Åpne skader og traumer mot blæren

Informasjon om hyppigheten av åpne (penetrerende sår) blæreskader er ganske motstridende. Ifølge diverse forfattere forekommer åpne skader og traumer på blæren hos 0,3–26 % av de sårede og skadde. Under den store patriotiske krigen forekom åpne skader (sår) på blæren hos 6,4 % av de sårede i bekkenområdet, 24,1 % i magen og 19,3 % blant soldater med sår på kjønnsorganene.

Intraperitoneale sår utgjorde 27,2 % av alle blæresår, hvorav bare 13,8 % var isolerte. Oftest var intraperitoneale sår kombinert med tarmskader. Ekstraperitoneale sår ble registrert i 72,8 % av tilfellene, hvorav 32,8 % var isolerte.

Det finnes ingen eksakte data om antall kombinerte skuddsår i blæren under kampoperasjoner i moderne lokale militære konflikter, fordi de hovedsakelig tas med i betraktningen i statistiske rapporter i gruppen magesår, og de blir ofte ikke diagnostisert. Imidlertid er en økning i denne indikatoren tydelig synlig etter hvert som militært utstyr, våpen og nivået av medisinske evakueringstiltak utvikler seg. Blæresår klassifiseres som alvorlige skader.

Faktorer som bestemmer alvorlighetsgraden av kombinerte blæreskader:

• type skade (kule, granatsplinter, mineeksplosivt sår);
• den funksjonelle tilstanden til kjønnsorganene på skadetidspunktet (for eksempel graden av fylling av blæren med urin);
• skadens art (intraperitoneal eller ekstraperitoneal);
• rekkefølgen av passasjen av et sårende prosjektil gjennom vev og organer;
• tilhørende skader og sykdommer.

Av natur kan kombinerte blæreskader være enkle eller flere.

Hovedgrupper med ulike typer skader på kjønnsorganene.

• prostata;
• bakre urinrør;
• urinledere;
• genitalier;
• skader på andre buk- og bekkenorganer (tynntarm, endetarm)
• organer i andre anatomiske områder (hode, ryggrad, nakke, bryst, mage, lemmer).

Skuddsår i endetarmen og blæren i forhold til bukhinnen deles inn i intra- og ekstraperitoneale skader eller en kombinasjon av begge (blandet).

Typer skuddsår på blæren etter alvorlighetsgrad:

• ekstremt tung:
• tung;
• moderat;
• lungene.

Typer skade avhengig av plasseringen av sårkanalen:

• tangenter;
• gjennom;
• blind.

Lokalisering av blæreskader:

• frontvegg;
• bakvegg;
• sidevegg;
• sverzhusjka;
• bunn;
• blærehalsen;
• urinblærens trekant.

Ved tilstedeværelse av komplikasjoner:

• Komplisert:
  • sjokk;
  • blodtap;
  • peritonitt;
  • urininfiltrasjon;
  • urinær flegmone;
  • urosepsis.
• Ukomplisert.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Hva forårsaker åpen blæreskade og traumer?

Skademekanisme ved åpne skader og blæretraume

I fredstid er stikk- og kuttskader vanligere, inkludert de som følge av sår på blæren fra fragmenter i bekkenbenbrudd, og utilsiktede skader under kirurgiske inngrep (herniotomi, spesielt ved glidebrokk som inneholder blærens vegg, obstetriske og gynekologiske operasjoner, fjerning av endetarmen). I krigstid er åpne blæreskader for det meste skudd - kule eller granatsplinter.

Når de såres av moderne høyhastighets sårende elementer med høy kinetisk energi, er indirekte skade mulig på grunn av sideveis påvirkning av det sårende prosjektilet og trykket i det midlertidige pulserende hulrommet, i tillegg til deres direkte påvirkning.

Patologisk anatomi av åpne skader og traumer i blæren

Patologiske forandringer avhenger av kaliber, design, masse og hastighet på det sårende prosjektilet, arten av energioverføring (direkte og indirekte virkning), fyllingsgraden av blæren, vevets avstand fra sårkanalen og andre faktorer. Sårkanalen ved moderne skader er sjelden rettlinjet på grunn av den ustabile flukten av sårende prosjektiler i vevet: på grunn av vevsforskyvning, kompresjon av kanalen ved hematom, ødem, urininfiltrasjon.

Nekrotiske og destruktive forandringer dominerer i sårkanalen. I timene umiddelbart etter skaden oppstår traumatisk ødem i omkringliggende vev, noe som forverrer mikrosirkulasjonen og bidrar, sammen med urininfiltrasjon, til utvikling av sekundær nekrose og purulente komplikasjoner.

Patologiske forandringer ved åpne skader (i motsetning til lukkede) er enda mer alvorlige på grunn av omfattende skader på bein og bløtvev, en kombinasjon av sår på blære og endetarm eller andre deler av tarmen, vevsinfeksjon fra skadeøyeblikket, inkludert anaerob flora. Dette fører til tidlig utvikling av peritonitt, bekkenflegmone, osteomyelitt med en svak tendens til å begrense den inflammatoriske prosessen.

Bruken av skytevåpen med høyhastighets sårende prosjektiler har ført til noen særegne skader. Intraperitoneale og blandede sår står for 50 % av alle blæreskader. Hyppigheten av alvorlig sjokk og massivt blodtap har økt. Flere omfattende ødeleggelser av bekkenorganer og rikelig blodtap hos mer enn 85 % av de sårede forårsaker traumatisk sjokk.

De listede egenskapene til moderne blæreskader har betydelig komplisert diagnostikk, økt volumet og arbeidsintensiteten til kirurgiske inngrep, gjort dem viktige og samtidig forsinket muligheten for å utføre kirurgi på grunn av behovet for gjenopplivning og antisjokktiltak.

Symptomer på åpne skader og traumer på blæren

Hovedsymptomene på åpne blæreskader ligner på de ved lukkede skader. Det mest pålitelige symptomet som er karakteristisk for åpne skader i alle urinveier, er utskillelse av urin fra såret. Hematuri finnes i nesten 95 % av tilfellene.

Symptomer på blæreskade i de første timene etter skaden består av generelle tegn, symptomer på skade på bukorganer, bekkenben og blære. De vanligste generelle tegnene er kollaps og sjokk. Nesten 40 % av de skadde ankommer stadiet for kvalifisert hjelp i sjokk av tredje grad eller terminal tilstand.

Symptomer forbundet med skade på bukorganene inkluderer smerter i hele magen, spenning i musklene i den fremre bukveggen, skarpe smerter ved palpasjon, sløvhet i skrånende områder av magen ved perkusjon og overheng av endetarmens fremre vegg under digital undersøkelse.

Etter hvert som peritoneale symptomer utvikler seg, erstattes spenningen i den fremre bukveggen av oppblåsthet, avførings- og gassretensjon, og oppkast. Peritonitt ved kombinerte tarmskader oppstår tidlig og ledsages av uttalte symptomer, og det er derfor symptomer på blæreskade ofte overses og skaden først diagnostiseres under operasjonen. Kombinert skade på blære og endetarm indikeres ved frigjøring av gass og avføring med urin.

Symptomer på blæreskade inkluderer urinretensjon, hyppig, smertefull trang til å urinere med utskillelse av en liten mengde eller noen få dråper blodig urin i fravær av perkusjonsbestemte blærekonturer etter en lang pause mellom vannlatingene: hematuri med fortsatt vannlating og urinlekkasje fra såret. De listede kliniske tegnene på blæreskade hos noen av de sårede oppdages ikke i de første timene, eller de glattes ut av manifestasjoner av sjokk og blodtap.

Ved kombinerte intraperitoneale sår i blæren og tarmen oppdages smerter spredt i hele magen og symptomer på peritoneal irritasjon hos bare 65 % av de sårede. Peritoneale symptomer oppdages med samme frekvens ved ekstraperitoneale sår kombinert med skade på bekkenbenet, og det er derfor differensialdiagnostikk av ekstra- og intraperitoneale sår er praktisk talt umulig uten spesielle forskningsmetoder.

Hematuri, urindysfunksjon og urinlekkasje fra såret finnes separat eller i ulike kombinasjoner hos 75 % av de sårede, inkludert nesten alle med ekstraperitoneale eller blandede sår, 60 % med intraperitoneale sår og 50 % med blærekontusjoner.

Ved alvorlige kombinerte skader dominerte det kliniske bildet tegn på traumatisk eller hemorragisk sjokk, symptomer på indre blødninger og skade på bukorganer, bekkenben og andre organer, noe som maskerte de kliniske manifestasjonene av skade på blæren.

Komplikasjoner av åpne skader og traumer på blæren

Etter kvalifisert behandling oppstår komplikasjoner sjelden. Disse inkluderer urinveisinfeksjoner, abscesser, peritonitt. Ved skader på blærehalsen er urininkontinens mulig.

[ 4 ], [ 5 ]

Diagnose av åpne skader og traumer i blæren

Diagnostikk for stikk- og kuttskader i blæren er ikke fundamentalt forskjellig fra diagnostikk for lukkede skader. For skuddsår er bruken av instrumentelle og radiologiske diagnostiske metoder begrenset av forholdene for å yte kirurgisk behandling på slagmarken, tilstandens alvorlighetsgrad og behovet for å utføre kirurgi ganske ofte for vitale indikasjoner (indre blødninger, etc.).

I denne forbindelse var den viktigste diagnostiske metoden under den store patriotiske krigen kateterisering av blæren, utført hos 30,5 % av de sårede med intraperitoneale og 43,9 % med ekstraperitoneale blæresår. Denne metoden brukes noe oftere (hos 55 % av ofrene) i moderne lokale kriger. Kateterisering er informativ i 75 % av observasjonene av bruken.

Hvis det ikke er mulig å få urin gjennom kateteret (når kateternebben trenger inn i bukhulen), bør man ikke forsøke å skylle kateteret og blæren: skyllevæsken vil øke kontamineringen av bukhulen i kombinasjon med tarmskade, uten å gi vesentlig klarhet i diagnosen.

Sårets plassering, sårkanalens forløp, sårutflodningens art og makrohematuri gir oss mistanke om skade på blæren under den første undersøkelsen. Intravenøs administrering av indigokarmin, som farger urinen blå, gjør det mulig å bekrefte urinutskillelsen fra såret.

Diagnostiske metoder som brukes for åpne blæreskader er ikke fundamentalt forskjellige fra metodene som brukes til å diagnostisere lukkede blæreskader.

Hovedrollen spilles av metodene for strålediagnostikk, som gjør det mulig å bekrefte blæreskaden og bestemme dens natur. Hovedmetoden for å bekrefte blæreskaden er ascenderende (retrograd) cystografi. Indikasjoner for implementering og teknikk for implementering er beskrevet i avsnittet om lukkede blæreskader.

En annen tilgjengelig og svært pålitelig metode for å diagnostisere skader på bukorganer, inkludert intraperitoneale blæreskader, er ultralyd og laparocentese med undersøkelse av den evakuerte væsken for blod, urin, galle og tarminnhold. Diagnostisering av blæreskader forenkles ved å introdusere en løsning av metylenblått eller indigokarmin i hulrommet og farge væsken som evakueres under laparocentese med dem.

Laparocentese gjør det i et betydelig antall tilfeller mulig å unngå feilaktige laparotomier, som i 12 % av tilfellene førte til dødelige utfall under militære feltforhold under den store patriotiske krigen. Retrograd cystografi, hvis utført riktig, gjør det i de fleste tilfeller mulig å identifisere en blæreskade, vurdere dens plassering og størrelse, bestemme sårets forhold til bukhulen og retningen på urinlekkasjen. Samtidig brukes cystografi for blæreskader bare hos 10–16 % av ofrene. Ekskretorisk urografi brukes enda sjeldnere på grunn av det lave informasjonsinnholdet i sjokk. Denne metoden, i likhet med cystoskopi, brukes hovedsakelig i stadiet av spesialisert urologisk behandling for diagnostisering av komplikasjoner, mens i stadiet av kvalifisert kirurgisk behandling diagnostiseres mer enn 50 % av blæreskadene under laparotomi.

Rettidig gjenkjenning av urininfiltrasjon i bekkenvevet byr på betydelige vanskeligheter på grunn av at en lokal reaksjon ikke alltid kan oppdages, og en generell reaksjon er fraværende eller svakt uttrykt.

Det er spesielt vanskelig å diagnostisere urinlekkasjer hos ofre med sjokk og blodtap, og det er derfor bekkenflegmoner utvikler seg oftere og er mer alvorlige.

Typiske symptomer på sjokk: senket kroppstemperatur, rask puls, lavt blodtrykk, likegyldighet til egen tilstand og de rundt en – kombinert med symptomer på urininfiltrasjon. Pasientene er urolige, noen ganger euforiske, klager over smerter og en følelse av tyngde i bekkenet, tørste. Ytterligere forverring av tilstanden, som oppstår 3–5 dager etter skaden, manifesterer seg ved tegn på en septisk tilstand og er forårsaket av utvikling av urinflegmone – den viktigste komplikasjonen av ekstraperitoneal skade på blæren. Huden er blek, askegrå eller ikterisk; appetitten er fraværende; tungen er tørr, belagt med et brunt belegg, med sprekker.

Vevspastøsitet oppstår i lyskeområdet, perineum, på innsiden av låret; huden i disse områdene får deretter en blålilla eller gulaktig farge. En målrettet undersøkelse avslører et infiltrat eller purulente striper. Sårets kanter er tørre, granulasjonen er slapp, bunnen av såret er dekket av et grått belegg. Pulsen er hyppig og svak. Kroppstemperaturen er høy, med frysninger og kraftig svetting, og synker deretter til normal når sepsis utvikler seg på grunn av kroppens manglende respons. Forekomsten av purulente komplikasjoner er ledsaget av høy nøytrofil leukocytose med forskyvning til venstre og toksisk granularitet, høy ESR, økende hypokrom anemi og hypoproteinemi.

Bekkenabscesser og osteomyelitt i bekkenbenene er preget av en gradvis forverring av den generelle tilstanden, svakhet, periodisk temperaturøkning, tegn på rus, progressivt vekttap og atrofi av skjelettmuskulatur og dystrofiske forandringer i indre organer.

Diagnosen av åpne blæreskader stilles ofte under den intraoperative revisjonen.

[ 6 ], [ 7 ]

Behandling av åpne skader og traumer på blæren

Behandling av blæreskader er kirurgisk. Mengden behandling avhenger av skadens type og plassering, komplikasjoner og kapasiteten til det medisinske behandlingsstadiet.

Standardbehandling av åpne blæreskader er en akuttoperasjon – revisjon og gjenoppretting av blærens integritet. Cystostomi, drenering av perivesikale vev og bekkenvevsrom. Indikasjoner og kontraindikasjoner for kirurgi, de grunnleggende prinsippene skiller seg ikke fra de for lukkede penetrerende blæreskader.

Ved mistanke om blæreperforasjon under operasjonen, utføres intraoperativ cystografi. Små lekkasjer av kontrastmiddel har liten klinisk betydning: pasienter kureres kun ved å sette inn et kateter i blæren via urinrøret. Signifikante ekstraperitoneale perforasjoner kan kreve drenasje. Intraperitoneale perforasjoner er mer mottakelige for behandling og gjenoppretting av blæreintegriteten, spesielt hvis de er signifikante.

Det særegne ved behandlingstaktikken for de fleste åpne skader på urinblæren er at disse skadene sjelden er isolerte. I denne forbindelse, hvis det er mistanke om kombinert skade på bukorganene, er den viktigste kirurgiske tilnærmingen laparotomi av den nedre midtlinjen.

Etter revisjon av bukorganene og fullføring av den abdominale fasen av operasjonen, startes revisjon av urinblæren. Sistnevnte åpnes gjennom et midtlinjesnitt i den fremre bukveggen, og tilstanden til veggene og de distale urinlederne vurderes. Evaluering av integriteten til de distale urinlederne er en viktig del av operasjonen ved penetrerende traumer i urinblæren. For dette formålet kan intravenøs administrering av indigokarmin eller metylenblått, retrograd kateterisering av urinlederen eller intraoperativ retrograd pyelografi brukes.

Deretter utføres en skånsom behandling av den ikke-levedyktige muskelveggen på skadestedet og flerlagssuturering med absorberbare tråder. Hvis ureteråpningene eller intramurale seksjoner av urinlederne er berørt, vurderes muligheten for reimplantasjon.

Ved alvorlige kombinerte skader er det mulig å anvende konseptet generell traumatologi, den såkalte skadekontrollen, som tillater å utsette rekonstruktiv kirurgi for skader som ikke utgjør en trussel mot livet til en pasient hvis tilstand er ustabil.

Hovedmålet med den første operasjonen er å stoppe blødning, fjerne urin og forhindre smittsomme og inflammatoriske komplikasjoner.

I alvorlige tilfeller utføres midlertidig bekkentamponade for å stoppe blødningen, og det utføres en epicystostomi. Etter at vitale funksjoner er gjenopprettet, utføres en siste rekonstruktiv operasjon på blæren.

Moderne endoskopimetoder gir mulighet for umiddelbar laparoskopisk gjenoppretting av blærens integritet ved iatrogene skader.

De grunnleggende prinsippene for kirurgisk behandling av sårede i denne kategorien, utviklet under den store patriotiske krigen, har ikke mistet sin betydning selv i dag.

Grunnleggende prinsipper for kirurgisk behandling av åpne skader og traumer på urinblæren.

• Disseksjon av sårkanalen for å skape god utstrømning av sårinnhold, urin og puss; fjerning av dødt vev, fjerning av fremmedlegemer og beinfragmenter. Fremmedlegemer som befinner seg i nærheten av urinblæren må fjernes fordi de fremmer kronisk betennelse og ofte migrerer inn i blæren med dannelse av steiner.
• Tilgang til blæren er nedre midtlinje, uavhengig av sårkanalens plassering. Revisjon av blærehulen og fjerning av sårende prosjektiler, beinfragmenter og andre fremmedlegemer er obligatorisk.
• Et intraperitonealt sår sys sammen med catgut eller annet absorberbart materiale i to rader fra siden av bukhulen, som tørkes og sys tett sammen, slik at det blir igjen et tynt polyvinylkloridrør for innføring av antibiotika. Ved store forandringer i bukhinnen settes i tillegg et polyvinylkloridrør med et stort antall hull med en diameter på 1-2 mm inn i bekkenhulen for fraksjonert dialyse ved behandling av peritonitt. Ved kombinert skade på bukorganene utføres først passende inngrep på dem i henhold til de samme prinsippene som i fravær av skade på blæren.
• Tilgjengelige ekstraperitoneale sår i blæren sys fra utsiden med en dobbel rads sutur ved bruk av absorberbare tråder. Sår i området rundt fundus, blæretrekanten eller blærehalsen sys fra slimhinnesiden med absorberbart materiale. Hvis det er umulig å sy et sår med en slik lokalisering, bringes kantene sammen og drenering tilføres fra utsiden.
• Urin dreneres fra blæren gjennom en epicystostomi, som plasseres nær apex og sys fast til musklene og aponeurosen med katguttråder. Ved store sår og vanskeligheter med å sy dem, suppleres epicystostomien med aktiv aspirasjon av urin.
• Drenering av bekkenvevet, gitt infeksjon fra skadeøyeblikket og den høye hyppigheten av kombinerte tarmskader, utføres i de fleste tilfeller ved hjelp av en sårkanal, suprapubisk tilgang, Buyalsky-McWhorter- eller Kupriyanov-metoden. Ved kombinert skade på endetarmen er den mest effektive måten å forhindre bekkenurolegmon å påføre en kunstig anus på sigmoid-kolon.
• Ved kombinerte skuddsår i blæren legges det stor vekt på rekkefølgen av utførelse av visse kirurgiske inngrep (stopping av blødning, kirurgiske inngrep på bukorganer, sanering av bekkenhulen, kirurgisk behandling og suturering av blæresår, cystostomi). Manglende overholdelse av dette prinsippet kompliserer kirurgisk behandling og er en av de alvorlige risikofaktorene for utvikling av sårinfeksjonskomplikasjoner.

