Behandling av trofasår

For å oppnå en stabil positiv terapeutisk effekt er det mer riktig å sette opp oppgaven med å behandle ikke bare og ikke så mye en ulcerativ defekt som den underliggende sykdommen som førte til dannelsen. Vellykket implementering av denne oppgaven skaper gunstige forutsetninger for å kurere pasienten. En kompleks, differensiert behandling av trofasår med effekt på de etiologiske og patogenetiske mekanismer av ulcerogenese er nødvendig. Avhengig av årsaken til sår, utviklingen av ulike patogenetiske syndromer og komplikasjoner ved komplisert terapi, brukes mange behandlingsmetoder.

Planlegging behandlingen av venøse sår er nødvendig for å gå videre fra det faktum at i de fleste tilfeller en lang historie av den underliggende sykdommen. Den aller utvikling av magesår - et pålitelig tegn på dekompensasjon av den underliggende patologi og "forsømmelse" av sykdommen. Avhengig av alvorlighetsgraden av underliggende sykdom og følgesvenn, klinisk forløp og patologiske forandringer i området av sår til legen kan være forskjellige oppgaver. Resultatet av behandlingen er vedvarende helbredelse av ulcerøs defekt; dens midlertidige nedleggelse med høy risiko for gjentakelse; reduksjon i størrelse; lindring av akutte inflammatoriske fenomener i sårområdet; rensing av såret fra nekrose; opphør av progresjon av ulcerøse lesjoner og dannelse av nye sår. I noen tilfeller, eliminering av sår har ingen utsikter, og dessuten er det sannsynlig ikke bare å redde sår, men også sin distribusjon med utvikling av ulike komplikasjoner. Denne situasjonen oppstår i sykdommer med dårlig resultat (ondartet ulcus, ulcerøs defekter i visse bindevevssykdommer, leukemi, stråleskader og al.), Eller ved ugunstige i løpet av den underliggende sykdommen (arteriell og blandet lesjoner ved umulighet vaskulær rekonstruksjon, omfattende "senil" sår, etc.).

Alle hudssår er smittet. Rollen av den smittsomme faktor i patogenesen av sårdannelse ikke er fullstendig definert, men fant at mikrofloraen ulcerogenesis kan understøtte, og i noen tilfeller fører til utvikling av invasive infeksjoner og andre komplikasjoner (erysipelas, cellulitt, limfangiita et al.). Den hyppigst isolert fra sår Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa. I tilfelle av iskemi i bena, med dekubitalnyh, diabetessår defekten med høy konstans detektere anaerobe flora. Antibiotikabehandling av trofiske sår administrert i nærvær av sår med kliniske tegn på sårinfeksjon, etterfulgt av lokal (rikelig purulent eller sero-purulent utflod, nekrose, perifocal inflammasjon) og systemiske inflammatoriske forandringer, og i tilfelle av periultseroznyh infeksiøse komplikasjoner (cellulitt, erysipelas, flegmone) . Effektiviteten av antibiotikabehandling i disse situasjonene har blitt klinisk bevist. Som en empirisk antibiotikaterapi foreskrevet cefalosporiner 3-4-generasjons fluorkinoloner. I nærvær av faktorer som disponerer for utvikling av anaerobe infeksjoner, behandling av sår trofiske inkluderer anti-anaerobe midler (metronidazol, linkosamider beskyttede penicilliner et al.). Hvis kliniske tegn på infeksjon med Pseudo anses narkotika av valget ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemer (meropenem og tienyl), ciprofloksacin. Rettelse behandling utføres etter innhenting av bakteriologiske data fra definisjonen av mikrofloraen i følsomhet av resultatene til antibiotika. Avbryt mulig etter behandling med antibiotika resistente lindring av lokale og systemiske tegn på infeksjon, betennelse og sår i overgangen trinn II av sårheling. Tilsetting av antibakteriell behandling av venøse sår hos pasienter med ukompliserte former i de fleste tilfeller ikke er berettiget, da det ikke reduserer den helbredende tid av sår, men det fører til en endring i sammensetningen av mikrobestammer og utvikling av avl resistente mot de fleste antibiotika.

