Trombose i nyrene

Nyrevenetrombose er sjelden hos voksne. Tromben kan oppstå i vena cava inferior eller i små grener av nyrevenen.

Fører til nyrevenetrombose

Lesjonen er oftest ensidig. Den oppstår vanligvis mot bakgrunn av:

• pågående ascenderende trombose i vena cava inferior;
• venøs opphopning på grunn av hjertesvikt i dekompensasjonsstadiet;
• forstyrrelser i blodkoagulasjonssystemet, tilstander som fører til blodfortykning - nefrotisk syndrom, erytremi;
• membranøs nefropati;
• antifosfolipidsyndrom.

Andre årsaker til nyrevenetrombose inkluderer nyrekreft og retroperitoneale masser. Hos barn kan nyrevenetrombose oppstå som følge av alvorlig dehydrering med kraftig diaré.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer nyrevenetrombose

Symptomer på nyrevenetrombose er preget av ødem, venøs skade på nyrene og sekundær skade på nefronene. Akutt nyrevenetrombose manifesterer seg ved skarpe smerter i korsryggen på den berørte siden, hematuri av varierende intensitet, ved bilateral trombose er en reduksjon i diurese mulig; ved høyresidig skade observeres smerter på høyre side.

Kronisk nyrevenetrombose utvikler seg etter en akutt initial fase med smerter og hematuri, eller som en primært kronisk tilstand. Smerter, hvis tilstede, er milde, kjedelige og verkende; hematuri er visuelt umerkelig i de fleste tilfeller, men proteinuri på grunn av utviklet nyrevenøs hypertensjon når raskt nefrotisk nivå og fører til karakteristisk nefrotisk ødem; arteriell hypertensjon er mulig, men ikke karakteristisk.

Hos noen pasienter med sakteutviklende trombose får dekket tilstrekkelig blodstrøm gjennom kollaterale kar, og pasientene har ingen vesentlige plager i det hele tatt.

Skjemaer

Nyretrombose kan være ensidig eller tosidig, akutt eller kronisk.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnostikk nyrevenetrombose

Ved mistanke om denne sykdommen bør man være spesielt oppmerksom på å samle anamnese, siden isolert primær trombose i nyrene er praktisk talt umulig. Spørsmålet om tendensen til tilbakevendende venøs trombose og tromboembolisme, samt hvilken behandling som gis, er svært viktig. Trombose kan provoseres av utilstrekkelig inntak av antikoagulantia. Med et tydelig klinisk bilde av sirkulasjonssvikt bør man huske på at trombose utvikler seg med alvorlig høyre ventrikkelsvikt, noe som fører til stagnasjon av blod i venene i den systemiske sirkulasjonen. Nefrotisk syndrom, som kan føre til venøs trombose, bør være ekstremt dekompensert.

Både ved sirkulasjonssvikt og nefrotisk syndrom kan nyrevenetrombose provoseres frem ved et forsøk på å oppnå kompensasjon ved å foreskrive loopdiuretika, spesielt i store doser og over lengre tid. Til slutt er enhver tilbakevendende venøs trombose uten åpenbar årsak, inkludert nyrevener, svært karakteristisk for ondartede svulster, og den første manifestasjonen av sykdommen kan være trombose. Utfallet av sykdommen er nefrosklerose, men med tilstrekkelig behandling er gjenoppretting av nyrefunksjonen mulig.

Ved akutt nyretrombose kan fysiske metoder oppdage smerter i korsryggen på den berørte siden og blod i urinen.

Ved kronisk trombose oppdages nefrotisk ødem ved undersøkelse og palpasjon. Det er viktig å være oppmerksom på tegn på venøs nøkkeltette i nedre ekstremiteter, hevelse i nedre halvdel av kroppen, noe som kan indikere et brudd på blodutstrømningen gjennom vena cava inferior, samt utviklede venøse kollateraler i den fremre bukveggen.

