Restriktiv kardiomyopati: årsaker, symptomer, diagnose, behandling

Restriktiv kardiomyopati kjennetegnes av ikke-strekkbare ventrikkelvegger som motstår diastolisk fylling. En eller begge ventrikler er påvirket, oftest den venstre. Symptomer på restriktiv kardiomyopati inkluderer tretthet og kortpustethet ved anstrengelse. Diagnosen stilles ved ekkokardiografi. Behandling av restriktiv kardiomyopati er ofte ineffektiv, og det er best å ta tak i årsaken. Kirurgi er noen ganger effektivt.

Restriktiv kardiomyopati (RCM) er den minst vanlige formen for kardiomyopati. Den er delt inn i ikke-oblitererende (myokardiell infiltrasjon med en patologisk substans) og oblitererende (endokardiell og subendokardiell fibrose). I tillegg finnes det en diffus og fokal type (når endringer bare påvirker én ventrikkel eller en del av én ventrikkel).

ICD-10-kode

142.5. Annen restriktiv kardiomyopati.

Årsaker til restriktiv kardiomyopati

Restriktiv kardiomyopati tilhører gruppen kardiomyopati av blandet genese, dvs. at den har trekk ved både en arvelig og ervervet sykdom.

Restriktive forandringer i myokardiet kan være forårsaket av ulike lokale og systemiske tilstander. Det er vanlig å skille mellom primære (idiopatiske) og sekundære former for restriktiv kardiomyopati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til restriktive endringer i myokardiet

Myokard:

• Ikke-infiltrativ.
  • Idiopatisk RCM.
  • Familie KMP.
  • Hypertrofisk kardiomyopati.
  • Sklerodermi.
  • Elastom (pseudoxantoma elasticum).
  • Diabetisk kardiomyopati.
• Infiltrerende.
  • Amyloidose.
  • Sarkoidose.
  • Fettinfiltrasjon.
  • Gauchers sykdom.
  • Fabrys sykdom.
• Lagringssykdommer.
  • Hemokromatose.
  • Glykogenose.

Endomyokardial:

• Endomyokardiell fibrose.
• Hypereosinofilt syndrom.
• Karsinoid.
• Metastatisk lesjon.
• Strålingseksponering.
• Toksiske effekter av antracyklin.
• Legemidler (kvikksølvpreparater, bisulfan, serotonin, metysergid, ergotamin).

Idiopatisk restriktiv kardiomyopati er en «eksklusjonsdiagnose», en tilstand der typiske morfologiske (interstitiell fibrose) og fysiologiske (restriksjons) endringer utvikler seg uten evnen til å bestemme de spesifikke årsakene til deres forekomst.

Det kan utvikle seg i alle aldre. Det finnes kjente tilfeller av familiær sykdom. Det er en sammenheng med skjelettmuskelmyopatier.

For tiden skilles følgende genetiske faktorene som forårsaker RCM ut: mutasjoner av sarkomerproteiner [troponin I (RCM +/- HCM), lette kjeder av essensielt myosin], familiær amyloidose [transthyretin (RCM + nevropati), et polyppellergen (RCM + nevropati)], desminopati, elastom (pseudoxantoma elasticum), hemokromatose, Andreola-Fabrys sykdom, glykogenoser.

Sykdommer og tilstander som forårsaker sekundær restriktiv kardiomyopati (ikke-familiær eller ikke-genetisk form, ESC, 2008) inkluderer: amyloidose, sklerodermi, endomyokardiell fibrose [hypereosinofilt syndrom, idiopatisk fibrose, kromosomavvik, legemidler (serotonin, metysergid, ergotamin, kvikksølvpreparater, bisulfan)], karsinoid hjertesykdom, metastatiske lesjoner - stråling, antracyklin.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Amyloidose

Hjertepåvirkning er mest sannsynlig ved primær amyloidose og er en indikator på dårlig prognose. Amyloidavleiringer infiltrerer og erstatter til og med normale kontraktile enheter i myokardiet. Myokardiet blir stivt, tett og fortykket, men utvidelse av hulrommene utvikler seg vanligvis ikke. Under ekkokardiografi fremstår myokardiet som er infiltrert med amyloid lyst og granulært. Amyloidavleiring i atrier og atrioventrikulær sone fører til ulike rytme- og ledningsforstyrrelser. Endomyokardbiopsi kan brukes til å avklare diagnosen.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sklerodermi

Restriktiv kardiomyopati kan utvikle seg ved systemisk sklerodermi. En av mekanismene for kardiovaskulær skade ved sklerodermi er utviklingen av progressiv myokardfibrose, som forårsaker alvorlig diastolisk dysfunksjon av myokardiet.

Endomyokardiell fibrose og Loefflers eosinofile kardiomyopati.

Begge tilstandene er assosiert med hypereosinofili og eosinofil endokarditt av Loeffler og finnes vanligvis i Nord-Afrika og Sør-Amerika.

Infiltrasjon ved hypereosinofilt syndrom påvirker primært ventrikulært endokard og atrioventrikulære klaffer. Endokardfortykkelse, parietaltrombose og endomyokardial fibrose fører til en reduksjon av hulrommene (delvis obliterasjon) og nedsatt ventrikulær fylling. Mitral- og trikuspidalinsuffisiens er karakteristisk, samt en forstørrelse av atriene. De fleste pasienter dør innen to år etter sykdomsdebut.

Andre infiltrative og lagringssykdommer

Restriktive forandringer i myokardiet kan påvises ved mange infiltrative sykdommer.

Gauchers sykdom er en sykdom der det er en opphopning av cerebrosid i organene på grunn av mangel på enzymet beta-glukokerebrosidase.

Hurlers syndrom er karakterisert ved avsetning av mukopolysakkarider i myokardinterstitiet, klaffer og arterievegger.

Fabrys sykdom er en arvelig lidelse i glykosfingolipidmetabolismen som fører til intracellulær akkumulering av glykolipider.

Hemokromatose er en arvelig sykdom i jernmetabolismen, som fører til opphopning i organer, inkludert myokardiet. Hjerteskade utvikler seg vanligvis etter diabetes og levercirrose.

Ved systemisk sarkoidose kan interstitiell granulomatøs betennelse i myokardiet utvikles med nedsatt diastolisk funksjon, samt utvikling av arytmier og blokader. Deretter utvikles fibrose og nedsatt kontraktilitet av myokardiet. Hjerteskade ved sarkoidose kan ha forskjellige forløpsalternativer: subklinisk, sakte progredierende eller fatal, med utvikling av plutselig død på grunn av rytme- og ledningsforstyrrelser. Fokus på myokardinvolvering kan identifiseres ved hjelp av scintigrafi med [ ²⁰¹ TI | eller [ ⁶⁷ Ga] etterfulgt av endomyokardbiopsi.

Andre restriktive vilkår

Karsinoid hjertesykdom er en sen komplikasjon av karsinoid syndrom. Alvorlighetsgraden av hjerteskade korrelerer med graden av økning i nivået av serotonin og dets metabolitter i blodet. Det viktigste patologiske tegnet er dannelsen av fibrøst plakk på endokardiet i høyre hjertehalvdel, inkludert klaffene. Dette fører til diastolisk dysfunksjon av høyre ventrikkel, trikuspidal regurgitasjon og systemisk venøs kramper.

Medikamentindusert restriktiv kardiomyopati kan utvikles under behandling med antitumormedisiner i antracyklingruppen, serotonin, antimigrenemedisinen metysergid, ergotamin, anorektika (fentermin) og noen andre (kvikksølvmedisiner, bisulfan).

Stråleindusert hjerteskade (stråleindusert hjertesykdom) kan også føre til RCM. De fleste tilfeller utvikler seg som en komplikasjon av lokal strålebehandling av mediastinum, vanligvis for Hodgkins sykdom.

Patogenesen til restriktiv kardiomyopati

Patogenesen til restriktiv kardiomyopati er godt forstått. Noen lidelser som forårsaker restriktiv kardiomyopati påvirker også andre vev. Infiltrasjon av myokardiet av amyloid (amyloidose) eller jern (hemokromatose) påvirker vanligvis også andre organer, noen ganger påvirker det koronararteriene. Sarkoidose og Fabrys sykdom kan også forårsake unormalheter i ledningssystemet. Löfflers syndrom (en variant av hypereosinofilt syndrom med primær hjerteaffeksjon), som forekommer i tropiske land, begynner som akutt arteritt med eosinofili, etterfulgt av trombedannelse på endokardiet, chordae og atrioventrikulære klaffer, og utvikler seg deretter til fibrose. Endokardiell fibroelastose, som forekommer i tempererte soner, påvirker bare venstre ventrikkel.

Endokardiell fortykkelse eller myokardiell infiltrasjon (noen ganger med myocyttdød, papillærmuskelinfiltrasjon, kompenserende myokardiell hypertrofi og fibrose) kan forekomme i en (vanligvis venstre) eller begge ventrikler. Dette resulterer i dysfunksjon av mitral- eller trikuspidalklaffen, noe som fører til regurgitasjon. Funksjonell regurgitasjon ved AV-klaffene kan være et resultat av myokardiell infiltrasjon eller endokardiell fortykkelse. Hvis vevet i noder og ledningssystemet påvirkes, fungerer sinusknuten dårlig, noe som noen ganger fører til ulike AV-blokkeringer.

Resultatet er diastolisk dysfunksjon med en stiv, ikke-kompliant ventrikkel, redusert diastolisk fylling og høyt fyllingstrykk, noe som fører til pulmonal venøs hypertensjon. Systolisk funksjon kan forringes hvis kompensatorisk hypertrofi av infiltrerte eller fibrotiske ventrikler er utilstrekkelig. Intrakavitære tromber kan dannes, noe som fører til systemisk emboli.

Symptomer på restriktiv kardiomyopati

Forløpet av restriktiv kardiomyopati avhenger av arten og alvorlighetsgraden av hjerteskaden og kan variere fra subklinisk til fatal, inkludert plutselig hjertedød.

De tidlige stadiene av restriktiv hjertesykdom er preget av svakhet, rask tretthet og paroksysmal nattlig dyspné. Angina er fraværende, med unntak av noen former for amyloidose.

I senere stadier utvikler hjertesvikt seg uten tegn til kardiomegali, med en overvekt av høyre ventrikkelsvikt. Vanligvis er det en betydelig økning i sentralt venetrykk, utvikling av hepatomegali, ascites og hevelse i halsvenene. Symptomer på restriktiv kardiomyopati kan være umulige å skille fra de ved konstriktiv perikarditt.

Ledningsforstyrrelser er vanligst ved amyloidose og sarkoidose, tromboemboliske komplikasjoner - ved Löfflers kardiomyopati.

Atrieflimmer er karakteristisk for idiopatisk restriktiv kardiomyopati.

Symptomer inkluderer anstrengelsesdyspné, ortopné og (hvis høyre ventrikkel er påvirket) perifert ødem. Tretthet kan skyldes nedsatt hjerteminuttvolum på grunn av obstruksjon av ventrikulær fylling. Atrielle og ventrikulære arytmier og atrioventrikulær blokk er vanlige, men angina og synkope er sjeldne. Symptomene ligner på de ved konstriktiv perikarditt.

Diagnose av restriktiv kardiomyopati

Fysisk undersøkelse avslører svekkelse av hjertelydene, lav amplitude og akselerert puls i halspulsårene, lungesvulst og uttalt hevelse i halsvenene med rask avtakning. Den fjerde hjertelyden (S4 ₎ er nesten alltid tilstede. Den tredje hjertelyden (S3 ₎ oppdages sjeldnere og må differensieres fra det prekordiale klikket ved konstriktiv perikarditt. I noen tilfeller oppstår lyden av funksjonell mitral- eller trikuspidalinsuffisiens, assosiert med at myokardiell eller endokardiell infiltrasjon eller fibrose endrer akkordene eller konfigurasjonen av ventriklene. Paradoksal puls observeres ikke.

EKG, røntgen av thorax og ekkokardiografi er nødvendig for diagnose. EKG viser vanligvis uspesifikke endringer i ST-segmentet og G-bølgen, noen ganger lav spenning. Patologiske Q-bølger som ikke er assosiert med tidligere hjerteinfarkt kan forekomme. Venstre ventrikkelhypertrofi på grunn av kompensatorisk myokardhypertrofi oppdages noen ganger. På røntgenbilder av thorax er hjertestørrelsen ofte normal eller redusert, men kan være forstørret ved amyloidose eller hemokromatose i sent stadium.

Ekkokardiografi viser vanligvis normal systolisk funksjon. Dilaterte atrier og myokardhypertrofi er vanlige. Ved RCM er myokardens ekkostruktur uvanlig lys på grunn av amyloidose. Ekkokardiografi bidrar til å skille konstriktiv perikarditt fra fortykket perikard, mens paradoksal septumbevegelse kan forekomme ved begge lidelsene. Ved tvilsom diagnose er CT nødvendig for å visualisere perikardstrukturen, og MR kan vise myokardpatologi ved sykdommer assosiert med myokardinfiltrasjon (f.eks. amyloid eller jern).