En av hovedoppgavene i behandlingen av trofasår er forbedringen av mikrosirkulasjonen, som oppnås ved farmakoterapi. For dette formål bruker hemorheological aktive legemidler som virker på en rekke koagulasjonsfaktorer, å forhindre adhesjon av blodplater og leukocytter og deres skadelig virkning på stoffet. Kliniske studier har bekreftet effektiviteten destinasjons syntetiske analoger av prostaglandin E2 (alprostadil) og pentoksifyllin (ved en dose på 1200 mg) med mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Denne behandling av venøse leggsår er i dag anerkjent standard for behandling av arterielle sår og sår som oppsto på bakgrunn av systemiske sykdommer i bindevev, og venøse sår, er ikke mottagelig overfor konvensjonell terapi med flebotonikov og kompresjonsbehandling.

Metoder for fysisk påvirkning er mye brukt i behandlingen av trofasår. I dag er det et bredt arsenal av moderne fysioterapeutiske prosedyrer som har en gunstig effekt på helingsprosessene av trofasår av ulike genese. Fysioterapeutisk behandling forbedrer mikrosirkulasjonen i vev, bidrar til stimulering av reparative prosesser, har antiinflammatorisk, anti-edem-virkning og en rekke andre effekter. Samtidig har de fleste fysioterapi teknikker ingen grunnlag basert på randomiserte kliniske studier, og deres formål er derfor empirisk.

I behandlingen av trofiske sår i dag ved hjelp av mange forskjellige metoder og midler, inkludert hyperoksygenering, ultrafiolett bestråling, laser bestråling av blod, hirudotherapy, plasmaferese, lymphosorption og andre metoder for avgiftning, immunomodulators og andre metoder som ikke har vært god klinisk praksis. Fra standpunktet til bevisbasert medisin kan de ikke brukes som standard behandlingsmetoder.

Lokal behandling av trofasår er et av de viktigste terapiområdene. Sår av hvilken som helst opprinnelse er forenet i deres biologiske helbredende lover, som er genetisk bestemt. I denne forbindelse er de generelle behandlingsprinsippene ensartede for sår av hvilken som helst etiologi, og terapeutisk taktikk for lokale effekter avhenger av fasen av sårprosessen og dens egenskaper i en bestemt pasient. Det er åpenbart at det ikke er noen universelle dressinger. Bare en differensiert tilnærming og retningseffekter på sår prosess på ulike stadier av behandling av sår, som tar hensyn til de individuelle egenskapene til sine flyt kan oppnå hovedmålet - å bli kvitt pasientens sår, noen ganger eksisterende i flere måneder eller et år. Medisinsk art, som arbeider med behandling av venøse leggsår, er en grundig forståelse av de prosesser som skjer i såret på alle stadier av dens helbredende og dens evne til å reagere på endringer som oppstår under sårhelingsprosessen tilstrekkelig korreksjon av medisinske taktikk.

Det optimale valget av dressinger som brukes til å behandle sår, er fortsatt et av de viktigste problemene som i stor grad bestemmer det positive resultatet av sykdommen. Ved utvikling av ulcerative hudlesjoner må dressingen utføre en rekke viktige funksjoner uten å observere hvilken helbredelse av ulcerøs defekt som er vanskelig eller umulig:

• beskytte såret mot forurensning av mikrofloraen;
• undertrykke multiplikasjonen av mikroorganismer i det berørte området;
• opprettholde sårbasen i vått tilstand, forhindre tørking
• ha en moderat absorberende effekt, fjern overflødig sår løsbar, noe som ellers fører til macerasjon av huden og aktivering av sårmikroflora mens du ikke tørker såret;
• sørge for optimal gassutveksling av såret;
• å bli fjernet smertefritt uten traumatisering av vevet.

I den første fasen av sårprosessen er lokal behandling av trofasår designet for å løse følgende problemer:

• undertrykkelse av infeksjon i såret;
• aktiveringsprosesser for avvisning av ikke-gunstige vev
• evakuering av sårinnhold med absorpsjon av produkter av mikrobiell og vevsavfall.

Fullstendig rensing av sår nekrotisk vev, å redusere mengden og karakteren av utladning, eliminering av perifocal betennelser, reduserer viklede mikroflora obsemenonnosti under det kritiske nivå (mindre enn 105 CFU / ml), utseendet av nevnte overgangsgranuleringer viklet i fase II, hvor det er nødvendig:

• gi optimale betingelser for veksten av granulasjonsvev og migrering av epitelceller;
• stimulere reparative prosesser;
• Beskytt hudfeil fra sekundær infeksjon.

