Nevroblastom

Nevroblastom er en medfødt svulst som utvikler seg fra embryonale nevroblaster i det sympatiske nervesystemet.

Begrepet «nevroblastom» ble introdusert av James Wright i 1910. For tiden forstås nevroblastom som en embryonal svulst som oppstår fra forløpercellene i det sympatiske nervesystemet. En av de viktige differensialdiagnostiske egenskapene til svulsten er økt produksjon av katekolaminer og utskillelse av deres metabolitter i urinen.

Epidemiologi av nevroblastom

Nevroblastom står for 7–11 % av alle ondartede svulster hos barn, og er nummer fire i hyppighet blant solide neoplasmer i barndommen. Forekomsten er 0,85–1,1 per 100 000 barn under 15 år. Avhengig av alder varierer denne indikatoren betydelig: i det første leveåret er den 6:100 000 barn (den vanligste svulsten hos barn under ett år), i alderen 1–5 år - 1,7:100 000, i alderen 5–10 år - 0,2:100 000, blant barn over 10 år synker forekomsten til 0,1:100 000.

Forekomsten av nevroblastom er 6–8 personer per 1 million barn per år, eller 10 tilfeller per 1 million levendefødte. Ved obduksjoner av barn som døde av andre årsaker før 3 måneders alder, oppdages nevroblastomer i 1 tilfelle per 259 obduksjoner.

Den typiske alderen for sykdomsmanifestasjon er omtrent 2 år, selv om nevroblastom kan diagnostiseres fra nyfødtperioden. I 2/3 av tilfellene diagnostiseres nevroblastom før 5-årsalderen.

Som andre medfødte svulster er nevroblastom karakterisert av en kombinasjon med utviklingsdefekter. Ved denne svulsten er kromosomavvik mulige - aneuploidi av tumor-DNA og amplifisering av N-myc-onkogenet i tumorceller. Aneuploidi av tumor-DNA er assosiert med en relativt gunstig prognose, spesielt i den yngre aldersgruppen, mens amplifisering av N-myc indikerer en dårlig prognose i alle aldersgrupper.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hvordan manifesterer nevroblastom seg?

Nevroblastom er en svulst som syntetiserer hormoner som er i stand til å skille ut katekolaminer - adrenalin, noradrenalin og dopamin, samt deres metabolitter - vanillin-mandelsyre (VMA) og homovanillsyre (HVA). I 95 % av tilfellene er den hormonelle aktiviteten til nevroblastom større jo høyere graden av malignitet. Effektene av utskilte hormoner forårsaker spesifikke kliniske symptomer på nevroblastom - kriser med økt arteriell blodtrykk.

Nevroblastom utvikler seg i lokaliseringsstedene til gangliene i det sympatiske nervesystemet, som ligger på begge sider av ryggraden langs kroppens akse og fra binyremedulla, mens lokaliseringen av nevroblastom i binyrene gjenspeiler fellestrekket med embryogenesen av cellene i gangliene i det sympatiske nervesystemet og kromaffinocyttene i binyremedulla.

Hyppighet av lokaliseringer av nevroblastom

• Binyrene – 30 %
• Paravertebral plass - 30 %
• Bakre mediastinum – 15 %
• Bekkenområdet – 6 %
• Nakkeområdet – 2 %
• Andre lokaliseringer – 17 %.

Nevrogene svulster stammer oftest fra binyrene, det paravertebrale retroperitoneale rommet og det bakre mediastinum. Når de er lokalisert i nakkeområdet, kan det første tegnet på en svulst være Bernard-Horner syndrom og opsoklonus-multiklonus, eller "dansende øyne"-syndrom. Sistnevnte er hyperkinese av øyeeplene i form av samtidige raske, uregelmessige, ujevne i amplitudebevegelser, vanligvis forekommende i horisontalplanet, mest uttalt i begynnelsen av blikkfiksering. Det antas at olsoklonus-myoklonus er basert på en immunologisk mekanisme. Pasienter med opsoklonus-myoklonus diagnostiseres vanligvis med lavgradige svulster og en relativt gunstig prognose. Opsoklonus-myoklonus er ofte kombinert med nevrologiske lidelser, inkludert psykomotorisk retardasjon.

