Aplasia av beinmarg

Beinmargsaplasi (aplasi eller hematopoetisk) - a benmargssvikt syndromer, som omfatter en gruppe av lidelser som drastisk undertrykt hematopoetisk funksjon som utføres av benmargen. Konsekvensen av denne lidelsen er utviklingen av pankytopeni (det er et underskudd på alle blodceller: leukocytter, erytrocytter og også blodplater). Dyp pankytopeni er en livstruende tilstand.

[1], [2], [3]

Epidemiologi

Aplasia av beinmarg forekommer hos mennesker med en frekvens på 2,0 / 1 000 000 personer per år. Denne indikatoren varierer avhengig av landet, så det kan være en spredning på mellom 0,6-3,0 + / 1 000 000 personer per år.

[4], [5], [6], [7], [8]

Fører til aplasi av benmarg

Blant årsakene til beinmarg aplasi er følgende:

• Kjemoterapi og strålebehandling.
• Autoimmune lidelser.
• Miljøfarlige arbeidsforhold.
• Ulike virusinfeksjoner.
• Kontakt med herbicider og insektmidler.
• Noen medisiner, for eksempel legemidler som behandler revmatoid artritt, eller antibiotika.
• Nattlig hemoglobinuri.
• Hemolytisk anemi.
• Sykdommer i bindevev.
• Graviditet - beinmargen påvirkes av immunforsvarets perverse respons.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Risikofaktorer

Blant risikofaktorene for beinmarg aplasi er de som er beskrevet nedenfor.

• kjemiske forbindelser: cytostatika - de bidrar til opphør av celledeling, de brukes vanligvis til terapi av svulster. En bestemt dosering av slike legemidler kan skade beinmargene, bryte dannelsen av blodceller; immunosuppressive midler - undertrykker immunforsvaret i kroppen, de brukes når det er overdreven aktivering av immunitet, der deres eget friske vev er skadet. Hvis du vil avbryte mottaket, blir en hemopoiesis ofte gjenopprettet;
• stoffer som påvirker kroppen, hvis pasienten har en individuell overfølsomhet overfor dem. Disse er antibiotika (antibakterielle stoffer), bensin, kvikksølv, forskjellige fargestoffer, kloramfenikol og også gullpreparater. Slike stoffer kan forårsake både reversibel og irreversibel ødeleggelse av benmargsfunksjon. De kan komme inn i kroppen gjennom huden, med aerosol puste, oralt - sammen med vann og mat;
• bestråling med ioniske partikler (stråling) - for eksempel hvis sikkerhetsregler brytes på atomkraftverk eller i medisinske institusjoner hvor tumorer behandles med strålebehandling;
• virusinfeksjoner - som influensa, hepatittvirus etc.  

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Patogenesen

Patogenesen av benmarg aplasi er ennå ikke fullstendig studert. I dag vurderes flere forskjellige mekanismer i sin utvikling:

• Benmarg påvirkes gjennom en polypotent stamcelle;
• Den hematopoietiske prosessen er hemmet av effektene av humoral eller cellulær immunmekanismer på den;
• Mikromiljøets komponenter begynner å fungere feil
• Utvikling av mangel på faktorer som bidrar til hematopoietisk prosess.
• Mutasjoner i gener som forårsaker arvelig knoglemarvsbristsyndrom.

I denne sykdommen reduseres innholdet av komponentene (vitamin B12, jern og protoporphyrin) som direkte deltar i hematopoiesis, men samtidig kan det hematopoietiske vevet ikke bruke dem.

[24], [25], [26], [27], [28], [29]

Symptomer aplasi av benmarg

Aplasia av beinmarg manifesterer seg avhengig av hvilket cellulært element i blodet ble påvirket:

• Hvis det er en reduksjon i nivået av erytrocytter, oppstår dyspnø og generell svakhet og andre symptomer på anemi;
• Hvis nivået av leukocytter faller, oppstår feber, og følsomheten av organismen for infeksjoner øker;
• Hvis nivået av blodplater reduseres, er det en tendens til å utvikle hemorragisk syndrom, utseendet av petechiae, samt blødning.

Med delvis rødcelleplasia av beinmarg observeres en kraftig reduksjon av erytrocytproduksjon, dyp retikulocytopeni og også isolert normokromisk anemi.

Det er en medfødt og ervervet form av sykdommen. Det andre synet er vist ved den ervervede primære eritroblastoftiza og et syndrom, som oppstår når andre sykdommer (som kan være lungekreft, hepatitt, leukemi, infektiøs mononukleose og lungebetennelse, så vel som sigdcelleanemi, kusma eller ulcerøs kolitt, etc.).

