Revmatisk feber

Revmatisk feber (PL) - en post-infektiøs komplikasjon A streptokokker faryngitt eller tonsillitt i personer som er predisponert med utviklingen av en autoimmun respons til epitoper av gruppe A streptokokker og kryss-reaktivitet med lignende epitoper fra humane vev (hjerte, ledd, sentralnervesystemet).

[1], [2], [3],

Epidemiologi av revmatisk feber

Epidemiologien til revmatisk feber er nært knyttet til epidemiologien av A-streptokokkinfeksjoner i øvre luftveier. Det høye nivået av revmatisk feber begynte å avta allerede før bruk av antibiotika i klinisk praksis, bruk av antibiotika som 1950 raskt akselerert denne prosessen. Således, i utviklede land, har forekomsten av revmatisk feber falt fra 100-250 til 0,23-1,88 per 100 000 befolkning. Likevel, rundt 12 millioner mennesker lider av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom for øyeblikket. De fleste av dem bor i utviklingsland der forekomsten av lungekreft er i området fra 1,0 per 100 000 innbyggere i Costa Rica, 72,2 per 100 000 i Fransk Polynesia, 100 per 100 000 i Sudan og 150 per 100 000 i Kina , i noen områder, for eksempel Havana (Cuba), Costa Rica, Cairo (Egypt), Martinique og Guadeloupe, som ble innført forebyggende programmer, bemerket en betydelig reduksjon i mortalitet, insidens og alvorlighet av lungekreft og RBS. Sosioøkonomiske indikatorer og miljøfaktorer spiller en indirekte, men viktig rolle i forekomsten og alvorlighetsgraden av revmatisk feber og RBS. Faktorer som mangel på ressurser til å tilby høy kvalitet helsetjenester, lavt nivå av bevissthet om sykdommen i samfunnet, befolkningstetthet, kan påvirke forekomsten i befolkningen. Imidlertid er revmatisk feber ikke et problem bare i sosialt og økonomisk ugunstige populasjoner. Dette ble påvist ved lokale utbrudd av revmatisk feber. Innspilt i 80-90-årene. XX århundre. I noen områder av USA, Japan og en rekke andre utviklede land i verden.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Årsaker til akutt revmatisk feber

Det etiologiske forholdet mellom infeksjoner forårsaket av BSCA, og den etterfølgende utviklingen av akutt reumatisk feber (ARF) er velkjent. Til tross for mangel på bevis for direkte involvering av gruppe A streptokokker i vevsskade hos pasienter med akutt revmatisk feber, er det betydelig epidemiologiske bevis på immunologisk BGSA indirekte involvert i initiering av sykdommen:

• utbrudd av revmatisk feber følger nøye hver epidemi av angina eller skarlagensfeber;
• tilstrekkelig behandling av dokumentert streptokokkfaryngitt reduserer antallet påfølgende angrep av revmatisk feber;
• passende antimikrobiell profylakse forhindrer gjentakelse av sykdommen hos pasienter som gjennomgår ARV;
• Tilstedeværelsen av forhøyede titere i minst en av anti-streptokok-antistoffene hos de fleste pasienter med ORL.

Reumatisk feber og reumatisk hjertesykdom observeres kun etter at øvre luftveisinfeksjoner forårsaket av streptokokker gruppe A. Selv om beta-hemolytiske streptokokker serogruppe B, C, O og P kan forårsake faryngitt og være utløser immunresponsen i verten, er de ikke er forbundet med etiologien av lungekreft.

Streptokokkfaryngitt / tonsillitt er den eneste smitte forbundet med ARF. For eksempel er det mange beskrivelser av utbrudd av hud streptokokkinfeksjoner (impetigo, erysipelas), som var årsaken til post-streptokokk glomerulonefritt, men aldri - føre til revmatisk feber.

Streptococcus stammer av gruppe A, koloniserer huden, avviket fra stammer som forårsaket revmatisk feber. Bakteriegenetiske faktorer kan være en viktig determinant av forekomsten av gruppe A streptokokkinfeksjon. Struktur antigener som koder M- og M-lignende overflateproteiner hos Streptococcus, anerkjent og merket A til E. Faryngeale stammene har strukturen A-C, mens alle stammene har kutan D og E struktur.

En annen faktor som påvirker lokaliseringen av halsen kan være SD44 reseptor-relatert protein til hyaluronsyre, som fungerer som en reseptor for Streptococcus faryngeale gruppe A. Forsøket viste at etter intranasal administrering gruppe A streptokokker koloniser oropharynx og den normale mus ikke kolon transgene mus som ikke uttrykker SD44.

Mange teorier prøver å forklare hvorfor akutt revmatisk feber er bare knyttet til streptokokkfaryngitt, men det er fortsatt ingen eksakt forklaring. Gruppen streptokokker A er delt inn i to hovedklasser, grunnlaget for denne delingen er forskjellen i C-sekvensene til M-proteinet. En klasse er assosiert med streptokokkfaryngeinfeksjon, den andre (med enkelte unntak) med stammer som oftest forårsaker impetigo. Dermed er karakteristikkene for streptokokstammer avgjørende for å starte sykdommen. Faryngeinfeksjon med involvering av en stor mengde lymfoidvev i seg selv kan være viktig for å starte en unormal humoristisk respons på mikrobielle antigener med dannelsen av kryssreaktivitet overfor kroppens vev. Hudstammer kan kolonisere strupehodet, men de er ikke i stand til å indusere en så sterk immunologisk respons på M-protein som faryngeestammer.

Revmatisk feber er et resultat av feil immunrespons mot faryngitt forårsaket av streptokokker gruppe A. Den kliniske manifestasjon av responsen og dens ekspresjon i et bestemt individ avhenger av virulens av mikroorganismen, er genetisk disposisjon av verten, og "passende" miljø.

