Bronkialastma og graviditet

Astma er en kronisk inflammatorisk lidelse i luftveiene der mange celler og cellulære elementer spiller en rolle. Kronisk betennelse forårsaker en samtidig økning i luftveishyperreaktivitet, noe som fører til tilbakevendende episoder med hvesing, kortpustethet, tetthet i brystet og hoste, spesielt om natten eller tidlig om morgenen. Disse episodene er vanligvis forbundet med utbredt, men variabel luftveisobstruksjon som er reversibel spontant eller med behandling.

Epidemiologi

Forekomsten av bronkial astma har økt betydelig de siste tre tiårene, og ifølge WHO-eksperter regnes det som en av de vanligste kroniske sykdommene hos mennesker. Bronkial astma er diagnostisert hos 8–10 % av den voksne befolkningen, og blant barn, avhengig av region, fra 5 til 15 %. Samtidig øker antallet syke barn hvert år. I landet vårt lider mer enn 8 millioner mennesker av denne sykdommen.

Kvinner lider av bronkial astma dobbelt så ofte som menn. Sykdommen manifesterer seg vanligvis i ung alder, noe som absolutt fører til en økning i antall pasienter med bronkial astma i fertil alder.

Forekomsten av bronkial astma hos gravide varierer fra 1 til 8 %. Det er bevist at bronkial astma fører til komplisert graviditet. De vanligste komplikasjonene er gestose (46,8 %), truende spontanabort (27,7 %) og føtoplacental insuffisiens (53,2 %). Blant nyfødte oppdages intrauterin vekstretardasjon hos 28,9 %, hypoksisk cerebrovaskulær hendelse hos 25,1 % og intrauterin infeksjon hos 28 %.

Kwon et al. [ 1 ] rapporterte en økning i forekomsten av astma under graviditet fra 3,7 % i 1997 til 8,4 % i 2001. Nyere rapporter fra USA fant en prevalens på 5,5 % i 2001, en økning til 7,8 % i 2007. [ 2 ] En prevalens på 9,3 % er rapportert i Irland [ 3 ] og 12,7 % i Australia. [ 4 ] Maternal astma er assosiert med økt risiko for uønskede perinatale utfall, og endringer i sykdomsforløpet er forventede og kan være uforutsigbare under graviditet.

Patogenesen

Patogenesen for remisjon eller forverring av astma under graviditet er assosiert med fysiologiske eller patologiske endringer forårsaket av graviditet, hovedsakelig mekaniske endringer forårsaket av forstørrelse av livmoren, samt direkte eller indirekte påvirkning av hormonelle endringer under graviditet.

Med økende trykk i livmoren og magen heves mellomgulvet med 4–5 cm, den subkostale vinkelen øker med 50 % (fra 68° til 103° fra tidlig til sent i svangerskapet), og brystkassens tverrgående og anteroposteriore diameter øker. Ovennevnte endringer kompenseres delvis av avslapning av ribbeinas ligamentfeste, noe som fører til en reduksjon i brystkassens ettergivelighet. Som et resultat reduseres den totale lungekapasiteten med 5 %, og FRC (funksjonell restkapasitet) reduseres med 20 %. [ 5 ] Dessuten fører økt kroppsvekt til en økning i nakkeomkretsen og en reduksjon i orofarynxarealet, noe som bidrar til dyspné under graviditet. [ 6 ]

Under graviditet skjer det en rekke viktige endringer i hormonnivåene for å dekke morens og fosterets metabolske behov, inkludert en tilsynelatende økning i progesteron-, østrogen-, kortisol- og prostaglandinnivåer, som har forskjellige effekter på astma.

Progesteron er et stimulerende middel for respirasjonsdynamikk, i stand til å øke respirasjonssenterets følsomhet for karbondioksid, mens østrogener kan øke følsomheten til progesteronreseptorer i respirasjonssenteret og i fellesskap bidra til å endre respirasjonsfunksjonen. Minuttventilasjon øker med 30–50 %, noe som hovedsakelig skyldes en økning i tidevolumet på 40 %, mens det ikke er noen signifikant endring i respirasjonsfrekvensen. TLC (total lungekapasitet), VC (vital lungekapasitet), lungecompliance og DLCO (diffusjonskapasitet) forblir uendret.

FVC (tvungen vitalkapasitet), FEV1 (tvungen ekspirasjonsvolum på 1 sekund), FEV1/FVC-forhold og PEF (peak ekspiratory flow rate) endres ikke signifikant under graviditet sammenlignet med fravær av graviditet. Derfor kan spirometri brukes til å oppdage dyspné i normalt svangerskap og reflektere endringer i luftveissykdommer. I tillegg til effekten på respirasjonssenteret, kan progesteron mediere vasodilatasjon og slimhinnetetning, noe som fører til en økning i forekomsten av rhinitt og epistaksis hos gravide kvinner, [ 7 ] samt orofaryngeale og laryngofaryngeale luftveier, som bidrar til et astmaanfall under graviditet.

