Akutt perforasjon

Akutt perforasjon kan oppstå i hvilken som helst del av mage-tarmkanalen av ulike årsaker, med inntrengning av mage- eller tarminnhold i bukhulen. Symptomer på akutt perforasjon utvikler seg plutselig, med sterke smerter, ledsaget av raskt utviklende tegn på sjokk. Diagnosen stilles vanligvis ved instrumentell undersøkelse basert på tilstedeværelsen av fri luft i bukhulen. Behandling av akutt perforasjon inkluderer infusjonsintensiv terapi, antibiotika og kirurgisk behandling. Dødeligheten er høy, avhengig av årsaken til perforasjonen og pasientens generelle tilstand.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hva forårsaker akutt perforasjon?

Perforering av hvilken som helst del av mage-tarmkanalen kan skyldes lukket og penetrerende traume. Svelgede fremmedlegemer, selv skarpe, forårsaker sjelden perforasjon med mindre de forårsaker lokalt trykk på veggen, noe som fører til iskemi og nekrose.

Perforasjon av spiserøret forekommer vanligvis over mellomgulvet (Boerhaave syndrom), men det kan også forekomme i den intraabdominale delen av spiserøret på grunn av alvorlig oppkast eller iatrogen skade (f.eks. perforasjon av et øsofagoskop, ballongutvidelse eller bougienage). Inntak av en stor mengde av et etsende stoff kan forårsake perforasjon av spiserøret eller magen.

Perforasjon av magesekken eller tolvfingertarmen er vanligvis en konsekvens av magesår, men omtrent en tredjedel av pasientene har ingen historie med sårsymptomer.

Perforasjon av tarmen kan skyldes kvelningsobstruksjon. Akutt blindtarmbetennelse og Meckels divertikulitt kan også kompliseres av perforasjon.

Kolonperforasjon er vanligvis forårsaket av obstruksjon, divertikulitt, ulcerøs kolitt, Crohns sykdom og toksisk megakolon. Av og til oppstår perforasjon spontant. Ved kolonobstruksjon oppstår perforasjon vanligvis i cecum; denne katastrofen er uunngåelig hvis cecum er > 13 cm i diameter. Pasienter som får prednison eller andre immunsuppressive midler er predisponert for perforasjon, og perforasjon oppstår uten åpenbare symptomer.

Galleblæreperforasjon assosiert med akutt kolecystitt er sjelden. Perforasjon av galletreet kan oppstå under kolecystektomi på grunn av iatrogen skade. Galleblæreperforasjon resulterer vanligvis i en lokalisert abscess begrenset av omentum og resulterer sjelden i generalisert peritonitt.

Symptomer på akutt perforasjon

Perforasjon av spiserør, magesekk og tolvfingertarm oppstår vanligvis plutselig og katastrofalt, med en plutselig innsettende akutt abdomen, sterke generaliserte magesmerter, ømhet og magesymptomer. Smerten kan stråle ut til skulderen.

Perforering av andre deler av mage-tarmkanalen forekommer ofte mot bakgrunn av andre inflammatoriske prosesser ledsaget av smertesyndrom. Siden perforeringene ofte er små i starten og hovedsakelig begrenset av omentum, utvikler smerten seg ofte gradvis eller kan være lokalisert. Smerten er også mer lokalisert.

Kvalme, oppkast og anoreksi er vanlige ved alle typer perforasjon. Tarmlyder er svekket eller fraværende.

Diagnose av akutt perforasjon

Diagnosen kan stilles ved abdominal- og thoraxrøntgen (liggende og oppreist) hos 50–75 % av pasientene hvis det visualiseres fri luft under diafragma. Dette symptomet blir tydeligere over tid. Lateral thoraxrøntgen er mer nyttig for å oppdage fri luft enn anteroposterior radiografi. Hvis denne undersøkelsen ikke tillater diagnose, kan CT med oral eller intravenøs kontrastmiddel brukes.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Behandling av akutt perforasjon

Hvis perforasjon bekreftes, er kirurgisk inngrep indisert, siden dødeligheten fra peritonitt øker raskt hvis behandlingen forsinkes. Hvis det har dannet seg en abscess eller et inflammatorisk infiltrat, kan kirurgi begrenses til drenering av absessen.

Nasogastrisk drenasje utføres før operasjonen. Pasienter med tegn på dehydrering trenger diuresemonitorering ved blærekateterisering. Vann- og elektrolyttbalansen korrigeres ved tilstrekkelig intravenøs infusjon av væske og elektrolytter. Intravenøs antibiotika (f.eks. cefotetan 1-2 g 2 ganger daglig eller amikacin 5 mg/kg 3 ganger daglig pluss clindamycin 600-900 mg 4 ganger daglig) er effektive mot tarmfloraen.