Dysfunksjonelle blødninger fra livmoren hos kvinner

Dysfunksjonell uterin blødning (DUB, unormal uterin blødning) er en regulatorisk blødning forårsaket av dysfunksjon i et av leddene i den nevrohumorale reguleringen av menstruasjonsfunksjonen. Dette er patologisk blødning fra kjønnsorganene, ikke assosiert med organiske lesjoner i organene som er involvert i menstruasjonssyklusen. Det er nødvendig å være oppmerksom på den relative naturen til denne definisjonen, på en viss konvensjonalitet av den. For det første er det fullt mulig å tenke at organiske årsaker til uterin blødning ikke kan identifiseres med eksisterende diagnostiske metoder, og for det andre kan lesjonene i endometriet observert i DUB ikke betraktes som noe annet enn organisk.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi

Det forekommer oftest hos kvinner over 45 år (>50 % av tilfellene) og hos ungdom (20 % av tilfellene).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Fører til dysfunksjonell blødning fra livmoren

Dysfunksjonell livmorblødning er den mest generelle betegnelsen på unormal livmorblødning.

Hovedårsaken er økt produksjon av østrogener og redusert produksjon av progesteron. Økt produksjon av østrogener kan føre til endometriehyperplasi. I dette tilfellet avstøtes endometriet ujevnt, noe som fører til enten kraftig eller langvarig blødning. Endometriehyperplasi, spesielt atypisk adenomatøs hyperplasi, disponerer for utvikling av livmorkreft.

Hos de fleste kvinner er dysfunksjonell uterinblødning anovulatorisk. Anovulasjon er vanligvis sekundær, slik som ved polycystisk ovariesyndrom, eller idiopatisk; hypotyreose kan av og til forårsake anovulasjon. Hos noen kvinner kan dysfunksjonell uterinblødning være anovulatorisk til tross for normale gonadotropinnivåer; årsakene til slik blødning er idiopatisk. Omtrent 20 % av kvinner med endometriose har dysfunksjonell uterinblødning av ukjent opprinnelse.

[ 10 ]

Symptomer dysfunksjonell blødning fra livmoren

Blødning kan forekomme oftere enn en typisk menstruasjon (mindre enn 21 dager – polymenoré). Forlengelse av menstruasjonen i seg selv eller økt blodtap (>7 dager eller >80 ml) kalles menoragi eller hypermenoré, forekomsten av hyppig, uregelmessig blødning mellom menstruasjoner – metroragi.

Dysfunksjonell uterinblødning, avhengig av tidspunktet for forekomsten, er delt inn i juvenil, reproduktiv periode og klimakterium. Dysfunksjonell uterinblødning kan være eggløsningsmessig og anovulatorisk.

Eggløsningsblødning er preget av bevaring av tofasesyklusen, men med en forstyrrelse av den rytmiske produksjonen av eggstokkhormoner av typen:

• Forkorting av follikulærfasen. Forekommer oftere i puberteten og overgangsalderen. I reproduksjonsperioden kan de være forårsaket av inflammatoriske sykdommer, sekundære endokrine lidelser og vegetativ nevrose. I dette tilfellet reduseres intervallet mellom menstruasjoner til 2-3 uker, og menstruasjonen oppstår som hyperpolymenoré.

Ved undersøkelse av ovariell TFD begynner økningen i rektal temperatur (RT) over 37°C på 8.-10. dag i syklusen, cytologiske utstryk indikerer en forkortelse av 1. fase, histologisk undersøkelse av endometrium gir et bilde av sekretoriske transformasjoner av dens type insuffisiens i 2. fase.

Terapien er primært rettet mot å eliminere den underliggende sykdommen. Symptomatisk behandling - hemostatisk (vikasol, dicinon, syntocinon, kalsiumpreparater, rutin, askorbinsyre). Ved kraftig blødning - p-piller (ikke-ovlon, ovidon) i henhold til prevensjonsskjemaet (eller initialt hemostatisk - opptil 3-5 tabletter per dag) - 2-3 sykluser.

• Forkortelse av lutealfasen kjennetegnes ofte av forekomsten av vanligvis liten blodig utflod før og etter menstruasjon.

I følge TFD av eggstokkene observeres en økning i rektaltemperatur etter eggløsning kun i 2-7 dager; cytologisk og histologisk avsløres insuffisiens av sekretoriske transformasjoner av endometrium.