[30], [31]

Komplikasjoner og konsekvenser

Blant komplikasjoner av beinmarg aplasi:

• En anemisk koma, der det er et tap av bevissthet, utviklingen av koma. Det er ingen reaksjon på noen eksterne stimuli, siden oksygen ikke kommer inn i hjernen i riktig mengde - dette skyldes det faktum at nivået av erytrocyter i blodet raskt og betydelig reduseres;
• Ulike blødninger begynner (hemorragiske komplikasjoner). Det verste alternativet i dette tilfellet er et hemorragisk slag (en del av hjernen er gjennomvåt med blod og dør derfor);
• Infeksjoner - mikroorganismer (ulike sopp, bakterier eller virus) forårsaker infeksjonssykdommer;
• Forstyrrelse av funksjonen til enkelte indre organer (som nyre eller hjerte), spesielt med tilhørende kronisk patologi.

[32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostikk aplasi av benmarg

Ved diagnosen benmarg aplasi undersøkes en sykdomshistorie, så vel som pasientens klager: hvor lenge symptomene på sykdommen har oppstått, og hva pasienten forholder seg til utseende.

Videre avsløres en anamnese av livet:

• Tilstedeværelse av samtidige kroniske sykdommer hos pasienten.
• Tilstedeværelse av arvelige sykdommer.
• Har pasienten dårlige vaner.
• Det er angitt om en nylig langvarig bruk av medisinering har blitt utført.
• Tilstedeværelse av svulster i pasienten.
• Var i kontakt med ulike giftige elementer.
• Var pasienten utsatt for strålingseksponering eller andre strålingsfaktorer?  

Etter dette utføres en fysisk undersøkelse. Fargen på huden er bestemt (med aplasia av margen, blekhet observeres), pulsfrekvensen bestemmes (oftest den er hyppig) og blodtrykksindeksene (det senkes). Slimhinner og hud undersøkes for blødninger og purulente vesikler etc. 

[37], [38]

Analyser

Under diagnosen av sykdommen utføres også noen laboratorietester.

En blodprøve utføres - hvis pasienten har benmarg aplasi, vil en reduksjon i nivået av hemoglobin, så vel som antall røde blodlegemer, bli avslørt. Fargestaten for blodet forblir i denne tilstanden. Antall blodplater med leukocytter reduseres, og i tillegg brytes det korrekte forholdet mellom hvite blodlegemer, fordi innholdet av granulocytter avtar.

Arbeidet er også en urinprøve for å bestemme nærværet av røde blodceller i urinen - dette er et tegn på en hemoragisk syndrom, eller tilstedeværelse av hvite blodceller og mikroorganismer, som er et symptom på kroppens infeksjon.

En biokjemisk blodprøve utføres også. Med hensyn til dette klaret indikatorer glukose, kolesterol, urinsyre (for å identifisere den ledsagende tap av noen organer), kreatinin, og elektrolytter (natrium, kalium og kalsium). 

[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]

Instrumental diagnostikk

Med instrumentell diagnostikk gjennomføres følgende prosedyrer.

Med henblikk på undersøkelse av benmargen utføres en punktering (piercing, hvor det indre innholdet ekstraheres) av noe ben, vanligvis et brystben eller hofteben. Ved hjelp av en mikroskopisk undersøkelse bestemmes erstatning av det hematopoietiske vevet ved cikatricial eller fettstoffer.

Trepanobiopsy, som undersøker beinmargen, samt forholdet til nærliggende vev. Under denne prosedyren blir en spesiell enhet kalt trepan brukt - med det er benmarget, sammen med periosteum og bein, tatt fra iliacbenet.

Elektrokardiografi, som lar deg identifisere problemer med ernæring av hjertemusklene, hjerterytme.

Differensiell diagnose

Differensiell diagnose utføres med slike sykdommer:

• Natt paroksysmal hemoglobinuri;
• Hypoplastisk anemi  (og forbigående erytroblastopeni hos barn);
• Hyperplenisme;
• Myelodysplastisk syndrom;
• Akutt samt hårete celle leukemi;
• SCR;
• DIC-syndrom;
• Utviklet som følge av hypopituitarisme, hypothyroidisme eller leversykdom anemi.

Behandling aplasi av benmarg

Etiotrop elimineres ved behandling av sykdom (innvirkning på årsaken) er nesten umulig. Kan bidra til å eliminere utløsende faktor (f.eks, et mottatt kansellering medikament fra å forlate sonen med stråling osv.), Men i dette tilfellet bare reduserte frekvensen av benmarg ødeleggelse, men stabil hematopoiese denne metoden ikke klarer å komme seg.

