Trombose i sinus cavernosus

Hvis det oppstår en vaskulær blokkering av en trombe i området rundt den kavernøse sinus, som ligger på sidene av sella turcica, snakker vi om kavernøs sinus-trombose. Patologien utvikler seg som et resultat av en inflammatorisk reaksjon - for eksempel ved ulike infeksjoner. Kavernøs sinus-trombose regnes som en sjelden lidelse, og samtidig ganske farlig, siden det er en betydelig risiko for at betennelse sprer seg til området rundt hjernestrukturer. Sykdommen er ledsaget av en forstyrrelse av blodsirkulasjonen i hjernen, og hvis medisinsk behandling ikke gis, kan pasienten dø. [ 1 ]

Tidlig gjenkjenning av kavernøs sinus-trombose, som ofte presenterer seg med feber, hodepine, synsforstyrrelser som periorbitalt ødem og oftalmoplegi, er avgjørende for et godt resultat. Til tross for moderne behandling med antibiotika og antikoagulantia, er risikoen for langsiktige følgetilstander som synstap, diplopi og hjerneslag fortsatt betydelig. [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi

Kavernøs sinustrombose, som en patologi, har vært kjent i ganske lang tid. Sykdommen ble beskrevet av flere forskere fra forskjellige tider: på 1700-tallet ble den beskrevet av den irske kirurgen og anatomen William Dease, og på 1800-tallet av den skotske legen professor Andrew Duncan.

Sykdommen regnes som sjelden: blant voksne pasienter er prevalensen omtrent 3-4 tilfeller per million innbyggere, og blant pediatriske pasienter (barn og ungdom) - omtrent 7 tilfeller per million.

Kavernøs sinustrombose er vanligst blant personer i alderen 20–40 år, oftere blant kvinner. [ 4 ]

Dødelig utfall forekommer i 5–25 % av tilfellene av sykdommen. [ 5 ]

Fører til trombose i sinus cavernosus

Kavernøs sinus-trombose utvikler seg alltid som en konsekvens av en annen patologisk prosess. I opprinnelsen til sykdommen kan den primære kilden være flere lidelser samtidig. Noen eksperter mener at kavernøs sinus-trombose også kan oppstå uavhengig av hverandre, men mange forskere er sikre på at det finnes en provoserende årsak i alle tilfeller, det er bare ikke alltid mulig å fastslå den. [ 6 ]

En rekke smittsomme organismer kan forårsake trombose i kavernøs sinus, selv om de fleste er bakterielle. Staphylococcus aureus kan utgjøre to tredjedeler av tilfellene, og meticillinresistens bør vurderes. Andre vanlige organismer inkluderer Streptococcus-arter (omtrent 20 % av tilfellene), pneumokokker (5 %), gramnegative arter som Proteus, Hemophilus, Pseudomonas, Fusobacterium, Bacteroides og grampositive arter som Corynebacterium og Actinomyces. Noen av disse (Bacteroides, Actinomyces, Fusobacterium) er anaerobe. Soppinfeksjon ved trombose i kavernøs sinus er mindre vanlig, men kan inkludere aspergillose (vanligst), zygomykose (f.eks. mukormykose) eller koksidioidymykose hos immunkompromitterte individer. Sjeldne faktorer som forårsaker trombose i kavernøs sinus kan inkludere parasitter som toksoplasmose, malaria og trikinose, samt virale årsaker som herpes simplex, cytomegalovirus, meslinger og hepatitt.

Oftest er sykdommen forbundet med følgende underliggende årsaker:

• Infeksiøse og inflammatoriske reaksjoner – spesielt infeksiøse lesjoner i øvre luftveier og synsorganer (orbital flegmone, furunkel, retrobulbær abscess, ulike former for mellomørebetennelse, bihulebetennelse, meningoencefalitt, mastoiditt). I noen tilfeller er "synderen" akutt luftveisinfeksjon, soppinfeksjon, generell blodforgiftning.
• Ikke-smittsomme sykdommer i sentralnervesystemet, som er ledsaget av lokal skade på hjernevev og venøse bihuler - spesielt etter nevrokirurgiske operasjoner, traumatisk hjerneskade, tumorprosesser (inkludert metastatisk).
• Hemodynamiske forstyrrelser, lesjoner i venesystemet – for eksempel alvorlig dehydrering, hjertesvikt, antifosfolipidsyndrom, langvarig kateterisering med trombedannelse i det sentrale venekaret, tromboflebitt i hodet.
• Bindevevspatologier (systemisk lupus erythematosus, "tørt" syndrom, systemisk vaskulitt).
• Hormonell ubalanse, inkludert den som er forbundet med langvarig bruk av p-piller, graviditet, etc.
• Trombofili forårsaket av medfødte mutasjoner eller endringer i innholdet av koagulasjonsfaktor V, C og S-proteinsubstanser, protrombin og antitrombin, homocystein, samt mangel på plasminogen eller faktor XIII. [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Risikofaktorer

