Primær hypotyreose

Primær hypotyreose er hypotyreose som utvikler seg som et resultat av medfødt eller ervervet dysfunksjon i skjoldbruskkjertelen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi av primær hypotyreose

Den vanligste typen hypotyreose (forekommer i omtrent 95 % av alle tilfeller av hypotyreose). Forekomsten av klinisk uttrykt primær hypotyreose i befolkningen er 0,2–2 %, hyppigheten av primær subklinisk hypotyreose når 10 % hos kvinner og 3 % hos menn. Medfødt primær hypotyreose forekommer med en frekvens på 1: 4000–5000 nyfødte.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Årsaker til primær hypotyreose

Primær hypotyreose er oftest et resultat av autoimmun tyreoiditt, sjeldnere et resultat av behandling av tyreotoksikosesyndrom, selv om et spontant utfall av diffus toksisk struma ved hypotyreose også er mulig. De vanligste årsakene til medfødt hypotyreose er aplasi og dysplasi i skjoldbruskkjertelen, samt medfødte enzymopatier ledsaget av et brudd på biosyntesen av skjoldbruskhormoner.

Ved ekstremt alvorlig jodmangel (jodinntak mindre enn 25 mcg/dag over lengre tid) kan det utvikles jodmangelrelatert hypotyreose. Mange medisiner og kjemikalier (propyltiouracil, tiocyanater, kaliumperklorat, litiumkarbonat) kan svekke skjoldbruskkjertelfunksjonen. I dette tilfellet er hypotyreose forårsaket av amiodaron oftest forbigående. I sjeldne tilfeller er primær hypotyreose en konsekvens av erstatning av skjoldbruskkjertelvev av en patologisk prosess i sarkoidose, cystinose, amyloidose, Riedels tyreoiditt). Medfødt hypotyreose kan være forbigående. Den utvikler seg under påvirkning av ulike årsaker, inkludert prematuritet, intrauterine infeksjoner, transplacental overføring av antistoffer mot tyreoglobulin og tyreoideaperoksidase, og inntak av antityreoide legemidler av moren.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenesen til primær hypotyreose

Hypotyreose kjennetegnes av en reduksjon i hastigheten på metabolske prosesser, som manifesteres av en betydelig reduksjon i oksygenbehovet, en nedgang i oksidasjons-reduksjonsreaksjoner og en reduksjon i basalmetabolismen. Det er en hemming av syntese- og katabolismeprosessene. Et universelt tegn på alvorlig hypotyreose er slimete ødem (myxedem), mest uttalt i bindevevsstrukturer. Akkumulering av glykosaminoglykaner - produkter av proteinnedbrytning med økt hydrofilisitet - forårsaker væske- og natriumretensjon i det ekstravaskulære rommet. I patogenesen av natriumretensjon tildeles en viss rolle overskudd av vasopressin og mangel på natriuretisk hormon.

Mangel på skjoldbruskkjertelhormon i barndommen hemmer fysisk og mental utvikling, og kan i alvorlige tilfeller føre til hypotyreose-dvergvekst og kretinisme.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Symptomer på primær hypotyreose

Kliniske manifestasjoner av hypotyreose inkluderer:

