Glukagonoma

Glukagonom er en svulst i alfacellene i bukspyttkjertelen som skiller ut glukagon, noe som forårsaker hyperglykemi og et karakteristisk hudutslett. Diagnosen stilles ved forhøyede glukagonnivåer og instrumentelle undersøkelser. Svulsten identifiseres ved CT og endoskopisk ultralyd. Behandlingen består av kirurgisk reseksjon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Glukagonomer er sjeldne, men i likhet med andre øycelletumorer er primærtumoren og metastatiske lesjoner saktevoksende: overlevelse er vanligvis omtrent 15 år. Åtti prosent av glukagonomer er ondartede. Gjennomsnittsalderen ved symptomdebut er 50 år; 80 % er kvinner. Noen pasienter har multippel endokrin neoplasi type I.

En klinisk beskrivelse av en glukagonsekreterende svulst ble gitt ved en tilfeldighet av hudleger tilbake i 1942. Det var imidlertid ikke før i 1966 at det første strengt beviste tilfellet av glukagonom ble publisert. Den endelige ideen om denne sykdommen ble dannet i 1974. På den tiden dukket begrepet "glukagonomsyndrom" opp. For tiden finnes det beskrivelser av mer enn 150 lignende observasjoner i litteraturen. Sykdommen rammer sjelden personer under 30 år; 85 % av pasientene er 50 år eller eldre på diagnosetidspunktet.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer glukagonomer

Fordi glukagonomer skiller ut glukagon, ligner symptomene på diabetes mellitus. Vekttap, normokrom anemi, hypoaminoacidemi oghypolipidemi er vanlige, men det viktigste kliniske trekket er et kronisk utslett som påvirker ekstremitetene, ofte assosiert med en glatt, skinnende, lys rød tunge og cheilitt. De skjellende, hyperpigmenterte, erytematøse lesjonene med overfladisk nekrolyse kalles nekrolytisk migrerende erytem.

Det kliniske bildet av glukagonom domineres av hudmanifestasjoner, så de aller fleste pasienter diagnostiseres av hudleger. Dermatitt kalles nekrolytisk migrerende erytem. Prosessen er syklisk og varer fra 7 til 14 dager. Den begynner med en flekk eller gruppe flekker, som suksessivt går gjennom stadiet med papler, vesikler, erosjoner og skorper eller skall, hvoretter et hyperpigmenteringsområde gjenstår. Et kjennetegn ved dermatitt er polymorfisme, dvs. tilstedeværelsen av lesjoner som er samtidig på forskjellige utviklingsstadier, noe som gir huden et flekkete utseende. Ofte slutter en sekundær infeksjon seg til hovedprosessen.

Oftest utvikler dermatitt seg på underekstremitetene, i lyskeområdet, perineum, perianalområdet og nedre del av magen. I ansiktet manifesterer prosessen seg som kantete cheilitt. Nekrotisk migrerende erytem er hos de fleste pasienter resistent mot behandling, både lokalt og internt, inkludert kortikosteroider. Dette er det andre kjennetegnet. Årsaken til dermatitt er en uttalt katabolsk prosess under tilstander med tumorhyperglukagonemi, noe som fører til en forstyrrelse i metabolismen av proteiner og aminosyrer i vevsstrukturer.

Slimhinneskader ved glukagonom er karakterisert av stomatitt, gingivitt, glossitt. Tungen er karakteristisk - stor, kjøttfull, rød, med glattede papiller. Balanitt og vaginitt observeres sjeldnere. Årsaken til endringer i slimhinnene ligner på prosessen på huden.

Blant faktorene som påvirker forstyrrelser i karbohydratmetabolismen, er rollen til glukagon, et anerkjent hyperglykemisk peptid, den som forårsaker størst kontrovers. I de fleste tilfeller er det vanskelig å vise en direkte sammenheng mellom glukagonnivået og omfanget av glykemi. Dessuten, selv etter radikal fjerning av svulsten, vedvarer tegn på forstyrrelser i karbohydratmetabolismen lenge, til tross for normalisering av glukagon i de første timene og dagene. I noen tilfeller vedvarer diabetes mellitus etter operasjonen, til tross for fullstendig remisjon av andre manifestasjoner av syndromet.

Diabetes ved glukagonomsyndrom er mild hos 75 % av pasientene, og kostholdet er tilstrekkelig til å kompensere for det. En fjerdedel av pasientene trenger insulinbehandling, hvor den daglige dosen i halvparten av tilfellene ikke overstiger 40 enheter. Et annet trekk ved diabetes er sjeldenheten av ketoacidose og fraværet av tradisjonelle komplikasjoner i form av nefro-, angio- og nevropati.