Østradiol kan forsterke mors medfødte immunitet så vel som cellulær eller humoral adaptiv immunitet. Lave østradiolkonsentrasjoner kan fremme CD4+Th1 cellulære responser og cellulær immunitet. Høye østradiolkonsentrasjoner kan forsterke CD4+Th2 cellulære responser og humoral immunitet. Progesteron undertrykker mors immunresponser og endrer balansen mellom Th1- og Th2-responser. Selv om cellemediert immunitet er viktigere ved luftveisinfeksjoner, anses overgangen fra Th1- til Th2-immunitet som en viktig mekanisme ved hormonindusert astma under graviditet. [ 8 ], [ 9 ]

Kvinner er i en tilstand av hyperkortisonisme under graviditeten. Samtidig utskiller morkaken både CRH (kortikotropinfrigjørende hormon) og ACTH (adrenokortikotropisk hormon), noe som fører til en økning i fritt kortisol og konjugert kortisol under graviditeten. Økt fritt kortisol medierer en økning i beta-adrenerge reseptorer og en økning i bronkiektasi. Økt utskillelse av prostaglandin E2 (PGE2) under graviditet gjennom antiinflammatoriske effekter, hemming av glattmuskelcelleproliferasjon, bronkial avslapning og andre mekanismer har en beskyttende effekt på forekomsten av astma. I tillegg påvirker progesteron også endringen i spenningen i glatt muskulatur i luftveiene og forårsaker bronkiektasi. Disse faktorene er assosiert med remisjon av astma under graviditet.

Generelt sett er påvirkningen av mekaniske og biokjemiske endringer på gravide kvinners respirasjonssystem svært kompleks, spesielt påvirkningen av ulike hormoner på respirasjonssenteret, perifere luftveier og immunsystemet, noe som fører til at gravide kvinner uten astma opplever dyspné av varierende alvorlighetsgrad under graviditeten. For gravide kvinner med astma er det svært viktig å styrke astmabehandlingen under graviditeten for å unngå mors hypoksi og opprettholde tilstrekkelig oksygenering av fosteret.

Symptomer bronkialastma i svangerskapet

Generalisert astma er definert av en historie med mer enn én type luftveissymptomer, som piping i brystet, kortpustethet, tetthet i brystet og hoste, som varierer i tid og intensitet, ofte oppstår eller forverres ved virusinfeksjoner, og oppstår om natten eller ved oppvåkning, vanligvis utløst av trening, latter, allergener og kald luft, og variabel begrensning av ekspiratorisk luftstrøm.[ 10 ] Hvis en av testene er positiv, inkludert bronkodilatorreversibilitetstesten, bronkiale provokasjonstester og PEF-variabilitet, kan dette bekrefte variabel begrensning av ekspiratorisk luftstrøm.

Sammenlignet med generell astma har astma under graviditet lignende kliniske manifestasjoner. Men hvis en gravid kvinne kun klager over kortpustethet eller tetthet i brystet, bør leger være forsiktige med å stille en diagnose basert på hennes sykehistorie. Det er kjent at mer enn to tredjedeler av gravide kvinner opplever en eller annen form for kortpustethet eller tetthet i brystet under graviditet på grunn av fysiologiske endringer under graviditeten. I tillegg er det ikke tilrådelig å utføre en bronkial provokasjonstest for å forhindre mors hypoksi og fosterlidelser.

Skjemaer

Bronkial astma kan klassifiseres basert på etiologi, alvorlighetsgrad og tidsmessige karakteristikker av bronkial obstruksjon.

Klassifisering etter etiologi, spesielt med hensyn til miljøsensibilisatorer, kan ikke være fullstendig på grunn av tilstedeværelsen av pasienter der årsaksfaktorer ikke er identifisert. Identifisering av disse faktorene bør imidlertid være en del av den kliniske evalueringen, da det muliggjør implementering av elimineringstiltak.

I henhold til de tidsmessige egenskapene til bronkial obstruksjon, målt ved bruk av peak expiratory flow rate (PEF), skilles følgende ut:

• intermitterende astma, karakterisert ved tilstedeværelse av sjeldne, sporadiske respirasjonssymptomer og samtidig reduksjon i PEF (i løpet av det siste året) i kombinasjon med normale PEF-verdier og normal/nesten normal luftveisreaktivitet mellom episoder med forverring;
• Vedvarende astma med karakteristiske eksaserbasjons- og remisjonsfaser, variasjon i PEF-verdier på dagtid og natt, hyppig symptomdebut og vedvarende luftveishyperreaktivitet. Noen pasienter med langvarig vedvarende astma og en irreversibel obstruktiv komponent oppnår ikke normal lungefunksjon til tross for intensiv glukokortikoidbehandling.

Det mest praktiske, inkludert når man behandler slike pasienter under graviditet, er å klassifisere sykdommen etter alvorlighetsgrad. Alvorlighetsgraden av pasientens tilstand før behandling kan klassifiseres i ett av fire stadier basert på de observerte kliniske tegnene og indikatorene for lungefunksjon.

