Gjentakelse av prostatakreft etter radikal behandling

Risikoen for tilbakefall av prostatakreft (lokal eller systemisk) innen 10 år etter prostatektomi eller strålebehandling er 27-53%. Innen 5 år etter den første behandlingen, mottar 16 til 35% av pasientene anti-tilbakefall.

Tidligere ble et tilbakefall forstått som en svulst, som kunne betraktes gjennom endetarmen, samt fjernt metastaser. Tilbakefallet regnes som veksten av PSA-nivået. Kriteriet for gjentagelse etter prostatektomi er vanligvis ansett som et PSA-nivå på 0,2 ng / ml eller mer i to påfølgende målinger. Tilbaketrukket etter strålebehandling, i henhold til ASTRO-kriteriene, kan sies med tre påfølgende stigninger i PSA.

[1], [2],

Lokalt og systemisk tilbakefall av prostatakreft

Hvis en økning i nivået av PSA er funnet, er det viktig å fastslå arten av tilbakefall - lokal eller systemisk. Etter prostatektomi kan det forekomme lokal tilbakefall, i andre tilfeller bare et systemisk tilbakefall eller en kombinasjon derav.

Å skille lokal tilbakefall fra systemisk hjelper tid til å øke PSA-nivåene, vekstraten og tiden for fordobling av PSA-innhold, dets grunnlinje og Gleason-indeksen.

En økning i PSA i første halvår etter operasjonen indikerer vanligvis et systemisk tilbakefall. Median tiden for å fordoble nivået av PSA ved systemiske tilbakefall kan være 4,3, lokal - 11,7 måneder. Forhøyelseshastigheten i Ptil-nivået på mindre enn 0,75 ng / ml per år er observert hos pasienter med lokale tilbakefall, mer enn 0,7 ng / ml per år - hos pasienter med fjerne metastaser.

Ved lokal tilbakefall etter strålebehandling indikerer en langsom forsinket økning i nivået av PSA. Bekreftelse av lokal gjentagelse er et positivt resultat av en biopsi utført i 18 måneder. Etter bestråling og senere (i fravær av fjerne metastaser i henhold til CT, MR og scintigrafi data).

Sannsynligheten for lokalt tilbakefall etter prostatektomi er 80% ved et sent økning i PSA-nivå (lengre enn 3 år), doblingstiden for PSA i mer enn 11 måneder, Gleason scorer mindre enn 6, og prosesstrinnene under pT _3a N ₀ og pT _x R _en systemisk tilbakefall Sannsynlighets etter prostatektomi skrider 80% ved en tidlig stigning i PSA-nivå (mindre enn ett år), PSA doblingstid på 4-6 måneder, indeksen Gleason 8-10, pT trinnet _3b og pT _x N ₁. Lokalt tilbakefall etter strålebehandling og HIFU diagnostiseres med et positivt biopsi resultat uten fravær av metastaser. En biopsi av prostata kjertelen er kun vist for individuelle pasienter i planleggingen av gjentatt lokal behandling (for eksempel prostatektomi eller en ny sesjon av HIFU).

Undersøkelse for mistanke om gjentakelse av prostatakreft

For å bekrefte gjentakelse med økende PSA-nivå utføres typisk en fysisk undersøkelse, ultralyd, CT eller MR bekken, en biopsi av tumoren sengen og arealet av anastomosen. I mangel av symptomer viser disse studiene sjelden en svulst, da økningen i PSA-nivåene vanligvis forekommer 6-48 måneder før det tilsynelatende tilbakefallet.

Finger rektal undersøkelse på null eller svært lav PSA nivåer virker vanligvis ikke. Med en økning i PSA-nivå foreskrevet bekken MR, abdominal CT og bein scintigrafi, men på grunn av lav sensitivitet og spesifisitet for tidlig tilbakefall av disse studiene gir lite informasjon. Med stigningen i PSA etter prostatektomi er resultatet av scintigrafi positivt bare hos 4,1% av pasientene. Sannsynligheten for et positivt scintigrafi resultat overstiger ikke 5%, til PSA-nivået når 40 ng / ml. Den gjennomsnittlige nivået av PSA, karakterisert ved at den scintigrafi detekterer metastaser bør være større enn 60 ng / ml, og graden av økning i PSA-nivå - 22 ng / ml per år. Nivået og økningsraten i PSA-innhold tillater å forutsi resultatet av scintigrafi, og frekvensen av PSA-vekst er resultatet av CT. Når således en PSA-nivå på mindre enn 20 ng / ml eller en stigningstakt av PSA-innhold på mindre enn 20 ng / ml per år scintigrafi, og CT ikke bringer tilleggsinformasjon. Endorektal MR viser en lokal gjentakelse hos 81% av pasientene med et gjennomsnittlig PSA nivå på 2 ng / ml.

