Åpne skader og blære traumer

Informasjon om hyppigheten av åpne (penetrerende skader) skade på blæren er ganske motstridende. Ifølge ulike forfattere, er åpne skader og traumer av blæren møtt i 0,3-26% av de sårede og skadde. Under den store fedrelandskrigen av åpne skader (sår) i blæren forekom hos 6,4% av skader i bekkenområdet, 24,1% - i magen, og 19,3% - blant menn med sårene til de urogenitale organer.

Intraperitoneale sår utgjorde 27,2% av alle blære sår, og blant dem var bare 13,8% isolert. Oftest ble intraperitoneale sår kombinert med tarmskader. Ekstraperitoneale sår ble registrert i 72,8% tilfeller, hvorav 32,8% ble isolert.

Nøyaktige data på antall skuddskader kombinert blæren under kamphandlinger i moderne lokale militære konflikter er ikke på grunn av det faktum, som tar hensyn hovedsakelig i de statistiske rapporter i en gruppe skutt i magen, og de er ofte ikke diagnostisert. Imidlertid er det ifølge noen forfattere en klar økning i denne indikatoren med utvikling av militærutstyr, våpen og nivået på medisinske evakueringsforanstaltninger. Blærsår er klassifisert som alvorlige skader.

Faktorer som bestemmer alvorlighetsgraden av blære sår kombinert:

• type skader (kulde, fragmentering, mine-eksplosive sår);
• funksjonell tilstand av genitourinary organer i øyeblikket av skade (for eksempel graden av å fylle urinblæren med urin);
• natur av skade (intraperitoneal eller ekstraperitoneal);
• Sekvensen av passasje av et sårprojektil gjennom vev og organer;
• tilknyttede skader og sykdommer.

I naturen er de kombinerte sårene i blæren enkelt eller flere.

Hovedgruppene med ulike varianter av sår i genito-urinorganene.

• prostata;
• bakre del av urinrøret;
• mochetochnyky;
• kjønnsorganer;
• skader på andre organer i magen og bekkenet (tynn, sung endetarm)
• organer av andre anatomiske regioner (hode, ryggrad, nakke, bryst, mage, lemmer).

Skuddssår i endetarmen og blæren i forhold til bukhinnen er delt inn i intra- og ekstraperitoneale lesjoner eller deres kombinasjon (blandet).

Typer av skuddssår i blæren i form av alvorlighetsgrad:

• ekstremt tungt:
• tung;
• srednetyazholye;
• lungene.

Typer av skade avhengig av sårkanalens plassering:

• tangenter;
• gjennom;
• den blinde.

Lokalisering av blære sår:

• frontvegg;
• bakvegg;
• sidevegg;
• veržuška;
• bunn;
• blærens hals
• blæren trekant.

Ved tilstedeværelse av komplikasjoner:

• komplisert av:
  • sjokk;
  • blodtap
  • peritonitt;
  • urin infiltrasjon;
  • urinflegmon;
  • urosepsis.
• Ukomplisert.

[1], [2], [3]

Hva forårsaker åpne skader og blære traumer?

Mekanismen for traumer av åpne skader og blære skader

I fredstid, mer vanlig stikk og kutte åpne skader, blant annet som et resultat av skade blære fragmenter i brudd i bekkenet, Vel utilsiktet skade under kirurgiske inngrep (herniotomy, særlig når glide brokk inneholder blæreveggen, obstetriske og gynekologiske operasjoner, ekstirpasjon av endetarmen). I krigstid, den åpne blæren skader i de fleste tilfeller, skudd - skudd eller granatsplinter.

Når det er skadet av moderne høyhastighets sårelementer som har stor kinetisk energi, i tillegg til deres direkte virkning, er det mulig at indirekte skader på grunn av sidekollisjonen av et sårprojektil og trykket i et midlertidig pulserende hulrom er mulige.

Patologisk anatomi av åpne skader og blære traumer

Patologiske forandringer avhengig av kaliber, utforming, vekt og uren hastighet såret prosjektilets energioverføring karakter (direkte og indirekte virkning), graden av fylling av blæren, på avstanden fra vevet av såret kanalen og andre faktorer. Viklet kanal på dagens sjelden rettlinjede sår på grunn av ustabile fly prosjektiler såret i vev: bekostning av vev forskyvning, komprimering kanal hematom, ødem, urin infiltrasjon.

Nekrotiske og destruktive forandringer dominerer i området av sårkanalen. I de nærmeste timene etter traumer opptrer et traumatisk ødem i det omkringliggende vevet, forverrende mikrosirkulasjon, som bidrar til utvikling av sekundær nekrose og suppurative komplikasjoner sammen med urininfiltrering.