Nevroblastom kjennetegnes av hematogene (til lunger, benmarg, bein, lever, andre organer og vev) og lymfogene metastaseveier. Når svulsten er lokalisert i det bakre mediastinum og retroperitoneale rommet, vokser den i noen tilfeller gjennom intervertebrale åpninger inn i spinalkanalen, noe som fører til kompresjon av ryggmargen med utvikling av lemsparese og dysfunksjon i bekkenorganene. Noen ganger er lammelse det første tegnet på sykdommen. I noen tilfeller utvikles thoraxabdominale svulster - med paravertebral vekst av nevroblastom fra det retroperitoneale rommet inn i mediastinum eller omvendt.

Det kliniske bildet av nevroblastom avhenger av lokalisering og prevalens, graden av malignitet og svulstforgiftning. Vanskeligheten med rettidig diagnose av nevroblastom skyldes tilstedeværelsen av et stort antall masker i denne sykdommen.

Kliniske masker av nevroblastom

• "Rickets" - forstørrelse av magen, deformasjon av brystet, rus, tap av appetitt, vekttap, sløvhet.
• Tarminfeksjon - gastroenterokolitt, pankreatitt, diaré og oppkast, rus, hypertermi, vekttap
• Vegetativ-vaskulær dystoni av sympatisk type - Hypertermi, kriser med økt blodtrykk, takykardi, tørr hud, emosjonell labilitet
• Bronkial astma, bronkitt, akutte luftveisinfeksjoner, lungebetennelse - Anfall av kortpustethet, hvesing i lungene
• Meningitt, cerebral parese - lammelse av lemmene, dysfunksjon i bekkenorganene

[ 6 ]

Klinisk stadieinndeling

Det mest brukte stadiesystemet for nevroblastom for tiden er INSS-systemet.

• Stadium 1 – lokalisert, makroskopisk fullstendig fjernet, med eller uten påvisning av tumorceller langs reseksjonslinjen. De identifiserte ipsilaterale lymfeknutene er ikke mikroskopisk påvirket. Lymfeknuter umiddelbart inntil tumoren, fjernet sammen med primærtumoren, kan være påvirket av ondartede celler.
• Stadium 2A – lokalisert, makroskopisk ikke fullstendig fjernet. Ipsilaterale lymfeknuter som ikke ligger direkte inntil svulsten, er mikroskopisk sett ikke påvirket av ondartede celler.
• Stadium 2B – lokalisert med eller uten makroskopisk fullstendig reseksjon. Ipsilaterale lymfeknuter som ikke ligger direkte inntil svulsten er mikroskopisk involvert med ondartede celler. Forstørrede kontralaterale lymfeknuter er mikroskopisk fri for svulst.
• Fase 3:
  • ikke-avtakbar primær, krysser midtlinjen
  • lokalisert primærtumor som ikke strekker seg over midtlinjen,
  • hvis svulsten påvirker de kontralaterale lymfeknutene;
  • en svulst som ligger i midtlinjen og vokser bilateralt
  • i vev (ikke-avtakbar), eller med svulstskade på lymfeknutene.
• Stadium 4 – enhver primærtumor med spredning til fjerne lymfeknuter, bein, benmarg, lever, hud og/eller andre organer, med unntak av tilfeller som faller inn under definisjonen av stadium 4S.
• Stadium 4S – lokalisert primært nevroblastom (som definert for stadier 1, 2A, 2B) med spredning begrenset til hud, lever og/eller benmarg. Dette stadiet tilordnes kun barn under 1 år, og andelen ondartede celler i benmargsaspiratet bør ikke overstige 10 % av alle cellulære elementer. Mer massive lesjoner vurderes som stadium 4. MIBG-scintigrafiresultater bør være negative hos pasienter med påviste benmargsmetastaser.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Klassifikasjon

Histologisk struktur og histologisk klassifisering

Histologisk markør for en svulst - deteksjon av typiske "rosetter" dannet av ondartede celler.

Det er fem grader av malignitet av svulster som stammer fra nervevev: fire ondartede og én godartet.

