Behandling av trofiske sår

For å oppnå en stabil positiv terapeutisk effekt er det mer korrekt å sette seg som oppgave å behandle ikke bare og ikke så mye sårdefekten, men også den underliggende sykdommen som førte til dannelsen. Vellykket implementering av denne oppgaven skaper gunstige forhold for pasientens bedring. Omfattende, differensiert behandling av trofasår med innvirkning på de etiologiske og patogenetiske mekanismene for ulcerogenese er nødvendig. Avhengig av årsaken til såret, utviklingen av ulike patogenetiske syndromer og komplikasjoner, brukes mange behandlingsmetoder i kompleks terapi.

Når man planlegger behandlingen av trofasår, er det nødvendig å ta utgangspunkt i at anamnesen til den underliggende sykdommen i de fleste tilfeller er lang. Utviklingen av såret i seg selv er et pålitelig tegn på dekompensasjon av den underliggende patologien og "forsømmelse" av sykdommen. Avhengig av alvorlighetsgraden av de underliggende og samtidige sykdommene, karakteristikkene ved det kliniske forløpet og patomorfologiske endringer i området med sårdefekten, kan legen møte ulike oppgaver. Resultatet av behandlingen er stabil helbredelse av sårdefekten; midlertidig lukking med høy prognose for risiko for tilbakefall; reduksjon i størrelse; lindring av akutte inflammatoriske fenomener i sårområdet; rensing av såret fra nekrose; opphør av progresjonen av ulcerøse lesjoner og dannelse av nye sår. I noen tilfeller er eliminering av sårdefekten ingen utsikter, og dessuten er det stor sannsynlighet for ikke bare å bevare såret, men også å spre det med utvikling av ulike komplikasjoner. Denne situasjonen oppstår ved sykdommer som har et ugunstig utfall (ondartede magesår, ulcerøse defekter ved noen bindevevssykdommer, leukemi, stråleskader, etc.), eller ved et ugunstig forløp av den underliggende sykdommen (arterielle og blandede lesjoner når vaskulær rekonstruksjon er umulig, omfattende "senile" magesår, etc.).

Alle hudsår er infiserte. Rollen til den smittsomme faktoren i patogenesen av sår er ikke fullt ut fastslått, men det er funnet at mikrofloraen kan støtte ulcerogenese, og i noen tilfeller forårsaker utvikling av invasive infeksjoner og andre komplikasjoner (erysipelas, cellulitt, lymfangitt, etc.). Staphylococcus aureus, enterobakterier og Pseudomonas aeruginosa isoleres oftest fra sår. Ved iskemi i lemmene, dekubitale og diabetiske ulcerative defekter påvises anaerob flora konsekvent. Antibakteriell behandling av trofiske sår foreskrives ved sår med kliniske manifestasjoner av sårinfeksjon, ledsaget av lokal (rikelig purulent eller serøs-purulent utflod, nekrose, perifokal betennelse) og systemiske inflammatoriske forandringer, samt ved periulcerøse smittsomme komplikasjoner (cellulitt, erysipelas, flegmone). Effektiviteten av antibakteriell behandling i disse situasjonene er klinisk bevist. Som empirisk antibakteriell behandling foreskrives cefalosporiner av 3.-4. generasjon og fluorokinoloner. Ved faktorer som predisponerer for utvikling av anaerob infeksjon, inkluderer behandling av trofasår antianaerobe legemidler (metronidazol, linkosamider, beskyttede penicilliner, etc.). Ved kliniske tegn på pseudomonasinfeksjon er de foretrukne legemidlene ceftazidim, sulperazon, amikacin, karbapenemer (meropenem og tienam), ciprofloksacin. Terapien justeres etter innhenting av bakteriologiske data med bestemmelse av resultatene av mikrofloraens følsomhet for antibakterielle legemidler. Avbrytelse av antibakteriell behandling er mulig etter vedvarende lindring av lokale og systemiske tegn på infeksiøs betennelse og overgang av såret til stadium II av sårprosessen. Foreskrivelse av antibakteriell behandling av trofasår hos pasienter med ukompliserte former er ikke berettiget i de fleste tilfeller, siden det ikke reduserer sårhelingstiden, men fører til en endring i den mikrobielle sammensetningen og utvikling av seleksjon av stammer som er resistente mot de fleste antibakterielle legemidler.

En av hovedoppgavene i behandlingen av trofasår anses å være forbedring av mikrosirkulasjonen, noe som oppnås ved hjelp av farmakoterapi. For dette formålet brukes hemorheologisk aktive legemidler som påvirker ulike blodkoagulasjonsfaktorer, forhindrer adhesjon av blodplater og leukocytter og deres skadelige effekt på vev. Kliniske studier har bekreftet effektiviteten av å foreskrive syntetiske analoger av prostaglandin E2 (alprostadil) og pentoksifyllin (i en daglig dose på 1200 mg) for mikrosirkulasjonsforstyrrelser. Denne behandlingen av trofasår er for tiden anerkjent som standard i behandlingen av arterielle sår, samt sår som har oppstått på bakgrunn av systemiske sykdommer i bindevevet, og venøse sår som ikke er mottakelige for konvensjonell behandling med flebotonikk og kompresjonsbehandling.

Metoder for fysisk påvirkning er mye brukt i behandling av trofasår. For tiden finnes det et bredt spekter av moderne fysioterapeutiske prosedyrer som har en gunstig effekt på helingsprosessene til trofasår av ulik opprinnelse. Fysioterapeutisk behandling forbedrer mikrosirkulasjonen i vev, letter stimuleringen av reparative prosesser, har en antiinflammatorisk, antiødematøs effekt og en rekke andre effekter. Samtidig har de fleste fysioterapeutiske metoder ikke et evidensgrunnlag basert på randomiserte kliniske studier, og derfor er deres utnevnelse empirisk.

I behandlingen av trofiske sår brukes det for tiden mange forskjellige metoder og midler, inkludert hyperbarisk oksygenering, ultrafiolett bestråling, laserblodbestråling, hirudoterapi, plasmaferese, lymfosorpsjon og andre avgiftningsmetoder, bruk av immunmodulatorer og andre metoder som ikke har gjennomgått kliniske studier av høy kvalitet. Fra et evidensbasert medisinsk ståsted kan de ikke brukes som standardbehandlingsmetoder.

Lokal behandling av trofiske magesår er et av de viktigste behandlingsområdene. Sår av enhver opprinnelse er ensartede i sine biologiske helbredelseslover, som er genetisk bestemte. I denne forbindelse er de generelle behandlingsprinsippene de samme for sår av enhver etiologi, og behandlingstaktikken for lokal handling avhenger av fasen i sårprosessen og dens egenskaper hos en bestemt pasient. Det er ganske åpenbart at universelle bandasjer ikke eksisterer. Bare en differensiert tilnærming og målrettet handling på sårprosessen i ulike stadier av sårbehandlingen, med tanke på de individuelle egenskapene til forløpet, gjør det mulig å oppnå hovedmålet - å kvitte pasienten med en sårdefekt som noen ganger varer i mer enn en måned eller et år. Kunsten til en lege som behandler trofiske magesår består i en dyp forståelse av prosessene som forekommer i såret i alle stadier av helbredelsen, hans evne til å reagere raskt på endringer i sårprosessens forløp med tilstrekkelig korreksjon av behandlingstaktikk.

Det optimale valget av bandasjer som brukes til å behandle magesår er fortsatt et av de viktigste spørsmålene som i stor grad avgjør det positive utfallet av sykdommen. Når ulcerøse hudlesjoner utvikler seg, må bandasjen utføre en rekke viktige funksjoner, uten hvilke helbredelse av magesårdefekten er vanskelig eller umulig:

• beskytte såret mot forurensning av mikroflora;
• undertrykke spredning av mikroorganismer i det berørte området;
• hold bunnen av såret fuktig for å forhindre at det tørker ut;
• ha en moderat absorberende effekt, fjerne overflødig sårsekret, som ellers fører til maserasjon av huden og aktivering av sårmikrofloraen, samtidig som såret ikke tørker ut;
• sikre optimal gassutveksling i såret;
• fjernes smertefritt uten å skade vevet.

I den første fasen av sårhelingsprosessen er lokal behandling av trofasår utformet for å løse følgende problemer:

• undertrykkelse av infeksjon i såret;
• aktivering av prosesser for avstøting av ikke-levedyktig vev;
• evakuering av sårinnhold med absorpsjon av mikrobielle og vevsforråtnelsesprodukter.

Fullstendig rensing av såret fra nekrotisk vev, reduksjon i mengden og arten av utflod, eliminering av perifokal betennelse, reduksjon av forurensning av sårmikrofloraen under det kritiske nivået (mindre enn 105 CFU/ml), forekomst av granulering indikerer overgangen av såret til fase II, der det er nødvendig:

• gi optimale forhold for vekst av granulasjonsvev og migrasjon av epitelceller;
• stimulere reparative prosesser;
• beskytte huddefekten mot sekundær infeksjon.

Det normale forløpet av reparasjonsprosesser påvirkes betydelig av de fysiske og kjemiske forholdene der helbredelsen skjer. Arbeidet til en rekke forskere har vist den spesielle betydningen av et fuktig miljø for selvrensing av såret, proliferasjon og migrasjon av epitelceller. Det er fastslått at med en tilstrekkelig mengde vann i den ekstracellulære matriksen dannes løsere fibrøst vev med den påfølgende dannelsen av et mindre ru, men mer holdbart arr.

En av de enkleste og samtidig praktiske klassifiseringene av magesår (kroniske sår) anses å være deres inndeling etter farge. Det skilles mellom "svarte", "gule" (som variantene - "grå" eller "grønn" i tilfelle pseudomonas-infeksjon), "røde" og "hvite" ("rosa") sår. Sårets utseende, beskrevet av fargeskjemaet, bestemmer ganske pålitelig stadiet i sårprosessen, lar deg vurdere dens dynamikk og utvikle et program for lokal sårbehandling. Dermed tilsvarer "svarte" og "gule" sår stadium I av sårprosessen, men i det første tilfellet observeres vanligvis tørr nekrose og vevsiskemi, og i det andre - vått. Tilstedeværelsen av et "rødt" sår indikerer overgangen av sårprosessen til stadium II. Et "hvitt" sår indikerer epitelisering av sårdefekten, som tilsvarer fase III.

Interaktive bandasjer som ikke inneholder aktive kjemiske eller cytotoksiske tilsetningsstoffer, og som skaper et fuktig miljø i såret, har vist seg å være effektive i behandlingen av trofisk magesår av enhver opprinnelse. Effektiviteten til de fleste interaktive bandasjer er ganske høy, og det finnes et solid bevisgrunnlag for de fleste bandasjer som er i bruk for tiden.

I eksudasjonsstadiet er hovedoppgaven å fjerne ekssudatet og rense såret fra purulent-nekrotiske masser. Om mulig vaskes såroverflaten flere ganger om dagen. For dette formålet vaskes såret med en svamp med såpevann under rennende vann, hvoretter såret skylles med en antiseptisk løsning og tørkes. For å forhindre dehydrering av huden rundt såret, påføres en fuktighetsgivende krem (babykrem, aftershavekrem med vitamin F, etc.). Ved maserasjon av huden påføres salver, kremer eller væsker som inneholder salisylater (diprosalik, belosalik, sinkoksid, etc.).

Ved trofisk sår, som er en tørr, tett festet skorpe ("svart" sår), anbefales det å starte behandlingen med bruk av hydrogelbandasjer. Disse bandasjene muliggjør en ganske rask oppnåelse av fullstendig avgrensning av nekrose, rehydrering av den tette skorpen med dens avstøtning fra sårbunnen. Etter dette er det enkelt å fjerne nekrotisk vev mekanisk. Bruk av en okklusiv eller semi-okklusiv bandasje forsterker den terapeutiske effekten og fremmer raskere sekvestrering av nekrose. Bruk av hydrogeler er kontraindisert ved vevsiskemi på grunn av risikoen for aktivering av sårinfeksjon.

I det "gule" sårstadiet er valget av lokal behandling for trofiske sår bredere. I denne fasen brukes hovedsakelig dreneringssorbenter som inneholder proteolytiske enzymer, "Tender-vet 24", hydrogeler, vannløselige salver, alginater, etc. Valg av bandasje på dette stadiet av sårprosessen avhenger av graden av sårekssudasjon, massiviteten av nekrotisk vev og fibrinøse avleiringer, og infeksjonens aktivitet. Med tilstrekkelig lokal og systemisk antibakteriell behandling løses den purulent-inflammatoriske prosessen ganske raskt, avstøtingen av tørre og våte nekrosefokus, tette fibrinfilmer aktiveres, og granuleringer oppstår.

I proliferasjonsfasen reduseres antall bandasjer til 1–3 per uke for å forhindre traumer på det delikate granulasjonsvevet og det fremvoksende epitelet. På dette stadiet er bruk av aggressive antiseptiske midler (hydrogenperoksid, etc.) kontraindisert for sanering av såroverflaten; det foretrekkes å vaske såret med en isotonisk natriumkloridløsning.

Når det "røde" sårstadiet er nådd, avgjøres spørsmålet om det er tilrådelig med plastisk lukking av sårdefekten. Hvis hudplastikkirurgi avslås, fortsettes behandlingen med bandasjer som er i stand til å opprettholde et fuktig miljø som er nødvendig for det normale forløpet av reparasjonsprosesser, og som også beskytter granulasjoner mot traumer og samtidig forhindrer aktivering av sårinfeksjon. For dette formålet brukes preparater fra gruppen hydrogeler og hydrokolloider, alginater, biologisk nedbrytbare sårbandasjer basert på kollagen, etc. Det fuktige miljøet som skapes av disse preparatene fremmer uhindret migrasjon av epitelceller, noe som til slutt fører til epitelisering av sårdefekten.

Prinsipper for kirurgisk behandling av trofasår

Ved alle typer inngrep for sår på underekstremitetene bør regionale anestesimetoder som spinal-, epidural- eller ledningsanestesi foretrekkes. Under tilstrekkelig kontroll av sentral hemodynamikk skaper disse anestesimetodene optimale muligheter for å utføre inngrep av enhver varighet og kompleksitet med et minimum antall komplikasjoner sammenlignet med generell anestesi.

Et sår som inneholder massive, dype nekrosefokuser må først gjennomgå kirurgisk behandling, som innebærer mekanisk fjerning av det ikke-levedyktige substratet. Indikasjoner for kirurgisk behandling av et purulent-nekrotisk fokus i et trofisk sår:

• tilstedeværelsen av omfattende dypvevsnekrose som vedvarer i såret til tross for tilstrekkelig antibakteriell og lokal behandling av trofiske sår;
• utvikling av akutte purulente komplikasjoner som krever øyeblikkelig kirurgisk inngrep (nekrotisk cellulitt, fasciitt, tendovaginitt, purulent artritt, etc.);
• behovet for å fjerne lokalt nekrotisk vev, vanligvis resistent mot lokal behandling (ved nekrotisk senebetennelse, fasciitt, kontaktosteomyelitt, etc.);
• tilstedeværelsen av en omfattende ulcerøs defekt som krever tilstrekkelig smertelindring og sanitærbehandling.

En kontraindikasjon for kirurgisk behandling av trofisk sår er vevsiskemi, som observeres hos pasienter med arterielle og blandede ulcerøse defekter mot bakgrunn av kroniske oblitererende sykdommer i arteriene i underekstremitetene, diabetes mellitus, hos pasienter med hjertesvikt, etc. Intervensjon i denne pasientgruppen innebærer progresjon av lokale iskemiske forandringer og fører til utvidelse av sårdefekten. Muligheten for å utføre nekrektomi er kun mulig etter vedvarende restitusjon av iskemi, bekreftet klinisk eller instrumentelt (transkutant oksygentrykk > 25-30 mm Hg). Nekrektomi bør ikke tys til i tilfeller der sårdefekten akkurat har begynt å dannes og fortsetter i henhold til typen våt nekrosedannelse. Slik intervensjon i tilstander med alvorlige lokale mikrosirkulasjonsforstyrrelser bidrar ikke bare ikke til den raskeste rensing av sårdefekten fra nekrose, men fører også ofte til aktivering av destruktive prosesser og forlengelse av den første fasen av sårprosessen. I denne situasjonen anbefales det å gjennomføre en konservativ antiinflammatorisk og vaskulær behandling, og først etter å ha begrenset nekrose og stoppet lokale iskemiske lidelser, fjerne ikke-levedyktig vev.

Randomiserte studier som sammenligner effektiviteten av nekrektomi (debridement) og konservativ autolytisk sårrens har ikke pålitelig avdekket overlegenheten til den ene eller den andre metoden. De fleste utenlandske forskere foretrekker konservativ behandling av disse sårene under ulike typer bandasjer, uavhengig av hvor lang tid det tar å oppnå resultatet. Samtidig mener en rekke eksperter at kirurgisk behandling av et nekrotisk sår, utført i henhold til indikasjoner og til riktig tid, akselererer prosessen med rensing av sårfeil betydelig, raskt lindrer symptomer på systemisk og lokal inflammatorisk respons, reduserer smertesyndrom og er mer kostnadseffektiv enn langvarig, og i noen tilfeller mislykket, bruk av lokale behandlinger for trofiske sår.

Kirurgisk behandling av sår i underekstremitetene innebærer vanligvis fjerning av alt nekrotisk vev, uavhengig av volum, areal og type berørt vev. I området rundt leddkapselen, vaskulære nervebunter og serøse hulrom bør nekrectomivolumet begrenses for å unngå å skade dem. Nøye hemostase oppnås ved å koagulere karene eller suturere med ligaturer, som må fjernes etter 2-3 dager. Såroverflaten behandles med antiseptiske løsninger. Den mest effektive saneringen av sårdefekten observeres ved bruk av ytterligere metoder for sårbehandling som en pulserende strøm av antiseptisk middel, støvsuging, ultralydkavitasjon og behandling av såroverflaten med en CO2-laserstråle. Operasjonen fullføres ved å påføre gasbind dynket i en 1 % løsning av jodopyron eller povidon-jod på såret, som helst bør plasseres over en atraumatisk sårbandasje av netting (Jelonet, Branolind, Inadine, Parapran, etc.), som, takket være egenskapene til de angitte bandasjematerialene, vil gjøre det mulig å skifte den første bandasjen etter operasjonen tilnærmet smertefritt.

Når sårprosessen går over i fase II, oppstår det gunstige forhold for å bruke kirurgiske behandlingsmetoder som tar sikte på raskest mulig lukking av sårdefekten. Valg av kirurgisk intervensjonsmetode avhenger av mange faktorer knyttet til pasientens generelle tilstand, typen og arten av det kliniske forløpet til den underliggende sykdommen og sårdefekten. Disse faktorene bestemmer i stor grad behandlingstaktikken. Trofiske sår med et areal på mer enn 50 cm2 har en svak tendens til spontan heling og er for det meste utsatt for plastisk lukking. Lokalisering av selv et lite sår på fotens støtteflate eller funksjonelt aktive områder av leddene prioriterer kirurgiske behandlingsmetoder. Ved arterielt sår i benet eller foten er behandlingen praktisk talt håpløs uten foreløpig vaskulær rekonstruksjon. I noen tilfeller utføres behandling av hudsår kun ved hjelp av konservative behandlingsmetoder (sår hos pasienter med blodsykdommer, systemisk vaskulitt, med en alvorlig psykosomatisk tilstand hos pasienten, etc.).

Kirurgisk behandling av trofasår er delt inn i tre typer kirurgiske inngrep.

• Behandling av trofiske sår rettet mot de patogenetiske mekanismene for sårdannelse, som inkluderer operasjoner som reduserer venøs hypertensjon og eliminerer patologisk venovenøs refluks (flebektomi, subfascial ligering av perforerende vener, etc.); revaskulariseringsoperasjoner (endarterektomi, ulike typer bypass, angioplastikk, stenting, etc.); nevrorafi og andre inngrep på sentral- og perifernervesystemet; osteonekrektomi; tumoreksisjon, etc.
• Behandling av trofisk sår rettet direkte mot selve såret (hudtransplantasjon):
  • autodermoplastikk med eller uten fjerning av magesår og arrvev;
  • fjerning av såret med lukking av defekten ved hjelp av lokal vevsplastikk med akutt dermotensjon eller dosert vevsstrekking; ulike typer indisk hudplastikk; øy-, glidende og gjensidig forskyvbare hudlapper;
  • plastisk kirurgi for sår ved bruk av vev fra fjerne deler av kroppen på en midlertidig (italiensk hudplastik, Filatov-stilkplastik) eller permanent ernæringsstilk (transplantasjon av vevskomplekser på mikrovaskulære anastomoser);
  • kombinerte metoder for hudplastikkirurgi.
• Kombinerte operasjoner som kombinerer patogenetisk rettet
  • inngrep og hudplastikkirurgi utført samtidig eller til forskjellige tider
  • personlig konsistens.

I utenlandsk presse viet til behandling av kroniske sår, dominerer den konservative behandlingsretningen av ulike årsaker, noe som tilsynelatende er forbundet med den betydelige innflytelsen fra selskaper som produserer bandasjer. Det er logisk å anta behovet for en rimelig kombinasjon av konservativ terapi og kirurgiske behandlingsmetoder, hvis sted og art bestemmes individuelt, basert på pasientens tilstand, det kliniske forløpet av den underliggende sykdommen og sårprosessen. Lokal behandling av trofasår og andre metoder for konservativ terapi bør betraktes som et viktig trinn som tar sikte på å forberede såret og omkringliggende vev for patogenetisk rettet kirurgisk inngrep, om mulig, med lukking av defekten ved hjelp av en av de kjente metodene for hudtransplantasjon. Hudtransplantasjon bør brukes når det forventes en betydelig reduksjon i behandlingstid, forbedring av pasientens livskvalitet, kosmetiske og funksjonelle resultater. I tilfeller der plastisk kirurgi av en sårdefekt ikke er indisert eller umulig (lite område av defekten som kan leges uavhengig på kort tid, 1 fase av sårprosessen, pasientens nektelse av kirurgi, alvorlig somatisk patologi, etc.), behandles sår kun med konservative metoder. I denne situasjonen spiller konservativ behandling, inkludert tilstrekkelig valgt lokal behandling av trofasår, en av hovedrollene.