Patologiske forandringer i åpne skader (i motsetning til privat) manifestert enda mer vekt på grunn av omfattende skader på bein og myke vev, en kombinasjon av skade av blæren og rektum, eller andre deler av tarmen, vev infeksjon etter skade, inkludert anaerobe flora. Dette fører til tidlig debut av peritonitt, bekken cellulitt, osteomyelitt med en svakt utpreget tendens til avgrensning av den inflammatoriske prosessen.

Bruken av skytevåpen med høyhastighets sårskjell førte til noen skader. Intraperitoneale og blandede sår utgjør 50% av alle blære sår. Hyppigheten av alvorlig sjokk og massivt blodtap økte. Flere omfattende ødeleggelse av bekkenorganene, kraftig blodtap i mer enn 85% av den sårede årsaken til traumatisk sjokk.

Disse har moderne sår i blæren betydelig komplisert diagnose, økt volum og kompleksitet av kirurgiske prosedyrer har gjort dem vital og samtidig fremmedgjort muligheten til å utføre operasjonen på grunn av behovet for gjenoppliving og antisjokk tiltak.

Symptomer på åpne skader og blære skader

De viktigste symptomene på åpen blæreskade er lik de med lukkede skader. Det mest pålitelige symptomet som er karakteristisk for åpne skader på alle urinveier er utsöndring av urin fra såret. Hematuri oppstår i nesten 95% av tilfellene.

Symptomer på blæreskade i de første timene etter en skade består av tegn på generell karakter, symptomer på skade på intraperitoneale organer, bekkenbens og blære. De hyppigste tegn på generell karakter er kollaps og sjokk. Nesten 40% av de sårede går til scenen med kvalifisert hjelp i sjokk III-grad eller terminal tilstand.

Symptomer assosiert med skade på bukhulen, inkluderer smerte rundt magen, muskelspenninger fremre abdominalvegg, en skarp smerte på palpasjon, butt i skrånende områder av mage perkusjon og overhenget av den fremre vegg av endetarmen med sin manuelle forskning.

Med utviklingen av peritoneale symptomer, blir spenningen av den fremre veggen av magen erstattet av hevelse i tarmen, avføring og gassretensjon og oppkast. Peritonitt med tilhørende skader i tarmene oppstår tidlig og fortsetter med alvorlige symptomer, og derfor blir symptomene på blæreskade ofte savnet og skaden diagnostiseres kun under kirurgisk inngrep. På kombinert skade på blære og rektum indikerer utslipp av gass og avføring med urin.

Symptomer på blæreskader - forsinkelse vannlating, hyppig, tenesmus som avgir en liten mengde eller noen få dråper urin i fravær av blodig perkusjons definerte konturer blære etter et langt intervall mellom vannlating: hematuria bevart under vannlating og strøm av urin fra såret. Disse kliniske tegn på skade av blæren i noen av de sårede i de tidlige timer avslører ikke, eller de glattet manifestasjoner av sjokk og blodtap.

Når kombinert intraperitoneale skader på blæren og tarmene, er smerten spredt gjennom magen og symptomene på irritasjon av bukhinnen kun avslørt hos 65% av de sårede. Med den samme frekvens peritoneale skilt viser og extraperitoneal skader, kombinert med skade på bekkenbenet, og derfor differensialdiagnose for ekstra- og intra-abdominal skade er praktisk talt umulig uten spesielle metoder for undersøkelse.

Hematuri nedsatt vannlating og urin fra såret er oppfylt hver for seg eller i forskjellige kombinasjoner i 75% av skader, herunder nesten alle extraperitoneal eller blandet med sår 60% - 50% og intraperitoneale - blåmerker blære.

I alvorlige kombinerte skader i det kliniske bilde er dominert av symptomer på traumatisk hemoragisk sjokk, symptomer på indre blødninger og skader på mage, bekken, og andre organer, maskering av de kliniske manifestasjoner av blæreskader.

Komplikasjoner av åpne skader og blære skader

Etter kvalifisert behandling er komplikasjoner sjeldne. Disse inkluderer urinveisinfeksjoner, abscess, peritonitt. Ved blærehalstrauma er urininkontinens mulig.

[4], [5]

Diagnose av åpne skader og skader på blæren

Diagnostikk med stakk og klemt sår i blæren er ikke fundamentalt forskjellig fra det med lukkede skader. Når skuddskader og bruken av instrumentelle metoder for radiologisk diagnose begrensede forhold som gir kirurgisk behandling for kriger alvorlighetsgraden av tilstanden og behovet for å utføre operasjonen ofte nok for helse (indre blødninger et al.).

