Jod mangelforstyrrelser og endemisk goiter

Jod mangelsykdommer (endemisk struma) - en tilstand som er funnet i visse geografiske områder med jodmangel i miljøet, og er kjennetegnet ved forstørrelse av skjoldbruskkjertelen (struma sporadisk utvikler seg i mennesker som lever utenfor endemiske områder struma). Denne form for goiter er utbredt i alle land.

[1]

Epidemiologi

Ifølge WHO er det over 200 millioner pasienter med endemisk goiter i verden. Sykdommen er utbredt i fjellene (Alpene, Altai, Himalaya, Kaukasus, Karpaterne, Cordillera, Tien Shan) og lavlandet (Sentral-Afrika, Sør-Amerika, Øst-Europa). Den første informasjonen om endemisk goiter i Russland er tilgjengelig i Lezhnevs arbeid "Goiter i Russland" (1904). Forfatteren citerte ikke bare data om sin prevalens i landet, men foreslo også at det er en sykdom av hele organismen. I det tidligere Sovjetunionen endemisk struma er funnet i de sentrale delene av Russland, i Vest-Ukraina, Hviterussland, Kaukasus, Sentral-Asia, Trans-Baikal, i dalene i store elver i Sibir, Ural, Østen. Terrenget anses som endemisk hvis mer enn 10% av befolkningen har kliniske tegn på goiter. Kvinner er oftere rammet av dem, men hos menn med alvorlige endemier også.

Forekomsten av sykdommen er bestemt av antall kvinner påvirkes, graden av økning i pasienter med skjoldbrusk frekvens nodulær struma former og struma med en størrelse som forholdet mellom menn og kvinner (Lenz-Bauer indeks). Endemisk anses alvorlig hvis frekvensen av befolkningen i nederlag mer enn 60%, indeksen for Lenz-Bauer 1 / 3-1 / 1, og hyppigheten av nodal struma over 15%, det er tilfeller av kretinisme. En indikator på alvorlighetsgraden kan tjene som en undersøkelse av innholdet av jod i urinen. Resultatene er beregnet i μg%. Normen er 10-20 μg%. I områder med uttalt endemi er jodnivået under 5 μg%. Med mild endemi er forekomsten av befolkningen over 10%, Lenz-Bauer-indeksen er 1/6, nodalformene finnes i 5% tilfeller.

For evaluering av goiter endemi brukes indikatoren foreslått av MG Kolomiytseva også. I sin grunnlag (intensitetskoefficienten for goiter endemi) ligger forholdet mellom antall initiale former for goiter (I-II-grad) til antall tilfeller av dets etterfølgende former (klasse III-IV), uttrykt som prosentandel. En multipel verdi er oppnådd, og viser hvor mange ganger den opprinnelige graden av utvidelse av skjoldbruskkjertelen dominerer over de etterfølgende. Hvis Kolomiytseva koeffisienten er mindre enn 2, er endemien av sterk spenning, mellom 2 og 4 gjennomsnittlig, mer enn 4 - svak.

International Council for kontroll av jod mangelsykdommer, ved hjelp av data om utbredelsen og kliniske manifestasjoner av jod mangel, anbefaler tildeling av tre alvorlighetsgrader av jod mangel. Mild struma fra 5 til 20% av befolkningen, det gjennomsnittlige nivået av utskillelse jod yg 5-9,9% insidens av medfødt hypotyroidisme fra 3 til 20%.

Den gjennomsnittlige alvorlighetsgraden karakteriseres av en goiterfrekvens på 20-29%, nivået av jodutskillelse er 2-4,9%, frekvensen av medfødt hypothyroidisme er 20-40%. I alvorlige tilfeller er forekomsten av goiter mer enn 30%, utsöndringsnivået av jod med urin under 2 μg%, forekomsten av medfødt hypothyroidisme er over 40%. Kretinisme opptrer med en frekvens på opptil 10%.

[2], [3], [4],

Fører til jod-mangelsykdommer (endemisk goiter)

I midten av XIX århundre. Chatin og Prevost fremsatte en teori om at årsaken til endemisk goiter er jodmangel. I etterfølgende år, takket være forskningen fra andre forskere, mottok teorien om jodmangel ytterligere bekreftelse og er nå universelt akseptert.