• hypotermisk metabolsk syndrom: fedme, redusert kroppstemperatur, økte triglyserid- og LDL-nivåer. Til tross for moderat overvekt er appetitten redusert ved hypotyreose, noe som kombinert med depresjon forhindrer betydelig vektøkning. Nedsatt lipidmetabolisme er ledsaget av en nedgang i både syntese og nedbrytning av lipider, med en overvekt av langsommere nedbrytning, noe som til slutt forårsaker akselerert progresjon av aterosklerose;
• hypotyreoid dermopati og ektodermal lidelse syndrom: myxedematøst ødem i ansiktet og ekstremiteter, periorbitalt ødem, gulfarging av huden (på grunn av hyperkarotenemi), sprøhet og hårtap på sidene av øyenbrynene, hodet, mulig alopecia areata og hårtap. På grunn av grovere ansiktstrekk får slike pasienter noen ganger en likhet med pasienter med akromegali;
• sanseorganskadesyndrom, pustevansker gjennom nesen (på grunn av hevelse i neseslimhinnen), hørselshemming (på grunn av hevelse i øret og mellomøret), heshet (på grunn av hevelse og fortykkelse av stemmebåndene), nedsatt nattsyn;
• syndrom med skade på sentralnervesystemet og det perifere nervesystemet: døsighet, slapphet, hukommelsestap, bradyfreni, muskelsmerter, parestesi, reduserte senereflekser, polynevropati. Mulig utvikling av depresjon, delirium (myxedem delirium), sjelden - typiske anfall av panikkanfall (med takykardianfall);
• kardiovaskulært skadesyndrom ("myxedem hjerte") tegn på hjertesvikt, karakteristiske endringer på EKG (bradykardi, lav spenning i QRS-komplekset, negativ T-bølge), økte nivåer av CPK, AST og laktatdehydrogenase (LDH). I tillegg er arteriell hypertensjon, effusjon i pleura-, perikard- og bukhulen karakteristisk. Atypiske varianter av kardiovaskulær skade er mulige (med arteriell hypertensjon, uten bradykardi, med takykardi med sirkulasjonssvikt);
• syndrom for fordøyelsessystemet: hepatomegali, biliær dyskinesinia, nedsatt kolonmotilitet, tendens til forstoppelse, redusert appetitt, atrofi av mageslimhinnen;
• anemisk syndrom: normokrom normocytisk, eller hypokrom jernmangel, eller makrocytisk vitamin B12-mangelanemi. I tillegg fører skaden på blodplateavstamningen, karakteristisk for hypotyreose, til en reduksjon i blodplateaggregering, som i kombinasjon med en reduksjon i plasmanivåene av faktor VIII og IX, samt økt kapillærskjørhet, forverrer blødning;
• hyperprolaktinemisk hypogonadismesyndrom: oligopsomenoré eller amenoré, galaktoré, sekundær polycystisk ovariesykdom. Dette syndromet er basert på hyperproduksjon av TRH fra hypothalamus under hypotyreose, noe som fremmer en økning i frigjøringen av ikke bare TSH, men også prolaktin fra adenohypofysen;
• obstruktivt-hypoksemisk syndrom: søvnapnésyndrom (på grunn av myxedematøs infiltrasjon av slimhinnene og redusert følsomhet i respirasjonssenteret), myxedematøs skade på respirasjonsmusklene med reduksjon i respirasjonsvolum ved alveolær hypoventilasjon (fører til hyperkapni opp til utvikling av hypotyreosekoma).

[ 21 ]

Hypotyreose eller myxedem koma

Dette er en farlig komplikasjon av hypotyreose. Årsakene er fravær av eller utilstrekkelig erstatningsterapi. Utviklingen av hypotyreosekoma fremkalles av nedkjøling, infeksjoner, rus, blodtap, alvorlige sammenkommende sykdommer og inntak av beroligende midler.

Manifestasjoner av hypotyreosekoma inkluderer hypotermi, bradykardi, arteriell hypotensjon, hyperkapni, slimete ødem i ansiktet og ekstremiteter, symptomer på CNS-skade (forvirring, sløvhet, stupor og mulig urinretensjon eller tarmobstruksjon). Den umiddelbare dødsårsaken kan være hjertetamponade på grunn av hydroperikard.