Følgende faktorer bidrar til utviklingen av kavernøs sinustrombose:

• autoimmune prosesser i kroppen (systemisk lupus erythematosus, revmatoid artritt, etc.);
• arvelig tendens til å danne blodpropper i blodårene;
• diabetes mellitus, spesielt de sene stadiene;
• svulstdannelser av ulike etiologier i hjernens sinusformede sone;
• smittsomme og inflammatoriske patologier i ansikt og hode (periodontitt, bihulebetennelse, mellomørebetennelse, mesotympanitt, etc.);
• hjerte- og karsykdommer (hjerterytmeforstyrrelser, koronar hjertesykdom, hjerteinfarkt);
• traumatiske hjerneskader som involverer bihulebetennelse. [ 11 ]

Patogenesen

Utviklingen av kavernøs sinus-trombose skyldes de anatomiske trekkene ved den venøse hjernemekanismen: hjernens vener har ikke en muskelvegg og et ventilsystem. I tillegg er hjernevener preget av "forgrening". Det er mange anastomoser, og ett venøst kar er i stand til å føre blod gjennom seg selv, som kommer fra flere arterielle bassenger.

Hjernens vener er overfladiske og dype, de strømmer inn i bihulene i dura mater. I dette tilfellet strømmer det overfladiske nettverket hovedsakelig inn i den øvre sagittale sinus, og den dype - inn i den store hjernevenen og den rette sinus.

Kavernøs sinus-trombose utvikler seg gjennom to mekanismer som bestemmer det kliniske bildet av lesjonen. I følge den første mekanismen blokkeres cerebrale venøse kar, noe som fører til hjerneødem og forstyrrelse av venøs blodstrøm. Det andre stadiet er en økning i intrakranielt trykk som følge av blokkering av store venøse bihuler. Hos en frisk person passerer cerebrospinalvæske fra hjerneventriklene gjennom subaraknoidalrommet i de nedre og øvre laterale overflatene av hjernehalvdelene, absorberes i araknoideapleksusene og strømmer til den øvre sagittale sinus. Ved kavernøs sinus-trombose øker venetrykket: som et resultat forstyrres strømmen av cerebrospinalvæske, og det oppstår en økning i intrakranielt trykk. [ 12 ]

Symptomer trombose i sinus cavernosus

Graden av manifestasjon av det kliniske bildet ved kavernøs sinus-trombose varierer, avhengig av den underliggende årsaken til patologien, økningsraten i sirkulasjonsforstyrrelser og pasientens alder og generelle helsetilstand. [ 13 ]

Hos de fleste pasienter er den første «alarmklokken» hodepine: skarp eller økende, fokal eller diffus, verkende eller periodisk, noen ganger med kvalme (til oppkast). Den smittsomme formen for trombose er ledsaget av økt hodepine i liggende stilling (for eksempel om natten), økning i kroppstemperatur og andre tegn på rus.

Det patologiske bildet av øyet manifesterer seg ved hevelse, smerter ved trykk på det periorbitale området, generelle smertefulle opplevelser i øyeeplet. Konjunktivalødem og eksoftalmos av varierende intensitet (vanligvis bilaterale) observeres. Pasienter klager over plutselig tåkesyn. [ 14 ] I noen tilfeller kan venøse strenger i øvre øyelokk palperes. De viktigste ytre tegnene er: rødhet eller cyanose i huden, hevelse i panne og tinninger, kinn og nasolabialtriangel. Et karakteristisk symptom er hevelse i mastoidprosessen i tinningbenet.

Den generelle velværen kan være svekket, fra tinnitus til komatøs tilstand. Noen pasienter opplever psykomotorisk agitasjon, noe som er spesielt karakteristisk for pasienter med hjerteinfarkt og hjerneslag. Senere dukker det opp et fokalt nevrologisk bilde, representert ved motorisk sensitiv afasi, parese og lammelse, samt krampeanfall. [ 15 ], [ 16 ] Meningeale manifestasjoner observeres sjeldnere.

Det lokale nevrologiske bildet består av hengende øvre øyelokk, begrenset motorisk kontroll av øyeeplet og forverring av overfladisk følsomhet i innervasjonsområdet til de skadede nervene. I noen tilfeller observeres strabismus.

