Trofiske sår ved diabetes

Relevansen av behandling av fotskader krevde identifisering av diabetisk fotsyndrom. Trofiske sår ved diabetes er en patologisk tilstand i føttene i denne patologien i det endokrine systemet, som oppstår mot bakgrunn av skade på perifere nerver, blodårer, hud og bløtvev, bein og ledd, og manifesterer seg ved akutte og kroniske ulcerøse defekter, bein- og leddskader, purulente-nekrotiske og gangrenøse-iskemiske prosesser.

Hovedkomponentene i kompleks behandling av trofasår ved diabetes:

• kompensasjon av sykdommen med stabilisering av blodsukkernivået ved å foreskrive insulin og andre antidiabetika;
• immobilisering eller lossing av det berørte lemmet;
• lokal behandling av ulcerøse-nekrotiske lesjoner ved bruk av moderne bandasjer;
• systemisk målrettet antibiotikabehandling;
• lindring av kritisk iskemi
• kirurgisk behandling, inkludert, avhengig av situasjonen, revaskularisering av lemmet, nekrektomi i området med sårdefekten og hudtransplantasjon.

Behandling av trofiske sår ved diabetes er det viktigste tiltaket for å forhindre utvikling av alvorlige komplikasjoner som fører til tap av en lem. Ifølge diverse forfattere er 6 til 14 uker med poliklinisk behandling nødvendig for fullstendig helbredelse av en sårdefekt. Heling av kompliserte sårdefekter (osteomyelitt, flegmone, etc.) krever lengre tid, med innlagt behandling alene som varer 30–40 dager eller mer.

For å utføre tilstrekkelig behandling er det nødvendig å vurdere alle faktorer som påvirker helbredelsen av ulcerøse defekter, som for eksempel trofiske sår ved diabetes:

• nevropatier (bestemmelse av vibrasjonsfølsomhet ved bruk av en gradert stemmegaffel, smerte, taktil og temperaturfølsomhet, senereflekser, elektromyografi);
• vaskulær status (arteriell pulsering, ultralyd-Doppler av arterier og dupleks angioscanning, ved planlegging av rekonstruktive operasjoner - angiografi, inkludert magnetisk resonansangiografi);
• mikrosirkulasjonsforstyrrelser (transkutan oksygentrykk, laser Doppler-flowmetri, termografi, etc.);
• volum og dybde av vevsskade (visuell vurdering og revisjon av såret, fotometri, ultralyd av bløtvev, radiografi, CT, MR);
• infeksiøs faktor (kvalitativ og kvantitativ bestemmelse av alle typer mikroflora med vurdering av antibakteriell følsomhet).

Fotdeformasjon og biomekaniske lidelser fører til unormal omfordeling av trykk på fotens plantarflate, og i denne forbindelse er avlastning av foten grunnlaget for både forebygging og behandling av diabetiske ulcerøse defekter. Trofiske sår ved diabetes kan ikke gro før den mekaniske belastningen på foten er eliminert. Dette oppnås ved bruk av ortopediske innleggssåler og sko, fotortoser, som velges individuelt for hver pasient på spesialiserte ortopediske sentre. I mer alvorlige tilfeller, samt under innleggelse av pasienten, brukes sengeleie, krykker og rullestoler.

Ukompliserte plantar trofisk sår ved diabetes behandles godt med avtakbare støvler laget av lette syntetiske materialer (total kontaktgips). Disse materialene (Scotchcast-3M og Cellocast-Lohmann) er ikke bare svært sterke, men også lette, noe som opprettholder pasientens mobilitet. Avlastningsmekanismen ved påføring av denne bandasjen består av å omfordele belastningen mot hælen, noe som resulterer i en reduksjon i trykket på forfoten som bærer sårdefekten. Når man danner en bandasje i projeksjonen av et plantar trofisk sår ved diabetes, lages et vindu for å unngå støtte på sårdefektområdet. Bandasjen er avtakbar, noe som gjør at den kun kan brukes under gange og letter pleien. Påføring av bandasjen er kontraindisert ved iskemi i lemmene, ødem i lemmene og inflammatoriske forandringer.