PET anbefales for tidlig diagnostisering av gjentakelse av ulike svulster.

Scintigrafi med antistoffer mot prostata membrantigenet (prostosintis) er en av de nye metodene for å oppdage relapses. Dens diagnostiske nøyaktighet når 81%. Uansett nivået på PSA, avslører metoden forekomsten av tilbakefall hos 60-80% av pasientene, noe som kan bidra til å velge behandlingens taktikk. Scintigrafi med disse antistoffene er positiv hos 72 av 255 pasienter med et PSA-nivå på 0,1-4 ng / ml etter prostatektomi, og isotopopphopning observeres på hvilket som helst nivå av PSA.

Biopsi av anastomosesonen tillater bare tilbakefall hos 54% av pasientene. Kun i nærvær av en palpabel eller hypoechoisk formasjon er sannsynligheten for et positivt resultat nær 80%. Det er en klar sammenheng mellom eksponenten og PSA: PSA-innhold på mindre enn 0,5 ng / ml positivt resultat i 28% av pasientene med et PSA-nivå som er større enn 2 ng / ml - 70% av pasientene I lys av disse data, en biopsi av anastomosen område vanligvis ikke ta og styres av nivået av PSA og frekvensen av dens dobling. I tillegg er overlevelse med påviste tilbakefall omtrent det samme som ved registrering av en isolert økning i PSA.

Ifølge ASTRO-anbefalinger, med en økning i PSA-nivå etter strålebehandling, er ikke biopsi av prostatakjertelen indikert. Imidlertid er en biopsi av avgjørende betydning for å løse problemet med prostatektomi eller HIFU hos slike pasienter. Etter radioterapi (ekstern eller brachyterapi), blir biopsien vanligvis utført ikke tidligere enn 18 måneder etter kryo-destruksjon eller 6 måneder etter ultralyds ødeleggelse.

[3], [4], [5]

Behandling av tilbakefall av prostatakreft

Behandling av tilbakefall av prostatakreft etter radikal prostatektomi

Tidspunktet og taktikken til behandling med en økning i PSA-nivå etter prostatektomi eller strålebehandling forårsaker diskusjon. I tilfelle av tilbakefall etter kirurgi kan se, bestråling av tumor sengen, hifu-terapi gjentakelse hormon av prostatakreft (inkludert kombinert, intermitterende eller kombinert bruk av finasterid og antiandrogener), så vel som kombinasjon av kjemoterapi og hormonterapi. Disse metodene gjelder også for tilbakefall etter strålebehandling.

Hormonbehandling

Ved høy preoperativ PSA (20 ng / m, Gleason score høyere enn 7, drift og ikke-radikale mestnorasprostranonnyh tumorer pT _3b, pT _x N ₁ ) passende tidligste hormon. Imidlertid er effekten på overlevelse ennå ikke fastslått. Med tidlig hormonbehandling er metastaser mindre vanlige enn med forsinket, overlevelse i begge tilfeller er omtrent det samme. Behovet for å teste hormon bekrefter MRS, karakterisert ved at et tilbakefall ble observert hos alle pasienter som har fått strålebehandling på veksten av PSA etter prostatektomi for tumorer pT _3b, pT _x N ₁, og en Gleason scorer 8.

Monoterapi med anti-androgene midler, pasientene tåler bedre enn kombinasjonen (av og til forekomme hetetokter, redusert styrke, tap av libido), men anti-androgener forårsake gynekomasti og smerter i brystvortene. Hos pasienter uten fjernmetastaser reduserer bicalutamid (150 mg / dag) signifikant risikoen for sykdomsprogresjon. Dermed kan antiandrogener være et alternativ til kastrering med en økning i PSA nivåer etter radikal behandling (spesielt hos relativt unge pasienter uten sammenhengende sykdommer).

Observasjon av tilbakefall av prostatakreft

Dynamisk observasjon utføres vanligvis ved Gleason-indeksen mindre enn 7, sent (2 år etter operasjon), økning i PSA-nivå og tidspunktet for doblingen i mer enn 10 måneder. I slike tilfeller er median tid til utbrudd av metastaser 8 år, og mediantiden fra begynnelsen av metastaser til dødsfall er ytterligere 5 år.

HIFU-terapi

Nylig har flere og flere data om resultatene av HIFU-terapi av lokal gjentagelse etter RP oppstått. Ofte oppdages et tilbakefall med en TRUS og bekreftes histologisk (biopsi). Likevel utsetter HIFU-terapi ut tidspunktet for utnevnelsen av hormonbehandling. Nøyaktige data om overlevelse er fraværende.