Stages

I løpet av løpet går kavernøs sinus-trombose gjennom stadiet av direkte (første) og sekundære (indirekte) tegn.

Tidlige tegn inkluderer:

• plutselig forverring av synet, til og med til det punktet at det tapes;
• fremspring av øyeeplet fremover, med påfølgende forskyvning;
• hevelse i synsnerven og øyelokkene;
• intense smerter i nakken, begrenset bevegelse i dette området;
• kraftig hodepine. [ 17 ], [ 18 ]
• Indirekte tegn kan være følgende:
• kvalme til oppkastpunktet;
• høy kroppstemperatur;
• ufrivillige muskelrykninger, hovedsakelig i øvre lemmer og ansikt;
• forstyrrelser i tankeprosesser, forvirring. [ 19 ]

Når indirekte tegn oppstår, er det risiko for å utvikle en prekomatose og komatøs tilstand. Derfor er det i andre fase ekstremt viktig å gi pasienten akuttmedisinsk behandling.

Skjemaer

Patogenetisk skilles det mellom aseptisk (ikke-infeksiøs) trombose i sinus cavernous og infeksiøs (septisk) trombose. [ 20 ]

Den aseptiske formen forekommer noe oftere i klinisk praksis og er forårsaket av:

• traumatisk hjerneskade;
• komplikasjoner under kirurgiske (nevrokirurgiske) inngrep;
• svulstprosesser i hjernen;
• obstruksjon av den indre halsvenen;
• komplikasjoner av spinal og epidural anestesi;
• hormonell ubalanse;
• hjertesvikt, arytmi, hjertefeil;
• nefrotisk syndrom; [ 21 ]
• alvorlig dehydrering;
• sykdommer i blodkoagulasjonsmekanismen;
• trombofili;
• leversykdommer (skrumplever), etc.

Den smittsomme formen kan igjen være mikrobiell, viral eller soppaktig. Slike patologier kan provoseres av slike lidelser:

• intrakranielle abscesser;
• mikrobielle, virale, soppinfeksjoner;
• parasittiske sykdommer.

Komplikasjoner og konsekvenser

Kavernøs sinustrombose kan forårsake mange komplikasjoner. Det er viktig å huske at jo før pasienten oppsøker lege og starter behandling, desto mindre sannsynlig er det at bivirkninger vil oppstå. Tidlige effekter inkluderer hjerteinfarkt, hjerneødem og fokale anfall. [ 22 ] De vanligste langtidseffektene inkluderer:

• serøs betennelse i araknoidmembranen (araknoiditt);
• forverring av synet;
• anisocoria (elever i forskjellige størrelser);
• lammelse av abducensnerven, som er ansvarlig for sammentrekning av den laterale rectusmuskelen, som er involvert i øyets utadrotasjon;
• hengende øyelokk;
• cerebrovaskulær ulykke, hjerneslag;
• hormonelle ubalanser fra hypothalamus-hypofysemekanismen. [ 23 ]

Kavernøs sinustrombose i barndommen er spesielt farlig, da det kan forårsake intellektuelle funksjonshemminger og ulike nervelidelser. Ofte påvirker slike avvik barnets fremtidige livskvalitet betydelig. [ 24 ], [ 25 ]

Dødeligheten på grunn av trombose i sinus cavernous er omtrent 20 %.

Sannsynligheten for tilbakevendende trombose avhenger av mange faktorer, spesielt hvor fullstendig restitusjonsperioden er og hvorvidt alle medisinske anbefalinger følges. Rehabiliteringsperioden er vanligvis lang og varer i flere måneder. Etter at hovedbehandlingen er fullført og pasienten er overført til poliklinisk behandling, er det viktig å observere maksimal hvile, ikke belaste kroppen med fysisk aktivitet, ikke overspise, ikke røyke [ 26 ] og ikke drikke alkohol. Medisinering på dette stadiet foreskrives av legen individuelt. [ 27 ]

Diagnostikk trombose i sinus cavernosus

Diagnosen av kavernøs sinustrombose kan kalles vanskelig – først og fremst på grunn av mangel på spesifikke tegn på patologi. Ofte settes differensialdiagnostikk først, og den presumptive diagnosen stilles ved å utelukke andre mulige patologier.