Immunosuppressiv behandling utføres dersom transplantasjon ikke kan utføres (det er ingen egnet donor for pasienten). I dette tilfellet brukes legemidler fra gruppene av cyklosporin A eller antilymphocytisk globulin. Noen ganger blir de brukt sammen.

Bruken av GM-CSF (legemidler som stimulerer produksjonen av leukocytter). Denne behandlingen brukes hvis antall hvite blodlegemer faller til mindre enn 2 x 109 g / l. Også i dette tilfellet kan kortikosteroidmedikamenter brukes.

Anabole steroider brukes som stimulerer proteinproduksjon.

I prosessen med behandling av benmarg aplasi brukes følgende metoder:

• Transfusjon av blodelementer.

Transfusjonen utføres av vasket røde blodlegemer (dette er donorrøde blodlegemer som frigjør fra proteiner) - denne metoden reduserer alvorlighetsgrad og antall negative reaksjoner på transfusjonsprosedyren. Gjør en slik transfusjon bare hvis det er en trussel mot pasientens liv. Dette er følgende tilstander:

• pasienten faller inn i anemisk koma;
• Anemi av alvorlig alvorlighetsgrad (i dette tilfellet faller hemoglobinnivået under 70 g / l).

Transfusjon av donorplättene utføres dersom pasienten har blødning og en tydelig nedgang i antall blodplater.

Hemostatisk terapi utføres avhengig av hvor blødningen begynte.

I tilfelle infeksiøse komplikasjoner utføres følgende terapimetoder:

• antibakteriell behandling. Det utføres etter å ha tatt vattpinne fra nasopharynx, samt urin og blod på såing, for å bestemme hvilken mikroorganisme som var årsaken til infeksjonen, og å avdekke dens følsomhet overfor antibiotika;
• nødvendigvis utført systemisk antifungal behandling;
• lokal behandling med antiseptiske steder som kan bli inngangsport av infeksjon (disse er stedene hvor bakterier, sopp eller virus kommer inn i kroppen). Under slike prosedyrer er det vanligvis ment å skylle munnen ved hjelp av forskjellige stoffer igjen.

Medisin

Når aplasi av benmarg nødvendigvis brukes medisinsk behandling. Oftest brukes stoffer som hører til de tre legemiddelgrupper: it cytostatika (6-merkaptopuril, cyklofosfamid, metotrexat, syklosporin A og azatioprin), immunosuppressive midler (deksametason og metylprednisolon) og antibiotika (makrolider, cefalosporiner, hlorhinolony og azalider ). Noen ganger kan det påføres legemidler for korrigering av forstyrrelser i tarmmikrofloraen og problemene med blodtrykket medisiner og andre enzymer.

Metylprednisolon er foreskrevet i munnen. Ved transplantasjon av organer - i dosering ikke mer enn 0,007 g / dag.

Bivirkninger av stoffet: vann, så vel som natrium kan forbli i kroppen, øker blodtrykket, kan observeres tap av kalium, osteoporose, muskel svakhet, narkotika gastritt; motstanden mot forskjellige infeksjoner kan redusere; undertrykkelse av binyrene, noen psykiske lidelser, problemer med menstruasjonssyklusen.

Legemidlet er kontraindisert i det alvorlige stadium av hypertensjon; i fase 3 av sirkulasjonsfeil, og også i svangerskap og akutt endokarditt, samt nephritis, ulike psykoser, osteoporose, ulcus i duodenum eller mage; etter en nylig operasjon med aktiv stadium av tuberkulose, syfilis; eldre mennesker, og også barn under 12 år.

Metylprednisolon med forsiktighet foreskrevet i nærvær av diabetes, bare hvis det foreligger absolutte indikasjoner eller for behandling hos pasienter med insulinresistens, med høyt titers anti-insulinantistoffer. Med tuberkulose eller smittsomme sykdommer, kan du bruke medisinen, bare kombinere den med antibiotika eller rusmidler som behandler tuberkulose.

Azatioprin - på den første dag tillatt å anvende en dose som ikke overstiger 5 mg pr 1 kg kroppsvekt pr dag (for å bli konsumert i løpet av 2-3 timer), men doseringen avhenger generelt av modusen for immunsuppresjon. Størrelsen på vedlikeholdsdosen er 1-4 mg / kg kroppsvekt per dag. Det er etablert avhengig av toleransen til pasientens organisme og dets kliniske tilstand. Studier indikerer at behandling med Imuran bør utføres et langt kurs, selv ved å bruke små doser.

I tilfelle av overdose kan sår i halsen, blødning og blåmerker, og infeksjoner oppstå. Slike symptomer er mer typiske for en kronisk overdose.

