulitt, derimot, er karakterisert av proptose, smertefulle øyebevegelser, begrenset mobilitet, redusert synsskarphet og høyere risiko for intrakranielle komplikasjoner. [104]

Den tredje blokken er øyesykdom i skjoldbruskkjertelen versus orbitaltumor. Skjoldbruskkjertelorbitopati er mer preget av bilateralitet, øyelokkretraksjon, tørrhet, diplopi og en kombinasjon med skjoldbruskdysfunksjon. Tumorer er oftere preget av langsom progresjon, noen ganger unilateralitet, okulær forskyvning i en bestemt retning, og bekreftelse med tomografi og deretter biopsi. [105]

Den fjerde blokken er vaskulære årsaker. Pulsatil proptose med orbital bruit tyder spesielt på carotis-kavernøs fistel. Oftalmoplegi, hodepine, ptose, feber og synshemming krever utelukkelse av kavernøs sinus-trombose. Rask, smertefull utbuling etter traume eller kirurgi tyder primært på retrobulbær blødning og kompartmentsyndrom. [106]

Til slutt er differensialdiagnosen hos barn forskjellig fra den hos voksne. I tidlig barndom er dermoid, vaskulære lesjoner, rabdomyosarkom, nevroblastom og leukemi viktige. Derfor kan ensidig eller tosidig proptose hos et barn, selv uten sterke smerter og feber, ikke tolkes som en enkel hevelse i øyelokkene. [107]

Det er nødvendig å skille	Kjennetegn
Ekte proptose og pseudoproptose	Måling, visualisering, fravær av reell forskyvning i ansiktsuttrykk [108]
Preorbital og orbital cellulitt	Ved orbital er det proptose, smerter under bevegelse, begrenset mobilitet og mulig nedsatt syn [109]
Skjoldbruskkjertel-orbitopati og svulst	Skjoldbruskkjertelbakgrunn og bilateralitet versus langsom lokal vekst og behov for biopsi [110]
Vaskulær patologi og betennelse	Pulsering, støy, akutt forløp, alvorlige nevrologiske symptomer [111]
Barnesvulster og infeksjoner	Aldersprofil og tomografidata avgjør mye [112]

Behandling

Behandling av proptose er alltid årsaksbasert. Det finnes ingen universell «pille mot utstående øyne». Legens første beslutning er å avgjøre om det er en trussel mot hornhinnen, synsnerven eller pasientens liv. Hvis det er tegn på en nødsituasjon, starter behandlingen parallelt med videre undersøkelse, snarere enn etter at et fullstendig søk er fullført. [113]

Nesten alle årsaker krever tiltak for å beskytte øyets overflate. Fuktighetskremer, nattlige masker eller mekanisk hornhinnebeskyttelse brukes, mens i tilfeller av alvorlig lagophalmos brukes mer aggressive metoder for å dekke øyets overflate. Dette er spesielt viktig når selve fremspringet ennå ikke har forsvunnet og hornhinnen allerede lider. [114]

Ved mild aktiv øyesykdom i skjoldbruskkjertelen er hovedtiltakene lokale tiltak, observasjon, røykeslutt og opprettholdelse av normal skjoldbruskkjertelfunksjon. For noen pasienter i områder med utilstrekkelig seleninntak kan en selenittkur (100 mikrogram) to ganger daglig i 6 måneder vurderes. Kliniske retningslinjer understreker at denne strategien er passende for mild aktiv sykdom, ikke for alvorlig proptose som truer synet. [115]

Hvis øyesykdom i skjoldbruskkjertelen er preget av overveiende inflammatorisk aktivitet uten betydelig proptose eller uttalt diplopi, anses intravenøs glukokortikosteroidbehandling som det foretrukne alternativet. Konsensus fra American Thyroid Association og European Thyroid Association beskriver standardregimet som en total dose på 4,5 gram intravenøs metylprednisolon over omtrent 3 måneder. En viktig begrensning er at en total dose på over 8 gram unngås på grunn av toksisitet. [116]

Ved aktiv, moderat til alvorlig øyesykdom i skjoldbruskkjertelen med betydelig proptose og/eller diplopi, anses teprotumumab som det foretrukne alternativet dersom legemidlet er tilgjengelig. I randomiserte studier oppnådde pasienter som fikk dette legemidlet en reduksjon i proptose på minst 2 millimeter betydelig oftere enn de som fikk placebo, og i OPTIC-studien ble en slik respons observert hos 83 % mot 10 % av sammenligningsgruppen. En samlet analyse viste forbedringer ikke bare i proptose, men også i diplopi og livskvalitet. [117]