En av de godt studerte determinanter av bakteriell virulens er M-protein. Streptokokk M-protein lokalisert på overflaten av streptokokk-celler og har strukturell homologi med myosin kardiomyocytter, så vel som andre molekyler: tropomyosin, keratin, laminin. Det antas at denne homologien er ansvarlig for histologiske endringer i akutt reumatisk carditt. For eksempel er laminin et ekstracellulært matriseprotein utsatt for endotelceller som føyer til hjerteventilene, en viktig komponent i ventilstrukturen. Det tjener også som mål for polyreaktive antistoffer som "gjenkjenner" M-protein, myosin og laminin.

Av de mer enn 130 identifiserte M-proteintyper forbundet med reumatisk feber M-typer slik som 1, 3, 5, 6, 14, 18, 19 og 24. Det er postulert at disse typer M-gruppe A streptococci har revmatogennym potensial. Disse serotyper er vanligvis vanskelige å inkapslere og danne store mucoide kolonier rik på M-protein. Disse egenskapene øker bakteriens evne til vevadhesjon og motstand mot fagocytose i verten.

En annen faktor virulens er streptokokse superantigener. Dette er en unik gruppe glykoproteinhull som kan binde klasse II-molekyler av hovedhistokompatibilitetskomplekset til T-lymfocytt V-reseptorene, simulerer bindingen av antigenet. Dermed blir T-celler mottagelige for antigen-uspesifikk og autoreaktiv stimulering. I patogenesen til revmatisk feber anses noen fragmenter av M-protein og streptokok erytrogen eksotoksin som superantigener. Streptokok erythrogen toksin kan oppføre seg som en superantigen for B-celler, noe som resulterer i produksjon av autoreaktive antistoffer.

Utviklingen av revmatisk feber krever også en genetisk predisponering av makroorganismen. Dette er for øyeblikket den eneste forklaringen på det faktum at revmatisk feber forekommer hos bare 0,3-3% av individer med akutt A streptokokkfaryngitt. Konseptet med genetisk predisposisjon av RL intrigerer forskere i mer enn 100 år. Hele denne tiden ble det antatt at den sykdomsgenet har en autosomal dominant overføringsmåte, autosomal recessive, eller med begrenset pene genoverføring er forbundet med sekretorisk status av blod grupper. Igjen, interesse for genetikk av ARF har vokst i forbindelse med oppdagelsen av en kompleks histokompatibilitet hos mennesker. Studier tyder på at immunresponsen er genetisk kontrollert, og dermed er det en høy reaktivitet overfor celleveggen av streptokokk-antigen uttrykt av et separat gen er recessive, og lav reaktivitet uttrykt ved en enkelt dominant gen. Moderne data bekrefter at den genetiske kontrollen av lav respons på streptokok antigen er nært relatert til histokompatibilitet klasse II antigener. Imidlertid varierer forholdet mellom følsomhet mot revmatisk feber og klasse II antigener HLA, avhengig av etniske faktorer. For eksempel er DR4 hyppigere hos pasienter med RL-kaukasiere; DR2 - i Negroids, DR1 og DRw6 - hos pasienter fra Sør-Afrika; DRS er oftere funnet hos pasienter med RL fra India (som også rapporterer om lav forekomst av DR2); DR7 og DW53 - hos pasienter fra Brasil; DQW2 - for Mongoloids. Sannsynligvis er disse gener plassert ved siden av genet for predisponering til revmatisk feber, muligens på samme sted, men ikke identisk med den.

Litt senere ble overflatealloantigener av B-lymfocytter, kalt D8 / 17-alloantigener, oppkalt etter klonen av monoklonale antistoffer, ved hjelp av hvilke de ble isolert. Ifølge verdensdata er alloantigen av B-lymfocytter D8 / 17 infisert hos 80-100% av pasientene med ORL og bare hos 6-17% av friske personer. Involveringen av alloantigen B-lymfocytter hos pasienter i patogenesen til revmatisk feber fortsetter å bli studert. Det er mest troverdig at predisponeringen til ORL er polygen, og D8 / 17-antigenet kan være forbundet med et av generene som er ansvarlige for predisposisjonen; En annen kan være en histokompatibilitetskompleks som koder for DR-antigener. Selv om det ikke foreligger en presis forklaring, er en økt mengde D8 / 17 positive B-celler et tegn på en bestemt risiko for akutt revmatisk feber.

[10], [11], [12],

Patogenese av revmatisk feber

Streptokokkinfeksjon blir initiert ved binding av ligand overflatebakterier til spesifikke reseptorer på vertsceller og påfølgende inkludering av spesifikke prosesser med hensyn til adhesjon, kolonisering og invasjon. Bindingsligander overflatebakterier til overflatereseptorer av verts - en nøkkelhendelse i koloniseringen av en vertsorganisme, er det initiert av streptokokk fibronektin og fibronektin-bindende proteiner. Streptococcal lipoteichonsyre og M-proteinet også spiller en viktig rolle i bakteriell adhesjon. Vertsorganismen reagerer på streptokokkinfeksjon opsonization og fagocytose. Streptokokkinfeksjon hos genetisk mottagelige organismer under egnede omgivelsesforhold resulterer i aktiveringen av T- og B-lymfocytt-antigener og streptokokker superantigener, som i sin tur bidrar til produksjon av cytokiner og antistoffer rettet mot streptokokk N-acetyl-beta-D-glukose (karbohydrater) og myosin.

Det antas at skade på valvular endotelet med anti-karbohydratantistoffer fører til en økning i produksjonen av adhesjonsmolekyler og tilstrømningen av aktiverte CD4 + og CD8 + T-celler. Brudd på valvulær integritet av endotelet resulterer i eksponerings subendoteliale strukturer (vimentin, laminin og en ventilanordnet interstitielle celler) som muliggjør utvikling av en "kjedereaksjon" ventil degradering. Etter at ventilflikene er involvert i betennelsesprosessen, takket være nyopprettede mikrofiler, infiltrerer ventilendotelet med T-celler, som støtter prosessen med ventilutslettelse. Tilstedeværelsen av T-celleinfiltrasjon, selv i gamle mineraliserte lesjoner, tjener som en indikator på sykdommens utholdenhet og fremdriften av ventilskade. Under påvirkning av proinflammatoriske cytokiner fører valvulære interstitiale celler og andre ventilkomponenter til "feil restaurering" av ventilen.