Behandling av ofre med blæreskader på slagmarken og under medisinsk evakuering er organisert som følger. Førstehjelp:

• påføring av en aseptisk bandasje på såret;
• immobilisering ved bekkenbrudd og omfattende skade på bløtvev;
• administrering av smertestillende fra en sprøyterør;
• bruk av et bredspektret antibiotika;
• Primær evakuering i mageleie.

Førstehjelp:

• kontroll og korrigering av bandasjer;
• midlertidig stopp av blødning ved å stramt tamponade av såret eller påføre det
• avklemming av blødende kar; o introduksjon av antibiotika i vevet rundt såret og intramuskulært;
• administrering av stivkrampeserum og stivkrampetoksoid;
• utføre antisjokk- og infusjonstransfusjonsbehandling for å forberede evakuering.

I moderne militære konflikter må alle sårede med kombinerte skader på blære og bekkenben gjennomgå intrapelvisk novokainblokade, ifølge Shkolnikov og Selivanov.

Kvalifisert kirurgisk behandling omfatter kirurgisk behandling av såret, endelig stopp av blødning, kirurgi på blæren og andre organer, under hensyntagen til prinsippene som er nevnt ovenfor.

Moderne flerkomponents generell anestesi tillater utførelse av operasjoner for vitale indikasjoner (pågående blødning, skade på indre organer, inkludert blæreskader, etc.) på sårede pasienter i sjokktilstand, samtidig som antisjokkbehandling gis.

De sårede blir innlagt på spesialbehandlingsstadiet for videre behandling og korrigering av komplikasjoner: langvarige ikke-helende fistler, urinlekkasje, akutt og kronisk flegmone i bekkenvevet og osteomyelitt i bekkenbenet.

Behandling av komplikasjoner av blæreskader krever valg av individuell tilgang for kirurgisk behandling av purulente sår og drenering av abscesser: nøye fjerning av arrvev og mobilisering av blæreveggen, i en rekke tilfeller - bruk av muskelklaffer på en vaskulær pedikkel for å lukke ikke-helende fistler.

Ved behandling av purulent-septiske komplikasjoner brukes antibiotika, immunstimulerende midler, transfusjoner av proteinløsninger, blodkomponenter og ulike fysioterapeutiske metoder mye.

Utfallet av blæreskader bestemmes av hvor raskt kirurgisk inngrep skjer. Tidlig urinfjerning, drenering av lekkasjer, korrekt og rettidig behandling av beinvev og endetarmssår kan redusere dødeligheten betydelig i denne alvorlige kategorien av sårede.