1. Bronkial astma med intermitterende (episodisk) forløp:
   • astmasymptomer oppstår sjeldnere enn én gang i uken;
   • nattsymptomer ikke mer enn 2 ganger i måneden;
   • korte eksaserbasjoner (fra flere timer til flere dager);
   • det er ingen symptomer på bronkoobstruksjon mellom eksaserbasjoner;
   • Lungefunksjonsindikatorer utenom eksaserbasjon er innenfor normale grenser; forsert ekspiratorisk volum (FEV1) i løpet av 1 sekund eller PEF > 80 % av forventede verdier;
   • daglige svingninger i PSV eller FEV1 < 20 %.
2. Mild vedvarende bronkial astma:
   • kvelningssymptomer mer enn én gang i uken, men sjeldnere enn én gang om dagen;
   • forverringer kan forstyrre fysisk aktivitet og søvn;
   • nattsymptomer på sykdommen forekommer mer enn 2 ganger i måneden;
   • FEV1 eller PSV1 > 80 % av forventet verdi;
   • daglige svingninger i FEV1 eller PSV = 20–30 %.
3. Moderat bronkial astma:
   • daglige symptomer på sykdom;
   • forverringer forstyrrer fysisk aktivitet og søvn;
   • nattsymptomer på sykdommen forekommer mer enn én gang i uken;
   • daglig behov for korttidsvirkende β2-agonister;
   • FEV eller PSV fra 60 til 80 % av forventede verdier;
   • døgnfluktuasjoner i FEV1 eller PSV > 30 %.
4. Alvorlig bronkial astma:
   • daglige symptomer på sykdom;
   • hyppige eksaserbasjoner;
   • hyppige nattlige symptomer;
   • begrensning av fysisk aktivitet;
   • daglig behov for korttidsvirkende β2-agonister;
   • FEV1 eller PSV2 < 60 % av forventet verdi;
   • daglige svingninger i PSV > 30 %.

Hvis pasienten allerede får behandling, bør alvorlighetsgraden klassifiseres basert på de kliniske tegnene og mengden medisiner som tas daglig. Pasienter med vedvarende (til tross for behandling som tilsvarer det gitte stadiet) symptomer på mild vedvarende astma bør anses å ha moderat vedvarende astma. Og pasienter med vedvarende (til tross for behandling) symptomer på moderat vedvarende astma bør diagnostiseres som "bronkial astma, alvorlig vedvarende forløp".

Diagnostikk bronkialastma i svangerskapet

Evaluering av lungefunksjon, spesielt reversibiliteten av dens svekkelse, gir den mest nøyaktige vurderingen av luftveisobstruksjon. Måling av luftveisvariabilitet muliggjør en indirekte vurdering av luftveishyperreaktivitet.

De viktigste verdiene for å vurdere graden av bronkial obstruksjon er: volumet av dannet ekspirasjon i løpet av 1 sekund (FEV1) og den tilhørende forserte vitalkapasiteten (FVC), samt PEF. FEV1 og FVC måles ved hjelp av et spirometer (spirometri). Forventningsverdiene for indikatorene bestemmes basert på resultatene fra populasjonsstudier basert på pasientens alder, kjønn og høyde. Siden en rekke sykdommer, i tillegg til de som forårsaker bronkial obstruksjon, kan føre til en reduksjon i FEV1, er det nyttig å bruke FEV1 til FVC-forholdet. Ved normal lungefunksjon er det > 80 %. Lavere verdier tyder på bronkial obstruksjon. En økning i FEV1 på mer enn 12 % indikerer overvekt av den funksjonelle komponenten av obstruksjon og bekrefter diagnosen bronkial astma. Måling av PEF ved hjelp av en peak flowmeter (peak flowmetry) muliggjør hjemmemonitorering og en objektiv vurdering av graden av lungedysfunksjon over tid. Alvorlighetsgraden av bronkial astma gjenspeiler ikke bare det gjennomsnittlige nivået av bronkial obstruksjon, men også svingninger i PEF over 24 timer. PEF bør måles om morgenen, når indikatoren er på sitt laveste nivå, og om kvelden, når PEF vanligvis er høyest. En daglig variasjon i PEF-indikatorene på mer enn 20 % bør betraktes som et diagnostisk tegn på bronkial astma, og størrelsen på avvikene er direkte proporsjonal med sykdommens alvorlighetsgrad.

Differensiell diagnose

Bronkial astma er en av de vanligste årsakene til luftveissymptomer. Det finnes imidlertid mange andre sykdommer med lignende symptomer: KOLS, cystisk fibrose, utslettende bronkiolitt, svulst eller fremmedlegeme i strupehodet, luftrøret, bronkiene. Hovedbekreftelsen på diagnosen "bronkial astma" er påvisning (helst ved spirometri) av reversibel og variabel bronkial obstruksjon.

Behandling bronkialastma i svangerskapet

Hovedmålene med behandling av bronkial astma hos gravide kvinner inkluderer normalisering av respirasjonsfunksjonen, forebygging av forverring av bronkial astma, eliminering av bivirkninger av astmamedisiner og stopping av anfall av bronkial astma, som regnes som nøkkelen til et skikkelig, ukomplisert svangerskap og fødselen av et sunt barn.

Terapi for bronkial astma hos gravide utføres i henhold til de samme reglene som hos ikke-gravide. Hovedprinsippene er å øke eller redusere intensiteten av behandlingen etter hvert som sykdommens alvorlighetsgrad endres, tatt i betraktning karakteristikkene av svangerskapsforløpet, obligatorisk overvåking av sykdomsforløpet og effektiviteten av den foreskrevne behandlingen ved hjelp av peak flowmetri, og foretrukket bruk av inhalasjonsadministrasjon av medisiner.