Den patogenetiske mekanismen beskrevet ovenfor er mest sannsynlig, men til dags dato er det ikke noe direkte og avgjørende bevis på den patogenetiske rollen av kryssreagerende antistoffer in vivo, og det er ingen egnet dyremodell for studiet av revmatisk feber.

I 2000-2002, Det europeiske kardiologiske samfunnet har utgitt data om mulig utløsers rolle av virus og stressspenningsproteiner av varme stressproteiner i dannelsen av tilbakefall av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom, men denne teorien krever fortsatt videre studier.

Dermed er den moderne forståelsen av revmatisk feber basert på anerkjennelsen av den etiologiske rollen til BGA og den arvelige forutsetningen til sykdommen, som oppnås ved en anomali av immunresponsen til organismen.

Symptomer på revmatisk feber

Revmatisk feber oppstår i form av angrep. I 70% av pasientene, reduseres det reumatiske angrepet i henhold til kliniske og laboratoriedata i 8-12 uker, 90-95% - 12-16 uker, og bare 5% av pasientene fortsetter å angripe mer enn 6 måneder, dvs. Tar en lang eller kronisk kurs. Med andre ord, i de fleste tilfeller har den revmatiske prosessen et syklisk kurs, og angrepet slutter og gjennomsnittet i 16 uker.

Mer enn halvparten av pasientene klager over kortpustethet, uregelmessig hjertebank som oppstår på bakgrunn av de vanligste symptomene på revmatisk feber: tretthet, svakhet, svetting, økt kroppstemperatur. Voksne kan ha smerte i hjertet av en usikker natur.

Reumatisk carditt, revmatoid artritt, chorea, ringformet erytem og subkutane knuter tjener som diagnostiske tegn på akutt revmatisk feber.

Subkutane noduler og ringformet erytem

Subkutane noduler og ringformet erytem er sjeldne manifestasjoner av revmatisk feber, de forekommer i mindre enn 10% av tilfellene.

Subkutane knuter - en rund, kompakt, lett utskiftbar, smertefri formasjon størrelse fra 0,5 til 2 cm, ofte lokalisert til strekkeflatene albue, kne og andre ledd i occipital området og langs senen skjeder, er det sjelden at det første angrepet revmatisk feber. Antallet knuter varierer fra en til flere dusin, men de er vanligvis 3-4. Det antas at de er lettere å føle enn å se. De varer fra flere dager til 1-2 uker, sjeldnere - mer enn en måned. Subkutane knuter er nesten alltid forbundet med involvering av hjertet og oppdaget oftere hos pasienter med alvorlig hjertebetennelse.

Ringformet erytem er forbigående ringformede flekker med et blekt senter, som vanligvis vises på stammen, nakke, proksimale deler av ekstremitetene. Ringformet erytem er aldri lokalisert på ansiktet. På grunn av flyktighet av endringene og fraværet av tilknyttede symptomer, kan ringformet erytem bli savnet hvis det ikke er spesifikt søkt, spesielt hos svarte pasienter. Individuelle elementer kan oppstå og forsvinne i løpet av minutter eller timer, noen ganger skiftende skjema i en spesialists øyne, sammenslåing med naboelementer for å danne komplekse strukturer (derfor kilder de i noen kilder som "sigarettrøykringer"). Ringformet erytem forekommer vanligvis ved begynnelsen av et revmatisk angrep, men det kan vedvare eller gjenoppstå i flere måneder eller til og med år, som gjenstår etter andre manifestasjoner av sykdommen, har gått ned. Det påvirkes ikke av antiinflammatorisk behandling. Dette hudfenomenet er forbundet med carditt, men, i motsetning til subkutane noduler, ikke nødvendigvis med tung. Nodler og ringformet erytem er ofte kombinert.

Ringformet erytem er ikke unikt for revmatisk feber, det beskrives også i sepsis, allergiske reaksjoner på medisiner, glomerulonephritis og hos barn uten diagnostiserte sykdommer. Det skal skilles fra giftig erytem hos febrile pasienter og utslett med juvenil idiopatisk artritt. Ring erytem i Lyme sykdom (kronisk migrene av erytem) kan også ligne ringformet erytem i revmatisk feber.

Kliniske små kriterier for revmatisk feber

Artralgi, og feber er referert til som "små" kliniske manifestasjoner av revmatisk feber diagnosekriterier T. Jones, ikke fordi de er mindre vanlig enn de var fem store kriterier, men fordi de har en lavere diagnostisk spesifisitet. Feber er observert og begynnelsen på nesten alle revmatiske angrep og er vanligvis 38,4-40 C. Som regel er det svingninger i løpet av dagen, men det er ingen karakteristisk temperaturkurve. Barn som bare har mild carditt uten leddgikt, kan ha lavfrekvent feber, og pasienter med "ren" chorea er avebrile. Feber fortsetter sjelden mer enn noen få pedes. Artralgi uten objektive endringer er ofte funnet i revmatisk feber. Smerter oppstår vanligvis i store ledd og kan være små og svært alvorlige (opp til umuligheten av bevegelser), det kan vare i flere dager til uker, endring i intensitet.

Selv om magesmerter og neseblødning registrert hos omtrent 5% av pasienter med lungecancer, er de ikke betraktet som en del av kriteriene T. Jones på grunn av mangel på spesifisitet av disse symptomene. Imidlertid kan de være av klinisk verdi, siden det ikke er noen få timer eller dager før utvikling av store radarer, er magesmerter vanligvis lokalisert i den epigastriske område eller navlestrengen, kan være ledsaget av symptomer på muskel beskyttelse og ofte simulerer forskjellige akutte sykdommer i bukhulen.