[ 22 ]

Klassifisering av primær hypotyreose

Primær hypotyreose klassifiseres etter etiologi. Det finnes

Primær hypotyreose på grunn av ødeleggelse eller mangel på funksjonell aktivitet i skjoldbruskkjertelvevet:

• kronisk autoimmun tyreoiditt;
• kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen;
• hypotyreose på grunn av radioaktiv jodbehandling;
• forbigående hypotyreose ved subakutt, postpartum og smertefri tyreoiditt;
• hypotyreose ved infiltrative og infeksjonssykdommer;
• agenesi og dysgenesi av skjoldbruskkjertelen;

Primær hypotyreose på grunn av nedsatt syntese av skjoldbruskhormoner:

• medfødte defekter i biosyntesen av skjoldbruskkjertelhormoner;
• alvorlig jodmangel eller overskudd;
• medisinske og toksiske effekter (antityreoide legemidler, litiumperklorat, etc.).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Diagnostikk

Diagnostisering av primær hypotyreose inkluderer å stille diagnosen hypotyreose, bestemme skadenivået og avklare årsakene til primær hypotyreose.

Diagnose av hypotyreose og bestemmelse av skadenivået: vurdering av TSH- og fritt T4-nivåer _{ved bruk av} svært sensitive metoder.

Primær hypotyreose kjennetegnes av en økning i TSH-nivået og en reduksjon i nivået av fritt T4 _. Bestemmelse av nivået av totalt T4 ₍ dvs. både proteinbundet og fritt biologisk aktivt hormon) har mindre diagnostisk verdi, siden nivået av totalt T i stor grad avhenger av konsentrasjonen av transportproteinene som binder det.

_{Det er} også upassende å bestemme nivået av T3, siden det ved hypotyreose, sammen med et forhøyet nivå av TSH og en reduksjon i T4, kan bestemmes _{et normalt eller til og med litt forhøyet nivå av T3på grunn} av kompenserende akselerasjon av den perifere omdannelsen av T4 _til det mer aktive hormonet T3 _.

Avklaring av årsakene til primær hypotyreose:

• Ultralyd av skjoldbruskkjertelen;
• skjoldbruskkjertelens scintigrafi;
• punkteringsbiopsi av skjoldbruskkjertelen (som angitt);
• bestemmelse av antistoffer mot tyreoideaperoksidase (hvis det er mistanke om autoimmun tyreoiditt).

Differensialdiagnostikk

Primær hypotyreose differensieres først fra sekundær og tertiær. Den ledende rollen i differensialdiagnostikk spilles av å bestemme nivået av TSH og T4 _. Hos pasienter med normale eller lett forhøyede TSH-nivåer kan en TRH-test utføres, som gjør det mulig å differensiere primær hypotyreose (økte TSH-nivåer som respons på introduksjon av TRH) fra sekundær og tertiær (redusert eller forsinket respons på TRH).

CT og MR kan oppdage endringer i hypofysen og hypothalamus (vanligvis svulster) hos pasienter med sekundær eller tertiær hypotyreose.

Hos pasienter med alvorlige somatiske sykdommer bør primær hypotyreose differensieres fra euthyroid sick syndrome, som kjennetegnes av en reduksjon i nivået av T3 _, og noen ganger T4 _og TSH. Disse endringene tolkes vanligvis som adaptive, og tar sikte på å bevare energi og forhindre proteinkatabolisme i kroppen ved pasientens alvorlige allmenntilstand. Til tross for det reduserte nivået av TSH og skjoldbruskkjertelhormoner, er ikke erstatningsterapi med skjoldbruskkjertelhormoner ved euthyroid sick syndrome indisert.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Behandling av primær hypotyreose

Målet med behandling av hypotyreose er fullstendig normalisering av tilstanden: forsvinning av sykdomssymptomer og opprettholdelse av TSH-nivåer innenfor normalområdet (0,4–4 mIU/l). Hos de fleste pasienter med primær hypotyreose oppnås dette ved å foreskrive T4 _i en dose på 1,6–1,8 mcg/kg kroppsvekt. Behovet for tyroksin hos nyfødte og barn er betydelig større på grunn av økt metabolisme av skjoldbruskkjertelhormoner.

Substitusjonsterapi for primær hypotyreose utføres vanligvis livslangt.

Hos pasienter under 55 år som ikke har hjerte- og karsykdommer, foreskrives T4 _i en dose på 1,6–1,8 mcg/kg kroppsvekt. Ved fedme beregnes T4-dosen _basert på pasientens «idealvekt». Behandlingen starter med full dose av legemidlet.