Legemidler foreskrevet for bronkial astma er delt inn i:

• grunnleggende - kontroll av sykdomsforløpet (systemiske og inhalerte glukokortikoider, kromoner, langtidsvirkende metylxantiner, langtidsvirkende β2-agonister, antileukotrienlegemidler), de tas daglig, over lang tid;
• Symptomatiske eller akutte legemidler (korttidsvirkende inhalerte β2-agonister, antikolinergika, metylxantiner, systemiske glukokortikoider) - lindrer raskt bronkospasme og tilhørende symptomer: piping i brystet, en følelse av "tetthet" i brystet, hoste.

Behandling velges basert på alvorlighetsgraden av bronkial astma, tilgjengeligheten av astmamedisiner og pasientens individuelle levekår.

Blant β2-adrenomimetika kan salbutamol, terbutalin og fenoterol brukes under graviditet. Antikolinergika som brukes til å behandle bronkial astma hos gravide inkluderer ipratropiumbromid i form av en inhalator eller et kombinert legemiddel, "Ipratropiumbromid + fenoterol". Legemidler i disse gruppene (både beta2-mimetika og antikolinergika) brukes ofte i obstetrisk praksis for å behandle trusselen om svangerskapsavbrudd. Metylxantiner, som inkluderer aminofyllin og eufyllin, brukes også i obstetrisk praksis for å behandle gravide, spesielt i behandling av gestose. Kromoner - kromoglysinsyre, som brukes i behandling av bronkial astma som et grunnleggende antiinflammatorisk middel ved mild bronkial astma, har begrenset bruk under graviditet på grunn av deres lave effektivitet, på den ene siden, og behovet for å oppnå en rask terapeutisk effekt, på den andre (tatt hensyn til tilstedeværelsen av graviditet og risikoen for utvikling eller økning av føtoplacental insuffisiens ved ustabilt sykdomsforløp). De kan brukes hos pasienter som har brukt disse legemidlene med tilstrekkelig effekt før graviditet, forutsatt at sykdommen forblir stabil under graviditeten. Hvis det er nødvendig å foreskrive grunnleggende antiinflammatorisk behandling under graviditet, bør inhalerte glukokortikoider (budesonid) foretrekkes.

• Ved intermitterende astma anbefales ikke daglig medisinering for de fleste pasienter. Behandling av eksaserbasjoner avhenger av alvorlighetsgraden. Om nødvendig foreskrives en hurtigvirkende inhalert beta2-agonist for å lindre astmasymptomer. Hvis alvorlige eksaserbasjoner observeres ved intermitterende astma, bør slike pasienter behandles som pasienter med moderat vedvarende astma.
• Pasienter med mild vedvarende astma trenger daglig medisinering for å opprettholde sykdomskontroll. Inhalerte glukokortikoider (budesonid 200–400 mcg/dag eller <500 mcg/dag beklometason eller tilsvarende) foretrekkes. Langtidsvirkende metylxantiner, kromoner og antileukotriener kan være alternativer.
• Ved moderat vedvarende astma foreskrives kombinasjoner av inhalerte glukokortikoider (budesonid 400–800 mcg/dag, eller beklometason 500–1000 mcg/dag eller tilsvarende) og langtidsvirkende inhalerte beta2-agonister to ganger daglig. Et alternativ til beta2-agonisten i denne kombinasjonsbehandlingen er langtidsvirkende metylxantin.
• Behandling for alvorlig vedvarende astma inkluderer høydose inhalerte glukokortikoider (budesonid > 800 mcg/dag eller > 1000 mcg/dag beklometason eller tilsvarende) i kombinasjon med langtidsvirkende inhalerte β2-agonister to ganger daglig. Et alternativ til langtidsvirkende inhalerte β2-agonister er en oral β2-agonist eller langtidsvirkende metylxantin. Orale glukokortikoider kan administreres.
• Etter å ha oppnådd kontroll over bronkial astma og vedlikeholdt den i minst 3 måneder, utføres en gradvis reduksjon i volumet av vedlikeholdsbehandling, og deretter bestemmes minimumskonsentrasjonen som er nødvendig for å kontrollere sykdommen.

Sammen med den direkte effekten på astma, påvirker slik behandling også svangerskapsforløpet og fosterutviklingen. Først og fremst er dette den spasmolytiske og antiaggregerende effekten som oppnås ved bruk av metylxantiner, den tokolytiske effekten (redusert tonus, avslapning av livmoren) ved bruk av β2-agonister, immunsuppressive og antiinflammatoriske effekter ved gjennomføring av glukokortikoidbehandling.

Ved bronkodilatatorbehandling hos pasienter med fare for svangerskapsavbrudd, bør man foretrekke tabletter med β2-mimetika, som sammen med bronkodilatatoren også vil ha en tokolytisk effekt. Ved gestose anbefales det å bruke metylxantiner - eufyllin som bronkodilatator. Hvis systemisk bruk av hormoner er nødvendig, bør prednisolon eller metylprednisolon foretrekkes.

