Karbunkel i nyrene

Renal karbunkel er en purulent-nekrotisk lesjon med dannelse av et begrenset infiltrat i nyrebarken.

Forekomsten av nyrekarbunkel har økt betydelig de siste årene.

[ 1 ], [ 2 ]

Fører til karbunkel i nyrene

Nyrekarbunkel er enten en form for purulent pyelonefritt eller oppstår som et resultat av hematogen penetrasjon av infeksjon i nyrebarken i nærvær av purulente foci i kroppen. Nyrekarbunkel innledes ofte av sykdommer i øvre luftveier, pustulære hudlesjoner, furunkulose, karbunkel, panaritium, mastitt, peritonsillær abscess, etc. Når nyren er påvirket, glemmer pasientene ofte det primære purulente fokuset. Friske nyrer er vanligvis involvert i prosessen. Karbunkel kan oppstå på grunn av nedsatt urinveispassasje på grunn av obstruksjon av urinlederen av en kalkulus, blærekreft og urinrørskreft, prostataadenom, graviditet, urinrørsstriktur. Eggstokkreft og livmorkreft.

Det finnes ulike mekanismer for dannelsen av en nyrekarbunkel:

• en septisk embolus kommer inn i nyrearterien, noe som forårsaker et septisk nyreinfarkt og karbunkel;
• en gren av nyrearterien er kanskje ikke fullstendig okkludert av en embolus, men der en ytterligere spredende infeksjon utvikler seg;
• Infeksjonen er lokalisert på ett sted, hvorfra den sprer seg til nyrevevet, noe som forårsaker nekrose og suppuration.

Derfor er det ikke nødvendig med en stor mikrobiell embolus som blokkerer et stort nyrekar for at det skal dannes et karbunkel. En inflammatorisk prosess oppstår i området rundt det berørte området, med dannelse av en granulasjonsbeskyttende rygg. Infiltratet strekker seg til området rundt begerbekkenet eller nyrebekkenet. Reaktivt ødem utvikler seg i det perirenale vevet, etterfulgt av purulent betennelse, ofte med dannelse av en paranefrisk abscess. Betennelsen smelter kanskje ikke på lenge, noe som resulterer i at nyrevevet, dødt på grunn av et omfattende infarkt med infiltrasjon rundt omkretsen, blir mettet med puss. Det samme bildet utvikler seg som ved et karbunkel i huden. Dette ga Israel (1881) grunnlaget for å kalle den beskrevne lesjonen en nyrekarbunkel. En nyrekarbunkel har forskjellige størrelser - fra et linsekorn til et kyllingegg.

De vanligste patogenene av nyrekarbunkler er gramnegative (E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) og blandet flora. Etter at det infiserte innholdet i de andre ordens viklede tubuli har trengt inn i nyrens bindevev, begynner betennelse i det interstitielle vevet. Prosessen er av uttalt fokal natur. Leukocyttinfiltrater og dannelse av leukocytt-"muffer" rundt samlerørene kan observeres i nyrens bindevev. Et stort antall mikroorganismer bestemmes i lumen i tubuli og kapsler i glomeruli, noe som indikerer vedvarende aggresjon. Med rettidig hjelp kan den inflammatoriske prosessen avta. Hvis betennelsen ikke behandles, oppstår inflammatorisk infiltrasjon av veggene i de intraorganale arteriene som passerer gjennom betennelsesfokusene, elastofyrose oppstår, noe som forårsaker trombose i arteriolene med fullstendig opphør av blodstrømmen. Som et resultat er det området av nyren som forsynes av den berørte arterien utsatt for akutt iskemi, til og med til infarkt.

Ved normalt forløp av akutt pyelonefritt krymper det iskemiske (nekrotiske) området, og et av de retraktile arrene dukker opp i nyreparenkymet.