I denne forbindelse, den viktigste diagnostiske metode i perioden for den store patriotiske War - blære kateterisering utført i 30,5% av såret med intraperitoneal og 43,9% - extraperitoneal blæreskader. Noe oftere (i 55% av ofrene) brukes denne metoden i moderne lokale kriger. Kateterisering er informativ i 75% av observasjoner av bruken.

Hvis kateteret ikke er mulig å motta urin (ved gjennomtrengning av kateteret inn i bukhulen til tuten), ikke bør forsøke å vaske kateteret og blæren: vaskevæsken vil øke med obsemenonnost mave-tarm-kombinasjon skader uten å innføre vesentlig klarhet i diagnostikk.

Lokaliseringen av såret, banen til sårkanalen, sårets avtakbarhet og makrohematuri gjør det mulig, ved en primær undersøkelse, å mistenke blærens skade. Intravenøs introduksjon av indigo karmin, farging av urinen i blått, gjør det mulig å bekrefte utskillelsen av urin fra såret.

Diagnostiske metoder som brukes i tilfeller av åpen blærebeskyttelse, er ikke fundamentalt forskjellig fra metodene som brukes til å diagnostisere deres lukkede lesjoner.

Hovedrolle tilhører metodene for strålingsdiagnose, som gjør det mulig å verifisere blærens skade og bestemme karakteren. Den viktigste metoden for å bekrefte blæren er stigende (retrograd) cystografi. Indikasjoner for sin adferd og metode for implementering er beskrevet i avsnittet om lukkede blæreskader.

En annen rimelig og svært pålitelig fremgangsmåte for å diagnostisere kreft på bukhulen, inkludert intraperitoneal blære skade, - ultralyd og paracentesis med studiet av den evakuerte væske på tilblanding av blod, urin, galle og tarminnhold. Den muliggjør en diagnose av blæren skade innføring inn i hulrommet en løsning av metylenblått eller indigokarmin og farging dem med laparocentesis evakuert væske.

Laparocentese i et betydelig antall observasjoner gjør det mulig å unngå feil laparotomi, i 12% som fører til dødelig blodutstrømning i militære feltforhold under den store patriotiske krigen. Retrograd cystografi hvis det gjøres riktig i de fleste tilfeller, for å identifisere skader i blæren, for å evaluere sin beliggenhet og størrelse, for å bestemme forholdet mellom skader i magen og urin zatokov sendt. Imidlertid er cystografi for blærekreft bare brukt hos 10-16% av ofrene. Enda sjeldnere bruker urter urografi på grunn av den lave informasjonen i sjokk. Denne metoden, som cystoskopi, brukes først og fremst på scenen med spesialisert urologisk behandling for å diagnostisere komplikasjoner, mens på stadium av kvalifisert kirurgisk behandling er mer enn 50% av blæresår diagnostisert med laparotomi.

Tidlig anerkjennelse av urininfiltrasjon av bekkenfibre gir betydelige vanskeligheter på grunn av det faktum. At den lokale reaksjonen ikke alltid er mulig å oppdage, og den generelle reaksjonen er fraværende eller svakt uttrykt.

Det er spesielt vanskelig å diagnostisere urinvasker i de berørte med sjokk og blodtap, i forbindelse med hvilke bekkenflemonene utvikler seg i bollen og strømmer tungere.

Typisk for sjokksymptomer: senking av kroppstemperatur, hyppig puls lavt blodtrykk, likegyldighet til ens tilstand og andre - kombineres med symptomer på urininfiltrasjon. Pasienter er rastløse, noen ganger euforiske klager over smerte og en følelse av tyngde i bunndyrets dyp, tørst. Ytterligere forverring av tilstanden, som forekommer 3-5 dager etter skade, manifesterer sig som tegn på septisk tilstand og skyldes utviklingen av urinflegmon, en stor komplikasjon av ekstraperitoneal blæreskade. Huddeksler er blek, ashy eller icteric; appetitt er fraværende; tanntørr, belagt med brunt belegg, med sprekker.

Det forekommer pastøsitet av vevet i inguinalområdet, perineum, på lårets indre overflate; huden på disse områdene kjøper deretter en blå-lilla eller gulaktig farge. Med en målrettet studie er infiltrert eller purulent avføring funnet. Sårets kanter er tørre, granulatene er tregte, bunnen av såret er dekket med et grått belegg. Pulsen er hyppig, svak fylling. Kroppstemperaturen er høy, med kulderystelser og bløte svette, i fremtiden ettersom sepsis utvikler seg, reduseres den til normalt på grunn av organismens ikke-reaktivitet. Forekomsten av suppurative komplikasjoner er ledsaget av høy nøytrofil leukocytose med venstreskift og giftig granularitet, høy ESR, økende hypokromisk anemi og hypoproteinemi.

Bekken abscesser og osteomyelitt pelvis karakter gradvis forringelse i allmenntilstand, svakhet, tilbakevendende feber, tegn på toksisitet, en progressiv reduksjon i kroppsvekt og atrofi av skjelettmuskler og degenerative endringer i indre organer.

Diagnose av åpen blæreskade er ofte fullført med sin intraoperative revisjon.

[6], [7],

Behandling av åpne skader og skader på blæren

Behandling av blære sår operative. Mengden bistand avhenger av type og plassering av skade, komplikasjoner og muligheter for stadiet av medisinsk behandling.

Den vanlige tilnærmingen til behandling av åpne blærekreft er en nødoperasjon - revisjon og gjenoppretting av blærens integritet. Cystostomi, drenering av peri-boblevev og cellulære rom i bekkenet. Indikasjoner og kontraindikasjoner til operasjonen, dets grunnleggende prinsipper er ikke forskjellig fra dem med lukket gjennomtrengende skade på blæren.

Hvis det oppstår mistanke om perforering av blæren under operasjonen, utføres intraoperativ cystografi. Små kontraster av kontrastmateriale har ikke stor klinisk betydning: pasientene blir bare kurert ved å sette et kateter inn i blæren gjennom urinrøret. Vesentlige ekstraperitoneale perforeringer kan kreve installasjon av avløp. Intraperitoneale perforeringer er bedre egnet for behandling og restaurering av blærens integritet, spesielt hvis de er signifikante.

Den spesielle terapeutiske taktikken i de fleste åpne blære lesjoner er det. At disse lesjonene er sjelden isolert. I denne forbindelse, hvis det er en mistanke om kombinasjon av skader på mageorganene, er hovedoperativ tilgang den nedre median laparotomi.

Etter revidering av bukorganene og gjennomføring av bukstadiet begynner operasjonen å revidere blæren. Sistnevnte er åpnet gjennom median snitt av den fremre bukveggen, tilstanden til dens vegger og distale ureterale divisjoner blir evaluert. Evaluering av det distale ureters integritet er en viktig del av operasjonen med å trenge traumer til blæren. For dette formål er det mulig å bruke intravenøs indigo karmin eller metylenblå, retrograd ureter kateterisering eller intraoperativ retrograd pyelofafia.

Videre utføres mild behandling av den ikke-levedyktige muskelveggen på skadestedet og en flerlags søm som bruker absorberbare filamenter. Hvis ureterale estuater eller intramurale seksjoner av urinrørene påvirkes, vurderer de muligheten for reimplantasjon.

Ved alvorlig samtidig skade er mulig å bruke begrepet generell traumatologi, den såkalte skadekontroll (skade kontroll), som gjør det mulig å utsette gjennomføringen av rekonstruktiv kirurgi for skader som ikke utgjør en trussel mot pasientens liv, delstaten som er ustabil.

Hovedoppgaven til den første operasjonen er stopp av blødning, utskillelse av urin og forebygging av infeksiøse og inflammatoriske komplikasjoner.

Når pasienten er i alvorlig tilstand, utføres en midlertidig tamponisering av bekkenet for å stoppe blødningen og påføre en epicystostomi. Etter gjenopprettelse av vitale funksjoner utføres den endelige rekonstruksjonsoperasjonen på blæren.

Moderne metoder for endoskopi gir mulighet for umiddelbar laparoskopisk restaurering av blæreintegritet i iatrogen trauma.

De viktigste bestemmelsene i den operative behandlingen av sårede i denne kategorien, utarbeidet under den store patriotiske krigen, har ikke mistet sin betydning selv nå.

De viktigste bestemmelsene i kirurgisk behandling av åpne skader og blære skader.

• Disseksjon av sårkanalen for å skape en god utstrømning av innholdet i såret, urinen og pusen; eksisjonering av nekrotisk vev, fjerning av fremmedlegemer og benfragmenter. Obligatorisk fjerning er gjenstand for fremmedlegemer som ligger nær blæren på grunn av at de støtter sin kroniske betennelse og ofte migrerer inne i blæren for å danne steiner.
• Tilgang til blæren er dårligere, uavhengig av hvor sårkanalen befinner seg. Obligatorisk undersøkelse av blærens hulrom og fjerning av sårskjell, benfragmenter, andre fremmedlegemer.
• Intraperitoneal såret sydd med absorberbare katgut eller annet materiale i de to rekker fra bukhulen, som dreneres og sys tett etterlater et tynt PVC-rør for administrering av antibiotika. Når store forandringer peritoneal dialyse for å brøkdel behandling av peritonitt i bekkenhulen er i tillegg innføres PVC-rør med et stort antall hull med en diameter på 1-2 mm. Når det kombineres skader på bukhuleorganene, blir de primært utført ved hjelp av passende inngrep i henhold til de samme prinsippene som i fravær av blæreskader.
• Tilgjengelige ekstraperitoneale sår i blæren sutureres fra utsiden med en dobbelt sutur-resorberbar tråd. Sår i bunnen, blæren eller blærens nakke sutureres fra slimhinnen ved absorberbart materiale. Hvis det er umulig å dekke såret med en slik lokalisering, blir kantene samlet sammen og avløp bringes fra utsiden.
• Urinen fra blæren fjernes gjennom et epicystostom som ligger nær toppen og sutureres til musklene og aponeurosen med katguttråder. Ved store sår og vanskeligheter i sutingen er epicystostomi supplert med aktiv aspirasjon av urin.
• Drenering av bekken vev, gitt sin infeksjoner etter skade, og en større forekomst av tilhørende skader i tarmen, i de fleste tilfeller utføres ved anvendelse av et sår kanal, suprapubic tilgangsmetoden Buyalsky-McWhorter eller Kupriyanov. Når kombinert rektalskader for forebygging av urinøs esophageal phlegmon, er det mest effektive å anvende en unaturlig anus på sigmoid-kolon.
• Når kombinerte skuddskader i blæren legger stor vekt på å utføre en sekvens av visse operative inngrep (stoppe blødning, kirurgiske inngrep i bukhulen, bekkenhulen omstilling, og sy den kirurgiske behandling av sår i urinblæren cystostomikateter). Manglende overholdelse av dette prinsippet kompliserer kirurgisk behandling og er en av de største risikofaktorene for sårinfeksjon.

Behandling av ofre med blærekreft på slagmarken og stadiene av medisinsk evakuering er organisert som følger. Første pre-medisinsk behandling:

• påføring av en aseptisk sårforbinding
• immobilisering i brudd på bekkenbones og omfattende skade på myke vev;
• administrasjon av anestetika fra en sprøyte-tube;
• bruk av et bredspektret antibiotika;
• førsteklasses evakuering i liggende stilling.

Første medisinsk hjelp:

• kontroll og korrigering av dressinger;
• midlertidig stopp av blødning med tett sårtamponade eller overlapping
• klemme på et blødende kar: o administrasjon av antibiotika i vev rundt såret og intramuskulært;
• administrasjon av tetanustoksoid og tetanustoksoid;
• utfører anti-sjokk og infusjonstransfusjonsterapi for å forberede seg på evakuering.

I moderne militære konflikter er alle sårede personer med kombinert skade på blæren og bekkenbenene tvunget til å lage en intraokulær Novocain-blokkade ifølge Shkolnikov og Selivanov.

Kvalifisert kirurgisk behandling inkluderer kirurgisk behandling av såret, siste blødningsstopp, operasjon på blæren og andre organer, under hensyntagen til prinsippene nevnt ovenfor.

Moderne flerkomponent generell anestesi gjør det mulig å utføre operasjoner for helse (fortsatt blødning, skader på indre organer, inkludert blæreskader, et al.) Såret i støt mens drive antisjokkterapi.

I den fasen av spesialisert omsorg for den sårede mottatte oppfølging og korrigering av komplikasjoner nonhealing fistler, urin streker, akutt og kronisk bekken abscesser og osteomyelitt fiberbekkenbenet.

Behandling av komplikasjoner av blæren skader krever valg av individuell adgang for kirurgisk behandling av purulent sår og sår drenering: en forsiktig fjerning av arrvev og mobilisering av galleblæren vegg, en rekke observasjoner - bruk av muskel klaffer på det vaskulære pedicle for stengning av ikke-helbredelse fistel.

Ved behandling av purulent-septiske komplikasjoner er antibiotika, immunostimulerende midler, mye brukt. Transfusjon av proteinløsninger. Komponenter av blod, ulike fysioterapi metoder.

Resultatene av blærekreftene bestemmes av det kirurgiske inngrepets aktualitet. Tidlig utskillelse av urin, drenering av drenering, korrekt og rettidig behandling av beinvev og rektal sår kan redusere dødeligheten betydelig i denne alvorlige kategorien av de sårede.