Når man forskriver medikamentell behandling til gravide kvinner med bronkial astma, bør man ta hensyn til at de fleste antiastmatiske legemidler ikke har noen bivirkninger på svangerskapsforløpet. Samtidig finnes det for tiden ingen legemidler med dokumentert sikkerhet hos gravide, fordi det ikke utføres kontrollerte kliniske studier på gravide. Hovedmålet med behandlingen er å velge de nødvendige minimumsdosene av legemidler for å gjenopprette og opprettholde optimal og stabil bronkial åpenhet. Det bør huskes at skaden fra et ustabilt sykdomsforløp og respirasjonssvikt som utvikler seg i dette tilfellet for mor og foster er uten sammenligning høyere enn de mulige bivirkningene av legemidler. Rask lindring av forverring av bronkial astma, selv ved bruk av systemiske glukokortikoider, er å foretrekke fremfor et langvarig ukontrollert eller dårlig kontrollert sykdomsforløp. Avslag på aktiv behandling øker alltid risikoen for komplikasjoner for både mor og foster.

Behandling av bronkial astma bør ikke stoppes under fødsel. Inhalasjonsbehandling bør fortsettes. Kvinner som fikk orale hormoner under graviditet bør få prednisolon parenteralt.

Siden bruk av β-mimetika under fødsel er forbundet med risikoen for svekkelse av fødselsaktiviteten, bør epiduralanestesi på thoraxnivå foretrekkes når bronkodilatorbehandling utføres i denne perioden. For dette formålet utføres punktering og kateterisering av epiduralrommet i thoraxregionen på nivået av ThVII-ThVIII med introduksjon av 8–10 ml 0,125 % bupivakainløsning. Epiduralanestesi gjør det mulig å oppnå en uttalt bronkodilatoreffekt og skape en slags hemodynamisk beskyttelse. Forverring av føtoplacental blodstrøm på bakgrunn av introduksjon av lokalbedøvelse observeres ikke. Samtidig skapes forhold for spontan fødsel uten å utelukke pushing i den andre fasen av fødselen, selv i alvorlige tilfeller av sykdommen, noe som ufører pasientene.

Forverring av bronkial astma under graviditet er en nødsituasjon som ikke bare truer den gravide kvinnens liv, men også utviklingen av intrauterin hypoksi hos fosteret frem til dets død. I denne forbindelse bør behandling av slike pasienter utføres på sykehus med obligatorisk overvåking av funksjonen til det føtoplacentale komplekset. Grunnlaget for behandling av forverringer er administrering av β2-agonister (salbutamol) eller deres kombinasjon med et antikolinergisk legemiddel (ipratropiumbromid + fenoterol) gjennom en forstøver. Inhalasjonsadministrering av glukokortikosteroider (budesonid - 1000 mcg) gjennom en forstøver er en effektiv komponent i kombinasjonsbehandling. Systemiske glukokortikosteroider bør inkluderes i behandlingen hvis det ikke oppnås vedvarende forbedring etter den første forstøveradministreringen av β2-agonister, eller forverringen utvikles mot bakgrunnen av orale glukokortikosteroider. På grunn av særegenheter i fordøyelsessystemet under graviditet (lengre tømming av magesekken), er parenteral administrering av glukokortikosteroider å foretrekke fremfor å ta legemidler oralt.

Bronkial astma er ikke en indikasjon for svangerskapsavbrudd. Ved ustabilt sykdomsforløp, alvorlig forverring og svangerskapsavbrudd er det forbundet med høy risiko for pasientens liv, og etter at forverringen er stoppet og pasientens tilstand er stabilisert, forsvinner spørsmålet om behovet for å avbryte svangerskapet helt.

Fødsel av gravide kvinner med bronkial astma

Fødsel av gravide med mildt sykdomsforløp med tilstrekkelig smertelindring og korrigerende medikamentell behandling gir ingen vanskeligheter og forverrer ikke pasientenes tilstand.

Hos de fleste pasienter avsluttes fødselen spontant (83 %). Blant komplikasjonene ved fødsel er de vanligste rask fødsel (24 %), ruptur av hinner før fødsel (13 %). I den første perioden av fødselen - anomalier ved fødsel (9 %). Forløpet av den andre og tredje perioden av fødselen bestemmes av tilstedeværelsen av ytterligere ekstragenital, obstetrisk patologi, trekk ved obstetrisk og gynekologisk historie. I forbindelse med tilgjengelige data om den mulige bronkospastiske effekten av metylergometrin, bør intravenøs oksytocin foretrekkes når man skal forhindre blødning i den andre perioden av fødselen. Fødsel forverrer som regel ikke pasientens tilstand. Med tilstrekkelig behandling av den underliggende sykdommen, nøye håndtering av fødselen, nøye observasjon, smertelindring og forebygging av purulent-inflammatoriske sykdommer, opplever ikke disse pasientene komplikasjoner i postpartumperioden.

Men i alvorlige tilfeller av sykdommen, som setter pasientene i en ufør tilstand, med høy risiko for utvikling eller med respirasjonssvikt, blir fødsel et alvorlig problem.