Diagnostikkskjemaet for mistanke om kavernøs sinustrombose består av følgende prosedyrer:

• Innsamling av informasjon om sykdommen, undersøkelse og avhør av pasienten. Den første avhøringen utføres av en nevrolog: han studerer klagene nøye, spesifiserer tidspunktet for forekomsten av ubehagelige symptomer, finner ut om det finnes andre symptomer og samtidige patologier. Deretter utfører han fysisk diagnostikk for å bestemme de ytre tegnene på lidelsen.
• Kontroll av nevrologisk status. Mange pasienter med kavernøs sinus-trombose opplever undertrykte pupill- og hornhinnereflekser, redusert eller tapt følsomhet i øyelokkområdet, fremoverrettet forskyvning av øyeeplet (utbuling), lammelse av øyemusklene og strabismus. Spredning av den inflammatoriske prosessen til hjernestrukturene manifesterer seg i bulbærforstyrrelser, sentral parese og lammelse, og positive meningeale tegn.
• Undersøkelse av øyelege. Under undersøkelsen oppdages noen ganger alvorlig konjunktivalødem og tap av synsfelt i form av delvis blindhet (hemianopsi). Øyelegen fastslår uklare konturer av synsskiven og utvidede vener i fundus. [ 28 ]

Deretter tar pasienten følgende laboratorietester:

• generell blodprøve (kavernøs sinus-trombose er preget av nøytrofil leukocytose, økt ESR, lave hemoglobinnivåer, moderat lymfopeni og sjeldnere trombocytopeni);
• generell urinanalyse;
• undersøkelse av cerebrospinalvæske (ved trombose i kavernøs sinus observeres et forhøyet proteinnivå og tilstedeværelsen av blodceller, sjeldnere - cerebrospinalvæsken er uendret).

Instrumentell diagnostikk er oftest representert ved hjelp av røntgenstråler, [ 29 ] computertomografi og magnetisk resonansavbildning. [ 30 ]

MR i T1-modus visualiserer tromben som en sone med intensiteten til hjerneparenkym, og i T2-modus - som en hypointensesone. I det subakutte forløpet viser alle moduser en økning i magnetisk resonanssignal i det tromboserte området. [ 31 ]

Kavernøs sinus-trombose fremstår som et område med høy tetthet på CT. Hepodense-foci, innsnevrede cerebrale cisterner og ventrikler oppdages. Ved bruk av kontrastmiddelavbildning er en kavernøs sinus-trombe synlig, samt symptomet på "tomt delta", karakterisert ved fravær av kontrastmiddelopphopning i det okkluderte området av den venøse sinus. [ 32 ], [ 33 ]

Differensiell diagnose

Ved mistanke om kavernøs sinus-trombose er differensialdiagnose med generelle og oftalmologiske sykdommer nødvendig, spesielt med følgende:

• En septisk tilstand som oppstår uavhengig av primærfokus. Pasienten undersøkes for bakteriemi.
• Trombose i sigmoid sinus, som blir en komplikasjon av otogene sykdommer.
• Tromboflebitt i cerebrale venekar, med typiske gjentatte intultuslignende anfall, migrasjon av fokale lesjoner, rask forsvinning av nevrologiske symptomer. Karakteristisk er også skarp hodepine, oppkast, bradykardi, tetthet i synsnerveskivene, spinal hypertensjon med lokale krampeanfall.
• Orbitale patologier, inkludert orbital flegmone, retrobulbær blødning, sarkom og andre lidelser ledsaget av eksoftalmos. Tilstedeværelse av infeksjon og nevrologiske tegn indikerer kavernøs sinustrombose. Ved hevelse og smerter i øyeområdet, nedsatt syn, kan orbital flegmone mistenkes. I tillegg utføres røntgendiagnostikk.

Et typisk tegn på kavernøs sinus tromboflebitt er bilateral eksoftalmus med immobilitet i øyeeplene.

Behandling trombose i sinus cavernosus

Behandlingsprosedyrer for kavernøs sinustrombose kan variere, avhengig av pasientens alder, intensiteten av patologiske manifestasjoner og den underliggende årsaken til sykdommen. Hvis medikamentell behandling er ineffektiv, foreskrives kirurgi med påfølgende rehabiliteringstiltak. [ 34 ]

Hovedfokuset i behandlingen er å gjenopprette åpenheten til den kavernøse sinus. Det finnes kjente tilfeller av vellykket bruk av trombolyse, men mot denne bakgrunnen øker risikoen for blødningsutvikling betydelig. I dag er antikoagulantia førstelinjebehandling – for eksempel lavmolekylære hepariner. [ 35 ] Som eksperter påpeker, optimaliserer bruk av direkte antikoagulantia i det akutte stadiet av trombose prognosen betydelig og reduserer dødelighets- og uførhetsprosenten blant pasienter. [ 36 ]

Ved infeksjonsindusert trombose i den kavernøse sinusen foreskrives antibiotikabehandling i høye doser, ved bruk av legemidler med bred antibakteriell aktivitet - spesielt cefalosporiner:

• Ceftriakson i mengden 2 g per dag som intravenøs infusjon;
• Meropenem, ceftazidin 6 g per dag som intravenøse infusjoner;
• Vankomycin 2 g per dag intravenøst.