[13], [14], [15],

Klinisk observasjon

Pasient S. 43, rådes i Moskva City Rheumatology Center 20.01.2008, hvor hun blir sendt fra polyklinikken til klare for å klargjøre diagnosen.

Ved undersøkelsen klaget hun på generell svakhet, svette, rask tretthet, dyspné med fysisk anstrengelse. I desember 2007 gjennomgikk hun akutt faryngitt, på grunn av hvilken hun ikke fikk antibakteriell behandling. Etter 3-4 uker oppsto kortpustethet og hjertebanken med en liten fysisk anstrengelse, smerte i forverndsregionen av en annen natur, en økning i kroppstemperaturen til 37,2 C, en økning i ESR til 30 mm / t.

Fra historien vet vi også at et barn blir observert av en kardiolog for primær mitralklaffprolaps, stadig lyttet og pozdnesistolichesky mezodiastolichesky klikkelyd over toppen i hjerte auskultasjon. I løpet av den siste måneden kardiolog bemerket økende systolisk bilyd med oppkjøpet pansystolic lyden som ble grunnlaget for mistanken om revmatisk feber og retninger for konsultasjon i revmotsentr.

Objektivt: huden av normal farge, normal ernæring. Perifert ødem er fraværende. Tonsils hypertrophied, løsnet. I lungene ble vesikulær pusting ikke hørt. Grensen for relativ sløvhet i hjertet blir ikke utvidet. Demping I tone over toppen, er auscultated pansystolic støy fra stråler til venstre armhule og interscapular region 5 th gradering, og systolisk bilyd av Trikuspidalklaff og lungearterien 3. Overganger. Arytmi. Hjertefrekvens - 92 per minutt, blodtrykk - 130/70 mm Hg. Underlivet er mykt, smertefritt når det blir palpert. Perkutan lever og milt forstørres ikke.

Klinisk blodprøve fra 16.01.08: Hb ~ 118 g / l, leukocytter - 9,4 x ^{10 9} / l, ESR - 30 mm / h

Den generelle analysen av urin fra 16.01.08 uten patologiske endringer. I den immunologiske analysen av blodet av 16.01.08: C-reaktivt protein - 24 mg / l, antistreptolysin-O-600 ED.

EKG - normale stilling av hjertet elektrisk aksen, sinusrytme, hjertefrekvens - 70 per minutt, isolerte forkammer ekstrasystoler, PQ - 0,14 s, QRS - 0,09 s.

Når Doppler ekkokardiografi fra 20.01.08 både mitralklaffprolaps inn i hulrommet i venstre atrium, kant tettende frontklaffen deres bevegelse i den motsatte. Fibrøs ring - 30 mm, hullstørrelse 39x27 mm, gradient peak - 5,8 mmHg, mitralinsuffisiens tredje grad. Det venstre atrium 44 mm, utvidelse av venstre ventrikkel: sluttdiastoliske dimensjon (EDD) - 59 mm, slutt-systoliske dimensjon (DAC) - 38 mm, ende-diastolisk volum (EDV) - 173 ml, slutt systoliske volum (CSR) - 62 ml, støtvolum - 11 ml, ejektionsfraksjon (FB) - 64%. Aorta 28 mm, uendret. Aortic Trikuspidalklaff, en liten kant Forseglingsflappen ringrom - 24 mm, at topp trykkgradienten - 4 mmHg Den høyre atrium - 48 mm, høyre hjertekammer - dilatasjon liten (som tilsvarer den venstre ved volum) og den designtrykk - 22 mm Hg Lungearterien moderat utvidet, lunge ventilen er ikke endret, fibrøs ring - 29 mm, systolisk trykk-gradient over ventilen i lungearterien - 3 mm. Hg, det er ingen oppstyr. Tricuspid-ventilen forløper, den fibrøse ringen er 30 mm, den første graden er riguritisering. Konklusjon: prolaps av begge klaffene av Mitralklaff, kant tettende mitral og aorta ventiler, mitralinsuffisiens tredje grad, trikuspidal oppstøt, 1 st grad, utvidelse av hjertekamrene.

I lys av kommunikasjon degradering tilstanden til pasienten med en historie med akutt faryngitt og dokumentasjon av de overførte A-streptokokk-infeksjoner (identifikasjon av høy titer antistreptolysin-G) få-eksisterende systolisk støy over toppen av hjertet, samt kardiomegali, påvist ved ekkokardiografi, øke nivået av C-reaktivt protein og øke ESR ble diagnostisert med "akutt revmatisk feber: kort~~POS=TRUNC moderat (mitral og aorta dicliditis). Mitral regurgitation av tredje grad. Tricuspid regurgitation av 1 st grad. Nadzheludochkovaya extrasystoles. NK 1 st, II FC. "

Den ble innlagt på GKB pasient № 52 som ble behandlet streptokokkinfeksjon amoxicillin i 10 dager i en dose på 1500 mg / dag, diklofenak i en dose på 100 mg / dag i 14 dager og observert streng sengeleie i 2 uker med ytterligere ekspansjonsbelastninger regime . Pasientens tilstand forbedret, størrelsen på hjertet redusert. Ved uttaket fra sykehuset for poliklinisk pleie oppsto pasienten ikke med noen klager. I blod ESR analysen var 7 mm / t, C-reaktivt protein - 5 mg / l, antistreptolysin-O - mindre enn 250 IU. Sekundær forebygging av revmatisk feber ble initiert ved en dose på benzylpenicillin benzatin 2,4 millioner U intramuskulært en gang hver 1 til 4 uker, som er anbefalt for å bli utført i løpet av de neste 10 årene.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Klassifisering av revmatisk feber

For tiden har Russland vedtatt en nasjonal klassifisering av revmatisk feber.

