Dyskinesi av gallekanaler hos barn

Biliær dyskinesi hos barn - motilitetstilstander i galleblæren og sphincter apparat av gallesystemet, klinisk manifesterte smertesyndrom, komplekse funksjonelle forstyrrelser som varer i mer enn 3 måneder, ledsaget av magesmerter lokalisert i den øvre høyre kvadrant. Dette er den mest vanlige og tidlige patologien til gallesystemet hos barn.

Sphincterapparatet i galdevegen inkluderer:

• Lutkens sphincter ligger på stedet for sammenløp av blærekanalen inn i galleblærens hals;
• Sphincter Mirizzi, lokalisert ved krysset av vesikelen og vanlige gallekanaler;
• Sphincter One, som ligger på enden av den vanlige gallekanalen i stedet for sammenløp med tolvfingertarmen.

Synonymer: Dysfunksjonsforstyrrelser i gallesekretærsystemet, hypertensiv dyskinesi av Oddi sfinkter, spasm av Oddi sfinkteren. 

ICD-10 kode

K82.0. Dysfunksjonelle forstyrrelser i galleutskillesystemet.

Epidemiologi

Statistiske data, basert på prinsippene for bevisbasert medisin, er ikke samlet inn til dags dato. Dataene om forekomsten av dysfunksjon i gallesystemet hos barn er basert på kliniske dysfunksjoner som forårsaker hyppige besøk til barnelege og opptar andre steder blant gastrointestinale sykdommer. Forekomsten av hypomotorisk dyskinesi av galleblæren hos barn varierer fra 40 til 99%.

[1], [2], [3]

Årsaker til galde dyskinesi hos barn

Brudd på funksjonen av galleblæren forekommer ofte mot en bakgrunn av generell neurose, diencephalic vegetativ krise, viral hepatitt, andre infeksjoner og rusmidler. Det antas at ulike anomalier i utviklingen av gallekanaler tjener som en av hovedfaktorene for dysfunksjon av galdeveiene.

Som en viktig årsak til Oddi sfinkter, anser mange forfattere kolecystektomi. Fjerning av galleblæren fører til brudd på avsetning av galle og regulering av motoraktivitet i Oddi sfinkter. Fri, kontinuerlig frigjøring av galle i duodenum utløser utvikling av duodenitt, økt hyppighet av duodenal tilbakeløp stimulerer motiliteten av den gastrointestinale traktus. Dyskinesi tolvfingertarmen, spesielt høyt blodtrykk og type, ofte forårsaker krampaktig sammentrekning av sphincter av Oddi, hindrer den normale strømningen av galle.

Gallekanaler er ofte involvert i den patologiske prosessen i primære lesjoner av fekalnippelen og sfinkteren til Oddi (for eksempel med stenose av den store duodenale papillen). Stenoserende duodenal papillitt kan dannes igjen mot en bakgrunn av akutt eller forverret kronisk pankreatitt, magesår av tolvfingre og andre sykdommer.

De fremkallende faktorene for galde dyskinesi er:

• matfeil (spesielt misbruk av stekt og fet mat);
• intestinal parasitose (spesielt giardiasis);
• en rekke infeksjoner (akutt hepatitt, salmonellose, dysenteri);
• matallergi;
• duodenitt, magesår, leversykdom, tarm, dysbiose;
• utilstrekkelig nivå av fysiske og psykomotiske belastninger.

[4], [5], [6], [7]

Pathogenese av biliær dyskinesi hos barn

Gogglesblærens motoraktivitet, Oddins sphincter og andre deler av mage-tarmkanalen er sammenhengende. På grunn av koordinering av galleblærens kontraktile aktivitet, det migrerende motorkomplekset og Oddi-sphincteren blir galleblæren fylt i intervallet mellom måltider. I reguleringen av den kontraktile aktiviteten til Oddins sfinkter deltar:

• Visceral-visceral refleks forårsaket av forlengelse av hule organer under fordøyelsen og under påvirkning av matkomponenter;
• humoral faktorer (cholecystokinin, gastrin, secretin);
• neurotransmittere vazointestinalny polypeptid og nitrogenoksid, forårsaker avslapning av glatte muskelceller i galleveier, samt acetylcholin og tachykininer som reduserer glatte muskelceller;
• y-aminosmørsyre og somatostatin stimuleres, og opioide peptider hemmer frigjøringen av avslappende mediatorer;
• endogene opiater når de er bundet til opioidreseptorer av myocytter stimulerer motoraktivitet, og når de er bundet til k-reseptorer, reduserer de det.

