Kolorektal kreft

Tykktarmskreft er ganske vanlig. Symptomer på tykktarmskreft inkluderer blod i avføringen eller endringer i avføringsvaner. Screening inkluderer avføringstesting for okkult blod. Diagnosen stilles ved koloskopi. Behandling av tykktarmskreft involverer reseksjon og cellegift hvis lymfeknutene er berørt.

I USA rapporteres det årlig om omtrent 130 000 tilfeller og 57 000 dødsfall fra tykktarmskreft. I den vestlige verden rapporteres det årlig om flere nye tilfeller av tykktarmskreft enn noen annen kreftform unntatt lungekreft. Forekomsten begynner å øke i alderen 40 år og topper seg i alderen 60–75 år. Totalt sett involverer 70 % av tilfellene endetarmen og sigmoid-tykktarmen, og 95 % er adenokarsinomer. Tykktarmskreft er vanligere hos kvinner; endetarmskreft er vanligere hos menn. Synkrone krefttilfeller (mer enn én) forekommer hos 5 % av pasientene.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Hva forårsaker kolorektal kreft?

Tykktarmskreft utvikler seg oftest som en degenerasjon av adenomatøse polypper. Omtrent 80 % av tilfellene er sporadiske og 20 % har en arvelig komponent. Predisponerende faktorer inkluderer kronisk ulcerøs og granulomatøs kolitt; risikoen for kreft øker med varigheten av disse sykdommene.

Populasjoner med høy forekomst av tykktarmskreft spiser kosthold med lavt fiberinnhold og høyt innhold av animalsk protein, fett og raffinerte karbohydrater. Kreftfremkallende stoffer kan inntas sammen med mat, men produseres mer sannsynlig av mikrofloraen fra mat, galle eller tarmsekresjoner. Den nøyaktige mekanismen er ukjent.

Tykktarmskreft sprer seg direkte gjennom tarmveggen, hematogent, ved regional metastase til lymfeknutene, perineuralt og ved intraluminal metastase.

Symptomer på kolorektal kreft

Kolorektal adenokarsinom vokser sakte, og det tar lang tid før de første tegnene kan oppstå. Symptomene avhenger av svulstens plassering, type, spredningsomfang og komplikasjoner.

Høyre tykktarm har stor diameter, er tynnvegget og inneholder væske, så obstruksjon er den siste som utvikler seg. Blødning er vanligvis skjult. Tretthet og svakhet på grunn av alvorlig anemi kan være de eneste plagene. Svulster blir noen ganger store nok til å kunne palperes gjennom bukveggen før andre tegn dukker opp.

Venstre kolon har et mindre lumen, avføringen har en halvfast konsistens, og svulsten har en tendens til å snevre inn tarmens lumen sirkulært, noe som forårsaker forbigående forstoppelse og økt avføringsfrekvens eller diaré. Kliniske symptomer på kolorektal kreft er delvis obstruksjon med kolikklignende magesmerter eller tarmobstruksjon. Avføringen kan være båndlignende og blandet med blod. Noen pasienter utvikler symptomer på perforasjon, vanligvis med lokalisert (lokal smerte og spenning) eller sjeldnere med diffus peritonitt.

Ved endetarmskreft er det viktigste symptomet blødning under avføring. Når endetarmsblødning oppstår, selv ved betydelige hemoroider eller divertikkelsykdom i anamnesen, må samtidig kreft utelukkes. Tenesmus og en følelse av ufullstendig avføring kan være tilstede. Smerte oppstår når det perirektale vevet er involvert.

Noen pasienter kan i utgangspunktet presentere symptomer og tegn på metastatisk sykdom (f.eks. hepatomegali, ascites, forstørrede supraclavikulære lymfeknuter).

Screening og diagnose av kolorektal kreft

Screening

Tidlig diagnose av kolorektal kreft avhenger av rutinemessig screening, spesielt testing for okkult blod i avføringen. Kreft som oppdages med denne testen er vanligvis på et tidligere stadium og kan derfor være lettere å behandle. Hos pasienter over 50 år med gjennomsnittlig risiko bør testing for okkult blod i avføringen utføres årlig og fleksibel sigmoidoskopi hvert 5. år. Noen forfattere anbefaler koloskopi hvert 10. år i stedet for sigmoidoskopi. Koloskopi hvert 3. år kan være mer effektivt. Screening av pasienter med risikofaktorer (f.eks. ulcerøs kolitt) diskuteres under de relevante sykdommene.

Diagnostikk

Pasienter med positive tester for okkult blod trenger koloskopi, i likhet med pasienter med unormale funn på bariumklyster eller sigmoidoskopi. Alle unormale funn bør fjernes fullstendig for histologisk undersøkelse. Hvis lesjonen er bredt anlagt eller ikke kan fjernes med koloskopi, bør kirurgisk behandling vurderes sterkt.

Bariumklyster, spesielt med dobbel kontrast, kan oppdage mange patologiske forandringer, men det er ikke like informativt som koloskopi, så bariumklyster er mindre å foretrekke som en initial diagnostisk test.

Når kreftdiagnosen er stilt, bør pasientene gjennomgå CT-skanning av abdomen, røntgen av brystet og rutinemessige laboratorietester for å oppdage metastatiske lesjoner, anemi og vurdere homeostase.