Imidlertid er et annet forløp mulig, som fører direkte til utvikling av en nyrekarbunkel. På dette stadiet oppstår superinfeksjon av det iskemiske (nekrotiske) området i nyren. Bakterier som har kommet inn i nekrotisk eller kraftig iskemisk vev får gunstige forhold for reproduksjon.

Begynnelsen av den purulent-nekrotiske prosessen fører til dannelsen av en kjegleformet (gjentakende struktur av den iskemiske sonen i nyren), avgrenset fra det omkringliggende nyrevevet med purulent-nekrotisk forfall av karbunkelen.

Betydelig betydning i etiologien til karbunkel gis til de forårsakende agensene for nekrotiserende betennelse. Proteus og Pseudomonas aeruginosa trenger inn i kraftig iskemisk vev og forårsaker dens endelige purulente-nekrotiske forfall.

I følge litteraturdata er nyrekarbunkel lokalisert på høyre side dobbelt så ofte (hovedsakelig i det øvre segmentet). Den inflammatoriske prosessen utvikler seg hos 95 % av pasientene i én nyre, men kan også være tosidig. Noen ganger finnes flere karbunkeler i én nyre.

Hos 84 % av pasientene oppstår nyrekarbunkel mot bakgrunn av ulike samtidige sykdommer som svekker kroppens forsvar (diabetes mellitus, koronar hjertesykdom (CHD), kardiosklerose, utbredt aterosklerose, kronisk kolecystopankreatitt, kronisk betennelse i de indre kjønnsorganene hos kvinner, etc.)

Kombinasjonen av nyrekarbunkel og apostematøs pyelonefritt observeres hos 38 % av pasientene.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Symptomer karbunkel i nyrene

Sykdommen kan utvikle seg latent og raskt, med typiske symptomer på nyrekarbunkel. De mest konstante symptomene på nyrekarbunkel er frysninger, høy kroppstemperatur, kvalme, oppkast, tretthet og tap av appetitt. Uttrykte lokale symptomer oppstår tidlig: dumpe, verkende smerter i korsryggen, ømhet ved palpasjon, positivt Pasternatskys tegn, ofte forstørret nyre. Symptomer på nyrekarbunkel avhenger av alvorlighetsgraden av den inflammatoriske prosessen, dens lokalisering, sykdomsstadiet, komplikasjoner i urinveiene, nyrefunksjonen og tilstedeværelsen av samtidige sykdommer. Hvis karbunkelen er i det øvre segmentet av nyren, kan infeksjonen spre seg gjennom lymfekanalene og bevege seg til pleura.

Irritasjon av den bakre klaffen i parietalperitoneum er ledsaget av tegn som kan simulere det kliniske bildet av akutt abdomen. Hvis karbunkelen er lokalisert i det øvre segmentet av nyren, kan det inflammatoriske infiltratet spre seg til binyrene og forårsake adrenal hypofunksjonssyndrom. Smerter, spenninger og hevelse i korsryggen er sene tegn på sykdommen. Alle pasienter har forhøyet antall hvite blodlegemer (10-20x109/l). Hos pasienter med primær karbunkel er urinen steril i de tidlige stadiene av sykdommen. Moderat pyuri opptrer senere. Typiske symptomer på nyrekarbunkel er sjeldne. Viskede og atypiske former for nyrekarbunkel forekommer uten hypertermi og smerte; uten endringer i hemogrammet eller med endringer som ikke er karakteristiske for akutte inflammatoriske prosesser; uten endringer i urinsammensetningen eller med atypiske lidelser; med en forekomst av symptomer på generelle lidelser og tidligere sykdommer eller tilstander. Hos mange pasienter forekommer nyrekarbunkel under forskjellige masker: kardiovaskulære, abdominale, gastrointestinale, pulmonale, nevropsykomorfe, nefro- og hepatopatiske, tromboemboliske sykdommer.

