Sklerodermi

Sklerodermi er en systemisk bindevevssykdom av ukjent etiologi, som er basert på progressiv kollagen-desorganisering. Prosessen består av flere ledd: mukoid hevelse, fibrinoidforandringer, cellulære reaksjoner og sklerose.

[ 1 ]

Epidemiologi

Tilfeller av sklerodermi er registrert i alle regioner i verden, men sykdommens forekomst i forskjellige geografiske soner og etniske grupper er ikke den samme. Primærinsidensen er fra 3,7 til 20,0 tilfeller per 1 million innbyggere. Forekomsten er i gjennomsnitt 240–290 per 1 million innbyggere. I Russland er primærinsidensen 0,39 per 1000 innbyggere, i Moskva - 0,02 tilfeller per 1000 innbyggere.

Basert på kliniske tegn, forløp og prognose skilles det mellom begrensede og systemiske former.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Begrenset sklerodermi

Begrenset sklerodermi manifesterer seg i form av plakk, lineære, dype nodulære og småflekkede (dråpeformede) overfladiske lesjoner (hvitflekksykdom, hvit Zumbusch-lav, etc.).

Plakksklerodermi

Den vanligste formen for sklerodermi er plakk, klinisk karakterisert ved tilstedeværelsen av flekker i forskjellige størrelser, ovale, runde eller uregelmessige konturer, hovedsakelig lokalisert på overkroppen og lemmene, noen ganger ensidig. I deres område er det overfladiske kompakteringer, bare i sjeldne tilfeller fanger prosessen dyptliggende vev (dyp form). Fargen på elementene er først rosa, deretter endres den til voksaktig hvit i midten av lesjonen. Langs periferien forblir en smal lilla ring, hvis tilstedeværelse indikerer prosessens aktivitet. Noen ganger kan det være blemmer på overflaten av individuelle plakk. Med regresjon av prosessen forblir atrofi, pigmentering og telangiektasi.

Samtidig kan det være små lesjoner av typen lichen aibus Zumbusch eller lichen sclerosus et atrohicus, noe som har gitt en rekke forfattere grunn til å betrakte sistnevnte som en overfladisk variant av sklerodermi.

Lineær sklerodermi

Lineær sklerodermi forekommer oftest i barndommen, men kan også utvikles hos eldre. Lesjonene er hovedsakelig lokalisert i hodebunnen med overgang til huden i pannen og nesen, ledsaget av uttalt atrofi av ikke bare huden, men også det underliggende vevet, noe som gjør dem lik et arr etter et sabelslag, noen ganger kombinert med Rombergs hemiatrofi i ansiktet. Lesjonene kan også være lokalisert på lemmene, noe som forårsaker atrofi av dyptgående vev, og også i form av en ring på penis.

Patomorfologi ved begrenset sklerodermi

I den tidlige fasen av prosessen (erytemstadiet) observeres en uttalt inflammatorisk reaksjon av varierende intensitet i dermis. Den kan være perivaskulær eller diffus, og involvere hele tykkelsen av dermis og subkutant vev. Infiltrater kan være lokalisert rundt hårsekker, ekkrine kjertler, nerver og bestå hovedsakelig av lymfocytter, histiocytter, noen ganger med en blanding av en liten mengde eosinofiler. Strukturer som ligner lymfefollikler påtreffes. Elektronmikroskopi av inflammatoriske infiltrater viste at de hovedsakelig består av umodne plasmaceller som inneholder i cytoplasmaet utvidede cisterner av det granulære endoplasmatiske retikulum og kjerner med spredt kromatin. Blant dem er det i tillegg et stort antall makrofager med store kuler og myelinfigurer. Lymfocytter ligner blastceller med massiv cytoplasma og et stort antall frie ribosomer i strukturen. Blant de beskrevne cellulære elementene oppdages noen ganger cellulært detritus. Immunologiske metoder har vist at T-lymfocytter dominerer i infiltratet. Blant cellene i det inflammatoriske infiltratet kan man se tynne, nydannede kollagenfibre, som representerer type III-kollagen. Etter hvert som prosessen skrider frem, blir bindevevet tettere, homogeniseringsområder dukker opp, men blant dem er det mange fibroblaster, glykosaminoglykaner og glykoproteiner. Over tid blir kollagenfibrene mer modne, tykkelsen deres når 80–100 nm. Metoden med indirekte immunofluorescens ved bruk av antistoffer mot ulike typer kollagen viste at kollagen type I og III oppdages i denne perioden. Histokjemisk er tilstedeværelsen av kollagen og glykosaminoglykaner av dermatansulfattypen vist, selv om det er kondroitinsulfater – 4 eller 6. Innholdet av hyaluronsyre er redusert, til tross for det store antallet fibroblaster. Dette forklares med det faktum at det finnes forskjellige typer fibroblaster som er i stand til å produsere normalt kollagen.