Pasienter over 55 år og personer med hjerte- og karsykdommer har økt risiko for bivirkninger av T4 _. Derfor foreskrives de T4 _i en dose på 12,5–25 mcg/dag, og dosen av legemidlet økes sakte til TSH-nivået er normalisert (i gjennomsnitt er den nødvendige dosen 0,9 mcg/kg kroppsvekt). Hvis hypotyreose hos en eldre pasient ikke kan kompenseres perfekt, kan TSH-nivået holde seg innenfor 10 mIU/L.

_{Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot å kompensere for hypotyreose under graviditet. I denne perioden øker} behovet for T4 med gjennomsnittlig 45–50 %, noe som krever tilstrekkelig korreksjon av legemiddeldosen. Umiddelbart etter fødselen reduseres dosen til standard.

Med tanke på den høye følsomheten hos en nyfødt hjerne for skjoldbruskkjertelhormonmangel, som senere fører til irreversibel nedgang i intelligens, er det nødvendig å gjøre alt for å starte behandling av medfødt hypotyreose T4 _fra de første levedagene.

I de aller fleste tilfeller er monoterapi med levothyroksinnatrium effektiv.

Syntetisk levoroterende isomer av tyroksin. Bagotirox stimulerer vevsvekst og -utvikling, øker oksygenbehovet i vevet, stimulerer protein-, fett- og karbohydratmetabolismen, og øker den funksjonelle aktiviteten til det kardiovaskulære og sentralnervesystemet. Den terapeutiske effekten observeres etter 7–12 dager, samtidig som effekten vedvarer etter at legemidlet er seponert. Diffus struma avtar eller forsvinner innen 3–6 måneder. Bagotirox-tabletter 50, 100 og 150 mcg produseres ved hjelp av den proprietære Flexidose-teknologien, som tillater "doseringstrinn" på 12,5 mcg.

Pasienter under 55 år som ikke har hjerte- og karsykdommer får foreskrevet:

• Levothyroksinnatrium oralt 1,6–1,8 mg/kg 1 gang daglig om morgenen på tom mage, langvarig (i de aller fleste tilfeller – resten av livet).

Omtrentlig startdose for kvinner er 75–100 mcg/dag, for menn – 100–150 mcg/dag.

Foreskrevet til pasienter over 55 år og/eller med hjerte- og karsykdommer.

• Levothyroxannatrium oralt 12,5–25 mcg én gang daglig om morgenen på tom mage, langtidsbruk (hver 2. måned bør dosen økes med 25 mcg/dag inntil TSH-nivået i blodet er normalisert eller måldosen på 0,9 mcg/kg/dag er nådd).

Hvis symptomer på hjerte- og karsykdom oppstår eller forverres, må behandlingen justeres i samarbeid med en kardiolog.

Hvis hypotyreose hos en eldre pasient ikke kan kompenseres perfekt, kan TTT-nivået holde seg innenfor 10 mIU/L.

Umiddelbart etter påvisning av primær hypotyreose foreskrives nyfødte:

• Levothyroksinnatrium oralt 10–15 mcg/kg én gang daglig om morgenen på tom mage over lengre tid.

Barn er foreskrevet:

• Levothyroksinnatrium oralt 2 mcg/kg (eller mer om nødvendig) én gang daglig om morgenen på tom mage, resten av livet.

Med alderen reduseres dosen levothyroksin per kg kroppsvekt.

Alder	Daglig dose, T4, mcg	Tyroksindose basert på vekt, mcg/kg
1–6 måneder	25–50	10–15
6–12 måneder	50–75	6–8
1–5 år	75–100	5-6
6–12 år	100–150	4-5
Mer enn 12 år	100–200	2–3

Hypotyreose koma

Suksessen med behandling av hypotyreosekoma avhenger først og fremst av at den blir behandlet i tide. Pasienten bør legges inn på sykehus umiddelbart.