Hos gravide kvinner med alvorlig bronkial astma eller ukontrollert forløp av moderat bronkial astma, astmatisk status under dette svangerskapet, forverring av sykdommen på slutten av tredje trimester, er fødsel et alvorlig problem på grunn av betydelige forstyrrelser i funksjonen til ekstern respirasjon og hemodynamikk, høy risiko for intrauterin fosterdistress. Denne kontingenten av pasienter har risiko for å utvikle en alvorlig forverring av sykdommen, akutt respirasjons- og hjertesvikt under fødselen.

Gitt den høye graden av infeksjonsrisiko, samt risikoen for komplikasjoner forbundet med kirurgisk traume ved alvorlig sykdom med tegn på respirasjonssvikt, er den foretrukne metoden planlagt fødsel gjennom den naturlige fødselskanalen.

Ved vaginal fødsel, før igangsetting av fødsel, utføres punktering og kateterisering av epiduralrommet i brystregionen på nivået av ThVIII–ThIX med introduksjon av en 0,125 % løsning av marcain, som gir en uttalt bronkodilaterende effekt. Deretter utføres igangsetting av fødsel ved amniotomi. Kvinnens fødselsadferd i denne perioden er aktiv.

Ved starten av regelmessig fødsel starter smertelindring i fødselen med epiduralbedøvelse på L1–L2-nivå.

Innføring av et depotbedøvelsesmiddel i lav konsentrasjon begrenser ikke kvinnens mobilitet, svekker ikke trykkingen i den andre fasen av fødselen, har en uttalt bronkodilaterende effekt (økning i lungens tvungne vitalkapasitet - FVC, FEV1, POS) og muliggjør etablering av en slags hemodynamisk beskyttelse. Det er en økning i slagutgangen i venstre og høyre ventrikkel. Endringer i fosterets blodstrøm observeres - en reduksjon i motstanden mot blodstrøm i navlestrengskarrene og fosterets aorta.

På denne bakgrunnen blir spontan fødsel mulig uten å utelukke utskyvning hos pasienter med obstruktive lidelser. For å forkorte den andre fasen av fødselen utføres en episiotomi. I mangel av tilstrekkelig erfaring eller tekniske evner til å utføre epiduralanestesi på thorakalt nivå, bør fødselen utføres med keisersnitt. På grunn av det faktum at endotrakeal anestesi representerer den største risikoen, er epiduralanestesi den foretrukne metoden for smertelindring under keisersnitt.

Indikasjoner for operativ fødsel hos gravide kvinner med bronkial astma er:

• tegn på hjerte-lungesvikt etter lindring av langvarig alvorlig eksaserbasjon eller astmatisk tilstand;
• historie med spontan pneumothorax;
• Keisersnitt kan også utføres ved obstetriske indikasjoner (som for eksempel et ustabilt arr i livmoren etter et tidligere keisersnitt, et smalt bekken osv.).

Forebygging

Bronkial astma er den vanligste alvorlige sykdommen som kompliserer svangerskap. Astma kan debutere eller diagnostiseres for første gang under svangerskapet, og alvorlighetsgraden av forløpet kan endre seg etter hvert som svangerskapet utvikler seg. Omtrent 1/3 av kvinnene rapporterer en bedring av tilstanden, 1/3 merker ingen endring i sykdomsforløpet under svangerskapet, og 1/3 rapporterer en forverring av tilstanden. Mer enn halvparten av gravide opplever en forverring av sykdommen under svangerskapet. Dessuten forekommer forverringer oftest i andre trimester av svangerskapet. Under et påfølgende svangerskap opplever 2/3 av kvinnene de samme endringene i sykdomsforløpet som under det første svangerskapet.

Årsaker til komplisert graviditet og perinatal patologi

Utviklingen av graviditetskomplikasjoner og perinatal patologi er assosiert med alvorlighetsgraden av bronkial astma, forekomsten av forverring av bronkial astma under graviditet og kvaliteten på behandlingen. Antall graviditetskomplikasjoner øker proporsjonalt med sykdommens alvorlighetsgrad. Ved alvorlig bronkial astma registreres perinatale komplikasjoner 2 ganger oftere enn ved mild astma. Det er viktig å merke seg at hos kvinner som hadde forverring av astma under graviditet, forekommer perinatal patologi 3 ganger oftere enn hos pasienter med et stabilt sykdomsforløp.

De umiddelbare årsakene til komplisert graviditet hos pasienter med bronkial astma inkluderer:

• endringer i respirasjonsfunksjonen (hypoksi);
• immunforstyrrelser;
• forstyrrelser i hemostatisk homeostase;
• metabolske forstyrrelser.

Endringer i FVD, direkte relatert til kvaliteten på behandlingen under graviditet og alvorlighetsgraden av bronkial astma, regnes som hovedårsaken til hypoksi. De kan bidra til utviklingen av føtoplacental insuffisiens.