Teprotumumab kan imidlertid ikke betraktes som en idiotsikker løsning. Konsensusdokumentet bemerker forverret glukosekontroll, muskelspasmer, kvalme, hårtap og hørselshemming, og nyere oversikter bekrefter ytterligere legemidlets sammenheng med otologiske bivirkninger. Før behandling igangsettes, bør derfor fordeler, kostnader, tilgjengelighet og risikoprofil diskuteres, spesielt hos pasienter med diabetes og eksisterende hørselsproblemer. [118]

Mykofenolat, rituximab og tocilizumab vurderes som andre systemiske alternativer for aktiv moderat til alvorlig øyesykdom i skjoldbruskkjertelen. I følge konsensusdokumentet har mykofenolat forbedret sammensatte utfall og noen aktivitetsmål i flere studier, mens rituximab og tocilizumab kan vurderes hos pasienter med glukokortikosteroidresistens. Det er viktig å forstå at effekten av disse legemidlene er bedre dokumentert for inflammatorisk aktivitet enn for grov mekanisk fremvekst av øyet. [119]

Orbital strålebehandling har blitt brukt i flere tiår. Det er ikke en universell behandling for all proptose, men det kan redusere periorbital betennelse og forbedre okulær motilitet ved aktiv skjoldbruskkjertel-orbitopati. Det er mest hensiktsmessig å vurdere det som en del av en kombinasjonsstrategi hos nøye utvalgte pasienter, snarere enn som en behandling for sent, inaktivt fibrotisk stadium. [120]

Kirurgisk behandling spiller en ulik rolle av ulike årsaker. For svulster er målet fjerning eller biopsi av lesjonen, noen ganger etterfulgt av strålebehandling eller medikamentell onkoterapi. Ved øyesykdom i skjoldbruskkjertelen brukes orbital dekompresjon for å redusere proptose, behandle eksponeringskeratopati og, viktigst av alt, ved dystyreoid optisk nevropati, når det er nødvendig å avlaste orbitalapex og avlaste trykket på synsnerven. Dette innebærer vanligvis dekompresjon av den dype mediale veggen og orbitabunnen, mens andre kombinerte tilnærminger er mulige i tilfeller av alvorlig kosmetisk eller mekanisk proptose. [121]

Ved skjoldbruskdysthyroid optisk nevropati er behandlingen presserende. Pasienten trenger øyeblikkelig behandling med intravenøse glukokortikosteroider og nøye synsovervåking. Hvis responsen er ufullstendig eller midlertidig, bør kirurgisk dekompresjon vurderes tidlig. Utsettelse er farlig fordi sen kirurgi kanskje ikke gjenoppretter den opprinnelige synsfunksjonen fullt ut. [122]

Orbital cellulitt behandles på sykehus med bredspektrede intravenøse antibiotika, i samråd med en øyelege og ofte en øre-, nese- og halsspesialist. Hvis undersøkelse og tomografi avdekker dannelsen av en subperiosteal eller orbital abscess, hvis synet forverres, eller hvis det ikke er noen tydelig forbedring med behandling, vurderes kirurgisk drenasje. Nøkkelen til suksess her er rask oppstart av behandling og revurdering av tilstanden over tid. [123]

Ved orbital kompartmentsyndrom bør behandlingen ikke vente til bildediagnostikk er fullført. Lateral kantotomi med inferior kantolyse for orbital dekompresjon anses som den primære nødprosedyren. Oversikter understreker at forsinkelse øker risikoen for irreversibel blindhet, og gunstige resultater er vanligere ved intervensjon innen de første timene. [124]

Etter stabilisering av den underliggende årsaken er det ofte nødvendig med en rehabiliteringsfase. Noen pasienter opplever vedvarende diplopi, øyelokkretraksjon, kosmetisk deformitet eller gjenværende proptose. I dette tilfellet, i løpet av den inaktive fasen av sykdommen, vurderes orbital dekompresjon, muskelkirurgi og øyelokkkirurgi i etapper. Denne sekvensen er spesielt typisk for øyesykdom i skjoldbruskkjertelen og gjør det ikke bare mulig å redde synet, men også å gjenopprette funksjon og utseende. [125]