Trykkgradienten mellom kanalsystemet og tolvfingertarmen regulerer Oddins sphincter. Episoder for å øke tonen ("blokkeringsaktivitet") av Oddins sphincter ledsages av en passiv ekspansjon av galleblæren, og det oppstår ikke en markert økning i trykket i galdeveien. Galleblæren kan imidlertid bare spille rollen som et bufferreservoar i tilfelle bevaring av sin kontraktile funksjon. Krenkelse av koordinering i arbeidet med Oddins sphincter og galleblæren fører til en økning i trykket i galleutskillesystemet og dannelsen av et smertsyndrom av varierende intensitet. Spasm av Oddins sphincter i kombinasjon med en økning i galdeblærens tone fører til en kraftig økning i trykk i kanalsystemet, utvikling av akutt smerte i magen. Krammen til Oddins sphincter i kombinasjon med galleblærenes atony bidrar til en langsom oppbygging av trykk, ledsaget av en kjedelig ach i underlivet. Insuffisient av Oddins sphincter og galdeblærens hypotensjon fører til selvforverring av galle i tolvfingertarmen med utseendet av en sphincteritt, etc. Varianter av diskoordinering av galleblæren og sphincter av Oddi er mange, patogenesen av disse forstyrrelsene er komplisert og utilstrekkelig studert.

Hva fører til biliær dyskinesi?

Symptomer på biliær dyskinesi hos barn

Gruppen av generelle symptomer på dyskinesi gallkanaler inkluderer tretthet, irritabilitet, redusert ytelse hos skolebarn, tårer i førskolebarn. Noen barn opplever motor disinhibition, andre har hypodynami, svette, hjertebank og andre symptomer er mulige. Forbindelsen mellom forverring av velvære og psykososiale faktorer er etablert. Signifikant effekt på betingelse av pasienter med karaktertrekk, barn fra denne gruppen er karakteristiske ærlighet, punktlighet, engasjement, sårbarhet, mistenksomhet, høye krav til personlig hygiene, selvbebreidelse og isolasjon.

Når galleSystemFeil forårsaket gastrointestinale sykdommer, forstyrre barnet en følelse av tyngde i magen, kvalme, oppkast, raping, bitter smak i munnen. Forandring i avføringsfrekvens og andre forstyrrelser, er forekomsten av hvilke er forbundet med forsinket frigivelse av galle i duodenum, forstyrrelse av fordøyelsen av fett, duodenogastrisk og gastroøsofagealt tilbakeløp og andre.

Funksjonelle lidelser i galleveiene hos barn er nært knyttet til autonom dysfunksjon, som resulterer i manifest i førskole år, kan fremgang i begynnelsen av skoletiden, og over en alder av 10 år bli registrert som en sykdom. Det mest stabile tegn på dysfunksjon av galdeveien er magesmerter, ulike opprinnelser, varighet, periodicitet, lokalisering, intensitet.

Med hyperfunksjon av galleblæren (hyperkinetisk form), er det smerter av paroksysmal natur, søm, kutting, komprimering, ledsaget av kvalme, erctasjon, oppkast. I intervallet mellom angrep, klager ikke barn.

Med hypofunksjon av galleblæren (hypotonisk form) oppnår smertene en konstant trykkkarakter, periodisk forsterket. Karakterisert av en følelse av sprengning eller tyngde i riktig hypokondrium. Cerea, Ortner, Boas og andre kan ha vesikulære symptomer. Barn klager over bitterhet i munnen, kvalme, og noen ganger oppkast opptrer.

Hyperfunksjon av sphincter av Oddi kan gi opphav til akutte smerter i øvre høyre kvadrant, som minner om intensiteten av angrepet zholchnoy kolikk ledsaget av kvalme og oppkast, mulig gulsott av sclera og huden.

Hvis sphincteren er mangelfull, er Oddi barn bekymret for tidlig smerte etter å ha tatt fettstoffer, kombinert med kvalme og oppkast, bøyning og halsbrann er mulig.