Klassifisering av revmatisk feber (RDA, 2003)

Kliniske alternativer	Kliniske symptomer		Utfallet	Stadier av sirkulasjonsfeil (NK)
	Hoved~~POS=TRUNC	Tilleggs		CSR *	NYHA **
Akutt revmatisk feber Gjentatt revmatisk feber	Cardio Gikt Chorea Erythema ringformet	Feber Artralgi Abdominal syndrom Serozity	Utvinning Revmatisk hjertesykdom uten hjertesykdom *** hjertesykdom ****	0	0
				Jeg	Jeg
				IIA	II
				IIБ	III
				III	IV

• * Ifølge klassifiseringen av ND, Strazhesko og V.Kh., Vasilenko.
• ** Funksjonell klasse av hjertesvikt i henhold til New York klassifisering.
• *** Det kan forekomme inflammatorisk marginalfibrose av ventelflapper uten oppkast, noe som er spesifisert ved hjelp av ekkokardiografi.
• **** Forutsatt en "påvist første hjertesykdom skal være mulig å utelukke andre årsaker til sin dannelse (infeksiøs endokarditt, primær antifosfolipid syndrom, degenerativ forkalkning av ventiler genesis et al.).

[22], [23]

Diagnose av revmatisk feber

I historien til pasienter med mistanke om revmatisk hjertesykdom, er det nødvendig å beskrive i detalj familien og seksuell historie for å bestemme tilstedeværelsen av revmatisk feber blant nære slektninger og annen dokumentasjon bekreftelse av diagnosen og etablere nærværet eller fraværet av dokumentert tonsillopharyngitis, skarlagensfeber, otitis media, rhinitt, lymfadenitt perednesheynyh lymfeknuter for siste 2-3 uker. Tilstedeværelsen av risikofaktorer bør også vurderes:

• arvelig predisposisjon (deteksjon av et spesifikt antigen av B-lymfocytter D8 / 17, samt en høy forekomst av klasse II-antigener i NLA-systemet);
• "Sårbar" alder;
• befolkningstetthet;
• utilfredsstillende boliger og hygieniske og hygieniske levekår (liten boareal, store familier);
• lavt nivå av medisinsk behandling,

For tiden, i samsvar med WHOs anbefalinger som internasjonale diagnostiske kriterier for revmatisk feber T. Jones, revidert i 2004

Diagnostiske kriterier for revmatisk feber

Store kriterier		Små kriterier				Data som bekrefter den foregående A-streptokokkinfeksjonen
Karditt Migrering av polyartrit av Chorea Sydengam (liten chorea) Ringformet erytem Subkutan revmatisk knulling		Klinisk: artralgi, feber Laboratorium: økt innhold av akuttfase-reaktanter - ESR, C-reaktivt protein Forlengelse av PQ-intervallet på EKG				En positiv-streptokokkoaaya kulturen isoleres fra svelg, eller positiv test hurtig bestemmelse av A streptokokker AG forhøyet og stigende streptokokk antistofftitere

For å bekrefte den primære angrepet av sykdommen krever store og små kriterier for revmatisk feber, unormale laboratorieverdier og bevis på tidligere streptokokkinfeksjon i samsvar med 2004 WHOs anbefalinger g .. I forbindelse med streptokokkinfeksjon to store kriterier eller en kombinasjon av en stor og to små er tilstrekkelig grunnlag for diagnostisering av revmatisk feber . Diagnose re revmatisk feber hos en pasient med etablerte RBS kan plasseres under små kriteriene i forbindelse med nyere bevis streptokokkinfeksjon.

Kriterier for diagnostisering av revmatisk feber og revmatisk hjertesykdom (WHO, 2004, basert på T. Jones 'reviderte kriterier)

Diagnostiske kategorier

kriterier

0RL (a) Gjentatte angrep av revmatisk feber hos pasienter uten etablerte RBS (er) Gjentatte angrep av revmatisk feber hos pasienter med etablert RBS-reumatisk chorea; latent revmatisk hjertesykdom (er)

To store eller en stor og to mindre test + bevis av foregående infeksjoner forårsaket av gruppe A streptokokker to store eller en stor og to mindre test + bevis av foregående infeksjoner forårsaket av gruppe A streptokokker to mindre kriterier + bevis på tidligere infeksjoner forårsaket av gruppe A streptokokker (med ) Andre store kriterier eller bevis for gruppe A streptokokkinfeksjon er ikke nødvendig

(A) - Pasientene kan være polyartritt (eller bare polyarthralgia eller monoarthritis) og noen få (3 eller flere) andre små skjermer, samt dokumentasjon av nyere infeksjon forårsaket av GABHS. Noen av disse tilfellene kan senere gå til radaren. De kan betraktes som tilfeller av "mulig RL" (hvis andre diagnoser er utelukket). I disse tilfellene anbefales regelmessig sekundær forebygging. Slike pasienter bør observeres og regelmessig undersøkes av hjertet. Denne forsiktige tilnærmingen er spesielt viktig for pasienter av "sårbar" alder.

(b) - Infektiv endokarditt bør utelukkes.

(c) - Noen pasienter med gjentatte angrep kan ikke fullt ut oppfylle disse kriteriene.

[24], [25], [26], [27], [28]

Laboratoriediagnostisering av revmatisk feber

I nærvær av revmatisk feber i den aktive fasen oppdages en økning i ikke-spesifikke "akutte faseindekser" ved hjelp av en blodprøve, som inkluderer:

• neutrofile leukocytose (ikke mer enn 12 000-15 000);
• dysproteinemi med en økning i nivået av a-2 og y-globuliner;
• økt ESR (allerede i de første dagene av sykdommen);
• økning i nivået av C-reaktivt protein (fra de første dagene av sykdommen).

Bakteriell undersøkelse av halspinnen gjør det mulig å oppdage BGSA, men ikke å skille den aktive infeksjonen og streptokokvognen.

Bevis har nylig streptokokkinfeksjon er streptokokk antistofftitere stige bestemt i paret sera, noe som skjer i løpet av de første månedene av utbruddet opprettholdes, vanligvis i 3 måneder, normalisering etter 4-6 måneder.