Trofiske sår ved diabetes behandles forskjellig. Denne behandlingen avhenger av tilstanden og stadiet i sårprosessen. Lokal terapi og behandling kan i seg selv kompensere for langvarig skade, nevropati og iskemi, men et tilstrekkelig valg av lokal terapistrategi lar deg fremskynde reparasjonsprosessene. Trofiske sår ved diabetes kan ikke behandles med aggressive antiseptiske midler (hydrogenperoksid, kaliumpermanganat, etc.), som har en ytterligere skadelig effekt på vev på grunn av nevropati og iskemi. Såroverflaten må behandles med en strøm av isotonisk natriumkloridløsning. For å behandle ulcerøse lesjoner prøver de å bruke interaktive bandasjer som ikke inneholder cytotoksiske komponenter. Disse inkluderer preparater fra gruppen hydrogeler og hydrokolloider, alginater, biologisk nedbrytbare sårbandasjer basert på kollagen, atraumatiske nettbandasjer og andre midler som foreskrives avhengig av stadiet i sårprosessen og egenskapene til forløpet, i samsvar med indikasjoner og kontraindikasjoner for bruk av en bestemt bandasje.

Ved uttalt hyperkeratose i omkretsen av et trofisk sår ved diabetes og ved dannelse av nekrotisk vev, anses den generelt aksepterte metoden å være mekanisk fjerning av områder med hyperkeratose og vevsnekrose ved bruk av en skalpell. Til tross for at det ikke er utført høykvalitets sammenlignende studier av effektiviteten av fjerning av skadet vev med en skalpell og autolytisk eller kjemisk rensing, er eksperter enige om at den beste metoden er kirurgisk. Ved kompliserte trofisk sår ved diabetes (flegmone, senebetennelse, osteomyelitt, etc.) er kirurgisk behandling av det purulent-nekrotiske fokuset med en bred åpning av hele den patologiske prosessen og fjerning av ikke-levedyktig vev indisert. Ukompliserte trofisk sår ved diabetes, som oppstår ved alvorlig lemiskemi, behandles ikke med nekrectomi, siden enhver aktiv intervensjon i denne situasjonen kan føre til utvidelse av sårdefekten, aktivering av infeksjon og utvikling av koldbrann i en del av foten.

Trofiske sår ved diabetes komplisert av infeksjon er en livstruende tilstand, siden det i avanserte tilfeller eller med utilstrekkelig behandling fører til høy amputasjon av lemmet i 25-50% av tilfellene. Hvorvidt pasienter er mer utsatt for utvikling av smittsomme lesjoner enn pasienter uten underliggende sykdom er et kontroversielt spørsmål. Det er imidlertid ingen tvil om at konsekvensene av infeksjon ved diabetisk fotsyndrom er mer alvorlige, noe som mest sannsynlig skyldes den unike og kompleksiteten til fotens anatomiske struktur, samt særegenheter ved den inflammatoriske responsen på grunn av metabolske forstyrrelser, nevropati og iskemi. De forårsakende agensene ved overfladisk infeksjon av trofiske sår ved diabetes, klinisk representert av cellulitt, er i typiske tilfeller grampositive aerobe og anaerobe kokker. Trofiske sår ved diabetes, komplisert av utviklingen av en dyp fotinfeksjon med involvering av sener, muskler, ledd og bein i den purulent-nekrotiske prosessen, samt i tilfelle vevsiskemi, er infeksjonen polymikrobiell av natur og består vanligvis av assosiasjoner av grampositive kokker, gramnegative staver og anaerober. Antibakteriell behandling i disse situasjonene har blitt bekreftet som effektiv i en rekke randomiserte studier med anbefalingsnivå «A». Ved cellulitt foreskrives ciprofloksacin eller ofloksacin med clindamycin eller metronidazol, levofloksacin eller moksifloksacin i monoterapi, beskyttede penicilliner (amoksiklav, etc.) som empirisk antibakteriell behandling. I tillegg til de ovennevnte ordningene brukes kombinasjoner av III-IV generasjons cefalosporiner med metronidazol, sulperazon og karbapenemer ved dype fotinfeksjoner.