Ingen av de beskrevne symptomene er patognomoniske for dysfunksjonelle sykdommer i galdeveien, og derfor er det vanskelig å sette en klinisk diagnose for en lege i ambulansepraksis.

Symptomer på biliær dyskinesi

Klassifisering

Romerske kriterier III (2006) i avsnittet "Funksjonsforstyrrelser i galleblæren og sphincter av Oddi" inkluderer følgende overskrifter.

• E - funksjonelle forstyrrelser i galleblæren og sphincter av Oddi.
• E1 - funksjonsforstyrrelse av galleblæren.
• E2 - funksjonell galdeforstyrrelse av Oddi sfinkteren.
• E3 - funksjonell bukspyttkjertelforstyrrelse i Oddi sfinkteren.

Sammenlignet med de romerske kriteriene II er endringer knyttet til en streng begrensning av antall unødvendige invasive prosedyrer og kirurgiske inngrep hos pasienter med smerter i overlivet. Smerter i buks- og bukspyttkjertelen bør bestemmes ved lokalisering, alvorlighetsgrad, timing, varighet og tilknytning til typiske symptomer på GERD, funksjonell dyspepsi og irritabel tarmsyndrom.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Screening

Ultralyd av galleblæren med studien av kontraktilfunksjonen gjør det mulig for oss å etablere typen dysfunksjon. Tilstanden til Oddins sfinkter er bestemt i hepatobiliær scintigrafi.

Diagnose av biliær dyskinesi

Når du samler anamnese, spesifiserer du arten, frekvensen og lokaliseringen av smerte. Ved objektiv forskning anslås farge på integras, størrelsen på en lever, en stols og urins farger. Det er ekstremt sjeldent å oppdage pinpoint-symptomer (Ortner, Kera, etc.).

[14], [15], [16]

Laboratorieforskning

Ved resultatene av biokjemisk analyse av blodserum kan aktiviteten til enzymer - kolestase markører (alkalisk fosfatase, y-glutamyltranspeptidase) økes.

Instrumentell forskning

Manometry av sphincter av Oddi med separat kanylering av galle og pankreas segmenter, er ansett som "gullstandard" for diagnose av galleveier dysfunksjon, ikke bruk hos barn på grunn av invasivitet, traumer og mulige komplikasjoner.

Gullkanalens diameter kan måles med ultralyd. Økningen i diameteren av den vanlige gallekanalen etter fet mat eller innføringen av cholecystokinin reflekterer brudd på utløpet av galle, noe som kan indikere en dysfunksjon av galdeveien.

Den mest akseptable til praktisk bruk hos barn regnes som hepatobiliær scintigrafi, om nødvendig suppleres med farmakologiske tester (neostigminmorfin, innføring av avslappende nitroglyserin).

Skanning begynner etter administrering av imidodiacetylsyrepreparater merket med technetium (Tc). Etter 1 time er den maksimale aktiviteten til legemidlet festet i gallekanalene, galleblæren og duodenum og minimal i leveren. En nøyaktig sammenheng mellom resultatene av cholescigigrafi og den manometriske studien av Oddins sfinkter er bevist.

Differensial diagnostikk

Funksjonsforstyrrelser i gallesekretærsystemet er differensiert med skarp mage, et angrep av galdekolikk, akutt pankreatitt og cholecystitis. Hypotoniske tilstander og mangel på Oddi sfinkter kan være lik kroniske sykdommer i mage, tolvfingertarm, kronisk pankreatitt.

Akutt cholecystitis (akutt cholecystocholangitt) - akutt betennelse i galleblæren. Oppstår hos spedbarn sjelden, gutter er 2 ganger mer sannsynlig enn jenter. Den viktigste predisponerende tilstanden er stasis av galle i galleblæren, for eksempel med utviklingsmessige anomalier.

Karakterisert ved:

• plutselig feber til feber;
• Kramper i høyre side, og noen ganger gjennom magen. En smertefeil kan vare fra noen få minutter til flere timer. Smerte er verre i stillingen på høyre side;
• kvalme og oppkast;
• fenomenet forgiftning: huden er blek, fuktig, lepper og slimhinner i munntørket, tungen er dekket, hodepine, mangel på appetitt, avføring, takykardi;
• muligens (i 50% av tilfellene) utseendet på gulsott.