Behandlingsmetode	Når du skal bruke
Fuktighetsgivende og beskyttende for hornhinnen	Av nesten hvilken som helst grunn, med ufullstendig lukking av øyelokkene [126]
Selen og observasjon	Mild aktiv øyesykdom i skjoldbruskkjertelen hos utvalgte pasienter [127]
Intravenøs metylprednisolon	Aktiv moderat til alvorlig øyesykdom i skjoldbruskkjertelen med inflammatorisk fenotype [128]
Teprotumumab	Aktiv moderat til alvorlig sykdom med betydelig proptose og enten diplopi hvis tilgjengelig [129]
Mykofenolat, rituximab, tocilizumab	Isolerte aktive eller resistente tilfeller [130]
Strålebehandling	Hos noen pasienter med aktiv sykdom, ofte som en del av en kombinasjonsstrategi [131]
Orbital dekompresjon	Signifikant proptose, eksponeringskeratopati, optisk nevropati [132]
Intravenøs antibiotika og drenasje	Orbital cellulitt og abscesser [133]
Lateral kantotomi og kantolyse	Orbitalkompartmentsyndrom [134]

Forebygging

Forebygging av proptose som et symptom er alltid sekundært, og tar sikte på å forhindre de underliggende årsakene og alvorlig progresjon. Det mest veldokumenterte forebyggende tiltaket for øyesykdom i skjoldbruskkjertelen er røykeslutt. Samtidig er det viktig å opprettholde stabil skjoldbruskfunksjon og overvåke selv milde øyesymptomer hos pasienter med Graves sykdom. [135]

Hvis en pasient skal gjennomgå radioaktiv jodbehandling, bør profylakse mot orbitopati diskuteres på forhånd. Konsensusdokumenter bemerker at steroidprofylakse kan redusere risikoen for okulær forverring hos noen pasienter. Dette er spesielt relevant hvis det allerede er aktive orbitale symptomer eller høy risiko for at de progredierer. [136]

Ved infeksjonsårsaker er rask behandling av bihulebetennelse og tanninfeksjoner, forsiktighet ved ansiktsskader, bruk av verneutstyr ved arbeid med risiko for orbitalskade og tidlig henvisning ved smerter, feber og hevelse i øyelokkene viktig. For pasienter med diabetes og immunsvikt bør terskelen for henvisning være enda lavere. [137]

Sekundærforebygging av komplikasjoner ved etablert proptose inkluderer tidlig hornhinnebeskyttelse, regelmessige undersøkelser, overvåking av synsfunksjonen og rettidig henvisning til et spesialsenter ved mistanke om moderat, alvorlig eller synstruende orbitopati. Dette forhindrer ofte progresjon fra reversible endringer til permanent synstap eller kompleks rekonstruktiv kirurgi. [138]

Forebyggende skritt	Hva er det til for?
Slutte å røyke	Reduserer risikoen for mer alvorlig øyesykdom i skjoldbruskkjertelen [139]
Opprettholdelse av eutyreose	Senker utviklingen av orbitopati [140]
Gjennomtenkte taktikker for radioaktivt jod	Kan redusere risikoen for forverring av øyeprosessen [141]
Tidlig behandling av bihulebetennelse og skader	Reduserer risikoen for orbital cellulitt og komplikasjoner derav [142]
Tidlig hornhinnebeskyttelse	Forebygger magesår og arrdannelse [143]

Prognose

Prognosen for proptose bestemmes ikke av selve graden av protrusjon, men av årsaken, hvor raskt den oppdages og om synsfunksjonen er påvirket. Med rettidig oppdagelse responderer mange årsaker godt på behandling, og noen endringer kan gå tilbake helt eller delvis. Men hvis kompresjon av synsnerven, alvorlig infeksjon eller kompartmentsyndrom overses, forverres prognosen dramatisk. [144]

Hos mange pasienter med øyesykdom i skjoldbruskkjertelen avtar den aktive inflammatoriske fasen over tid, men gjenværende kosmetiske og funksjonelle svekkelser kan vedvare. Dette er grunnen til at pasienter noen ganger senere trenger dekompresjon, strabismuskorreksjon eller øyelokkkirurgi, selv med god inflammasjonskontroll. Derfor betyr ikke en god prognose alltid fullstendig gjenoppretting av utseende og visuell komfort uten ytterligere behandlingstrinn. [145]

Ved orbital cellulitt er prognosen vanligvis bedre med tidlig sykehusinnleggelse og rask oppstart av intravenøs antibiotikabehandling. Omvendt øker forsinkelse risikoen for abscessdannelse, intrakraniell spredning og vedvarende synshemming. Dette er spesielt viktig hos barn fordi klinisk forverring kan oppstå raskt. [146]

Orbitalkompartmentsyndrom er det mest tidssensitive. Her avhenger utfallet av hvor raskt blodtilførselen til orbita og synsnerven gjenopprettes. Oversikter understreker at de beste resultatene oppnås med tidlig intervensjon, selv om et forsøk på dekompresjon også er berettiget i tilfeller av senere presentasjon. [147]