Det er viktig å undersøke og handle på det primære infeksjonsfokuset: om nødvendig, ty til kirurgisk hjelp (operasjonen bør ikke gå forut for antibiotikabehandling). [ 37 ]

Etter det akutte stadiet av kavernøs sinustrombose foreskrives indirekte orale antikoagulantia (warfarin, acenokumarol), med fokus på INR i området 2–3. Direkte antikoagulantia bør brukes inntil slike indikatorer for den internasjonalt normaliserte ratioen er oppnådd. [ 38 ]

I den aseptiske formen for patologi brukes heparin i mengden 2,5–5 tusen enheter i form av intravenøse eller subkutane injeksjoner. Dosen økes gradvis til 70 tusen enheter per dag. Terapien fortsetter inntil positiv symptomatisk dynamikk oppnås.

I tillegg til hovedbehandlingen iverksettes tiltak for å forhindre utvikling av komplikasjoner - for eksempel kramper eller økt intrakranielt trykk. For dette formålet brukes antikonvulsiva, kunstig ventilasjon av lungene utføres (hyperventilering med (+) trykk ved utånding), osmotiske diuretika foreskrives. Ved bruk av diuretika bør det tas hensyn til at overdreven væskeutskillelse kan påvirke blodets reologiske egenskaper negativt, noe som kan forverre dannelsen av blodpropper. [ 39 ]

I noen tilfeller, spesielt ved hjerneødem, brukes glukokortikoider, selv om effektiviteten fortsatt er tvilsom.

I spesielt alvorlige tilfeller av kavernøs sinus-trombose, med kompresjon av hjernestrukturer, utføres dekompresjon i form av hemikraniotomi i henhold til indikasjoner. [ 40 ]

Forebygging

Hovedpoenget med forebygging av kavernøs bihuletrombose er rettidig behandling av eventuelle smittsomme og inflammatoriske prosesser i kroppen, og spesielt de som påvirker luftveiene. Personer med hyppige luftveissykdommer, kroniske patologier i luftveiene, bør oppsøke den behandlende legen for forebyggende formål minst en gang hver 6. måned.

Det er nødvendig å iverksette tiltak for å styrke karveggen. Det er viktig å spise sunn naturlig mat, drikke nok væske daglig og ta multivitaminer med jevne mellomrom etter legens skjønn.

En av faktorene som fremkaller trombose er smittsomme prosesser i kroppen. Spesielt virus-, bakterie- og soppinfeksjoner kan bli farlige. Når sykdommen utvikler seg, er det viktig å gjennomgå rettidig og fullstendig behandling, og følge alle legens anbefalinger. Du bør ikke i noe tilfelle stoppe behandlingen uten å fullføre den, og enda mer - foreskrive og avbryte medisiner uavhengig, endre doseringen foreskrevet av legen.

Prognose

Den gunstigste prognosen observeres i tilfeller av kavernøs sinus-trombose som oppdages i tidlige utviklingsstadier, forutsatt at riktig og rettidig behandling gis. Medikamentell behandling gjør det mulig å stoppe den inflammatoriske prosessen, eliminere tromben og gjenopprette normal blodsirkulasjon. Sen diagnose krever mer alvorlige behandlingstiltak. [ 41 ]

De vanligste komplikasjonene ved trombose er infarkt og hjerneblødninger, hjerneødem. Slike problemer forekommer hos omtrent annenhver pasient. Blant de sjeldnere komplikasjonene kan man nevne epileptisk status og lungeemboli. Som følge av infeksiøs betennelse utvikles det noen ganger abscesser (inkludert lever, lunger, hjerne), purulent hjernehinnebetennelse og inflammatoriske prosesser i lungene. [ 42 ], [ 43 ]

Kavernøs sinustrombose er også farlig fordi det patologiske fokuset er lokalisert i nærheten av hjernens strukturer. Derfor er det viktig å søke medisinsk hjelp så snart som mulig for å forhindre spredning av den inflammatoriske reaksjonen til hjernevev og blodårer. [ 44 ] Rettidig diagnose og behandling vil bidra til å gjenopprette helsen og forhindre utvikling av uønskede komplikasjoner.