Normal, borderline og høyt antall streptokok-antistoffer

Antistoffene	Titler, enhet / ml
	Normal	Grensen	Høy
Virkelig-0	<250	313-500	> 625
ASG	<250	330-500	> 625
ASK	<200	300-500	> 600
ADNK-8	<600	800-1200	> 1200

Instrumental diagnose av revmatisk feber

Når EKG-undersøkelse kan detektere lednings og rytmeforstyrrelse: forbigående atrioventrikulærblokk (forlengelse PQ) av den første, andre mindre grad, arytmi, endring i tann-T i en reduksjon av dens styrke inntil opptreden av den negative tenner. Disse EKG-endringene er preget av ustabilitet og forsvinner raskt under behandlingen.

Fonokardiografistudien bidrar til å avgrense hjertets auskultasjon og kan brukes til å objektivere endringene i toner og støy under dynamisk observasjon.

Brystrøntgen utføres for å bestemme kardiomegali og tegn på stagnasjon i en liten sirkel av blodsirkulasjon.

EchoCG-kriteriene for mitralventil endokarditt er:

• Klavatisk marginalfortykkelse av mitralventilen;
• hypokinesi av den bakre mitralventilen;
• mitral regurgitation;
• forbigående kuppet diastolisk bøyning av den fremre mitralventilen.

Reumatisk endokarditt av aortaklappen er karakterisert ved:

• Kantfortykkelse av ventilflapper;
• forbigående forlengelse av ventiler;
• aortisk oppkastning.

Det skal huskes at isolert skade på aortaklaffen uten støy av mitralregurgitering ikke er karakteristisk for akutt reumatisk carditt, men utelukker ikke dets tilstedeværelse.

Eksempel på formuleringen av diagnosen

• Akutt revmatisk feber: Karditt av medium grad (mitral valvulitt), MP I grad, migrerende polyartritt. НК 0, 0 FC.
• Akutt revmatisk feber: mild carditt, chorea. НК 0, 0 FC.
• Re revmatisk feber: carditis, alvorlig RBS: kombinert mitral hjertesykdom: mitral insuffisiens mild stenose av venstre atrioventrikulær åpne mild. NK IIA, II FC.

Behandling av revmatisk feber

Hovedformålet med behandling av revmatisk feber - utrydding av beta-hemolytiske streptokokker fra nasopharynx, såvel som undertrykkelse av aktiviteten av revmatiske prosess og forebyggelse av alvorlige komplikasjoner deaktivering RL (RBS med hjertesykdom).

Alle pasienter med mistanke om akutt revmatisk feber bør innlegges for å klargjøre diagnosen og behandlingen.

Narkotikabehandling av revmatisk feber

Siden etableringen av revmatisk feber, er behandling med penicilliner foreskrevet, som sikrer fjerning av BGSA fra nasopharynx. Av penicilliner benyttes benzathin benzylpenicillin eller fenoksymetylpenicillin oftest. Anbefalte daglige doser benzathin benzylpenicillin: For barn - 400 000 - 600 000. ED, voksne - 1,2-2,4 millioner ED intramuskulært en gang. Fenoksymetylpenicillin anbefales til voksne 500 mg oralt 3 ganger daglig i 10 dager.

Algoritme for behandling av streptokokkfaryngitt:

• Fenoksymetylpenicillin (Ospen 750) 1,5 g / dag, 10 dager: 500 mg (tabletter) 3 ganger daglig eller 750 000 IE / 5 ml (sirup) 2 ganger daglig.
• Amoxicillin 1,5 g / dag, 10 dager: - 500 000 (tabletter) 2-3 ganger daglig og innvendig uansett matinntak.
• Benzathin benzylpenicillin 1,2-2,4 millioner enheter er enkelt-intramuskulært. Det anbefales å utnevne når:
  • tvilsom pasientens overholdelse av oral antibiotikuminntak;
  • Tilstedeværelsen av revmatisk feber i en anamnese hos pasienten eller nabohuset;
  • ugunstige sosiale og levekår;
  • utbrudd av A-streptokokkinfeksjon i barnehageinstitusjoner, skoler, kostskoler, skoler, militære enheter, etc.
• Cephalexin - 10 dager etter: - 500 mg 2 ganger daglig.
• Når intoleranse av ß-laktam antibiotika - makrolider - 10 dager (inkludert azitromycin - 5 dager).
• Når intoleranse av ß-laktam antibiotika og makrolider - clindamycin 300 mg 2 ganger daglig, vaskes med stor mengde vann, 10 dager.

Penicilliner bør alltid betraktes som et stoff av valg i behandling av ARF, bortsett fra tilfeller av deres individuelle intoleranse, når makrolider eller lincosamider er foreskrevet. Av makrolider blir erytromycin oftest brukt 250 mg oralt 4 ganger daglig.

Pasienter med intoleranse for både ß-laktamer og makrolider foreskrives lincosanider, spesielt lipcomycin 0,5 g per dag 3 ganger daglig (10 dager).

Når man studerer den langsiktige prognosen for revmatisk feber og analyserer hyppigheten av hjertesykdom innen ett år etter angrepet, er det ifølge Cochrane Review ingen pålitelig effekt av antiinflammatorisk behandling. Konklusjonen om ineffektiviteten til denne effekten er imidlertid ikke tilstrekkelig begrunnet, siden de fleste av dem tilhørte 50-60-tallet i meta-analysen av åtte studier som forfatterne sitter. XX av. Disse arbeidene manglet de viktigste prinsippene for god klinisk praksis, for eksempel prinsippet om randomisering. I denne forbindelse anser forfatterne av meta-analysen det nødvendig å gjennomføre multicenter randomiserte placebokontrollerte studier på effektiviteten av antiinflammatoriske effekter ved reumatisk carditt.