Situasjon	Prognose
Tidlig oppdagelse av årsaken	Ofte bra med rettidig behandling [148]
Skjoldbruskkjertel øyesykdom	Betennelsen kan avta, men gjenværende endringer er ikke uvanlige [149]
Orbital cellulitt	Bra med tidlig sykehusinnleggelse og antibiotika, verre med forsinkelse [150]
Orbital compartment syndrom	Prognosen avhenger i stor grad av tidspunktet for dekompresjon [151]

Vanlige spørsmål

Er proptose og eksoftalmos det samme?
I dagligtale nesten helt sikkert, men i en strengere klinisk forstand, er eksoftalmos oftere assosiert med øyesykdom i skjoldbruskkjertelen, mens proptose er en bredere betegnelse for fremre forskyvning av øyet på grunn av ulike årsaker. [152]

Indikerer proptose alltid skjoldbruskkjertelsykdom?
Nei. Hos voksne er det en vanlig årsak, men langt fra den eneste. Infeksjon, svulst, vaskulær patologi, blødning og inflammatoriske sykdommer i orbita må utelukkes. [153]

Kan proptose forsvinne av seg selv?
Noen ganger går milde manifestasjoner av øyesykdom i skjoldbruskkjertelen delvis tilbake, og anbefalingene beskriver spontan bedring hos noen pasienter. Det er imidlertid farlig å stole på dette uten en undersøkelse, da proptose kan maskere en tilstand som krever øyeblikkelig behandling. [154]

Hva er de farligste symptomene?
Smerter, rødhet, feber, dobbeltsyn, nedsatt syn, hodepine, pulserende proptose og manglende evne til å lukke øyet. Dette er indikasjoner for øyeblikkelig personlig hjelp. [155]

Hva er de grunnleggende testene?
Fysisk undersøkelse, eksoftalmometri, vurdering av syn og øyebevegelser, testing av skjoldbruskkjertelfunksjon ved mistanke, og computertomografi eller magnetisk resonansavbildning av øyehulene. Ytterligere testing avhenger av årsaken. [156]

Kan dråper alene brukes til behandling?
Nei, hvis vi snakker om ekte proptose. Fuktighetskremer er nødvendige for å beskytte hornhinnen, men de vil ikke eliminere infeksjon, svulst, vaskulær abnormalitet eller alvorlig skjoldbruskkjertel-orbitopati. [157]

Når er kirurgi nødvendig?
Kirurgi er nødvendig for noen svulster, abscesser, alvorlig mekanisk proptose, synstruende kompresjon av synsnerven og orbital kompartmentsyndrom. Typen kirurgi avhenger av årsaken. [158]

Er proptose farlig for synet?
Ja, det kan det være. Faren er forbundet med hornhinneeksponering, begrenset bevegelse, økt orbitaltrykk og kompresjon av synsnerven. Infeksiøse og kompartmentelle årsaker er spesielt farlige. [159]

Viktige poeng fra eksperter

George J. Cahaly, MD, PhD, er professor i medisin og endokrinologi og direktør for endokrinologisk poliklinikk ved Johannes Gutenberg universitetssykehus i Mainz. Hans arbeid og bidrag til konsensusdokumenter understreker den kritiske betydningen av tidlig alvorlighetsstratifisering, overvåking av skjoldbruskkjertelstatus og rask henvisning til spesialisert behandling når synet er svekket ved øyesykdom i skjoldbruskkjertelen. [160]

Terry J. Smith, MD, er professor i oftalmologi, synsvitenskap og indremedisin ved University of Michigan. Forskningen hans har vært avgjørende for å forstå at orbitalvev ved øyesykdom i skjoldbruskkjertelen har unike molekylære egenskaper, og at insulinlignende vekstfaktorveier er et viktig terapeutisk mål. Denne forståelsen dannet grunnlaget for den målrettede behandlingen teprotumumab. [161]

Luigi Bartalena, MD, professor i endokrinologi, direktør for Postgraduate School of Endocrinology and Metabolism ved University of Insubria, er en av de ledende forfatterne av de europeiske retningslinjene for orbitopati ved Graves' sykdom. Hans kliniske avhandling koker i hovedsak ned til følgende: behandlingen bør være personlig, og valget mellom glukokortikosteroider, målrettet terapi, strålebehandling og dekompresjon bestemmes ikke bare av diagnosen, men også av hva som er dominerende hos pasienten – betennelse, proptose, diplopi eller en trussel mot synet. [162]

Om nødvendig kan den neste meldingen formateres for å presentere denne artikkelen i et mer «nettstedslignende» format: med en innledning, en «Kort»-seksjon, en «Når haster det»-tabell og en egen kildeliste for redaksjonell layout.