Når du undersøker magen, må du merke seg noe av hevelsen, senking av de øvre delene under pusten. Når palpasjon er funnet stivheten av musklene i den fremre bukveggen til høyre, mer i de øvre delene og i hypokondrium. Symptomene på Mendel, Ortner, Murphy er som regel positive. Ofte positivt er symptomet på Shchetkin-Blumberg. Ved analyse av blod hos pasienter, oppdages leukocytose med neutrofileose, økt ESR.

Forløpet av akutt cholecystit hos barn er vanligvis godartet, men i de fleste tilfeller er akutt cholecystitus begynnelsen på kronisk cholecystitis.

Kronisk cholecystitis er en tilbakevendende inflammatorisk sykdom i galleblæren. Ofte er kronisk cholecystitis dannet etter hepatitt, følger ofte med kolelithiasis og duodenobiliær reflux. Forutsigende faktorer for utviklingen av cholecystitus er gallekanalanomalier, diskololia og dysbakterier. Hos barn er det sjeldent.

I motsetning til dyskinesi karakteriseres kliniske manifestasjoner av cholecystitus ved stereotypitet, forekomsten av perioder med eksacerbasjoner med alvorlig forgiftning, mulig subfebril tilstand.

For kronisk cholecystitis hos barn er preget av:

• høyresidig syndrom,
• dyspepsi, inflammatorisk-forgiftning, asthenovegetative, kolestatiske syndromer.

Differensial diagnostiske kriterier for gallesykdom hos barn

Kriterium	Kronisk cholecystokolangitt	Gallesteinsykdom
historie Familiens disposisjon Sesonglighet av forverring Sykdommens varighet	Svakhet, sløvhet, tegn på beruselse, polyhypovitaminose Karakterisert ved Høst-vår periode 1,5-2 år	Forekommende sykdommer i gallesystemet Karakterisert ved Ikke typisk Langsiktig (udefinert)
Smerte syndrom: Konstante smerter Forhold til unøyaktigheter i kostholdet Paroksysmal smerte Sårhet i høyre hypokondrium Bestråling	Karakterisert ved Etter 1,5-2 timer etter å ha spist, spesielt fettete og stekt Karakteristisk når det forverres Karakterisert ved I høyre skulder og skulderblad	Ikke typisk Umiddelbart etter å ha spist Karakteristisk kolikk Karakteristisk for kolikk Det samme
Ultralyd	Tykkelse, blærens hyperekoiske vegg, heterogenitet av innholdet	Movable hyperechoic dannelse i blæren med ekko

Av objektive symptomer på galleblærebetennelse hos barn oftest er følgende: motstand av musklene i øvre høyre kvadrant, symptomet Ortner, Murphy symptom, et symptom på Mendel, ømhet i trekanten Chauffard.

Ved laboratorieundersøkelser ved en cholecystitis kan parametere for aktivitet av inflammatorisk prosess (en hypergammaglobulinemi, en hyperfibrinogenemi, stigende SOE, en leukocytopeni) økes.

I ultralydsundersøkelse er bevis for cholecystitis deteksjon av en tykkere (mer enn 1,5 mm), lagdelt hyperechoisk galleblærevegg, samt heterogenitet av galle.

Ved termisk avbildning oppdages hypertermi i området med galleblærens projeksjon.

Diagnose er betydelig endring i sammensetningen av yelp:

• reduksjon av arakidonsyre og oljesyrer, økning av pentadekan- og kobberfettsyrer;
• økning i konsentrasjonen av immunglobuliner G og A, R-proteiner, C-reaktivt protein;
• økning av enzymer (5-nukleotidase og alkalisk fosfatase);
• redusert lysozym.

Det kan være en økning i blodet av transaminaser, bilirubin og beta-lipoproteiner.

Gallesteinsykdom er en dystrofisk-dysmetabolisk sykdom preget av dannelse av steiner i den gule blæren eller i de gule kanalene.

Årsaken til barna kan være:

• sykdommer som oppstår med økt hemolyse;
• familiær hyperkolesterolemi;
• hepatitt og inflammatoriske lesjoner i galdesystemet;
• faktorer som fører til utvikling av kolestase (f.eks. Cystisk fibrose);
• diabetes mellitus.