Laboratoriediagnostikk av nyretrombose

I den generelle urinanalysen er akutt nyrevenetrombose karakterisert av hematuri, som kan være svært uttalt. Ved kronisk nyrevenetrombose oppdages mikrohematuri, og viktigst av alt, proteinuri, som kan nå nefrotiske nivåer (mer enn 3,5 g/dag). Hos pasienter med proteinuri oppdages hyaline avstøpninger naturlig.

Bestemmelse av daglig proteinuri er indisert ved enhver økning i proteinutskillelse for å vurdere dets faktiske tap. Ved daglig proteinuri på 3,5 g eller mer er sannsynligheten for å utvikle nefrotisk syndrom høy. En generell blodprøve kan avsløre trombocytopeni. En biokjemisk blodprøve kan avsløre et forhøyet kreatininnivå (spesielt ved bilateral trombose), og ved nefrotisk syndrom - hypoproteinemi, hyperlipidemi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Instrumentell diagnostikk av nyretrombose

Undersøkelse og ekskretorisk urografi i den akutte fasen av sykdommen avslører en forstørrelse av den berørte nyren og en karakteristisk reduksjon i dens funksjon opp til fullstendig fravær. Noen ganger er fyllingsdefekter på grunn av blodpropper synlige i nyrebekkenet. Fordypninger som korresponderer med utvidede kollateralvener er noen ganger synlige langs konturene av den proksimale delen av urinlederen.

Cystoskopi, som er indisert ved hematuri, kan avsløre frigjøring av blodig urin gjennom en av urinlederne, noe som gjør det mulig å bestemme siden av lesjonen og også tydelig utelukke glomerulonefritt.

Et koagulogram er nødvendig så snart som mulig for å vurdere hemokoagulasjon. Uten et koagulogram er administrering av antikoagulantia eller hemostatiske legemidler ved mistanke om nyrevenetrombose kontraindisert.

Ultralyd av nyrene med dopplerografi gir en rask vurdering av tilstanden til nyrene og de viktigste nyrekarene. Verdien av denne metoden ligger i dens relative enkelhet og tilgjengelighet døgnet rundt.

Radioisotoprenografi og dynamisk nefroscintigrafi utføres rutinemessig hovedsakelig for å vurdere symmetrien i nefropati. Ved kronisk nyrevenetrombose, selv bilateral, er nyreskaden alltid asymmetrisk, mens den ved immunnefropatier alltid er symmetrisk.

CT og MR er informative diagnostiske metoder.

Selektiv nyrevenografi er den viktigste diagnostiske metoden som muliggjør den mest pålitelige bestemmelsen av arten og omfanget av skade på nyrene, selv om diagnosen noen ganger kan stilles ved å utføre kavagrafi.

Indikasjoner for konsultasjon med andre spesialister

Alle personer med mistanke om renal venøs hypertensjon bør konsultere en urolog (eller, hvis ikke tilgjengelig, en karkirurg) og en radiolog – en angiografispesialist. Hvis pasienten har proteinuri og det er nødvendig å utelukke glomerulonefritt, bør en nefrolog konsulteres.

Differensiell diagnose

Akutt nyrevenetrombose må primært differensieres fra nyrekolikk. Den grunnleggende forskjellen er proteinuri. Nyrekolikk er ikke karakterisert av noen signifikant proteinuri, mens det er naturlig ved nyrevenetrombose. Vanligvis løses situasjonen ved å utføre en ultralyd (helst med Doppler). Alvorlig hematuri, spesielt med blodpropp, kan tyde på en mulig svulst i nyren eller urinveiene.