De fysisk-kjemiske forholdene der healing foregår, har en betydelig effekt på det normale løpet av reparasjonsprosessene. Arbeidet til en rekke forskere har vist den spesielle betydningen av et fuktig miljø for selvrensing av såret, spredning og migrasjon av epitelceller. Det har blitt fastslått at med en tilstrekkelig mengde vann i den ekstracellulære matriksen dannes et løsere fibrøst vev med den påfølgende dannelse av et mindre grovt men mer permanent arr.

En av de enkleste og samtidig praktiske klassifikasjonene av sår (kroniske sår) regnes som deres adskillelse i henhold til farge. Distinker såret "svart", "gul" (som dets varianter - "grått" eller "grønt" ved Pseudomonas infeksjon), "rød" og "hvit" ("rosa"). Utseende av såret, beskrevet av fargeskalaen, bestemmer tilstrekkelig pålitelig stadium av sårprosessen, gjør det mulig å evaluere dens dynamikk, for å utvikle et program for lokal sårbehandling. Så, svarer de "sorte" og "gule" sårene til 1. Trinn i sårprosessen, men i det første tilfellet er tørnekrose og iskemi av vev vanligvis sett og i den andre våte. Tilstedeværelsen av et "rødt" sår indikerer overgangen av sårprosessen til den andre fasen. Det "hvite" såret indikerer epithelisering av sårdefekten, som tilsvarer fase III.

Ved behandling av trofasår av en hvilken som helst opprinnelse har interaktive dressinger som ikke inneholder aktive kjemiske, cytotoksiske tilsetningsstoffer og tillater dannelse av et fuktig miljø i såret, vist seg å være effektive. Effektiviteten til de fleste interaktive dressinger er ganske høy og har en solid bevisbase for de fleste dressinger som for tiden brukes.

I ekspansjonsstadiet er hovedoppgaven å fjerne ekssudatet og rydde såret fra purulent-nekrotiske masser. Om mulig holdes toalettet på den ulske overflaten flere ganger om dagen. Til dette formål vaskes svampen med en saltvannsåpeoppløsning under rennende vann, hvoretter såret er vannet med en antiseptisk oppløsning og dreneres. For å forhindre dehydrering av huden rundt såret, påføres det fuktighetskrem (babykrem, etter barberkrem med vitamin F, etc.). I tilfelle av maceration av huden, blir salver, lotioner eller bolter som inneholder salicylater (diprosal, hvitvask, sinkoksid etc.) påført dem.

I nærvær av trofasår, som er et tørt, tett fastskallet sår ("svart" sår), bør behandlingen påbegynnes ved bruk av hydrogelforbindelser. Disse dressings kan raskt oppnå fullstendig avgrensning av nekrose, rehydrere en tett scab med en avvisning av det fra sårbunnen. Etter dette er det lett å gjøre mekanisk fjerning av nekrotisk vev. Bruken av en okklusiv eller semi-okklusiv dressing forbedrer helbredende effekt og fremmer raskere sekvestrasjon av nekrose. Bruken av hydrogeler er kontraindisert i nærvær av vevsiskemi på grunn av risikoen for aktivering av sårinfeksjon.

På scenen av det "gule" såret er valget av middel for lokal behandling av trofasår mer omfattende. I denne fase er hovedsakelig brukt drenering sorbenter som inneholder proteolytiske enzymer, "Tender-veterinær 24", hydrogeler, salver vannløselig base, alginater og andre. Seleksjon av bandasjen betyr at på dette stadium av sårheling avhenger av graden av sår utsondring, massiv nekrotisk vev og fibrinous overlapping, infeksjonsaktivitet. Med tilstrekkelig lokal og systemisk antibiotisk terapi av inflammatoriske prosessen raskt nok tillates avvisning aktiverer tørr og våt nekrose, tette fibrin filmene vises granulering.

Under proliferasjonsfasen reduseres mengden av dressinger til 1-3 per uke for å forhindre traumatisering av ømt granulasjonsvev og det fremvoksende epitel. I dette stadium er det bruk av aggressive antiseptika (hydrogenperoksid, etc.) for å sanasjonere en sårformet overflate, og det er foretrukket å vaske såret med isotonisk natriumkloridoppløsning.

Ved å nå scenen av "røde" sår man beslutter å gjøre plast lukking av sår. Ved kansellering av huden plasty behandlingen fortsettes under de bandasjer, som er i stand til å opprettholde et fuktig miljø som er nødvendig for den normale reparerende prosesser, så vel som beskytte mot trauma og granulering samtidig forhindre aktivering for sårinfeksjon. For dette formål, medikamenter fra gruppen av hydrogeler og hydrokolloider, alginater, biologisk nedbrytbare sårbandasjer basert på kollagen og andre. Et fuktig miljø skapt av disse midler bidrar til jevn overgang av epitelceller som til slutt fører til epitelialisering av sår.

Prinsipper for kirurgisk behandling av trofasår

Ved enhver form for intervensjon for sår på nedre ekstremiteter, bør regionale anestesimetoder foretrekkes ved bruk av spinal, epidural eller ledende anestesi. Under forhold med tilstrekkelig kontroll over sentral hemodynamikk, gir disse anestesimetoder optimal muligheter for intervensjoner av hvilken som helst varighet og kompleksitet med et minimum av komplikasjoner i forhold til generell anestesi.

Et sår som inneholder massiv dyp foki av nekrose, fremfor alt, må behandles kirurgisk, hvor en mekanisk fjerning av det ikke-levedyktige substratet utføres. Indikasjoner for kirurgisk behandling av et purulent nekrotisk fokus i trofasår:

• Tilstedeværelsen av omfattende dyp nekrose av vev som gjenstår i såret til tross for tilstrekkelig antibakteriell og aktuell behandling av trofasår;
• utvikling av akutte purulente komplikasjoner som krever akutt kirurgisk inngrep (nekrotisk cellulitt, fasciitt, tendovaginitt, purulent leddgikt, etc.);
• Behovet for å fjerne lokale nekrotiske vev, vanligvis resistent mot lokal terapi (med nekrotisk tendinitt, fasciitt, kontakt osteomyelitt, etc.);
• Tilstedeværelsen av en omfattende ulcerativ defekt, som krever tilstrekkelig analgesi og sanitet.

Kontraindikasjon for kirurgisk behandling med trofiske sår tjener iskemi vev som er observert i pasienter med arteriell og blandet sår feil på bakgrunn av kroniske obliterating sykdommer i de nedre lem arterier, diabetes mellitus, i pasienter med kongestiv hjertesvikt og andre. Gjennomføring intervensjon i denne gruppen av pasienter innebærer for en lokal progresjon av iskemiske forandringer og fører til utvidelse av sår. Mulighet for necrectomy bare mulig etter tillatelse vedvarende ischemi, bekreftet klinisk eller instrumentelt (transkutan oksygentensjon> 25-30 mm Hg). Det er ikke nødvendig å ty til necrectomy og i tilfeller hvor sår feilen er bare å ta form, og strømmer av type utdanning våt nekrose. Slike interferenser i henhold til alvorlige lokale mikrosirkulasjonsforstyrrelser letter ikke bare den tidlige rensing sår fra nekrose, men også ofte fører til aktivering av den destruktive prosesser og forlengelse av den første fase av sårheling. I denne situasjonen er det tilrådelig å foreta en kurs av konservativ og anti-vaskulær terapi og bare etter avgrensning av nekrose og ødem av ischemiske lidelser av lokale produsere levedyktige vev eksisjon.

Randomiserte studier som sammenligner effekten av necrectomy (debridmenta) og konservativ autolytiske såret rensing, ikke signifikant avsløre overlegenhet av en eller annen metode. De fleste utenlandske forskere foretrekker konservativ behandling av disse sårene under forskjellige typer dressinger, uavhengig av tidsrammen for å oppnå resultatet. I mellomtiden noen eksperter tror at debridement av nekrotiske sår, utført på vitnesbyrd og i ønsket tid, i stor grad akselererer prosessen med å rense såret feil, raskt lindrer symptomer på systemisk og lokal inflammatorisk respons, reduserer smerte og økonomisk mer lønnsom enn langvarig, og i noen tilfeller av mislykket bruk av lokal behandling av trofasår.

Kirurgisk behandling av sår i de lavere ekstremiteter består vanligvis i å fjerne alt nekrotisk vev uten hensyn til volum, areal og form av sykt vev. I området av leddkapselen, nevrovaskulære bunter, serøse hulrom necrectomy volum bør være mer forsiktige for å unngå å skade dem. Foreta en grundig hemostase ved koagulering av fartøyer eller sutur ligaturer, som er 2-3 dager for å bli fjernet. Viklet overflate behandles med antiseptiske oppløsninger. Det ble ikke observert Den mest effektive hygienisering av sår ved anvendelse av andre metoder sårbehandling ved å bruke antiseptisk pulserende strålevakuum, ultrasonisk kavitasjon, overflatebehandling av peptisk CO2 laserstråle. Operasjonen ender overlappes på såret gas impregnert med 1% oppløsning yodopiron eller povidon-jod, som er ønskelig å sette på toppen av trådduken atraumatisk sårbeskyttelse ( «Jelonet», «Branolind», «Inadine», «Parapran" et al.), Som tillater igjennom disse egenskapene gjør bandasjer første bandasjen etter operasjonen er nesten smertefri.

Ved overgangen av sårprosessen til fase II, fremkommer gunstige betingelser for bruk av kirurgiske behandlingsmetoder, som er rettet mot en tidlig nedleggelse av ulcerøs defekt. Valget av metoden for kirurgisk inngrep avhenger av mange faktorer relatert til pasientens generelle tilstand, typen og arten av det kliniske kurset av den underliggende sykdommen og ulcerøs defekt. Disse faktorene bestemmer i stor grad behandlingens taktikk. Trofiske sår med et areal på mer enn 50 cm2 har en svak tendens til spontan helbredelse og i de fleste er gjenstand for plaststengning. Lokaliseringen av selv et lite sår på den støttende overflaten av foten eller i funksjonelt aktive soner av leddene gjør kirurgiske behandlingsmetoder en prioritet. I tilfelle av arteriell sår i underbenet eller foten, er behandlingen praktisk talt unpromising uten foreløpig vaskulær rekonstruksjon. I flere tilfeller utføres behandling av hudsår bare ved bruk av konservative behandlingsmetoder (sår hos pasienter med blodsykdommer, systemisk vaskulitt, med alvorlig psykosomatisk tilstand hos pasienten etc.).

Operativ behandling av trofasår er delt inn i tre typer kirurgiske inngrep.

• Behandling av venøse leggsår, med sikte på sårdannelse patogenetiske mekanismer, som inkluderer operasjoner, som fører til en reduksjon i venøs hypertensjon og eliminere patologisk veno-venøse tilbakeløpskjøling (phlebectomy, subfascial ligerings vene-perforasjon et al.); revaskularisering kirurgi (karotid endarterektomi, forskjellige typer av shunting, angioplasti, stent, etc.); neyrorafiyu og andre inngrep i det sentrale og perifere nervesystemet; osteonekrektomiyu; excision og andre.
• Behandling av trofasår rettet direkte mot selve såret (hudplast):
  • autodermoplastikk med excision eller uten utskjæring av sår og arrvev;
  • excision av såret med lukning av defekten ved hjelp av plast av lokalt vev ved bruk av akutt dermotensjon eller dosert strekking av vev; ulike typer indian hud plasty; øl, glidende og interdigested hudtransplantater;
  • plastsår med bruk av vev fra fjerne kroppsdeler på midlertidig (italiensk hudplast, plast med Filatovs stamme) eller et konstant tilførselsben (transplantasjon av vevskomplekser på mikrovaskulære anastomoser);
  • Kombinert metoder for hudplastikk.
• Kombinerte operasjoner som kombinerer patogenetisk
  • Intervensjoner og dermal plastikkirurgi utført på en gang eller om gangen
  • personlig sekvens.

Det fremmede presse, dedikert til behandling av kroniske sår, av ulike grunner, dominert av den konservative orienteringen av den behandling som er sannsynlig å være forbundet med betydelig innflytelse selskaper som produserer dressinger. Logisk behovet metoder fornuftig kombinasjon av konservativ terapi og kirurgisk behandling, stedet og arten av disse bestemmes individuelt basert på tilstanden til pasienten, den kliniske forløp av den underliggende sykdom og ulcerøs prosess. Lokal behandling av venøse leggsår, og andre metoder for konservativ behandling bør betraktes som et viktig trinn som tar sikte på fremstilling av såret og omgivende vev til patogenesen rettet kirurgi mulig med nedlegging av en defekt i en hvilken som helst av de kjente metoder for hud plastikk. Hudimplantater skal brukes når man forventer en betydelig reduksjon av behandlingsvarigheten, forbedring av pasientens livskvalitet, kosmetiske og funksjonelle resultater. I de tilfeller hvor plasten er et sår eller defekter er ikke umulig (liten defekt område i stand til selv-gro i en kort tid, en fase av sårheling, pasient avslag av drift, tung somatisk patologi et al.), Sårene ble behandlet ved konservative metoder. I denne situasjonen spiller konservativ behandling, inkludert en tilstrekkelig utvalgt lokal behandling av trofasår, en ledende rolle.