Hjertekateterisering og myokardbiopsi er sjelden nødvendig. Når kateterisering utføres, avslører den høyt atrietrykk ved restriktiv kardiomyopati, med markert deprimerte y-bølger og et tidlig diastolisk fall etterfulgt av et høyt diastolisk platå i ventrikkeltrykkkurven. I motsetning til endringene ved konstriktiv perikarditt, er venstre ventrikkels diastoliske trykk vanligvis flere millimeter kvikksølv høyere enn høyre ventrikkels diastoliske trykk. Angiografi avslører ventrikulære hulrom av normal størrelse med normal eller redusert systolisk kontraksjon. AV-klaffens regurgitasjon kan være tilstede. Biopsi kan avsløre endokardiell fibrose og fortykkelse, myokardiell infiltrasjon med jern eller amyloid og kronisk myokardiell fibrose. Koronarangiografi er normal med mindre amyloidose påvirker de epikardiale koronararteriene. Noen ganger er hjertekateterisering ikke til diagnostisk hjelp, og av og til anbefales torakotomi for å undersøke perikardiet.

Tester er nødvendige for å identifisere de vanligste årsakene til restriktiv kardiomyopati (f.eks. rektalbiopsi for amyloidose, jernmetabolismetester eller leverbiopsi for hemokromatose).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Differensialdiagnose av restriktiv kardiomyopati

I alle tilfeller av uforklarlig høyre ventrikkelsvikt må restriktiv kardiomyopati utelukkes.

RCM bør primært differensieres fra konstriktiv perikarditt, som har lignende hemodynamiske endringer. I motsetning til RCM kan konstriktiv perikarditt behandles kirurgisk, så det er viktig å differensiere disse tilstandene i tide.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Behandling av restriktiv kardiomyopati

For tiden finnes det ingen spesifikke metoder for behandling av idiopatiske og familiære former for restriktiv kardiomyopati. Dette er bare mulig for noen av dens sekundære varianter (for eksempel hemokromatose, amyloidose, earcoidose, etc.).

Behandling av restriktiv kardiomyopati har som mål å lindre symptomer og forhindre komplikasjoner.

Forbedring av diastolisk fylling av ventriklene oppnås ved å kontrollere hjertefrekvensen (betablokkere, verapamil).

Diuretika er foreskrevet for å redusere lunge- og systemisk tetthet.

Rollen til ACE-hemmere ved restriktive hjertesykdommer er uklar.

Digoksin bør kun brukes i tilfeller med betydelig reduksjon i venstre ventrikkels systoliske funksjon.

Med utviklingen av AV-blokk er det en kraftig reduksjon i atriefraksjonen i ventrikulær fylling, noe som kan kreve installasjon av en elektrisk tokammerpacemaker.

De fleste pasienter med restriktiv kardiomyopati trenger behandling med blodplatehemmere eller antikoagulantia.

Ineffektivitet av konservativ behandling er en indikasjon for hjertetransplantasjon eller andre kirurgiske behandlingsmetoder (endokardiektomi, hjerteklaffutskiftning).

Diuretika bør brukes med forsiktighet fordi de kan redusere forbelastning. Ikke-utvidbare ventrikler er svært avhengige av forbelastning for å opprettholde hjerteminuttvolum. Hjerteglykosider forbedrer hemodynamikken svært lite og kan være farlige ved amyloid kardiomyopati, som ofte forårsaker ekstrem følsomhet for digitalis. Etterbelastningsreduserende midler (f.eks. nitrater) kan forårsake alvorlig hypotensjon og er vanligvis ineffektive.

Hvis diagnosen stilles tidlig, kan spesifikk behandling for hemokromatose, sarkoidose og Loeffler syndrom være effektiv.

Prognose for restriktiv kardiomyopati

Prognosen er pessimistisk, lik den for dilatert kardiomyopati, siden diagnosen ofte stilles på et sent stadium av sykdommen. De fleste pasienter responderer ikke på noen behandling. Kun symptomatisk og erstatningsbehandling kan tilbys.

Femårsoverlevelsesraten er omtrent 64 %, 10-årsoverlevelsesraten for pasienter med idiopatisk RCM er 50 %, og de fleste overlevende har alvorlig hjertesvikt.