I patogenesen er gallestasis, diskololia, betennelse viktig.

I de fleste tilfeller har kolelithiasis hos barn et latent kurs. Det kliniske bildet manifesteres enten ved symptomer på cholecystitus eller ved symptomer på galdekanalobstruksjon - biliær kolikk. Komplikasjoner (dropsy, empyema eller galleblære gangrene) hos barn er sjeldne.

I diagnosen spilles en ledende rolle av sonografi, roentgencholecystography, datatomografi. For å klargjøre sammensetningen av konkrementer, er det hensiktsmessig å studere sammensetningen av galle.

Diagnose av biliær dyskinesi

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Behandling av galde dyskinesi hos barn

Behandlingen av pasienter med sykdommer i gallesystemet bør være omfattende, trinnvis og maksimalt individuell.

Terapeutisk taktikk definerer:

• arten av dyskinetiske lidelser;
• tilstanden til cholego-choledochondoduodenal sonen;
• alvorlighetsgraden av vegetative reaksjoner.

Metoder for behandling av galde dyskinesi hos barn

1. Modus.
2. Dietterapi (tabell nummer 5).
3. Medikamentell behandling:
   • choleretic;
   • holekynetyky;
   • holespazmolitiki; Plantevern;
4. behandling med mineralvann; fysioterapi;
5. sanatoriumbehandling.

Hvordan behandles gallekanal dyskinesier?

Kostholdsterapi

Vise flere måltider i løpet av dagen (5-6), med unntak av stekt mat, sjokolade, kakao, kaffe, sterke supper, røkt kjøtt, brus. Hos hypertensive skjema dyskinesi anbefales fraksjon mat restriksjonsprodukter forårsaker reduksjon av boblen, - fett kjøtt, fisk, fjærfe av fett-testvæsker, hvitløk, løk, pickles, røkte produkter, erter, bønner. I hypotonisk form av dyskinesi bør dietten omfatte frukt, grønnsaker, grønnsak og smør, rømme, krem, egg.

[23], [24], [25]

Medisineringsterapi

Et av de ledende stedene i den komplekse behandlingen av pasienter med dyskinesi i galdekanaler er administrering av kolagogue. Alle koleretiske preparater er klassifisert som følger.

1. Legemidler som stimulerer galleformende funksjon av leveren (koleretikum).
2. Legemidler som øker dannelsen av galle og stimulerer dannelsen av gallsyrer,
   • sanne koleretiker;
   • preparater som inneholder gallsyrer (decholin, chologon, allochol, etc.);
   • syntetiske preparater (nikodin, osalmid, cykloalon);
   • preparater av vegetabilsk opprinnelse som inneholder immortelle sandy, mynte, St. John's wort, gurkemeie, etc. (flamin, cholago, holaflux, holagogum).
3. Narkotika som øker utskillelsen av galle, hovedsakelig på grunn av vannkomponenten (hydrokoleretika), - mineralvann, maisstorm, valerianpreparater, etc.
4. Legemidler som påvirker leverenes ekskretoriske funksjon.
5. Stoffer som forårsaker økt tone av galleblæren og gallegangene tone reduksjon (holekinetiki) - cholecystokinin, magnesiumsulfat, xylitol, urtepreparater av berberis, gurkemeie (inkludert holagogum).
6. Legemidler som forårsaker avlastning av galdeveiene (kolpasmolytika), - papaverin, atropin, ekstrakt av belladonna og mynte.

Koleretisk behandling bør utføres lang, diskontinuerlige kurs regelmessig vekslende cholagogue som forhindrer degenerering av hepatocytter og vanedannende organisme til medikamenter.

Når du velger et stoff, er det nødvendig å vurdere:

• type dyskinesi;
• den første tonen i galleblæren og sphincterapparatet. Korrigering av motilitet i galdeveien begynner med et søk på årsaken og eliminering, behandling av den underliggende sykdommen og normalisering av vegetativ status utføres.

Med økte motoriske ferdigheter bruk antispasmodik, beroligende midler, fytoterapi, fysioterapi.

Med reduserte motoriske ferdigheter utfører de tjubazhi, bruker tonic betyr, bruk cholekinetics.