I tillegg til jod mangel på utvikling av endemisk struma spiller en viktig rolle inntak av goitrogenic stoffer (tiotsinaty og tio-oksizolidony som finnes i visse typer grønnsaker), jod tilgjengelig for absorpsjon form av genetiske lidelser intrathyroid jod metabolisme og biosyntesen av tyroidhormoner, autoimmune mekanismer. Ved forekomst av sykdommen er viktig i biosfæren redusert innhold av sporelementer, slik som kobolt, kobber, sink, molybden, som har blitt vist i studier i detalj VN Vernadskii og Vinogradov og helmintiske og bakteriell forurensning av miljøet. Forhold nederlag struma og struma ved høy frekvens monozygotic sammenlignet med dizygotic forutsetter tilstedeværelse av genetiske faktorer.

Som svar organismen i det lange og tunge jod mangel struma, inkludert et antall adaptive mekanismer, den viktigste av hvilke - øke thyroid klaring uorganisk jod,  skjoldbruskkjertelen hyperplasi, syntese reduksjon thyroglobulin, modifikasjoner joderte aminosyrer i kjertelen, økt syntese av skjoldbruskkjertelen trijodtyronin, å øke omdannelsen av T ₄  til T ₃  i det perifere vev og thyroid hormon-produksjon.

Økt metabolismen av jod i kroppen reflekterer stimuleringen av skjoldbruskkjertelen ved skjoldbruskstimulerende hormon. Imidlertid er mekanismene for regulering av syntese av skjoldbruskhormoner generelt avhengig av intracytroidkonsentrasjonen av jod. I hypofys-ektomiserte rotter, som holdes på en diett med utilstrekkelig jod, var det en økning i skjoldbruskabsorpsjon  ¹³¹ 1.

Hos nyfødte og barn i endemiske områder er epithelial hyperplasi av skjoldbruskkjertelen uten cellehypertrofi og relativ nedgang i follikler notert. I regioner med moderat jodmangel hos voksne er det parenkymalkrabber med dannelse av noder på en hyperplastisk basis. En progressiv reduksjon i jodinnholdet oppdages, tilsvarende en økning i forholdet mellom monoiodotyrosin og diiodotyrosin (MIT / DIT) og reduksjon av jodtyroniner. Et annet viktig resultat av reduksjon i jodkonsentrasjonen er å øke syntesen av T- ₃  og opprettholde nivået i serum, til tross for reduksjonen i nivået av T- ₄. I dette tilfellet kan nivået av TSH også økes, noen ganger svært betydelig.

G. Stockigt mener at det er en direkte sammenheng mellom størrelsen på goiter og innholdet i TSH.

[5], [6], [7], [8]

Patogenesen

Med endemisk goiter møtes følgende morfologiske varianter av goiter.

Diffus parenkymal goiter forekommer hos barn. Utvidelsen av kjertelen uttrykkes i varierende grad, men oftere er massen 1,5-2 ganger større enn massen av skjoldbruskkjertelen av et sunt barn i den tilsvarende alder. Kjertelsubstansen er en kjertel av en homogen struktur, myk-elastisk konsistens. Kjertelen er dannet av små nærliggende follikler foret med kubisk eller flatt epitel; Kolloidet, som regel, akkumuleres ikke i follikelens hulrom. Interlokale øyer finnes i separate lobules. Kjertelen er profusely vaskularisert.

Diffus kolloid goiter - jern veier 30-150 gram og mer med en jevn overflate. På kuttet er stoffet av gult-gul farge, skinnende. Enkelt å skille mellom er store, diametre fra noen få millimeter til 1-1,5 cm, kolloide inneslutninger omgitt av fine fibrøse tråder. Mikroskopisk finnes store, langstrakte follikler som er foret med flatt epitel. Hulene deres er fylt med et lite eller ikke-resorberbart oksyfilisk kolloid. I områdene resorpsjon er epitelet hovedsakelig kubisk. Blant de store folliklene er foci av små funksjonelt aktive follikler foret med et kubisk, noen ganger spredende epitel. Jodning av tyroglobulin i de største folliklene.

Nodulær struma kolloid - kan være enslig, og multisite konglomerat når i intim noder i motsetning til multisite loddet sammen. En slik craw kan nå 500 g eller mer. Overflaten på kjertelen er ujevn, dekket med en tett fibrøs kapsel. Diameteren til noderne varierer fra noen få millimeter til flere centimeter. Antallet av dem varierer, noen ganger erstatter de hele kjertelen. Noduler er vanligvis plassert i det endrede skjoldbruskvævet. De er dannet av forskjellige kaliberfollikler foret med epitel av forskjellige høyder. Store knuter forårsake kompresjon av det omgivende vev og blodkar skjoldbruskkjertelen med ischemisk nekrose, interstitiell fibrose, og så videre .. I områder med nekrose og er en del av den follikulære celler ladet med hemosiderin. På områdene av kalkavsetning kan observering observeres. I follikler finner man ofte friske og gamle blødninger, atheromer. Lokal skade forårsaker i sin tur hyperplasi av folliklene. Dermed er grunnlaget for den patologiske prosessen i nodulær kolloid-goiter prosessene for degenerasjon og regenerering. I de senere årene har hyppig blitt lymfatisk infiltrasjon av stroma-komponenter, og særlig de omgivende tyroidvev endringer observert i pasienter med autoimmun tyroiditt.

På bakgrunn av nodular goitre i nodene selv og / eller i deres omkringliggende vev, oppstår dannelse av adenokarcinomer, oftere mikrofragmenter av sterkt differensierte kreftformer, i omtrent 17-22% tilfeller. Dermed er de viktigste komplikasjonene til nodular goiter akutte blødninger, noen ganger med en plutselig økning i kjertelen, lymfoid infiltrering med autoimmune struma fenomener, oftere fokal og utvikling av kreft.

Family goiter er en av varianter av endemisk goiter med autosomal recessiv arv. Denne formen av sykdommen er verifisert histologisk. Det er preget av samme type, oftere av mediumkaliberfollikler som er foret med kubisk epitel, uttrykt hygroskopisk vakuolisering av cytoplasma, nukleær polymorfisme; oppdaget ofte økt follikkeldannelse. Kolloidvæske med mange parietale vakuoler. Saker med tegn på kreft er hyppige: områder av glandular vev fra anaplastiske celler, fenomen angioinvasia og penetrasjon av glandular kapsel, psammom kropper.

Spesielt uttalt disse endringene med medfødt goiter med et brudd på organisasjonen av jod. Denne kjertelen har en liten-lobed struktur. Lobuler dannes av tråder og akkumulasjoner av store atypiske epitelceller med polymorfe, ofte stygge kjerner, embryonale og, mindre ofte, foster- eller follikulære strukturer. Follikulære celler med uttalt hygroskopisk vakuolisering av cytoplasma, og kjerne-polymorf, ofte hyperkromisk. Disse goiter kan komme tilbake (med delvis skjoldbruskektomi).

[9], [10], [11], [12]

Symptomer jod-mangelsykdommer (endemisk goiter)

Symptomer på endemisk goiter bestemmes av skjemaet, størrelsen på goiter, den funksjonelle tilstanden til skjoldbruskkjertelen. Pasienter er bekymret for generell svakhet, tretthet, hodepine, ubehag i hjertet. Med store størrelser av goiter, er det symptomer på trykk på nærliggende organer. Ved kompresjon av luftrøret kan det være angrep av kvelning, tørr hoste. Noen ganger er det vanskeligheter med å svelge på grunn av kompresjon av spiserøret.

Skille mellom diffuse, nodulære og blandede former for goiter. Ved konsistens kan det være mykt, tett, elastisk, cystisk. I områder med alvorlig endemi forekommer noder tidlig og finnes hos 20-30% av barn. Ofte, spesielt hos kvinner, er skjoldbruskkjertelen representert av flere noder, og det er en markert reduksjon i syntesen av skjoldbruskkjertelhormoner med utseendet av kliniske tegn på hypothyroidisme.

Med endemisk goiter er det en økning i absorpsjon av skjoldbruskkjertelen  ¹³¹ 1. Når en prøve med triiodotyronin er testet, oppdages undertrykkelse av I absorpsjon, noe som indikerer autonomi av skjoldbrusk noduler. I områdene moderat endemi i diffus goiter ble fraværet av respons av et tyrotropt hormon til administrering av tyroliberin påvist. Noen ganger i områder med jodmangel, pasienter med unimproved skjoldbruskkjertel, forhøyet skjoldbruskkjertel  ¹³¹ 1 og videre vekst etter TSH-administrasjon er funnet. Mekanismen for utvikling av skjoldbruskkjertel er fortsatt ukjent.

I områdene av uttrykt endemi er den mest typiske manifestasjonen av endemisk goiter hypothyroidisme. Utseende av pasientene (oppblåst blekt ansikt, alvorlig tørr hud, hår tap), tretthet, bradykardi, ustemte hjertetoner, hypotensjon, amenoré, forsinket tale - alle bevis fordel for å redusere skjoldbruskkjertelen.

En manifestasjon av hypothyroidism i endemisk goiter, spesielt i alvorlige tilfeller, er kretinisme, hvis frekvens varierer fra 0,3 til 10%. Det nære forholdet mellom endemisk goiter, døvmute og kretinisme i en lokalitet antyder at hovedårsaken til sistnevnte er jodmangel. Gjennomføring av jodprofylax i endemiske områder fører til en klar reduksjon i frekvensen. Kretinisme er forbundet med en dyp patologi som begynner i den intrauterine perioden fra den tidligste barndommen.

Dens karakteristiske egenskaper: markert mental og fysisk tilbakevending, liten vekst med uforholdsmessig utvikling av individuelle deler av bagasjerommet, alvorlig mental underlegenhet. Kretiner er svake, inaktive, med koordinering av bevegelser, de er vanskelige å komme i kontakt med. McKarrison identifiserte to former for kretinisme: "Myxedematøs" kretinisme med et uttalt bilde av hypothyroidisme og vekstdefekt og en mindre vanlig "nervøs" kretinisme med sentralnervesystempatologi. Karakteristiske tegn på begge typer er psykisk mangel og døvdemping. I de endemiske områdene i Sentral-Afrika er det hyppigere myxedematøs og atheregenisk kretinisme, mens i de fjellrike områdene i Amerika og i Himalaya er formen av "nervøs" kretinisme mer vanlig.

I "myxedematous" cretins er det kliniske bildet preget av alvorlige tegn på  hypothyroidisme, mental retardasjon, vekstfeil og forsinket modning av bein. Skjoldbruskkjertelen er vanligvis ikke betraktelig, mens skanning - det resterende vevet på vanlig sted. Det er lavt innhold av plasma T3, T4, signifikant økt nivået av TSH.

Kliniske manifestasjoner av "nervøs" kretinisme er beskrevet i detalj av R. Norna-brook. Det er en innledende sakking av nevromuskulær modning, en forsinkelse i utviklingen av ossifikasjonskjerner, hørsels- og taleforstyrrelser, strabismus, intellektuell tilbakevending. De fleste har goiter, den funksjonelle tilstanden til skjoldbruskkjertelen er euthyroid. Pasienter med normal kroppsvekt.

[13], [14], [15]

Diagnostikk jod-mangelsykdommer (endemisk goiter)

Diagnosen av endemisk goiter er basert på en klinisk undersøkelse av individer med økning i skjoldbruskkjertelen, informasjon om sykdomens masse karakter og bostedsstedet. For å bestemme volumet av skjoldbruskkjertelen, utføres dets struktur ved hjelp av ultralyd. Funksjonell tilstand av skjoldbruskkjertelen vurderes i henhold til ¹³¹ 1-diagnostiske data  , TSH og skjoldbruskhormoninnhold.

Differensiell diagnose bør utføres med autoimmun tyroiditt, skjoldbruskkreft. Ved diagnostisering med autoimmun tyroiditt kan en økt skjoldbruskdensitet, en økning i titer av antithyroid-antistoffer, et "variert" bilde på en skanning og en punkteringsbiopsi, hjelpe.

Rapid og ujevn utvikling av svulsten, ujevn kontur av knuten, tuberøsitet, begrensning av mobilitet, vekttap kan være mistenkelig for skjoldbruskskreft. I vidtgående tilfeller er det en økning i regionale lymfeknuter. For riktig og rettidig diagnose er resultatene av punkteringsbiopsi, skanning av kjertelen, ultralydsekografi viktig.

[16], [17]

Behandling jod-mangelsykdommer (endemisk goiter)

For behandling av euthyroid struma av jodpreparater er brukt av barn og ungdom under fysiologiske doser på 100-200 mg pr dag. På bakgrunn av behandling med jod, er det en reduksjon og normalisering av skjoldbruskkjertelenes størrelse. Hos voksne er det en metode for behandling 3: I-tyroksin terapi ved en dose på 75-150 mikrogram per dag, monoterapi med jod (kaliumjodid ved en dose på 200 mikrogram per dag) og kombinert behandling med jod levotyroksin (yodtiroks inneholder 100 mg av T- ₄  og 100 mcg av jod, en tablett per dag ;. Thyreocombum - 70 mikrogram T ₄  og 150 ug jod). Reduserer skjoldbruskkjertelen, forekommer vanligvis 6-9 måneder fra starten av behandlingen. Behandlingens varighet bør være fra 6 måneder til 2 år. I det etterfølgende, for å forebygge tilbakefall foreskrevet mottak profylaktiske doser av 100-200 mcg jodpreparater. Kontroller er utført med intervaller på 3-6 måneder (måling av halsen omkrets, palpasjon å detektere struma knop, ultralyd).

Pasienter med tegn på nedsatt skjoldbruskfunksjon behandles med skjoldbruskhormoner i doser som er tilstrekkelig til å kompensere for tilstanden. Behandlingen også være pasienter som viste forbedring TSH, T3 reduksjon, T4, økt antistoff-titer til thyroglobulin, t. E. Det er subklinisk hypothyroidisme og autoimmun tyreoiditt.

Med nodular goiter, er dens store størrelse og symptomer på kompresjon av omgivende organer, pasienter vist kirurgisk inngrep.

Forebygging

Siden 30-årene i vårt land er det etablert et nettverk av anti-TB dispensaries, hvis aktiviteter er rettet mot å organisere aktiviteter for forebygging og behandling av endemisk goiter. Den mest hensiktsmessige metoden for massjodprofylax er bruken av iodisert salt. Det vitenskapelige grunnlaget for jodprofylax ble først foreslått i 1921 av D. Marine og S. Kimball. I Sovjetunionen ble et stort bidrag til løsningen av problemet med endemisk goiter laget av OV Nikolaev, IA Aslanishvili BV Aleshin, IK Akhunbaev, Ya. X. Turakulov og mange andre.

I 1998 vedtok Russland en ny standard for iodisert salt, som innebærer innføring av 40 ± 15 mg jod per 1 kg salt i form av et stabilt salt-kaliumjodat. Kontroll av innholdet av kaliumjodid i iodisert salt utføres av sanitære-epidemiologiske stasjoner. Den obligatoriske tilførsel av iodisert salt av befolkningen i berørte områder er organisert.

I de senere år har det vært en tendens i vårt land til å øke forekomsten, på grunn av utilstrekkelig oppmerksomhet mot jodprofylakse. Så, ifølge VV Talantov, er frekvensen av endemisk goiter i I-II grad 20-40%, III-IV grad - 3-4%.

I tillegg til masseprofylax blir gruppe og individuell jodprofylaks utført i endemiske områder. Først - antistrumin (sin 1 tablett inneholder 0,001 g kaliumjodid) eller preparatet kaliumjodid 200, tabell 1. Daglig - utføres i organiserte grupper av barn, gravide og ammende kvinner, tar hensyn til den økte behovene til den voksende organisme av skjoldbruskkjertelhormoner under kontroll bestemme jod utskillelse i urinen, som på en pålitelig måte reflekterer mengden som kommer inn i legemet av jod. Individuell jodprofylakse administreres til personer som har gjennomgått operasjon for endemisk goiter; pasienter som, for enhver indikasjon, ikke kan behandles Personer som midlertidig er bosatt i områder av goitre endemi.

I de tropiske landene i verden er forebygging av jodmangelforstyrrelser ved bruk av iodisert olje mye brukt. Påfør lipidol - et preparat av iodisert olje i kapsler for mottak per os eller ampuller for intramuskulær injeksjon.

I 1 ml iodisert olje (1 kapsel) inneholder 0,3 g jod, som sikrer kroppens behov for et år.

[18], [19], [20],