[29], [30], [31],

Forebygging av revmatisk feber

Målet med forebygging er å hindre gjentakelse av revmatisk feber. Relapses er mest vanlige innen 5 år etter det første angrepet. Til tross for at antall tilbakefall reduseres med pasientens alder, kan de utvikles når som helst.

Primær forebygging av revmatisk feber inkluderer en rekke strategiske aspekter:

• diagnostisering av streptokokkinfeksjon;
• behandling av streptokokkinfeksjon;
• streptokok immunisering;
• sosioøkonomiske tiltak;
• utvikling av metoder for å forutsi sykdommen.

Sekundær forebygging er et sett med tiltak for å forebygge akutt respiratorisk streptokokinfeksjon hos pasienter som har gjennomgått et revmatisk angrep.

Forebygging av gjentakelse av revmatisk feber bør foreskrives umiddelbart på et sykehus etter en 10-dagers behandling med penicilliner (makrolider, lincosamider). Det klassiske parenterale diett er benzenzotin benzylpenicillium 1,2-2,4 millioner enheter intramuskulært en gang hver 3-4 uker. Hvis du er allergisk mot penicilliner, kan du bruke erytromycin 250 mg to ganger daglig.

Sekundær forebygging av revmatisk feber

Legemidlet		Dosering
Benzazin benzylpenicillium		1,2-2,4 millioner enheter hver 3-4 uker intramuskulært
Når det er allergisk mot penicilliner - erytromycin		250 mg to ganger daglig

Pasienter som gjennomgikk hjerteoperasjon for revmatisk hjertesykdom, blir utsatt for sekundær profylakse for livet.

Varigheten av sekundær forebygging av revmatisk feber

Kategori av pasienter	Varighet
RL med kortitt og ventilær lesjon	Minst 10 år etter siste episode og minst 40 år. Noen ganger livslang forebygging
RL med kortitt, men uten valvulær lesjon	10 år eller 21 år
RL uten kortitt	5 år eller 21 år

Forebygging av infeksiøs endokarditt er vist for alle pasienter som har fått revmatisk feber med hjertesykdommer, og i følgende situasjoner:

• tannprosedyrer som forårsaker blødning;
• operasjoner på ENT-organer (tonsillektomi, adenoidektomi);
• prosedyrer på luftveiene (bronkoskopi, mukosal biopsi);
• kirurgiske inngrep i bukhulen, urogenitalt område, gynekologisk område.

Prognose for revmatisk feber

Tilbakefall av revmatisk feber er mer vanlig i barndommen, ungdomsårene og tidlig voksen alder og forekommer hovedsakelig hos pasienter som gjennomgår moderat og alvorlig cardio, spesielt når det gjelder dannelsen av revmatisk hjertesykdom.

[32], [33], [34], [35]

Revmatisk feber - historie

Revmatisk feber er en av de eldste menneskelige sykdommer: Referanser til den finnes i tidlig litteratur i Kina, India, Egypt. I "Book of sykdom" Hippocrates (.. 460-377 BC), den første gang en beskrivelse av en typisk revmatoid artritt: intermittent betennelse i flere ledd, med hevelse og rødhet, alvorlig smerte, er ikke livstruende pasienter og forekommer hovedsakelig hos unge mennesker. Den første anvendelsen av "revmatisme" term for leddgikt tilskrives den romerske legen Galen II århundre. Begrepet "revmatisme" kommer fra det greske ordet «rheumatismos» og betyr "spre" (kroppen). Som en aktiv representant for den humorale begrepet opprinnelsen av forskjellige sykdommer, inkludert artritt, Galen betraktet sykdommen som en slags katarr. Stor autoritet av Galen og den langsomme utviklingen av kunnskap på dette området bidro til galenovskoe forståelse av naturen av det kliniske bildet av sykdommen varte til XVII århundre ,, da det var arbeider Baillou (Bayu), kalte seg Ballonius. Studien «Liber cle Rheumatismo etpleuritiddorsal» ble utgitt posthumt av hans nevø bare i 1642 Den inneholdt en beskrivelse av sykdommen. "Revmatisk feber finnes i hele kroppen og er ledsaget av smerte, stress, feber, svette ... Leddgikt smerte gjentas med jevne mellomrom, og til visse tider."

En fremragende terapeut av XVII-tallet. Sydenham noe senere Baiilou tydelig beskrevet revmatoid artritt: "De fleste ofte sykdommen forekommer i høst og påvirker mennesker unge og middelaldrende - i sin beste alder ... Pasienter viser sterke smerter i leddene; Denne smerten beveger seg fra ett sted til et annet, etter tur i alle ledd, og til slutt påvirker ett ledd med rødhet og hevelse », er Sydenham kreditert med den første beskrivelse og gjenkjennelse av chorea revmatisk sykdom.

De første rapportene om hjerteskader i revmatiske felles sykdommer dukket opp i slutten av 18 århundre, men disse fakta ble sett på som en vanlig kombinasjon av to forskjellige sykdommer, og ikke som en enkelt sykdom.

Engelsk lege Pitcairn (1788) var en av de første som anerkjente forbindelsen til revmatisk feber med hjertesykdom. For første gang noterte Pitcairn hyppige hjerte-lesjoner med revmatisme. Han innrømmet den felles årsaken til hjertesykdom og felles sykdom og introduserte begrepet "reumatisme i hjertet".

NO. Sokolskii og J. Bouillaud (Bouillaud) samtidig, men uavhengig av hverandre er etablert en direkte sammenheng organisk reumatisk feber og reumatisk hjertesykdom. De fleste forskere på den tiden knyttet stor betydning for utviklingen av revmatisk endokarditt og perikarditt, professor ved Moskva-universitetet, GI Sokolsky i "På revmatisme muskelvevet i hjertet" (1836) identifisert den kliniske og anatomiske form for revmatisk hjertesykdom - myokarditt, endokarditt og perikarditt, betaler spesiell plass revmatiske myokarditt, ßouillaud i "Kliniske retningslinjer for sykdommer i hjerte" (Paris, 1835) og " kliniske retningslinjer for revmatisme og betennelse i hjertet loven om tilfeldigheter med denne sykdommen "(Paris, 1840) bemerket høy forekomst av revmatisk hjertesykdom i form av valvulita og perikarditt og formulert sin berømte lov ugler Aden revmatisk feber og hjertesykdom.