I det sene (sklerotiske) stadiet forsvinner inflammatoriske fenomener, og kollagenfiberbuntene blir homogeniserte og hyaliniserte. I begynnelsen av prosessen farges de intenst med eosin, og deretter - bleke. Det er svært få cellulære elementer og kar, veggene i sistnevnte er tykkere, lumenene er innsnevret. Epidermis er vanligvis litt forandret, i det inflammatoriske stadiet er den noe tykkere, i det sklerotiske stadiet - atrofisk.

Histogenese

Antinukleære antistoffer påvises hos 70 % av pasienter med begrenset sklerodermi; revmatoid faktor, antistoffer mot nativt DNA (nDNA) og anticentromer-antistoffer påvises også ofte. TJ Woo og JE Rasmussen (1985) påviste antinukleære antistoffer hos 13 av 24 pasienter med begrenset sklerodermi, revmatoid faktor hos 7 av 17, og antinukleære antistoffer ble også påvist hos 5 av dem. Systemiske manifestasjoner (nefritt, Raynauds fenomen) ble påvist hos 2 pasienter i denne gruppen, noe som indikerer den potensielt systemiske naturen til denne formen for sklerodermi. I den lineære formen er nervesystemet oftere involvert i prosessen enn hos andre.

Systemisk sklerodermi

Systemisk sklerodermi er en autoimmun sykdom i bindevevet, hvis viktigste kliniske manifestasjoner er assosiert med utbredte iskemiske lidelser forårsaket av utslettende mikroangiopati, fibrose i huden og indre organer (lunger, hjerte, fordøyelseskanal, nyrer) og skade på muskel- og skjelettsystemet.

Systemisk sklerodermi er en generalisert lesjon av bindevev og blodårer som involverer hud og indre organer. Klinisk kan det manifestere seg som en diffus lesjon av hele huden med de mest betydelige forandringene i ansiktets hud og de distale delene av ekstremitetene. Ødemstadiet erstattes av atrofi av hud og muskler, ansiktet blir amimisk, hyper- og depigmentering, telangiektasi, trofiske lidelser observeres, spesielt på fingertuppene, akroosteolyse, sårdannelse, kalsinose (Thiberge-Weissenbach syndrom), kontrakturer. Kombinasjonen av kalsinose, Raynauds fenomen, sklerodaktyli og telangiektasi kalles CRST-syndrom, og ved øsofagusskade - CREST-syndrom. Keloidlignende lesjoner kan observeres, hvis forekomst anses som en særegen reaksjon på den inflammatoriske komponenten hos individer som er disponert for keloider.