Ved nyrekarbunkel, som oppstår i henhold til typen hjerte- og karsykdommer, kommer symptomer på skade på det kardiovaskulære systemet i forgrunnen. Dermed, med en generell tendens til takykardi og arteriell hypotensjon, er en økning i arterielt trykk og bradykardi mulig. Symptomer på akutt myokarddystrofi og høyre ventrikkelsvikt er uttrykt.

Det er fokale forstyrrelser i myokardial blodtilførsel, intrakardial ledning, og perifert ødem av sirkulasjonstypen er mulig. Dette observeres hovedsakelig hos eldre og senile personer. De blir vanligvis innlagt på terapeutiske eller kardiologiske avdelinger med diagnosen "akutt hjertesvikt", "hjerteinfarkt", etc. Ofte stilles den endelige diagnosen først under obduksjonen.

Pasienter med kliniske manifestasjoner i magen klager hovedsakelig over akutte diffuse eller lokaliserte magesmerter. Oppkast er vanlig, og det kommer til uttrykk peritoneale symptomer. Ofte blir slike pasienter først innlagt på generelle kirurgiske avdelinger.

Hos pasienter med gastrointestinale manifestasjoner begynner sykdommen nyrekarbunkel med smerter i den epigastriske regionen. Hyppig smertefull avføring observeres, ledsaget av kvalme og oppkast. Avføringen inneholder blod og slim. Slike pasienter blir ofte innlagt på infeksjonsavdelinger med diagnosen "akutt dysenteri".

Ved sen diagnose og utilstrekkelig behandling observeres ofte lungebetennelse, lungesvikt og lungeødem som følge av hematogen toksisk-septisk lungeskade. Noen ganger kan lungesymptomer få uavhengig betydning, noe som forårsaker feil diagnose og behandlingstaktikk.

Nevropsykomorfe symptomer er mulige. Hos slike pasienter dominerer symptomer på motorisk eksitasjon, delirium, toniske og kloniske anfall, og symptomer på hjernestammelidelser. Bare en kvalifisert analyse av nevrologiske symptomer lar oss fastslå deres sekundære (forgiftnings) genese.

Noen ganger, med svake lokale symptomer og uten endringer i urinens sammensetning, kommer symptomer på alvorlig leverskade i forgrunnen - akutt gulsott, forstørret lever. Alvorlig toksisk-septisk leverskade observeres hos eldre og svekkede pasienter med flere og tosidige nyrekarbunkler. Hos dem kommer noen ganger symptomer på akutt nyresvikt eller leversvikt i forgrunnen.

Noen ganger forekommer septisk tromboembolisme i lungearterien eller hjernen. Vanligvis dør disse pasientene. Nyrekarbunkel finnes kun ved obduksjon.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Diagnostikk karbunkel i nyrene

Diagnose av nyrekarbunkel er vanskelig, siden det ikke finnes patognomoniske kliniske tegn. I de fleste tilfeller stilles diagnosen presumptivt basert på den akutte, septiske sykdomsdebuten, tilstedeværelsen av lokale smerter og røntgen- og ultralyddata.

Ofte diagnostiseres pasienter i utgangspunktet med bronkopneumoni, nyresvulst, kolecystitt, pankreatitt, blindtarmbetennelse, urolithiasis, pyonefrose, akutt pyelonefritt. Ved en enkelt primær nyrekarbunkel er urinen normal, eller det finnes endringer i den som er vanlige for akutte inflammatoriske prosesser i urinveiene (proteinuri, leukocyturi, bakteriuri, mikrohematuri). Endringer som er karakteristiske for en uspesifikk inflammatorisk prosess, observeres i blodet - høy leukocytose, økt ESR, hypokrom anemi, hypoproteinemi. Diagnosen forenkles ved at abscessen kommuniserer med nyrebekkenet og bekkenet, da dette forårsaker massiv leukocyturi.

De største vanskelighetene observeres i de tilfellene når abscessen er lokalisert i nyrebarken og åpenheten i den øvre urinveiene ikke er svekket.