Ondartede former for nevrogene svulster (i rekkefølge etter synkende cellulær atypisme):

• udifferensiert nevroblastom:
• dårlig differensiert nevroblastom;
• differensiert nevroblastom;
• ganglioneuroblastom.

Den godartede varianten er ganglioneurom.

I hjemmepraksis beholder den tradisjonelle firetrinnsgraderingen av nevrogene svulster etter malignitet fortsatt sin betydning. I dette tilfellet er maligne former representert (i synkende rekkefølge etter malignitet) av følgende typer nevroblastom:

• sympatogoniom:
• sympatoblastom;
• ganglioneuroblastom.

Den godartede varianten er ganglioneurom.

Et unikt trekk ved nevroblastom er dets evne til å "modnes" i sjeldne tilfeller spontant, og oftere under påvirkning av cellegift, og gå fra et mer ondartet til et mindre ondartet og til og med godartet ganglioneurom. Noen ganger, under histologisk undersøkelse av det kirurgiske materialet, finnes bare 15–20 % av de ondartede cellene i ganglioneuroblastomvevet, resten er representert av ganglioneurom. Imidlertid forblir selv et slikt "modent" ganglioneuroblastom en ondartet svulst, i stand til fjernmetastase, og krever antitumorbehandling.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Hvordan gjenkjennes nevroblastom?

Diagnostikk av nevroblastom er basert på morfologisk bekreftelse av diagnosen. Den forutgående konservative undersøkelsen består av følgende stadier.

• Diagnostikk av det primære svulststedet (ultralyd, radiografi, CT og MR av det berørte området, ekskretorisk urografi).
• Evaluering av dens biologiske aktivitet: bestemmelse av utskillelse av katekolaminer i urin, mens det bør tas i betraktning at selv om innholdet av homovanillinsyre og vanillylmandelsyre har betydelig diagnostisk verdi, er det i hjemmepraksis mer tilgjengelig å måle innholdet av adrenalin, noradrenalin og dopamin, og innholdet av nevronspesifikk enolase (NSE) i blodserumet.
• Diagnostikk av mulige metastaser: CT av brystorganene, myelogramundersøkelse, radioisotopundersøkelse av skjelettet, scintigrafi med metylodobenzylguanidin (MIBG), ultralyd av bukhulen, retroperitonealrommet og andre områder med mulig metastaselokalisering.

Obligatoriske og tilleggsstudier hos pasienter med mistenkt nevrogen tumor

Obligatoriske diagnostiske tester

• Fullstendig fysisk undersøkelse med vurdering av lokal status
• Klinisk urinanalyse
• Biotisk blodprøve (elektrolytter, totalprotein, leverfunksjonstester, kreatinin, urea, laktatdehydrogenase, alkalisk fosfat, fosfor-kalsiummetabolisme) Koagulogrammi
• Ultralyd av det berørte området
• Ultralyd av bukorganene og peritonealrommet
• PICT (MPT) av det berørte området
• Røntgenbilde av brystorganene i fem projeksjoner (rette, to laterale, to skrå)
• Urinanalyse for utskillelse av homovanillinsyre, vamiliminsyre, adrenalin, noradrenalin, dopamin
• Bestemmelse av neuronspesifikt enolaseinnhold
• Benmargspunksjon fra to punkter
• Radioisotopstudie av skjelettet
• MIBG-scintigrafi
• EKG
• EkkoCG
• Audiogram
• Det siste stadiet er en biopsi (eller fullstendig fjerning) for å bekrefte den histologiske diagnosen. Det anbefales å ta biopsiutskrifter for cytologisk undersøkelse.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ytterligere forskning

• Ved mistanke om metastaser til lungene – CT av brystorganene
• Ved mistanke om hjernemetastaser – ekkoEG og CT av hjernen. Målrettet beinrøntgen ved mistanke om beinmetastaser.
• Ultralyd fargedupleksskanning av det berørte området
• Angiografi
• Konsultasjon med nevrokirurg og nevropatolog ved svulstvekst i spinalkanalen og/eller nevrologiske lidelser

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Differensialdiagnostikk

Ved differensialdiagnose av retroperitoneal nevroblastom bør man være oppmerksom på tegn som skiller det fra nefroblastom, avslørt under ekskretorisk urografi, som bevaring av det kontrasterende nyrebekkensystemet, forskyvning av nyren ved en volumetrisk formasjon, forskyvning av urinlederen ved en tumorformasjon, fravær av en forbindelse mellom nyren og den, og i noen tilfeller en synlig grense mellom nyren og tumorformasjonen.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Hvordan behandles nevroblastom?