Forhøyede serumnivåer av karsinoembryonisk antigen (CEAg) ses hos 70 % av pasienter med kolorektal kreft, men denne testen er ikke spesifikk og anbefales derfor ikke for screening. Hvis CEAg-nivåene er høye før kirurgi og lave etter fjerning av en tykktarmssvulst, kan CEAg-monitorering imidlertid være nyttig for tidlig oppdagelse av tilbakefall. CA 199 og CA 125 er andre tumormarkører som også kan brukes.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av kolorektal kreft

Kirurgisk behandling av kolorektal kreft

Kirurgisk behandling av kolorektal kreft kan være indisert for 70 % av pasienter uten tegn på metastatisk sykdom. Kirurgisk behandling består av bred reseksjon av svulsten og regional lymfedrenasje med anastomose av tarmens ender. Hvis det er 5 cm uendret tarm mellom svulstlesjonen og analversjonen, utføres abdominoperineal reseksjon med permanent kolostomi.

Reseksjon av et begrenset antall (1-3) levermetastaser anbefales hos ikke-avmagrede pasienter som en etterfølgende prosedyre å velge. Kriteriene er som følger: den primære svulsten er resekert, levermetastasen er begrenset til én leverlapp, og det er ingen ekstrahepatiske metastaser. Bare et lite antall pasienter med levermetastaser oppfyller disse kriteriene, men 5-års overlevelsesraten etter operasjon er 25 %.

^{Stadier 1} av kolorektal kreft

Scene	Tumor (maksimal invasjon)	Metastaser til regionale lymfeknuter	Fjernmetastaser
0	Dette	N0	M0
Jeg	T1 eller T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Enhver Tili T4	Enhver N eller N0
IV.	Enhver T	Hvilken som helst N	M1

¹ TNM-klassifisering: Tis - karsinom in situ; T1 - submukosa; T2 - muscularis propria; T3 - penetrerer alle lag (ved endetarmskreft, inkludert perirektalt vev); T4 - tilstøtende organer eller peritoneum.

N0 - nei; N1 - 1–3 regionale noder; N2 -> 4 regionale noder; N3 - apikale noder eller langs karene; M0 - nei; M1 - tilstede.

Adjuvant behandling for kolorektal kreft

Kjemoterapi (vanligvis 5-fluorouracil og leukovorin) øker overlevelsen med 10–30 % hos pasienter med lymfeknutepositiv tykktarmskreft. Kombinasjonsbehandling med strålebehandling og kjemoterapi er effektiv hos pasienter med endetarmskreft og 1–4 lymfeknuter. Hvis mer enn 4 lymfeknuter er berørt, er kombinasjonsbehandlinger mindre effektive. Preoperativ strålebehandling og kjemoterapi forbedrer resektabiliteten til endetarmskreft og reduserer lymfeknutemetastaser.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Oppfølgingsscreening

I den postoperative perioden bør koloskopi utføres årlig i 5 år, og deretter hvert 3. år hvis det ikke oppdages polypper eller svulster. Hvis preoperativ koloskopi var ufullstendig på grunn av obstruktiv kreft, bør en fullstendig koloskopi utføres 3 måneder etter operasjonen.

Ytterligere screening for tilbakefall bør omfatte sykehistorie, fysisk undersøkelse og laboratorietester ( fullstendig blodtelling, leverfunksjonstester) hver 3. måned i 3 år og deretter hver 6. måned i 2 år. Bildediagnostiske studier (CT eller MR) anbefales ofte i 1 år, men nytten av dem er tvilsom i fravær av unormalheter i screening eller blodprøver.

Palliativ behandling av kolorektal kreft

Hvis kirurgisk behandling ikke er mulig, eller pasienten har høy risiko for kirurgi, er palliativ behandling av kolorektal kreft (f.eks. reduksjon av obstruksjon eller reseksjon av perforasjonssonen) indisert; overlevelse er i gjennomsnitt 6 måneder. Noen obstruksjonssvulster kan reduseres i volum ved endoskopisk laserfotokoagulasjon, elektrokoagulasjon eller stenting. Kjemoterapi kan krympe svulsten og forlenge overlevelsen i flere måneder.

Andre legemidler har blitt studert, inkludert irinotekan (Camptosar), oksaliplatin, levamisol, metotreksat, formyltetrahydrofolsyre, celekoksib, thalidomid og kapecitabin (en forløper til 5-fluorouracil). Det finnes imidlertid ingen enkelt mest effektiv behandlingsregime for metastatisk kolorektal kreft. Kjemoterapi for avansert kolorektal kreft bør administreres av en erfaren kjemoterapeut som har tilgang til legemiddelstudier.

Hvis metastasen er begrenset til leveren, er intraarteriell intrahepatisk administrering av floksuridin eller radioaktive mikrosfærer ved bruk av en subkutan eller ekstern pumpe festet til et belte mer effektivt enn systemisk kjemoterapi i poliklinisk behandling. Ved ekstrahepatisk metastase gir intrahepatisk arteriell kjemoterapi ingen fordel fremfor systemisk kjemoterapi.

Hva er prognosen for kolorektal kreft?

Tykktarmskreft har en ulik prognose. Det avhenger av stadium. Tiårsoverlevelsesraten for kreft begrenset til slimhinnen er nær 90 %; med vekst gjennom tarmveggen - 70–80 %; med skade på lymfeknuter - 30–50 %; med metastase - mindre enn 20 %.