Immunforstyrrelser, hvis hovedbetydning ligger i forskyvningen av T-hjelperdifferensiering mot Th2 og følgelig overvekten av Th2-avhengige effektorprosesser av immunbetennelse med deltakelse av en rekke cytokiner (IL4, IL5, IL6, IL10) og effekten på antistoffproduksjon i B-lymfocytter (IgE), bidrar til utviklingen av autoimmune prosesser [antifosfolipidsyndrom (APS)], en reduksjon i antiviral antimikrobiell beskyttelse, samt en høy frekvens av inflammatoriske sykdommer i bekkenorganene. Når man studerer mikrobiocenose i fødselskanalen, bestemmes normal mikroflora bare hos 10 % av gravide kvinner med bronkial astma. Candidiasis oppdages hos 35 % av pasientene, og blandet virus-bakteriell flora finnes hos 55 % av gravide kvinner. Ovennevnte trekk er hovedårsakene til hyppig observert intrauterin infeksjon hos gravide kvinner med bronkial astma. Autoimmune prosesser, spesielt APS, under graviditet fører til skade på morkakevevet og dets vaskulære seng av immunkomplekser, noe som resulterer i morkakeinsuffisiens og intrauterin veksthemming. I slike situasjoner kan graviditet ende med fosterdød eller for tidlig abort.

Hypoksi på den ene siden og skade på karveggen på den andre siden fører til en forstyrrelse av hemostatisk homeostase - utvikling av kronisk DIC-syndrom, som manifesterer seg ved akselerert blodkoagulasjon, økt sirkulasjon av løselige fibrinmonomerkomplekser, økt spontan og redusert indusert blodplateaggregering og fører til nedsatt mikrosirkulasjon i morkaken.

Det bør bemerkes at en annen viktig årsak til dannelsen av placentainsuffisiens hos kvinner med bronkial astma er metabolske forstyrrelser. En rekke studier har vist at pasienter med bronkial astma har økt lipidperoksidasjon, redusert antioksidantaktivitet i blodet og redusert aktivitet av intracellulære enzymer. Ved alvorlig og ustabil bronkial astma observeres de mest signifikante homeostaseforstyrrelsene, som er hovedårsakene til komplisert graviditet.

I denne forbindelse er forberedelse av pasienter med bronkial astma for graviditet, grundig undersøkelse av dem under graviditet, samt tilstrekkelig behandling av sykdommen, som sikrer fravær av forverring og kliniske manifestasjoner av astma, nøkkelen til det fysiologiske forløpet av graviditeten og fødselen av et sunt barn.

Det gunstigste graviditetsresultatet for mor og foster ved bronkial astma sikres av medisinsk behandling av høy kvalitet både i forberedelsesfasen før graviditet og under graviditeten.

Forberedelse før unnfangelse

Gravide kvinner med KOLS anbefales å planlegge svangerskapet med forberedelse før graviditet, som består av undersøkelse av en fødselslege-gynekolog og en pulmonolog. Pulmonologen gjennomfører en undersøkelse av funksjonene til ekstern respirasjon, vurderer pasientens tilstand for å bestemme nødvendig mengde spesifikk basisk terapi for lungesykdom for å kompensere for den så mye som mulig før graviditet. Et av de obligatoriske leddene i overvåkingen av behandlingens effektivitet er at den gravide kvinnen fører en peak flowmetri-dagbok.

Et betydelig antall gravide kvinner (74 %) med bronkial astma får diagnosen kjønnssykdommer, og forekomsten av intrauterin infeksjon når 30 %. I denne forbindelse bør man under en gynekologisk undersøkelse vies spesiell oppmerksomhet til undersøkelse av kvinner som planlegger graviditet for klamydia, ureaplasmose, mykoplasmose, etc., og virologisk undersøkelse. Hvis en infeksjon oppdages, administreres en kur med antibakteriell og antiviral behandling.

Pasienter med bronkial astma bør planlegge graviditet med tanke på mulige sesongmessige forverringer av lungesykdommen.

Et obligatorisk punkt er å utelukke både aktiv og passiv røyking. Astma hos røykere er mer alvorlig, og forverringene er mer uttalte og krever større doser betennelsesdempende legemidler.

Gitt den ugunstige effekten kroniske uspesifikke lungesykdommer har på svangerskapsforløpet, bør kvinner som lider av bronkopulmonal patologi være under konstant tilsyn av en pulmonolog ved svangerskapets begynnelse. Fordi den ledende rollen i utviklingen av obstetrisk og perinatal patologi ikke så mye spilles av alvorlighetsgraden av sykdommen, men av fraværet av forverringer, er pulmonologens hovedoppgave å utføre spesifikk grunnleggende terapi av lungesykdommen i et tilstrekkelig volum for å maksimere kompensasjonen.

Undersøkelse av gravide kvinner

Undersøkelse av gravide med bronkial astma bør utføres på spesialiserte sykehus og fødehjem som har mulighet til å utføre moderne instrumentelle og biokjemiske studier i tillegg til konsultasjon med en pulmonolog.

Det er nødvendig å studere respirasjonsfunksjonstesten, sentral hemodynamikk og blodkoagulasjonsparametre. Bakteriologisk og virologisk undersøkelse (livmorhalskanalen, vagina, svelg, nese) er et ekstremt viktig tiltak på grunn av den høye hyppigheten av urogenital infeksjon hos disse pasientene, samt en betydelig andel intrauterin infeksjon i strukturen av perinatal patologi hos nyfødte. Gitt den høye risikoen for å utvikle intrauterin fosterdistress, krever gravide kvinner med bronkial astma en grundig undersøkelse av det føtoplacentale systemets funksjon, inkludert ultralyddiagnostikk (fetometri, vurdering av føtal hemodynamikk), hormontesting (placentalaktogen, østriol, α-fetoprotein, progesteron, kortisol) og kardiomonitorering (CTG).