Moderne kompleks behandling av nevroblastom inkluderer cellegiftbehandling, strålebehandling av området med primærtumor og metastaser, og kirurgisk fjerning av primært nevroblastom og metastaser hvis de er resektable.

Når det kliniske bildet av nevroblastom med nevrologiske lidelser (nedre slapp paraparese, dysfunksjon i bekkenorganene) manifesterer seg, er rask dekompresjon av ryggmargen nødvendig, siden irreversible endringer i ryggmargen oppstår flere uker etter at nevrologiske symptomer har oppstått, og gjenoppretting av tapte nervefunksjoner er umulig. Det finnes to forskjellige strategier for ryggmargsdekompresjon. En av dem innebærer rask laminektomi med fjerning av tumorkomponenten fra virvelkanalen, mens diagnosen nevroblastom bekreftes basert på histologisk undersøkelse av det kirurgiske materialet. Ulempen med den kirurgiske dekompresjonsmetoden er risikoen for ryggmargsskade, spinal ustabilitet og utvikling av kyfoskolose. En alternativ strategi består av biopsi/fjerning av hovedtumorkomponenten og, hvis diagnosen nevroblastom bekreftes morfologisk, en kjemoterapikur for å oppnå regresjon av den intravertebrale komponenten av tumoren og gjenoppretting av funksjoner i nedre ekstremiteter og bekkenorganer. Imidlertid kan dekompresjon med kjemoterapi være ineffektiv ved individuell tumorresistens mot cytostatika.

Hvis nevroblastomet er lokalisert i posterior superior mediastinum, utføres anterior eller posterolateral torakotomi; hvis det er lokalisert i retroperitonealrommet, utføres en median laparoskopi med mulige ytterligere snitt. Hvis svulsten er lokalisert i binyrene, er transversal laparotomi i noen tilfeller en mer praktisk tilnærming. Nevroblastom i presakralregionen fjernes gjennom perineal eller abdominoperineal tilnærming.

Ved fjerning av nevroblastom er det nødvendig å være oppmerksom på svulstens "bein" - trådene som strekker seg fra den i retning av mellomvirvelhullene. "Beina" må isoleres og fjernes så distalt fra svulsten som mulig. Lungemetastaser av nevroblastom, hvis resektable, fjernes gjennom en torakotomi- eller sternotomi-metode.

I tilfeller av ikke-fjernbare svulster, vil radikal kjemoradioterapi og kirurgi i mengden subtotal reseksjon eller utvidet biopsi være den riktige taktikken som sikrer et gunstig utfall.

Ved nevroblastom utføres polykjemoterapi med cellegift som vinkristin, cyklofosfamid, ifosfamid, cisplatin, karboplatin, etopozand, doksorubicin og dakarbazin. Ved tilbakefall av nevroblastom, tumormetastase til bein og benmarg, samt tilstedeværelse av NMYC-genamplifisering, foreskrives pasienter høydose cellegift med benmargstransplantasjon.

Prognose

Prognosen for nevroblastom avhenger av flere faktorer. Prognosen er bedre for mer modne morfologiske varianter, hos barn under 2 år, i fravær av NMYC-genamplifisering. Avhengig av stadium observeres de beste resultatene i lokaliserte former for nevroblastom: i stadium I overlever 90 % av pasientene, i stadium II - 70 %. i stadium III - 50 %. I stadium IV overlever bare noen få pasienter. I stadium III og IV av sykdommen er den beste prognosen hos barn under 1 år. I stadium 4S overstiger overlevelsen 90 %.

[ 36 ], [ 37 ]