Tubazhi med ulike stimulanter er et svært effektivt cholekinetisk middel. Ofte brukte tyubazh mineralvann 100-150 ml varmt mineralvann uten faste pasienten drikker gasser, etter som ligger på høyre side, som omslutter en varmepute i 45 min. Ytterligere komponenter kan legges til mineralvannet (sorbitol, magnesiumsulfat, Barbara salt). Kurset består av 10 prosedyrer (1 gang i 3 dager).

Mange planter har en choleretic og holekineticheskim effekt: Air myr, artisjokk, berberis, immortelle sand, blader og knopper av bjørk warty, stigmatisering av mais, burdock rot, malurt, reddik, rogn, hop, tyttebær, oregano, calendula officinalis, løvetann medisinsk, rabarberrot. Drug stoff som inngår i fremstillingen av artisjokk hofitol slippes ut i form av tabletter og oppløsningen påført 3 ganger daglig før måltider. Uunnværlig i behandling av sykdommer i galleblæren og galleveiene gimekromon. Stoffet har en spasmolytisk, koleretisk virkning, hindrer utviklingen av gallestein ved påvirkning på sirkulasjonen av galle. Bruke 3 ganger om dagen 30 min før måltid i en dose på 100 mg for barn under 10 år og 200 mg 3 ganger daglig etter 10 år.

Holospazmolytika er en viktig del av behandlingen. Et spesielt sted er okkupert av mebeverin (duspatalin). Legemidlet har en dobbelt virkemekanisme som forhindrer utviklingen av hypotensjon - en bivirkning av spasmolytisk terapi. Mebeverin blokkerer Na + -kanaler, forhindrer depolariseringen av muskelcellen og utviklingen av spasmer, forstyrrer overføringen av pulsen fra de kolinergreceptorer. På den annen side blokkerer det fyllingen av Ca2 + depotene, depleterer dem og begrenser utbyttet av kaliumioner fra cellen, som forhindrer utvikling av hypotensjon. Legemidlet har en modulerende effekt på sphincter i fordøyelsessystemet.

Holespazmoliticheskim effekt har noen medisinske planter: Arnica, vendelrot, elecampane høy, johannesurt, peppermynte, cudweed, Salvia officinalis. For stoffer av vegetabilsk opprinnelse omfatter: flamen (brukt, avhengig av alder, 1 / 4-, en tablett tre ganger daglig), holagogum (1 kapsel 2 ganger om dagen), Holagol (1-5 dråper, avhengig av alder, videre sukker 3 ganger om dagen før måltider), holosas (1 teskje 2-3 ganger om dagen, skylles ned med varmt vann).

Slik kombinert koleretisk omfatter: allohol (1-2 tabletter 3 ganger daglig, inneholder stoffet en tørr dyr galle, tørr hvitløk ekstrakt, aktivert karbon), Digestal (1-2 tabletter 3 ganger daglig med måltider, inneholder pankreatin ekstrakt galle, hemicellulase) Festalum (1 / 2- 1 -2 tabletter, omfatter avhengig av alderen, etter et måltid tre ganger om dagen pankreas enzymer, gallekomponenter) holenzim (1 tablett 3 ganger om dagen omfatter galle, tørket bukspyttkjertel , tørket slimhinne i tynntarmen av slaktekjøtt).

Te Holaflux fremmer dannelsen og utløpet av galle, har en antispasmodisk effekt. Te Ingredienser: spinat blader, frukt tistel, celandine gress, ryllik, lakris rot, jordstengler av rabarbra, løvetann rot, jordstengler av gurkemeie og olje, et ekstrakt av aloe.

Neurotrope midler foreskrives under hensyn til arten av dyskinesi og autonom dysfunksjon. Toning betyr - koffein, ginseng; beroligende - bromider, tinktur av valerian, tinktur av morwort. Valget av stoffet bør diskuteres med nevrolog.

I hypertensjon Galle anvendes gepatoprotektory at beskytte leverceller og kanaler av de skadelige effektene av galle. Bruk av kjemisk opprinnelse medikamenter (ursodeoksycholinsyre, metionin, essensielle fosfolipider), vegetabilsk opprinnelse (melk tistel, gurkemeie, artisjokker, gresskarfrø) og gepabene og tykveol (1 teskje tre ganger daglig 30 minutter før spising).