Tegnene på kritisk iskemi lindres ved hjelp av ulike bypass-inngrep, endovaskulære metoder (subkutan transluminal angioplastikk, arteriell stenting, etc.) eller en kombinasjon av begge teknikkene. Revaskularisering av lemmet er teknisk mulig hos de fleste pasienter med den iskemiske formen for diabetisk fotsyndrom. Etter eliminering av lemmetiskemi og gjenoppretting av normal mikrosirkulasjon, er forløpet av sårprosessen i sårdefektområdet det samme hos pasienter med iskemiske, blandede og nevropatiske former for diabetisk fotsyndrom og har en gunstig prognose. Hvis det ikke er mulig å gjenopprette blodstrømmen ved revaskularisering av lemmet, er trofiske sår ved diabetes forbundet med høy risiko for tap av lem.

Etter rekonstruksjon av arterier i nedre ekstremiteter er det nødvendig å slutte å røyke, kontrollere hypertensjon og dyslipidemi, og foreskrive acetylsalisylsyre og blodplatedisaggregerende midler. En rekke placebokontrollerte studier har vist at farmakologisk behandling, inkludert administrering av prostaglandin E: (alprostadil)-legemidler, har en positiv effekt på perifer blodstrøm hos pasienter med kritisk lemiskemi, men det finnes for øyeblikket ingen overbevisende data om effektiviteten av slik behandling for introduksjon av visse legemidler eller behandlingsregimer i daglig praksis.

En lignende situasjon forekommer også ved behandling av diabetisk nevropati. Av medisinene som brukes, brukes tioktsyrepreparater (tioktasid), multivitaminer (milgamma, etc.) og actovegin. Effektiviteten av disse legemidlene for behandling av en slik patologi som trofiske sår ved diabetes er ikke studert fra et evidensbasert medisinperspektiv. Imidlertid har randomiserte studier på eliminering av symptomer og manifestasjoner av nevropati med tioktsyrepreparater vist deres relativt lave effektivitet både i seg selv og i sammenligning med placebo.

I stadium II av sårprosessen bør kirurgisk behandling av diabetisk fotsyndrom fullføres med rekonstruktive og restaurerende operasjoner ved bruk av ulike plastikkirurgiske teknikker for å bevare fotens støttende funksjon og tidligere rehabilitering av pasientene. For kirurgisk behandling av plantare ulcerøse defekter, endeområdet av fotstumpen og hælområdet brukes ulike metoder for fulllagshudtransplantasjon. Den mest brukte teknikken er roterende fasciokutan lapptransplantasjon, i noen tilfeller brukes en bilobed fasciokutan plantarlapp i henhold til Zimani-Osborne, og transplantasjon med glidende VY-lapper av foten i henhold til Dieffenbach brukes. Når plantarpatologier kombineres med osteomyelitt i metatarsalhodet eller slitasjegikt i metatarsofalangealleddet, brukes transplantasjon med en dorsal hudlapp av den forskjøvne tåen. For å lukke store plantare ulcerøse defekter er det mulig å bruke en roterende hud-fascial lapp tatt fra fotens ikke-støttende overflate. Donorsåret lukkes deretter med en delt hudlapp.

Det har ikke vært store multisenter-randomiserte studier som bekrefter effektiviteten av plastiske metoder for lukking av trofiske sår ved diabetes sammenlignet med konservative behandlingsmetoder, men eksperter er enige om at kirurgisk behandling er en raskere og mer kostnadseffektiv måte å eliminere disse sykdommene på.

Ifølge noen studier er prognosen for behandling av en slik patologi som trofasår ved diabetes ikke avhengig av sykdommens varighet, men pasientens eldre og senile alder har en betydelig innvirkning på behandlingsresultatet og er forbundet med høy risiko for amputasjon av lemmer.