Kliniske anbefalinger for behandling av tilbakefall etter prostatektomi

Med lokal tilbakefall og et PSA-nivå på mindre enn 1,5 ng / ml, radioterapi opp til 64-66 Gy,

Hvis pasienten er svekket eller gjenstander for bestråling, kan et lokalt tilbakefall føre til en dynamisk observasjon

Med veksten i nivået av PSA, som indikerer et systemisk tilbakefall, vises hormonbehandling, da det reduserer risikoen for metastase.

Som hormonbehandling kan analoger av gonadoliberin, kastrering eller bicalutamid (150 mg / dag) brukes.

Behandling av tilbakefall etter strålebehandling

De fleste pasienter med tilbakefall etter strålebehandling mottar hormonbehandling (opptil 92%). Uten behandling er tiden fra økningen i PSA til manifestasjonen av tilbakefall ca. 3 år. I tillegg til hormonbehandling i tilfelle tilbakefall etter bestråling, er lokal behandling mulig - prostatektomi, HIFU-terapi, kryoterapi, brachyterapi. Prostatektomi ble ikke mye brukt på grunn av hyppige komplikasjoner (urininkontinens, rektalskader), og også på grunn av høy risiko for lokal gjentakelse. Men med nøye utvalg av pasienter kan denne operasjonen gi en lang periode uten tilbakefall,

Ifølge den siste informasjonen. 5-års sykdomsfri overlevelse etter radioterapi svarer til at etter den primære prostatektomi, utført ved de samme stadier av sykdommen, 10-års overlevelse på 60-66%. Innen 10 år etter utviklingen av svulsten dør 25-30% av pasientene. I lokaliserte tumorer, tumorceller i fravær av en reseksjonsrendene, sædvæske invasjon og lymfeknutemetastase i sykdomsfri overlevelse når 70-80% sammenlignet med 40-60% ved mestnorasprostranonnyh tumorer.

Prostatektomi med lokal tilbakevending er begrunnet i fravær av alvorlige ko-morbiditeter, et forventet LIFE på minst 10 år, Gleason-indekstumorer mindre enn 7 og et PSA-nivå på mindre enn 10 ng / ml. I andre tilfeller før operasjonen er det vanskelig å bestemme forekomsten av svulsten, noe som øker risikoen for fremre eller total eksenterasjon, komplikasjoner og også gjentatt tilbakefall.

Dynamisk overvåking av pasienter med en sannsynlig lokal gjentakelse (fra en lavrisikogruppe, med et sent tilbakefall og en sakte økning i PSA-nivået), opprettes mot gjentatt radikalbehandling. Retrospektiv analyse avslørte ikke fordelene ved hormonbehandling sammenlignet med dynamisk observasjon når det ble fordoblet PSA-nivået i mer enn 12 måneder; 5 års overlevelse uten metastase var 88% for hormonbehandling og 92% for bakgrunnen for observasjon.

Kliniske anbefalinger for en undersøkelse for mistanke om gjentakelse av prostatakreft

Etter prostatektomi, hvis PSA-nivået er mindre enn 20 ng / ml og hastigheten på veksten er mindre enn 20 ng / ml per år, er CT i bukhulen og liten bekken lite informativ.

Endorektal MR hjelper med å oppdage lokal tilbakefall med lavt PSA nivå (1-2 ng / ml). PET har ennå ikke blitt utbredt.

Scintigrafi med merkede antistoffer mot prostatisk membranantigen tillater gjenkjenning av gjentakelse hos 60-80% av pasientene uavhengig av nivået av PSA.

En biopsi for å bekrefte lokalt tilbakefall utføres etter 18 måneder eller mer etter bestråling.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Kliniske anbefalinger for behandling av tilbakefall etter strålebehandling

I enkelte pasienter med lokal gjentagelse er prostatektomi mulig.

Med kontraindikasjoner til kirurgi, brachyterapi, HIFU-terapi eller kryo-destruksjon kan utføres.

Med en mulig systemisk gjentakelse er hormonbehandling for prostatakreft mulig.

Kliniske anbefalinger for behandling av tilbakefall etter radikal behandling

Sannsynlig lokal gjentakelse etter prostatektomi	Det er mulig radioterapi i en dose på minst 64 Gy, det er ønskelig å starte det med et PSA-nivå på mindre enn 1,5 ng / ml. I andre tilfeller er overvåkning med etterfølgende hormonbehandling foretrukket
Sannsynlig lokal gjentakelse etter strålebehandling	I noen tilfeller er prostatektomi mulig, men pasienten bør informeres om den relativt høye risikoen for komplikasjoner. I andre tilfeller foretrekkes overvåkning med etterfølgende hormonbehandling.
Sannsynlig systemisk tilbakefall	Tidlig hormonbehandling reduserer progresjonen og kan øke overlevelsen i forhold til forsinket. Lokal behandling utføres bare for palliative formål.

[12], [13], [14]