De mest objektive diagnostiske metodene anses å være radionuklidskanning av nyrene, ultralyd og CT.

På et generelt røntgenbilde kan man se en økning i størrelsen på et av nyresegmentene, forsvinningen av korsryggmuskelkonturen på den berørte siden og skygger av urinstein. Indirekte tegn inkluderer en reduksjon i diafragmas respiratoriske utslag og noen ganger effusjon i sinus diafragma.

Ekskretorisk urografi viser redusert funksjon av den tilsvarende nyren hos 6 % av pasientene. Deformasjon og innsnevring av nyrebekkenet er synlig, og hos noen pasienter forskyvning og sletting av konturen av begerbladene. Noen ganger avsløres tegn som er karakteristiske for en nyresvulst på et røntgenbilde. På CT-skanninger fremstår en nyrekarbunkel som et område med lik tetthet som det omkringliggende vevet eller med økt gjennomsiktighet. På en spiral-CT-skanning med kontrastmiddel bestemmes områder med heterogen struktur, der det ikke er noen opphopning av kontrastmiddel, omgitt av en kant med økt tetthet langs periferien. Ved ultralyd skilles følgende tegn på en nyrekarbunkel:

• økning i tykkelsen på det kortikale laget i området med karbunkeldannelse;
• ujevnheter og utbuling av nyrekonturen på stedet for karbunkeldannelse;
• fortykkelse av veggene i nyrebekkenet, cortex og medulla;
• redusert nyreekskursjon.

Dopplerografiundersøkelse avslører en betydelig utarming av det vaskulære mønsteret i lesjonen eller en avaskulær sone rundt den dannes karbunkelen.

Nyrekarbunkel må differensieres fra infeksjonsprosesser. Tumorer i nyreparenkym, pussdannelse i nyrecysten, akutt kolecystitt, subdiafragmatisk abscess, pankreatitt, nyretuberkulose. I uklare situasjoner bidrar CT av nyren til differensialdiagnostikk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Behandling karbunkel i nyrene

[ 13 ]

Kirurgisk behandling av nyrekarbunkel

En akutt operasjon er indisert. Den starter med lumbotomi, utløsning og undersøkelse av nyren. Det kirurgiske inngrepet avhenger av arten av de patologiske endringene, pasientens generelle tilstand og funksjonen til den motsatte nyren. Hos de fleste pasienter åpnes og dreneres karbunkelen. Karbunkelområdet kuttes med et kryssformet snitt til friskt blod kommer til syne i sårets dybde. Ved ødeleggelse av et stort område av nyren eller flere lesjoner, utføres en nefrektomi.

Intensiv antibakteriell behandling av nyrekarbunkel som en uavhengig metode kan kun anbefales i sykdommens begynnelsesfase under aktiv observasjon av en urolog.

En metode for kombinert bruk av antibakteriell terapi med introduksjon av kryopresipitat er utviklet. Introduksjonen av dette fremmer en økning i konsentrasjonen av fibronektin i blodet, noe som igjen fører til gjenoppretting av blodstrømmen i den iskemiske sonen, penetrering av antibakterielle midler i betennelsesfokuset og gradvis reversert utvikling av den inflammatoriske prosessen i nyren.

Denne behandlingsmetoden hos pasienter med karbunkel gjør det mulig å oppnå positive kliniske resultater hos 84,1 %. Ifølge ultralyddata gjenopprettes blodstrømmen i karbunkelområdet, og tegn på renal iskemi forsvinner.

[ 14 ], [ 15 ]

Forebygging

Nyrekarbunkel kan forebygges dersom akutt pyelonefritt og purulent-inflammatoriske prosesser på forskjellige steder behandles raskt og tilstrekkelig. Hos pasienter med en enkelt karbunkel og uforstyrret urodynamikk er prognosen gunstig ved rettidig kirurgisk inngrep. Etter operasjonen trenger pasientene dispensærobservasjon.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]