Patomorfologi av systemisk sklerodermi

Endringene ligner på de i begrenset form, noe som gjør dem noen ganger umulige å differensiere. Imidlertid er den inflammatoriske reaksjonen ved systemisk sklerodermi svak i tidlig stadium, i senere stadier observeres uttalte endringer i karene, og fibroblaster finnes i større mengder blant de hyaliniserte kollagenfibrene. Vaskulære endringer ved systemisk sklerodermi uttrykkes betydelig, noe som bestemmer forekomsten av Raynauds fenomen. Små arterier og kapillærer i huden og indre organer påvirkes. Veggene deres er tykkere, lumenene er innsnevret, noen ganger utslettet, antallet kapillærer er redusert. Elektronmikroskopi avslører endring, vakuolisering og ødeleggelse av endotelocytter, reduksjon av basalmembranen, forlengelse av pericytter og tilstedeværelsen av mononukleære celler i det perivaskulære infiltratet. Aktive fibroblaster med et uttalt endoplasmatisk retikulum i cytoplasmaet er lokalisert rundt dem. Kapillærene i den subepidermale dermis er derimot kraftig utvidet med fenomener av endotelcelleproliferasjon og deres økte aktivitet, noe som sannsynligvis representerer en kompenserende handling. Metoden med indirekte immunofluorescens i veggene til de berørte kapillærene og små arteriene avdekket subintimale avleiringer av type III-kollagen og fibronektin, men type I-kollagen er fraværende. I senere stadier av systemisk sklerodermi observeres atrofi av epidermis, fortykkelse og fusjon av kollagenfiberbunter med dannelse av store områder med hyalinose, noen ganger med avsetning av kalsiumsalter.

Histogenese

I utviklingen av sykdommen legges stor vekt på forstyrrelser i kollagensyntese, noe som fremgår av økt aktivitet av fibroblaster i kultur og kollagenproduksjon i den akutte fasen av sykdommen; økt utskillelse av oksyprolin; mikrosirkulasjonsforstyrrelser på grunn av generalisert skade på kapillærnettverket og små arterier; en defekt i immunsystemet, karakterisert ved tilstedeværelsen av autoantistoffer - antinukleære, anticentromerer, mot RNA (Sm, Ro (SS-A), PM-Scl-70), kollagen, etc., immunkomplekser. Antistoffer mot DNA, i motsetning til systemisk lupus erythematosus, er ikke fastslått. En høy frekvens av positive serologiske reaksjoner ved systemisk sklerodermi, ulik assosiasjon av ulike indikatorer med ulike former av sykdommen er etablert. Dermed er CREST-syndrom assosiert med anticentromer-antistoffer, antistoffer mot Scl-70 anses som en markør for diffus sklerodermi. Tilstanden av immunsvikt er bemerket. Involvering av histamin og serotonin i patogenesen av sykdommen er vist.

Selv om det finnes observasjoner av familiære tilfeller av sykdommen, er det funnet en sammenheng med noen vevskompatibilitetsantigener som B37, BW40, DR1 og DR5, men rollen til arvelig predisposisjon ser ut til å være liten. Rollen til virusinfeksjon er heller ikke bevist. Det er uttrykt en mening om sammenhengen mellom sklerodermi og borreliose forårsaket av spiroketten Borrelia burgdorferi, noe som heller ikke er bevist ennå.

Sklerodermilignende forandringer observeres ved eosinofili-myalgi-syndrom forårsaket av inntak av produkter som inneholder L-tryptofan; i sent stadium av graft-versus-host-sykdom; ved langvarig kontakt med silikon, organiske løsemidler, epoksyharpikser, vinylklorid; under behandling med bleomycin eller L-5-hydroksytryptofan.

Problemets historie

Begrepet «sklerodermi» («hardhudet») ble introdusert av Gintrac i 1847, men den første detaljerte beskrivelsen av sykdommen tilhører Zacutus Lusitanus (1643). Først på 40-tallet av det 20. århundre startet en intensiv studie av visceral patologi ved sklerodermi, dens systemiske natur og sklerodermigruppen av sykdommer ble beskrevet. I 1985 skrev den berømte engelske revmatologen E. Bywaters: « Systemisk sklerodermi er et mysterium for vår generasjon, dramatisk og uventet i sin manifestasjon, unik og mystisk i sine kliniske manifestasjoner, progressiv og gjenstridig motstandsdyktig mot behandling, som driver både pasienter og leger til fortvilelse...» [Bywaters E. «Forord, historie om sklerodermi» i «Systemisk sklerose (Sklerodermi)». Black Ed, C., Myers A., 1985]. I løpet av de siste tiårene har det vært betydelig fremgang i studiet av SSD som en multiorgansykdom.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]