HIFU-behandling og kryodestruksjon - minimalt invasive behandlinger for prostatakreft

For bare noen få år siden var det eneste alternativet som var tilgjengelig for en urolog og onkolog for prostatakreft bilateral orkidektomi. Tidlig på 1990-tallet i forrige århundre økte andelen tidlige kreftformer betydelig i USA og europeiske land, både blant unge og blant eldre og senile.

Stadig oftere ble det endelige valget av behandlingsmetode påvirket av pasientens mening. Pasienter bør motta fullstendig og pålitelig informasjon om mulige behandlingsalternativer og ha muligheten til å velge. Ganske ofte foretrekker pasienter litt mindre effektive, men mer skånsomme metoder enn traumatisk prostatektomi. Dette tjente som en drivkraft for utviklingen av nye effektive minimalt invasive teknikker.

Kryo- og ultralyddestruksjon av svulsten har blitt foreslått som et alternativ til prostatektomi og strålebehandling for lokalisert prostatakreft. Sistnevnte metode har blitt inkludert i anbefalingene fra den franske urologiske foreningen, og kryodestruksjon i anbefalingene fra den amerikanske urologiske foreningen. Begge metodene anses som minimalt invasive inngrep og er teoretisk sett ikke dårligere enn kirurgi og stråling, og er forbundet med lavere risiko for komplikasjoner.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kryodestruksjon av prostatakreft

Følgende mekanismer for celledød under frysing er kjente:

• dehydrering assosiert med proteindenaturering;
• ruptur av cellemembraner av iskrystaller;
• nedsatt blodstrøm og kapillærtrombose med nedsatt mikrosirkulasjon og iskemi;
• apoptose.

Under transrektal ultralydkontroll settes 12–15 kjølenåler med en diameter på 17 G inn i prostata. Temperatursensorer installeres i nivå med blærehalsen og den ytre lukkemuskelen i endetarmen, og en varmelegeme settes inn i urinrøret. To fryse- og tinesykluser utføres (temperaturen i kjertelens tykkelse og i området rundt vaskulære nervebuntene når -40 °C).

Kryodestruksjon utføres best på pasienter med lav onkologisk risiko. Kjertelvolumet bør ikke overstige 40 cm3 ⁽ ellers, for å unngå å sette frysende nåler under kjønnssymfysen, startes hormonbehandling), PSA-nivået bør ikke overstige 20 ng/ml, og Gleason-indeksen bør ikke overstige 6. Siden det praktisk talt ikke finnes data om 10- og 15-års fjernresultater, bør pasienter med en forventet levealder på mer enn 10 år informeres om at fjernresultatene av metoden ikke er tilstrekkelig studert.

Når man snakker om effektiviteten til ulike nye behandlinger, er det viktig å huske at risikoen for død fra lokalisert prostatakreft innen 10 år etter prostatektomi bare er 2,4 %.

Det er vanskelig å evaluere effektiviteten av kryodestruksjon basert på dynamikken i PSA-nivåene, siden kriteriene for tilbakefall er forskjellige ved bruk av ulikt utstyr. For eksempel, ved bruk av andre generasjons utstyr i en gruppe på 975 pasienter, var 5-års tilbakefallsfri overlevelse i lav-, middels- og høyrisikogruppene henholdsvis 60, 45 og 36 % (hvis et tilbakefall anses å være en økning i PSA-nivået på mer enn 0,5 ng/ml) eller 76, 71 og 61 % (hvis et tilbakefall anses å være et PSA-nivå på omtrent 1 ng/ml). Bruken av kriteriene til American Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ASTRO), der et tilbakefall anses å være tre påfølgende økninger i PSA-nivået, viser en 7-års tilbakefallsfri overlevelse hos 92 % av pasientene.

Kryodestruksjon med bevaring av kavernøse nerver er mulig ved å fryse den halvdelen av kjertelen som er påvirket av svulsten.

Erektil dysfunksjon forekommer hos omtrent 80 % av pasientene (uavhengig av hvilken teknikk som brukes). Ved bruk av tredjegenerasjons utstyr forekommer vevsavstøtning hos 3 % av pasientene, urininkontinens - hos 4,4, urinretensjon - hos 2, smerter i nedre del av magen - hos 1,4 % av pasientene. Risikoen for å utvikle en urinfistel overstiger ikke 0,2 %. I omtrent 5 % av tilfellene oppstår obstruksjon av urinrøret, noe som krever transuretral reseksjon av prostata.

Ifølge undersøkelsen forsvinner de fleste funksjonelle lidelser forårsaket av kryodestruksjon innen et år. I løpet av de påfølgende to årene skjer det ingen pålitelige endringer. Tre år etter kryodestruksjon kan 37 % av pasientene ha sex.

Kryodestruksjon er mulig i lavrisikogrupper (T1-2a _, Gleason-indeks mindre enn 6, PSA-nivå mindre enn 10 ng/ml) og middels risikogrupper (T2b _PSA -nivå 10-20 ng/ml eller Gleason-indeks 7). Prostatavolumet bør ikke overstige 40 ^cm3.

Fem års sykdomsfri overlevelse i lavrisikogruppen er lavere enn etter prostatektomi, men data om langsiktige utfall mangler, og pasienter bør informeres om dette.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Høyintensitetsfokusert ultralydablasjon av prostata (HIFU-terapi)

Høyintensitets ultralydbølger ødelegger svulsten ved hjelp av oppvarming og akustisk kavitasjon. Svulsten varmes opp til 65 °C, noe som forårsaker koagulasjonsnekrose (tørr). Prosedyren utføres under generell eller spinal anestesi, i sideleie. Ødeleggelsen av hver 10 g kjertelvev tar omtrent 1 time.

Som i tilfellet med kryodestruksjon, er tolkningen av resultatene av ultralyddestruksjon komplisert av mangelen på allment aksepterte kriterier for effektivitet. I tillegg tillater litteraturdataene oss å bedømme studier utført på bare 10 000 pasienter.

Nesten alle pasienter opplever urinretensjon, noe som krever blærekateterisering i 7–10 dager eller epicystostomi i 12–35 dager. Mild eller moderat urininkontinens under stress observeres av 12 % av pasientene. Transuretral reseksjon av prostata eller disseksjon av blærehalsen er ofte nødvendig for å eliminere urinrørsobstruksjon. Samtidig utførelse av begge prosedyrene anses som optimal. Risikoen for impotens er 55–70 %.

HIFU-terapi og kryodestruksjon kan være et alternativ til kirurgi hos pasienter med en forventet levealder på mindre enn 10 år eller når det utføres på pasientens anmodning.