Studiet av homeostase gjør det mulig, sammen med å bestemme nødvendig mengde antikoagulantia og antiplateletbehandling, å vurdere risikoen for perinatale komplikasjoner. Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å identifisere tegn på fibrinogenforbruk: overvåke dynamikken i endringer i konsentrasjonen, identifisere løselige fibrinmonomerkomplekser (SFMC), bestemme antitrombinaktiviteten i blodet. Det er nødvendig å vurdere tilstanden til blodplatekoblingen i blodkoagulasjonen på grunn av en mulig forstyrrelse av blodplatenes funksjonelle tilstand hos gravide kvinner med bronkial astma. Det anbefales å studere ikke bare indusert, men også spontan aggregering, siden sammenligningen av disse gir en mer fullstendig vurdering av blodplatenes tilstand.

På grunn av den høye hyppigheten av urogenitale infeksjoner hos gravide kvinner med KOLS, sammen med den vanlige bakterioskopiske undersøkelsen av utstryk, må slike pasienter gjennomgå detaljerte bakteriologiske og virologiske undersøkelser for å diagnostisere en mulig infeksjon i urogenitalkanalen og foreskrive rettidig behandling.

Studier av individuelle parametere i immunsystemet kan også være til stor hjelp i å forebygge og behandle graviditetskomplikasjoner hos pasienter med kroniske uspesifikke lungesykdommer. Påvisning av antifosfolipidantistoffer (lupusantikoagulant) og, om mulig, arten av dysfunksjonen i interferonsystemet muliggjør mer effektiv prediksjon og medikamentell behandling av obstetriske komplikasjoner.

Gravide med bronkial astma bør undersøkes ved første legebesøk, i uke 18–20, 28–32 og i fullbåren graviditet før fødsel, samt etter at behandlingen er fullført for graviditetskomplikasjoner, for å vurdere effektiviteten og avklare taktikken for videre behandling.

Prediksjon av obstetrisk og perinatal patologi hos gravide kvinner med bronkial astma

Prenatal prognose av risikoen for fødsel av et barn med perinatal patologi utføres ved å identifisere en risikogruppe, som bør inkludere gravide kvinner med forverring av sykdommen under graviditet, tillegg av gestose, med nedsatt FVD, sentral hemodynamikk, homeostase, med en reduksjon i konsentrasjonen av placentalaktogen, østriol, kortisol under 40. persentilnivå ved 28-32 ukers svangerskap. Fødsel av et barn med perinatal patologi kan forventes med en reduksjon i topp ekspiratorisk strømningshastighet < 55 % av forventet verdi. Regelens nøyaktighet er 86 %. Ved gestose hos en gravid kvinne med bronkial astma og registrering av endringer i PEF, kan perinatal patologi forutsies med en nøyaktighet på opptil 94 %. Med en kombinasjon av en reduksjon i PEF mindre enn 55 % og FVC mindre enn 63 % av forventede verdier, utvikler perinatal patologi seg hos alle gravide kvinner. I mangel av en reduksjon i den forhøyede konsentrasjonen av IgE under behandling hos gravide kvinner med bronkial astma, kan utviklingen av et komplisert svangerskap forventes med 86 % nøyaktighet.

Medikamentell forebygging av obstetriske og perinatale komplikasjoner

Basert på de viktigste patogenetiske koblingene i utviklingen av graviditetskomplikasjoner hos pasienter med KOLS, bør medikamentell forebygging av obstetriske og perinatale komplikasjoner inkludere behandling av den underliggende lungesykdommen, optimalisering av oksidasjonsreduksjonsprosesser (bruk av Essentiale, vitamin E - for å redusere intensiteten av lipidperoksidasjon, stabilisere de strukturelle og funksjonelle egenskapene til cellemembraner, normalisere den funksjonelle tilstanden til erytrocytter og forbedre føtal trofisme, Actovegin, som forbedrer vevsforsyningen med oksygen og glukose, aktiverer oksidative fosforyleringsenzymer, normaliserer cellens syre-base-tilstand), immunkorreksjon (Viferonoterapi, som bidrar til å redusere infeksjonskomplikasjoner og påvirker de patogenetiske mekanismene for utvikling av bronkial astma, Metipred når tegn på APS oppdages) og behandling av kronisk DIC-syndrom (heparin, som aktiverer antitrombinsystemet og dermed normaliserer hemostaseparametere, og binder også sirkulerende immunkomplekser; platehemmende midler - curantil, trental, eufyllin, som øker syntesen av prostacyklin av karveggen og reduserer intravaskulær blodplateaggregering). Hvis det oppdages forhøyet nivå av IgE, markører for autoimmune prosesser (lupusantikoagulant, antistoffer mot hCG) med tegn på intrauterin fosterskade og mangel på tilstrekkelig effekt av konservativ behandling, er terapeutisk plasmaferese indisert. 4-5 prosedyrer utføres 1-2 ganger i uken med fjerning av opptil 30 % av det sirkulerende plasmavolumet.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]