Kompleks behandling inkluderer:

• administrering av en tilstrekkelig dose skjoldbruskkjertelhormoner,
• bruk av glukokortikosteroider
• bekjempelse av hypoventilasjon og hyperkapni;
• behandling av sykdommer som førte til utvikling av koma

Behandling av koma begynner med administrering av glukokortikosteroider; hos en pasient i koma er det vanskelig å utelukke Schmidts syndrom, samt å utføre differensialdiagnostikk mellom primær og sekundær hypotyreose. Når hypotyreose kombineres med binyreinsuffisiens, kan bruk av skjoldbruskkjertelhormoner alene provosere frem utviklingen av en binyreinsuffisienskrise.

Hydrokortison intravenøst via jetstrøm 50–100 mg 1–3 ganger daglig (opptil en maksimal dose på 200 mg/dag), inntil stabilisering.

Levothyroksinnatrium 100–500 mcg (innen 1 time), deretter 100 mcg/dag, inntil tilstanden bedres og pasienten kan overføres til langvarig/livslang oral administrering av legemidlet i vanlig dosering (i fravær av injiserbare legemidler kan levothyroksinnatriumtabletter administreres i knust form gjennom en mageslange).

+

• Dekstrose, 5 % løsning, intravenøst som drypp 1000 ml/dag, inntil tilstanden stabiliserer seg eller
• Natriumklorid. 0,9 % løsning intravenøst som drypp opptil 1000 ml/dag, inntil tilstanden stabiliserer seg.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Evaluering av effektiviteten av behandling for primær hypotyreose

Behandlingseffektiviteten vurderes ved å overvåke TSH-nivået, som bør ligge i normalområdet (0,4--4). Nylig har det vært rapporter om at det optimale TSH-nivået er 0,5-1,5 mIU/L, noe som observeres hos de fleste friske personer. Etter at full erstatningsdose med levothyroksinnatrium er foreskrevet, vurderes behandlingens tilstrekkelighet etter 2-3 måneder. Ved normalt TSH-nivå anbefales en gjentatt kontroll etter 4-6 måneder på grunn av muligheten for å øke clearance av levothyroksinnatrium etter oppnådd eutyreoid tilstand, noe som vil kreve en økning i dosen av legemidlet. Deretter bestemmes TIT-nivået årlig.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Komplikasjoner og bivirkninger av primær behandling av hypotyreose

En overdose av natriumlevothyroksin, som fører til utvikling av subklinisk tyreotoksikose, er farlig hovedsakelig på grunn av to komplikasjoner - myokarddystrofi med utvikling av atrieflimmer og osteopenisyndrom.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Feil og uberettigede utnevnelser

Sen diagnose av hypotyreose og utilstrekkelig behandling er full av alvorlige komplikasjoner; utilstrekkelig dose levothyroksinnatrium fører til økt risiko for utvikling og progresjon av koronar hjertesykdom på grunn av dyslipidemi, samt reproduksjonsdysfunksjon hos unge kvinner og depresjon.

Bruk av natriumlevothyroksin ved Wilsons syndrom (kliniske tegn på hypotyreose med normale laboratorieparametere for skjoldbruskkjertelfunksjon) er uberettiget. Symptomer på hypotyreose er uspesifikke og kan ofte være en konsekvens av andre årsaker, spesielt redusert aktivitet i kjønnskjertlene hos kvinner i overgangsalderen. Hos de aller fleste pasienter i dette tilfellet er natriumlevothyroksinbehandling ineffektiv, og den noen ganger observerte forbedringen av tilstanden er kortvarig og forklares av "placeboeffekten".

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

Prognose

I de aller fleste tilfeller av hypotyreose er prognosen gunstig. Det avhenger av varigheten av hypotyreose (ved langvarig hypotyreose blir hjerte- og karsykdommer viktige for pasientenes prognose på grunn av den akselererte utviklingen av aterosklerose), tilstrekkeligheten av behandlingen og utviklingen av komplikasjoner (primært hypotyreosekoma). Selv med tidlig behandling er dødeligheten for hypotyreosekoma 50 %.