Kronisk lymfocytisk leukemi (kronisk lymfocytisk leukemi)

Som den vanligste typen leukemi i Vesten manifesteres kronisk lymfocytisk leukemi av modne unormale neoplastiske lymfocytter med unormalt lang levetid. I benmargen, milt og lymfeknuter er det leukemi infiltrasjon.

Symptomene på sykdommen kan være fraværende eller inkludere lymfadenopati, splenomegali, hepatomegali og uspesifikke symptomer på grunn av anemi (tretthet, malaise). Diagnosen er basert på undersøkelsen av smøret av perifert blod og benmarg aspirat. Behandlingen starter ikke før symptomene på sykdommen utvikler seg, og dens formål er å forlenge livet og redusere symptomene på sykdommen. Terapien inkluderer klorambukil eller fludarabin, prednisolon, cyklofosfamid og / eller doxorubicin. Monoklonale antistoffer som alemtuzumab og rituximab blir i økende grad brukt. Palliativ strålebehandling brukes til pasienter i hvilke lymfadenopati eller splenomegali forstyrrer funksjonen til andre organer.

Forekomsten av kronisk lymfocytisk leukemi øker med alderen; 75% av alle tilfeller er diagnostisert hos pasienter over 60 år. Denne sykdommen oppstår 2 ganger oftere hos menn. Selv om årsaken til sykdommen er ukjent, er det i noen tilfeller en slektshistorie av sykdommen. Kronisk lymfocytisk leukemi er sjelden i Japan og Kina, og forekomsten ser ikke ut til å øke hos utlendinger i USA, noe som tyder på en genetisk faktor. Kronisk lymfocytisk leukemi er utbredt blant jøder fra Øst-Europa.

[1], [2], [3], [4], [5]

Patofysiologi av kronisk lymfocytisk leukemi

Omtrent 98% av malign transformasjon skjer CD4 ⁺ B-celler med den første akkumulering av lymfocytter i benmargen og påfølgende spredning av lymfeknuter, andre lymfevev, til slutt fører til den krans produkt-nomegalii og hepatomegali. Med utviklingen av sykdommen unormal hematopoesen fører til anemi, neutropeni, trombocytopeni og reduksjon av immunoglobulin syntese. Mange pasienter utvikler hypogammaglobulinemi og nedsatt antistoffproduksjon, noe som kan skyldes økt aktivitet av T-suppressorer. Pasienter med økt mottakelighet for autoimmune sykdommer slik som autoimmun hemolytisk anemi (vanligvis Coombs-positiv) eller trombocytopeni, og noe økt risiko for å utvikle andre krefttyper.

I 2-3% av tilfellene utvikler T-celle type av klonal ekspansjon, og selv i denne gruppen er flere undertyper (f.eks store granulære lymfocytter med cytopenier). I tillegg, kronisk lymfatisk leukemi og andre kroniske omfatter leukemoid patologi: prolymphocytic leukemi, leukemisk fase kutant T-cellelymfom (Sezary syndrom), hårcelleleukemi, og lymphomatoid leukemi (leukemiske endringer i avanserte malignt lymfom). Differensiering av disse subtypene fra typisk kronisk lymfoleukemi gir vanligvis ingen problemer.

Symptomer på kronisk lymfocytisk leukemi

Sykdommen er vanligvis asymptomatisk; kronisk lymfocytisk leukemi blir ofte diagnostisert ved et uhell når man utfører en rutinemessig blodprøve eller undersøker asymptomatisk lymfadenopati. Spesifikke symptomer er vanligvis fraværende, pasienter klager over svakhet, mangel på appetitt, vekttap, dyspné med mosjon, følelse av å fylle magen (med forstørret milt). Vanligvis er generalisert lymfadenopati, mild eller moderat hepatomegali og splenomegali funnet ved undersøkelse. Med sykdomsprogresjonen oppstår pallor på grunn av utviklingen av anemi. Infiltrering av huden, makulopapulær eller diffus natur, manifesterer seg vanligvis med T-celle kronisk lymfocytisk leukemi. Hypogammaglobulinemi og granulocytopeni i sentrale stadier av kronisk lymfocytisk leukemi kan predisponere for utvikling av bakterielle, virale eller soppinfeksjoner, spesielt lungebetennelse. Herpes zoster utvikler seg ofte , hvis spredning vanligvis er dermatomisk.

Klinisk oppstart av kronisk lymfocytisk leukemi

Klassifisering og scene

Beskrivelse

Rai

Fase 0	Absolutt lymfocytose i blodet> 10.000 / μL og 30% i benmargen (nødvendig for I-IV-stadier)
Fase I	Plus forstørrede lymfeknuter
II-scenen	Plus hepatomegali eller splenomegali
III stadium	Pluss anemi med hemoglobin <110 g / l
IV-scenen	Pluss trombocytopeni med blodplateantall på <100.000 / μl

Binet

Trinn A	Absolutt lymfocytose i blodet> 10.000 / μL og 30% i benmargen; hemoglobin 100 g / l, blodplater> 100 000 / μL, <2 involverte berørte områder
Trinn B	Som for stadium A, men 3-5 berørte lesjoner
Trinn C	Som for stadium A eller B, men blodplater <100 000 / μL

De berørte områdene: livmoderhals, axillær, inguinal, lever, milt, lymfeknuter.

Diagnose av kronisk lymfocytisk leukemi

Kronisk lymfatisk leukemi er bekreftet i studien av smøring av perifert blod og benmarg; Kriteriene for diagnose er langsiktig absolutt perifer blodlymfocytose (> 5000 / μl) og en økning i antall lymfocytter i beinmargene (> 30%). Differensiell diagnose er laget ved hjelp av immunfenotyping. Andre diagnostiske tegn er hypogammaglobulinemi (<15% av tilfellene), det er mindre økning i nivået av laktatdehydrogenase. I 10% av tilfellene er moderat anemi (vanligvis immunohemolytisk) og / eller trombocytopeni notert. I 2-4% av tilfellene på overflaten av leukemiceller kan være tilstede monoklonale immunoglobulinserum.