Behandlingen består av å foreskrive legemidler mot corpus luteum - gestagener (progesteron, 17-OPK, dufaston, uterozhestan, noretisteron, norcolut).

• Forlengelse av lutealfasen (vedvarende corpus luteum). Oppstår når hypofysen er dysfunksjonell, ofte assosiert med hyperprolaktinemi. Klinisk kan det uttrykkes som en liten forsinkelse i menstruasjonen etterfulgt av hyperpolymenoré (meno-, menometrorrhagia).

TFD: forlengelse av økningen i rektal temperatur etter eggløsning til 14 dager eller mer; histologisk undersøkelse av livmorskraping - utilstrekkelig sekretorisk transformasjon av endometrium, skrapingen er ofte moderat.

Behandlingen starter med skraping av livmorslimhinnen, noe som stopper blødningen (avbrudd av den nåværende syklusen). Deretter - patogenetisk behandling med dopaminagonister (parlodel), gestagener eller p-piller.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Anovulatorisk blødning

Anovulatorisk dysfunksjonell uterin blødning, karakterisert ved fravær av eggløsning, er vanligere. Syklusen er enfaset, uten dannelse av et funksjonelt aktivt corpus luteum, eller det er ingen syklisitet.

Under pubertet, amming og premenopause er hyppig forekommende anovulatoriske sykluser ikke ledsaget av patologisk blødning og krever ikke patogenetisk behandling.

Avhengig av nivået av østrogen produsert av eggstokkene, skilles anovulatoriske sykluser:

1. Med utilstrekkelig modning av follikkelen, som deretter gjennomgår reversert utvikling (atresia). Det er karakterisert av en lengre syklus etterfulgt av sparsom, langvarig blødning; forekommer ofte hos unge individer.
2. Langvarig persistens av follikkelen (hemorragisk Schroeder-metropati). Den modne follikkelen har ikke eggløsning, fortsetter å produsere østrogener i økte mengder, og corpus luteum dannes ikke.

Sykdommen kjennetegnes ofte av kraftig, langvarig blødning i opptil tre måneder, som kan innledes av forsinkelser i menstruasjonen i opptil 2–3 måneder. Den forekommer oftere hos kvinner over 30 år med samtidig hyperplastiske prosesser i reproduksjonssystemets målorganer eller tidlig i premenopausen. Den er ledsaget av anemi, hypotensjon og dysfunksjon i nerve- og kardiovaskulærsystemet.

Differensialdiagnostikk: RT - enfase, kolpocytologi - redusert eller økt østrogen påvirkning, serum E2-nivå multidireksjonell, progesteron - kraftig redusert. Ultralyd - lineært eller kraftig fortykket (mer enn 10 mm) heterogent endometrium. Histologisk undersøkelse avslører endometriumets etterlevelse ved starten av follikulærfasen i syklusen eller dets uttalte proliferasjon uten sekretoriske transformasjoner. Graden av endometrial proliferasjon varierer fra kjertelhyperplasi og endometriepolypper til atypisk hyperplasi (strukturell eller cellulær). Alvorlig cellulær atypi regnes som preinvasiv endometriekreft (klinisk stadium 0). Alle pasienter med dysfunksjonell uterin blødning i reproduktiv alder lider av infertilitet.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostikk dysfunksjonell blødning fra livmoren

Diagnosen dysfunksjonell uterin blødning er en eksklusjonsdiagnose og kan vurderes hos pasienter med uforklarlig vaginal blødning. Dysfunksjonell uterin blødning bør differensieres fra lidelser som forårsaker slik blødning: graviditet eller graviditetsrelaterte lidelser (f.eks. ektopisk graviditet, spontanabort), anatomiske gynekologiske lidelser (f.eks. fibroider, kreft, polypper), fremmedlegemer i skjeden, inflammatoriske prosesser (f.eks. cervisitt) eller lidelser i det hemostatiske systemet. Hvis pasientene har eggløsningsblødning, bør anatomiske forandringer utelukkes.