Uttrykte katabolske endringer i glukagonom, uavhengig av tumorprosessens art (ondartet eller godartet), er også årsaken til vekttap, hvis særegne trekk er vekttap i fravær av anoreksi. Anemi ved glukagonomsyndrom er karakterisert som normokrom og normocytisk. Hovedindikatorene er lavt hemoglobin og hematokrit. Noen ganger observeres en reduksjon i serumjern.

Når det gjelder folsyre og vitamin B12 _, holder nivåene seg innenfor normalområdet. Det andre kjennetegnet ved anemi er resistens mot vitaminbehandling og jernpreparater. Trombose og emboli ved glukagonom forekommer hos 10 % av pasientene, og det er fortsatt uklart om de er en egenskap ved syndromet eller et resultat av selve tumorprosessen, noe som ofte observeres i onkologisk praksis generelt. Mer enn 20 % av pasientene har diaré, sjelden steatoré. Førstnevnte er vanligvis periodisk og kan variere i alvorlighetsgrad fra mild til invalidiserende.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostikk glukagonomer

De fleste pasienter med glukagonom har glukagonnivåer på over 1000 pg/ml (normalt er mindre enn 200). Imidlertid kan moderate økninger i hormonet sees ved nyresvikt, akutt pankreatitt, alvorlig stress og sult. Korrelasjon med symptomer er nødvendig. Pasienter bør gjennomgå abdominal CT og endoskopisk ultralyd. Hvis CT er lite informativ, kan MR brukes.

Blant laboratorieparametere inntar studiet av immunreaktivt glukagon en spesiell plass. Sistnevnte kan være forhøyet ved diabetes mellitus, feokromocytom, levercirrhose, glukokortikoidhyperkortisisme og nyresvikt, men glukagonnivåer som overstiger normalverdiene med titalls og hundrevis av ganger er for tiden bare kjent ved glukagonsekreterende neoplasmer i bukspyttkjertelen. Andre laboratorieparametere som er karakteristiske for glukagonomsyndrom er hypokolesterolemi, hypoalbuminemi og hypoaminoacidemi. Sistnevnte har en spesiell diagnostisk verdi, siden det oppdages hos nesten alle pasienter.

Glukagonomer er vanligvis store. Bare 14 % overstiger ikke 3 cm i diameter, mens hos mer enn 30 % av pasientene er den primære lesjonen 10 cm eller mer. I de aller fleste tilfeller (86 %) er alfacelle-neoplasmer ondartede, hvorav 2/3 allerede har metastaser på diagnosetidspunktet. Oftest (43 %) oppdages svulsten i halen av bukspyttkjertelen, sjeldnere (18 %) - i hodet. Topisk diagnostikk av glukagonom og metastaser forårsaker ingen spesielle vanskeligheter. De mest effektive i denne forbindelse er visceral arteriografi og computertomografi.

En glukagonsekreterende svulst kan være en del av syndromet med multippel endokrin neoplasi type I. Noen trekk ved glukagonomsyndromet, som diabetes eller dermatitt, observeres i enteroglukagonsekreterende neoplasmer i andre organer.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Behandling glukagonomer

Tumorreseksjon resulterer i regresjon av symptomer. Inoperable svulster, tilstedeværelse av metastaser eller tilbakevendende svulster behandles med kombinasjonsbehandling med streptozocin og doksorubicin, som reduserer sirkulerende immunreaktive glukagonnivåer, resulterer i regresjon av symptomer og forbedrer tilstanden (50 %), men det er usannsynlig at de påvirker overlevelsestiden. Oktreotidinjeksjoner undertrykker delvis glukagonsekresjon og reduserer erytem, men glukosetoleransen kan også reduseres på grunn av redusert insulinsekresjon.

Oktreotid fører ganske raskt til at anoreksi og vekttap forårsaket av den katabolske effekten av overflødig glukagon forsvinner. Hvis legemidlet er effektivt, kan pasienter overføres til langvarig oktreotid med 20–30 mg intramuskulært én gang i måneden. Pasienter som tar oktreotid bør i tillegg ta pankreatiske enzymer på grunn av oktreotidens hemmende effekt på utskillelsen av pankreatiske enzymer.

Topisk, oral eller parenteral sink forårsaker regresjon av erytemet, men erytemet kan forsvinne med enkel hydrering eller intravenøs administrering av amino- eller fettsyrer, noe som tyder på at erytemet definitivt ikke er forårsaket av sinkmangel.

Behandling av pasienter med glukagonom er kirurgisk og cellegiftbehandling. En fjerdedel av alle kirurgiske inngrep ender med utforskende laparotomi på grunn av metastatisk prosess, men det bør under alle omstendigheter forsøkes å fjerne den primære lesjonen, siden en reduksjon i tumormasse skaper gunstigere forhold for cellegiftbehandling. De foretrukne legemidlene for glukagonom er streptozotocin (streptozocin) og dakarbazin, som gir mulighet for å opprettholde remisjon av den ondartede prosessen i årevis.