Klinisk staging brukes til prognose og behandling. De vanligste systemene er Rai og Binet-systemene, primært basert på hematologiske endringer og lesjonsvolum.

[6], [7], [8]

Behandling av kronisk lymfocytisk leukemi

Spesifikke terapi inkluderer kjemoterapi, glukokortikoider, monoklonale antistoffer og strålebehandling. Disse virkemidlene kan lindre symptomene på sykdommen, men økningen i overlevelsesrate hos pasienter med deres bruk er ikke bevist. Overdreven behandling er farligere enn utilstrekkelig behandling.

Kjemoterapi

Kjemoterapi administreres i respons til utviklingen av sykdomssymptomer, inkludert generelle symptomer (feber, nattsvette, markert svakhet, vekttap), signifikant hepatomegali, splenomegali og / eller lymfadenopati; lymfocytose mer enn 100 000 / mkl; infeksjon, ledsaget av anemi, nøytropeni og / eller trombocytopeni. Alkyleringsmidler, spesielt klorambucil som et enkelt middel eller i kombinasjon med glukokortikoider for en lang tid dannet grunnlaget for behandling av B-celle kronisk lymfocytisk leukemi, fludarabin men er mer effektivt medikament. Forsinkelsesperioder med bruk er lengre enn ved behandling med andre legemidler, selv om ingen økning i pasientens overlevelsestid har blitt påvist. Med hårete celle leukemi har den høye effekten av interferon a, deoksycomoformin og 2-klorodeoksyadenosin blitt påvist. Pasienter med prolimhocytisk leukemi og lymfatisk leukemi trenger vanligvis kombinert kjemoterapi, og de har ofte bare delvis respons på behandlingen.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Glukokortikoidbehandling

Immunohemolytisk anemi og trombocytopeni er indikasjoner på glukokortikoidbehandling. Bruk av prednisolon 1 mg / kg oralt en gang daglig hos pasienter med avansert kronisk lymfocytisk leukemi fører noen ganger til en forbløffende rask forbedring, selv om effektens varighet ofte er liten. Metabolske komplikasjoner og økt frekvens og alvorlighetsgrad av infeksjoner krever forholdsregler ved langvarig bruk av prednisolon. Bruk av prednisolon med fludarabin øker risikoen for infeksjoner forårsaket av Pneumocystis jiroveci (tidligere P. Carinii) og Listeria.

Monoklonal antistoff terapi

Rituximab er det første monoklonale antistoffet som er vellykket brukt til å behandle lymfoide maligniteter. Andelen av partiell respons ved standarddoser hos pasienter med kronisk lymfocytisk leukemi er 10-15%. Hos tidligere ubehandlede pasienter var responsraten 75% med fullstendig remisjon hos 20% av pasientene. Reaksjonsraten for alemtuzumab hos tidligere behandlede pasienter som er ildfast mot fludarabin er 75%, og hos tidligere ubehandlede pasienter, 75-80%. Problemer forbundet med immunosuppresjon er vanligere med bruk av alemtuzumab enn rituximab. Rituximab brukes i kombinasjon med fludarabin eller med fludarabin og cyklofosfamid; disse kombinasjonene øker signifikant frekvensen for å oppnå komplette remisjoner i både tidligere mottatte og ubehandlede pasienter. For tiden brukes alemtuzumab i kombinasjon med rituximab og kjemoterapi til å behandle en minimal restsykdom, noe som fører til effektiv fjerning av beinmarginfiltrasjon av leukemiceller. Når alemtuzumab brukes, skjer reaktivering av cytomegalovirus og andre opportunistiske infeksjoner.

Strålebehandling

For en kortvarig lindring av symptomene på sykdommen, lymfadenopati, leveren og milten kan påvirkes av lokal strålebehandling. Noen ganger er det effektivt å utføre total bestråling av kroppen i små doser.

Prognose for kronisk lymfocytisk leukemi

Median levetid for pasienter med B-celle kronisk lymfocytisk leukemi eller komplikasjoner er ca 7-10 år. Overlevelse uten behandling hos pasienter med stadium 0 og II ved diagnostisering er 5 til 20 år. Pasienter med stadium III eller IV dør innen 3-4 år fra diagnosetidspunktet. Progresjon med utvikling av benmargmangel er vanligvis ledsaget av kort levetid. Hos pasienter med kronisk lymfocytisk leukemi er det stor sannsynlighet for å utvikle sekundær kreft, spesielt hudkreft.

Til tross for progresjonen av kronisk lymfocytisk leukemi er klinisk symptomatologi hos noen pasienter fraværende i flere år; behandling er ikke indikert før sykdommen utvikler seg eller symptomene utvikles. Cure er som regel uoppnåelig og behandling gir lindring av symptomer og forlengelse av pasientens liv. Støttende terapi inkluderer transfusjon av erytrocytmasse eller bruk av erytropoietin i anemi; transfusjon av trombocytter med blødning på grunn av trombocytopeni; antimikrobielle midler for bakterielle, sopp- eller virusinfeksjoner. Siden nøytropeni og agammaglobulinemi reduserer kroppens forsvar mot bakterier, må antibiotikabehandling være bakteriedrepende. Hos pasienter med hypogammaglobulinemi og tilbakevendende eller ildfast infeksjon eller profylaktisk i utviklingen av mer enn to alvorlige infeksjoner i løpet av 6 måneder bør vurdere behovet for terapeutiske immunoglobulin-infusjoner.