Anamnese og fysisk undersøkelse fokuserer på å oppdage tegn på betennelse og svulst. For kvinner i reproduktiv alder er en graviditetstest nødvendig. Ved kraftig blødning bestemmes hematokrit og hemoglobin. TGG-nivået undersøkes også. Transvaginal ultralyd utføres for å oppdage anatomiske forandringer. For å bestemme anovulatorisk eller ovulatorisk blødning bestemmes serumprogesteronnivåene. Hvis progesteronnivået er 3 ng/ml eller mer (9,75 nmol/l) i lutealfasen, antas blødningen å være ovulatorisk. For å utelukke endometriehyperplasi eller kreft er det nødvendig å utføre en endometriebiopsi hos kvinner over 35 år, ved fedme, ved polycystisk ovariesyndrom, ved ovulatorisk blødning, uregelmessig menstruasjon som tyder på kronisk anovulatorisk blødning, med en endometrietykkelse på mer enn 4 mm, med tvilsomme ultralyddata. Hos kvinner uten de ovennevnte situasjonene med en endometrietykkelse på mindre enn 4 mm, inkludert pasienter med uregelmessig menstruasjonssyklus, som har en forkortet anovulasjonsperiode, er ytterligere undersøkelse ikke nødvendig. Hos pasienter med atypisk adenomatøs hyperplasi er det nødvendig å utføre hysteroskopi og separat diagnostisk utskrapning.

Tester som brukes for å utelukke årsaken til anovulatorisk blødning:

• Humant koriongonadotropin (hCG).
• Fullstendig blodtelling.
• Pap-smøre.
• Endometrial undersøkelse.
• Funksjonstester av skjoldbruskkjertelen og prolaktin.
• Leverfunksjonstester.
• Koagulogram.
• Andre hormonstudier.
• Histologiske studier.
• Hos overvektige pasienter og med mistanke om eggstokkreft eller livmorkreft, livmorfibroider, utføres en ultralyd av bekkenorganene.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling dysfunksjonell blødning fra livmoren

Ved anovulatorisk dysfunksjonell uterin blødning er bruk av p-piller mest effektivt. Ved kraftig blødning kan p-piller foreskrives i henhold til følgende regime: 1 tablett 4 ganger daglig i 3 dager; deretter 1 tablett 3 ganger daglig i 3 dager; deretter 1 tablett 2 ganger daglig i 3 dager; deretter 1 tablett 1 gang daglig. Ved svært kraftig blødning kan østrogener foreskrives med 25 mg intravenøst hver 6.-12. time inntil blødningen avtar. Etter at blødningen har avtatt, bør en kombinasjon av østrogen-progestin p-piller foreskrives i 3 måneder for å forhindre tilbakefall.

Hvis pasienter har kontraindikasjoner for bruk av østrogener, eller hvis normal menstruasjon ikke gjenopptas etter 3 måneder med p-piller og graviditet ikke er ønsket, foreskrives et progesteron (for eksempel medroksyprogesteron 510 mg én gang daglig oralt i 10–14 dager hver måned). Hvis pasienten ønsker å bli gravid og blødningen ikke er kraftig, foreskrives klomifen 50 mg oralt fra 5. til 9. dag i menstruasjonssyklusen for å indusere eggløsning.

Hvis dysfunksjonell uterin blødning ikke responderer på hormonbehandling, er hysteroskopi med separat diagnostisk curettage nødvendig. Hysterektomi eller endometrieablasjon kan utføres.

Endometrieablasjon er et alternativ for pasienter som ønsker å unngå hysterektomi eller som ikke er kandidater for større kirurgiske inngrep.

Ved atypisk adenomatøs endometrial hyperplasi foreskrives medroksyprogesteronacetat med 20–40 mg oralt én gang daglig i 36 måneder. Hvis en gjentatt intrauterin biopsi viser bedring i endometriumtilstanden ved hyperplasi, foreskrives syklisk medroksyprogesteronacetat (5–10 mg oralt én gang daglig i 10–14 dager i hver måned). Hvis graviditet er ønskelig, kan klomifensitrat foreskrives. Hvis en biopsi ikke viser noen effekt av behandlingen av hyperplasi, eller det observeres progresjon av atypisk hyperplasi, bør en hysterektomi utføres. Ved benign cystisk eller adenomatøs endometrial hyperplasi bør syklisk medroksyprogesteronacetat foreskrives; biopsien gjentas etter omtrent 3 måneder.