Verkene av Bouillaud og GI. Sokolsky i historien om utviklingen av teologiske reumatiske feber hadde verdien av vitenskapelig prestasjon og ble et vendepunkt i forståelsen av denne sykdommen. Fra historisk og vitenskapelig synspunkt er definisjonen av revmatisk feber som Sokolsky-Buyo sykdom berettiget.

I 1894 fant Romberg i 2 døde pasienter betydelig infiltrering i stedet for festing av ventiler, og i myokardiet - mange små calluses fra bindevevet, som bekreftet revmatisk myokardieskade. Senere ble det bevist i Aschoffs klassiske verk, som beskrev revmatiske granulomer i myokardiet i 1904. Talalaeva (1929) har en eksepsjonell fortjeneste i å studere stadier av utvikling av den reumatiske prosessen. "Verdien utviklet av Aschoff og VT. Talalayevym morfologiske kriterier for revmatisk hjertesykdom, - skrev A.I., Nesterov, - er så flott at reumatiske granulomer med rette kalles Ashot-talalayevsky,

Mange fremragende klinikere fra det 20. århundre. De viet seg til å studere problemene med reumatisk feber og reumatisk hjertesykdom (RBS) (Botkin SP, Davydovskij IV, Nesterov AI, AI Strukov et al.). For kliniske og anatomiske kjennetegn ved revmatisk hjertesykdom hos barn er av stor betydning for å studere MA Skvortsova. I 1944 r. T. Jones (Jones) presenterte den første klassifiseringen av radar, som i forbedret form brukes til denne dagen. Men i studiet av russisk litteratur ble det funnet at over 5 år før utgivelsen av T. Jones utestående sovjetiske barnelege AA Kissel beskrevet de 5 viktigste kriteriene T. Jones, og kalte dem "absolutt tegn på revmatisme." Han hevdet at "for revmatisme absolutt tegn på revmatiske knuter er sirkulær erytem, chorea, og en spesiell form for leddgikt, passerer raskt fra ett ledd til et annet. Å ha bare ett av disse skiltene helt løser problemet med tilstedeværelse av revmatisk feber hos barn. Kanskje ved absolutte grunnlag bør tilskrives fortsatt ganske særegne hjertelidelser i revmatisk sykdom, fordi vi ikke har sett i hjerte lesjoner hos barn fra andre årsaker lignende klinisk bilde. For hjertesykdom revmatiske opprinnelse kjennetegnet ved en konstant progresjon av hjertesykdom, og ofte pasienten uansett ikke klager. Denne funksjonen skjer nesten aldri når et hjerte av annen opprinnelse påvirkes. "

Åpning i 1958, begynte den franske vitenskapsmannen J. Dasss hovedhistokompatibilitets system i 1967, den kliniske utviklingen av temaet "The Association of HLA c ulike sykdommer" var en forutsetning for studiet av HLA grunn av revmatisk feber. I 1976 ble akademiker A.I. Nesterov skrev at "det moderne begrepet revmatisme fratatt noe veldig viktig, intime, lovet, sannsynligvis i de enkelte funksjonene i den molekylære strukturen av lymfocytter og funksjoner i enkelte gener." Denne uttalelsen er den største russiske vitenskapsmann, en revmatolog fra hele verden, det viste seg profetisk Siden 1978, både i utlandet og i vårt land kommer povoe retning i studiet av mekanismene for predisposisjon til revmatisk feber.

Takket være den fremragende forskerens og lærerens verk, Akademiker A.I. Nesterov ble utformet for å utfylle de diagnostiske kriteriene for revmatisk feber, øke differensialdiagnostisk betydning. Dyp studie av etiologi, klinikk og diagnose av revmatisk feber tillatt AI. Nesterov lagt frem problemet med aktiv patologisk prosess og å utvikle en klassifisering av graden av aktivitet av revmatiske prosess, støttet av de sosialistiske landene et symposium i 1964 og tjente som grunnlag for etablering av tilsvarende klassifikasjoner i andre revmatiske sykdommer. Han skrev: "Hver ny klassifisering er ikke helt komplett system av kunnskap og erfaring, men bare nodal fasen av vitenskapelige fremskritt at økt kunnskap vil bli etterfulgt av et nytt stadium, åpning og forklarer nye fakta og ny forskning og praktiske horisonter." I lys av den etiologisk rolle streptokokker i utviklingen av revmatisk feber ved Institutt for medisinske basalfag av Sovjetunionen revmatisme (SI "Institute of Rheumatology") er opprettet av Akademiker AI Nesterov, ble utviklet en original teknikk bicillin aspirin forebyggelse av tilbakefall av sykdommen.

Etablert i forskjellige land i essensen av revmatisk feber og dens kliniske og anatomiske former ga opphav til en rekke sykdomstegn i det historiske aspektet, "giktfeber» (revmatisk feber) angelsaksiske forfattere, "akutt ledd revmatisme» (rhumatisme areiculaire aigu) eller mindre vanlig, Buyo sykdom (Maladie de Bouillaud) Fransk forfattere, revmatoid artritt eller akutt revmatisk feber tyske forfattere. Det er nå generelt akseptert å referere til sykdommen som revmatisk feber.

Til nå er akutt revmatisk feber en av de få reumatiske sykdommene, hvor etiologien er bevist. Utvilsomt er denne sykdommen forårsaket av beta-hemolytisk streptokokker gruppe A (BHSA). Ifølge figurativt uttrykk for akademiker A.I. Nesterov, "uten streptokokker, er det ingen revmatisk feber, heller ikke dens tilbakefall."