Bivirkninger - etter beinmargstransplantasjon ved behandling av azathioprin i kombinasjon med andre immunosuppressorer, bakterielle, sopp- eller virusinfeksjoner, observeres ofte hos pasienter. Blant andre bivirkninger er arytmi, tegn på meningisme, hodepine, lesjoner av lepper og munn, parestesi, etc.

Syklosporin A brukes intravenøst - daglig dose er delt inn i 2 doser og injisert i 2-6 timer. For den første daglige dosen er 3-5 mg / kg nok. Intravenøs anvendelse er optimal ved behandling av pasienter som gjennomgikk beinmargstransplantasjon. Før transplantasjon (4-12 timer en gang før operasjonen), får pasienten en dose på 10-15 mg / kg, og deretter brukes den samme daglige dosen i de neste 1-2 ukene. Senere reduseres dosen til vanlig vedlikeholdsdose (ca. 2-6 mg / kg).

Symptomer på overdosering er døsighet, alvorlig oppkast, takykardi, hodepine, utvikling av alvorlig nyresvikt.

Når du tar Cyclosporine, bør følgende forholdsregler følges. Terapi skal utføres på et sykehus av leger som har lang erfaring med å behandle pasienter med immunosuppressive midler. Det skal huskes at en forutsetning for utvikling av ondartede lymfoproliferative tumorer, som et resultat av å ta syklosporin, øker. Det er derfor du må bestemme før prosedyrens begynnelse, om alle risikoene som er forbundet med det, rettferdiggjør den positive effekten av behandlingen. Ved graviditet er preparatet kun tillatt i lys av strenge indikasjoner. Siden det er risiko for anafylaktoide reaksjoner som følge av intravenøs administrering, bør antihistaminer tas for profylakse, og pasienten skal overføres til oral legemiddelveiledning så snart som mulig.

Vitaminer

Hvis pasienten har blødning, bør du i tillegg til gemoterapi ta 10% kalsiumkloridoppløsning (inne), samt K-vitamin (15-20 mg per dag). I tillegg administreres ascorbinsyre i store mengder (0,5-1 g / dag) og vitamin P (i en dosering på 0,15-0,3 g / dag). Det anbefales å ta folsyre i høye doser (maksimalt 200 mg / dag), så vel som vitamin B6, helst i form av injeksjoner (50 mg pyridoksin daglig).

Fysioterapeutisk behandling

For å aktivere beinmargens arbeid, brukes fysioterapi - diatermien til rørformede bein i shinens eller brystbenet. Prosedyren bør gjøres hver dag i 20 minutter. Det bør bemerkes at dette alternativet bare er mulig hvis det ikke er markert blødning.

Operativ behandling

Benmargstransplantasjon utføres i tilfelle av et alvorlig stadium av aplasi. Effektiviteten av en slik operasjon øker dersom pasienten er i ung alder, og han har også utført et lite antall transfusjoner av donorblodelementer (ikke mer enn 10).

Ved slik behandling ekstraheres benmargen fra donoren og videre transplanteres til mottakeren. Før suspensjon av stamceller vil bli introdusert, behandles de med cytostatika.

Etter transplantasjonen vil pasienten ha en lang løpet av immunosuppressiv behandling, som er nødvendig for å forhindre mulig avvisning av transplantasjonen av kroppen, samt å forhindre andre negative immunresponser.

Forebygging

De primære forebyggende tiltakene for beinmarg aplasi er som følger: De eksterne negative faktorene må forebygges. For å gjøre dette må du følge sikkerhetsteknikker når du arbeider med fargestoffer eller gjenstander som kan være kilder til ioniserende stråling, samt overvåke bruk av stoffer.

Sekundær forebygging, som er nødvendig for å hindre en mulig forverring hos en person med allerede utviklet sykdom eller for å forhindre tilbakefall, er i slike tiltak:

• Dispensary records. Observasjonen bør fortsette selv om det er tegn på utvinning;
• Langsiktig støttende lekartsvennaya terapi.

[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Prognose

Aplasia av beinmargen har vanligvis en ugunstig prognose - dersom behandlingen ikke er rettidig, dør pasienten i 90% av tilfellene.

Takket være transplantasjon av donorbenmarg, kan 9 av 10 pasienter leve mer enn 5 år. Derfor er denne metoden betraktet som den mest effektive metoden for behandling.

Noen ganger er det ikke mulig å utføre en transplantasjon, men moderne medisineringsterapi er også i stand til å gi resultater. Omtrent halvparten av pasientene takket være det kan leve mer enn 5 år. Men i dette tilfellet, i de fleste tilfeller, overlever pasienter som er syke i en alder av ikke mer enn 40 år.

[53], [54], [55], [56],