Ved alvorlig proteinuri er det nødvendig å utelukke ulike former for kronisk glomerulonefritt som oppstår ved nefrotisk syndrom først og fremst. Dette problemet er ganske komplisert, siden nefrotisk syndrom i seg selv kan være årsaken til venøs trombose. Alvorlig proteinuri med sparsom urinsediment kan kreve differensialdiagnose ved renal amyloidose, spesielt hvis pasienten har minst en liten reduksjon i glomerulær filtrasjon. Nyrebiopsi, som vanligvis gjør det mulig å tydelig skille mellom ulike former for glomerulonefritt, amyloidose, hvis sykdommen mistenkes, blir farlig på grunn av den høye risikoen for blødning fra utvidede intrarenale vener.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Behandling nyrevenetrombose

Indikasjoner for sykehusinnleggelse

Akutt nyrevenetrombose er en absolutt indikasjon for sykehusinnleggelse. Ved mistanke om kronisk nyrevenetrombose er innleggelse for undersøkelse også indisert.

I tillegg krever alvorlighetsgraden av tilstanden til slike pasienter med den underliggende sykdommen, mot hvilken nyretrombose oppstår, som regel også behandling på sykehus.

Ved alvorlig hematuri er streng sengeleie indisert.

Medikamentell behandling av nyretrombose

Hvis diagnosen bekreftes, er det fullt legitimt å forsøke trombolyse ved bruk av direkte antikoagulantia - natriumheparin eller lavmolekylære hepariner, som natriumenoksaparin (Klexane) 1-1,5 mg/(kg x dag). Slik behandling av nyrevenetrombose er selvsagt kontraindisert ved selv lett hematuri. Trombolyse er også effektiv, noe som kan føre til gjenoppretting av nyrefunksjonen. I tillegg til antikoagulasjonsbehandling vises korrigering av vann- og elektrolyttforstyrrelser for barn.

Alvorlig hematuri er en indikasjon for umiddelbar oppstart av hemostatisk behandling, selv til tross for en viss sannsynlighet for progresjon av venøs trombose. Vanligvis startes etamsylat 250 mg 3-4 ganger daglig intramuskulært eller intravenøst.

Medikamentell behandling av kronisk nyrevenetrombose er ekstremt vanskelig. Hvis proteinuri ikke er immun, men utelukkende er assosiert med renal venøs hypertensjon, vil immunsuppressiv behandling (glukokortikoider, cytostatika) være åpenbart ineffektiv. Det er ganske farlig å foreskrive diuretika, siden fortykkelsen av blodet de forårsaker naturlig øker risikoen for tromboseprogresjon. Om absolutt nødvendig kan diuretika foreskrives i kombinasjon med antikoagulantia. Antikoagulantbehandling for kronisk trombose bør utføres hos alle pasienter som ikke har alvorlig hematuri.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Kirurgisk behandling av nyretrombose

Kirurgisk behandling av nyrevenetrombose innebærer å fjerne tromben fra nyren og gjenopprette dens åpenhet. Hvis det oppstår irreversible endringer i nyren, med alvorlig hematuri, og også hvis pasientens tilstand er alvorlig på grunn av den underliggende sykdommen, kan nefrektomi være nødvendig. Nefrektomi er selvsagt kontraindisert ved bilateral trombose.

En pasient som har hatt nyretrombose får foreskrevet langvarig (nesten livslang) bruk av indirekte antikoagulantia - warfarin 2,5–5 mg under kontroll av den internasjonale normaliserte ratioen (INR, mål-INR-nivå 2–3). Det er verdt å merke seg at hele gruppen av indirekte antikoagulantia, inkludert warfarin, har mange legemiddelinteraksjoner, som må tas i betraktning ved forskrivning av medisiner.

Forebygging

Screening utføres ikke fordi tilstanden er så sjelden.

Nyretrombose i venene kan forebygges ved å behandle sykdommene som naturlig kompliseres av denne tilstanden tilstrekkelig – nefrotisk syndrom, antifosfolipidsyndrom, dekompensasjon av sirkulasjonssvikt, erytremi, etc.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognose

Ved nyretrombose bestemmes prognosen vanligvis av den underliggende sykdommen som førte til en slik komplikasjon. Det skal bemerkes at denne patologien bare utvikler seg med et alvorlig, ekstremt ugunstig forløp av den underliggende sykdommen.

[ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ]