Primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er hypothyroidisme som utvikler seg som følge av medfødt eller oppnådd dysfunksjon av skjoldbruskkjertelen.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Epidemiologi av primær hypothyroidisme

Den vanligste formen av hypotyroidisme (oppstår i omtrent 95% av alle tilfeller av hypotyroidisme. Forekomsten av symptomatisk primær hypothyroidisme er 0,2-2% av befolkningen, er forekomsten av subklinisk hypothyroidisme primære når 10% hos kvinner og 3% hos menn. Medfødt primære hypotyroidisme forekommer med en hyppighet 1: 4000-5000 nyfødte.

[7], [8], [9], [10]

Årsaker til primær hypothyroidisme

Oftest er primær hypothyroidisme utfallet av autoimmun tyroiditt, mindre vanlig resultatet av behandling av tyrotoksisosyndrom, selv om et spontan utfall av diffus giftig goiter i hypothyroidisme også er mulig. De vanligste årsakene til medfødt hypothyroidisme er aplasi og dysplasi av skjoldbruskkjertelen, samt medfødte enzymopatier, ledsaget av nedsatt biosyntese av skjoldbruskhormoner.

Med ekstremt alvorlig jodmangel kan jodinntaket på mindre enn 25 mcg / dag i lang tid utvikle jod-mangelfull hypothyroidisme. Mange stoffer og kjemikalier (propylthiouracil, thiocyanater, kaliumperklorat, litiumkarbonat) kan forstyrre funksjonen av skjoldbruskkjertelen. I dette tilfellet har hypothyroidisme på grunn av amiodaron oftest en forbigående karakter. I sjeldne tilfeller er primær hypotyroidisme en konsekvens av substitusjons patologisk prosess tyroideavev Sarkoidose, cystinose, amyloidose, tyroiditt Riedel). Medfødt hypothyroidisme kan være forbigående. Den utvikler seg under virkningen av ulike årsaker, inkludert prematuritet, intrauterin infeksjoner, transplacental overføring av antistoffer mot tyroglobulin og tyroperoksidase og tyrostatisk inntak av moren.

[11], [12], [13], [14]

Patogenese av primær hypothyroidisme

Hypothyroidisme er preget av en reduksjon i mengden av metabolske prosesser, som manifesteres av en signifikant reduksjon i oksygenbehov, en nedgang i redoksreaksjoner og en reduksjon i basal metabolisme. Hemming av syntese og katabolisme oppstår. Et universelt symptom på alvorlig hypothyroidisme er mucinøs ødem (myxedema), mest uttalt i bindevevstrukturer. Akkumuleringen av glykosaminoglykaner - produkter av proteinbrudd, med økt hydrofilitet, forårsaker væske- og natriumretensjon i det ekstravaskulære rommet. I patogenesen av natriumretensjon spiller et overskudd av vasopressin og en mangel på natriuretisk hormon en viss rolle.

Mangel på skjoldbruskkjertelhormoner i barndommen hemmer fysisk og mental utvikling og i alvorlige tilfeller kan føre til hypothyroid nanisme og kretinisme.

[15], [16], [17], [18], [19], [20],

Symptomer på primær hypothyroidisme

Kliniske manifestasjoner av hypothyroidisme inkluderer:

•  hypotermisk utvekslingssyndrom: fedme, redusert kroppstemperatur, økte triglyserider og LDL. Til tross for et moderat overskudd av kroppsvekt, reduseres appetitten for hypothyroidisme, som i kombinasjon med depresjon forhindrer betydelig vektøkning. Forstyrrelse av lipidmetabolismen er ledsaget av bremsing og syntese og nedbrytning av lipider med en overvekt av langsommere nedbrytning, noe som til slutt fører til akselerert progresjon av aterosklerose;
• hypothyroid dermopati og ectodermal lidelse syndrom: myxedematøs ødem i ansiktet og ekstremiteter, periorbital ødem, gulsott av huden (på grunn av hyperkarotenemi), skjøthet og tap av hår på sidedelene av øyenbrynene, hodet, nesteskallet og alopecia er mulige. På grunn av forkjølelsen av ansiktsfunksjonene, blir slike pasienter noen ganger lik akromegali-pasienter;
• syndrom av skade på følelsesorganene, vanskeligheter med nesepustethet (på grunn av hevelse i neseslimhinnen), hørselstap (på grunn av ødem i hørselsrøret og mellomøret), heshet av stemmen (på grunn av hevelse og fortykning av vokalledninger), forstyrret nattesyn;
• syndrom av sentral- og perifert nervesystem lesjoner: døsighet, sløvhet, minnetap, bradyfreni, muskelsmerter, parestesi, reduksjon i senreflekser, polyneuropati. Kanskje utviklingen av depresjon, delirium (myxedema delirium), sjelden - typiske paroksysmer av panikkanfall (med angrep av takykardi);
• kardiovaskulær lesionsyndrom ("myxedema-hjerte") tegn på hjertesvikt, karakteristiske EKG-endringer (bradykardi, lav QRS kompleksspenning, negativ T-bølge), økte nivåer av CPK, ACT og laktatdehydrogenase (LDH). I tillegg er arteriell hypertensjon, effusjon i pleural, perikardial, bukhulen typisk. Det er atypiske varianter av skade på kardiovaskulærsystemet (med arteriell hypertensjon, uten bradykardi, med takykardi ved sirkulasjonsfeil);
• syndrom lesjoner i fordøyelsessystemet: hepatomegali, diskinezinya galleveier, tarm dysmotility, tendens til forstoppelse, nedsatt appetitt, atrofi av gastriske slimhinner;
• anemisk syndrom: normokromisk normocytisk eller jernhypokromisk eller makrocytisk vitamin B12-mangelaktig anemi. I tillegg fører blodpleddkreft som er karakteristisk for hypothyroidisme, til en reduksjon i blodplateaggregasjon, som i kombinasjon med en reduksjon i plasmakoncentrationene av faktor VIII og IX, samt økt kapillærfraghet forverrer blødning;
• hyperprolactinemisk hypogonadismssyndrom: oligopsomenorrhea eller amenoré, galaktorrhea, sekundær polycystisk ovarie. Basis for dette syndromet er hyperproduksjon av TRH ved hypothalamus med hypothyroksinemi, noe som bidrar til en økning i frigivelsen av adenohypofyse, ikke bare TSH, men også prolactin;
• hypoxemic-hindrende syndrome: søvnapné syndrom (på grunn av infiltrering av slimete myxedema og redusere følsomheten av pustesenteret), myxedema lesjon av åndedrettsmuskulaturen med en minskning i respirasjonsvolum alveolar hypoventilation (hyperkapni fører til utvikling av hypothyroid koma).

[21]

Hypothyroid eller myxedema koma

Dette er en farlig komplikasjon av hypothyroidisme. Årsakene er fravær eller utilstrekkelig erstatningsterapi. De provoserer utviklingen av hippotyroid koma, kjøling, infeksjoner, rusmidler, blodtap, alvorlige sammenfallende sykdommer og å ta beroligende midler.

Manifestasjoner av hypothyroid koma omfatter hypotermi, bradykardi, hypotensjon, hyperkapni, mucinous ødem i ansiktet og ekstremitetene, CNS-symptomene (forvirring, apati, sløvhet og mulig urinretensjon, eller intestinal obstruksjon. Den umiddelbare årsak til død kan skyldes hjertetamponade hydropericardium.

[22]

Klassifisering av primær hypothyroidisme

Primær hypothyroidisme er klassifisert av etiologi. Avsondre

Primær hypothyroidisme på grunn av ødeleggelse eller mangel på funksjonell aktivitet av skjoldbruskkjertelen vev:

• kronisk autoimmun thyroiditt;
• kirurgisk fjerning av skjoldbruskkjertelen;
• hypothyroidisme på grunn av jod radioaktiv terapi;
• forbigående hypothyroidisme i subakutt, postpartum og smertefri skjoldbruskbetennelse;
• hypothyroidism i infiltrative og smittsomme sykdommer;
• agenese og skjoldbruskdysgenese;

Primær hypothyroidisme på grunn av nedsatt syntese av skjoldbruskhormoner:

• fødselsskader i skjoldbruskhormonbiosyntese;
• alvorlig jodmangel eller overskudd;
• narkotika og toksiske effekter (thyreostatika, litiumperklorat, etc.).

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostikk 

Diagnose av primær hypothyroidisme inkluderer å etablere diagnosen hypothyroidisme, bestemme nivået av lesjonen og klargjøre årsakene til primær hypothyroidisme.

Diagnose av hypotyroidisme og bestemme nivået av lesjonspoeng TSH og fri T ₄ ved hjelp av følsomme metoder.

For primær hypotyroidisme kjennetegnet ved heving og senking av TSH nivåer av fri T ₄. Bestemmelse av nivåer av totale T- ₄ (det vil si, begge bundet til proteiner og biologisk aktive fritt hormon) har minimal diagnostisk verdi, siden nivået av total testosteron, avhenger i stor grad på grunn av konsentrasjonen av bindende protein transporter.

Å bestemme nivået av T- ₃ er også upraktisk på grunn hypotyreoidisme, sammen med økte nivåer av TSH og redusere T ₄ kan bestemmes ved normal eller svakt forhøyet BAKGRUNN T ₃ på grunn av kompenserende akselerasjon perifere omdannelse av T ₄ i den mer aktive hormonet T ₃

Klarering av årsakene til primær hypothyroidisme:

• Ultralyd av skjoldbruskkjertelen;
• skjoldbrusk scintigrafi;
• punktere biopsi av skjoldbruskkjertelen (hvis angitt);
• bestemmelse av antistoffer mot tyroperoksidase (i tilfelle mistanke om autoimmun skjoldbruskkjertel).

Differensial diagnostikk

Primær hypothyroidisme er primært differensiert fra sekundær og tertiær. Hovedrollen i differensialdiagnostikk spilles av bestemmelsen av nivået av TSHT T ₄. Hos pasienter med normale eller litt forhøyede TSH-nivåer, er det mulig å gjennomføre en test med TRH, som muliggjør differensiering av primær hypothyroidisme (en økning i TSH-nivået som følge av administrering av TRH) med en sekundær og tertiær (redusert eller forsinket respons på TRH).

CT og MR kan oppdage endringer i hypofysen og hypothalamus (vanligvis en svulst) hos pasienter med sekundær eller tertiær hypothyroidisme.

Pasienter med alvorlig medisinsk sykdom primære hypotyreoidisme skal skilles fra euthyroid patologi syndromer, karakterisert ved å redusere T ₃, T og noen ganger ₄ og TTG. Disse endringene tolkes vanligvis som adaptive, med sikte på å bevare energi og hindre proteinkatabolisme i kroppen i en alvorlig generell tilstand av pasienten. Til tross for de reduserte nivåene av TSH og skjoldbruskhormoner, er ikke skjoldbruskhormonutskiftningsterapi i euthyroid syndrom indikert.

[28], [29], [30], [31], [32]

Behandling av primær hypothyroidisme

Målet med behandling av hypothyroidisme er fullstendig normalisering av tilstanden: forsvinden av symptomene på sykdommen og vedlikehold av nivået av TSH innenfor det normale området (0,4-4 MED / l). Hos de fleste pasienter med primær hypothyroidisme oppnås dette ved å foreskrive T ₄ i en dose på 1,6-1,8 μg / kg kroppsvekt. Behovet for tyroksin hos nyfødte og barn på grunn av økt metabolisme av skjoldbruskhormoner er merkbart større.

Erstatningsterapi i primær hypothyroidisme utføres vanligvis for livet.

Hos pasienter yngre enn 55 år som ikke har kardiovaskulære sykdommer, foreskrives T ₄ i en dose på 1,6-1,8 μg / kg kroppsvekt. I fedme, dosen av T ₄, beregnet på den "ideelle" for pasientens vekt. Behandlingen starter med en full dose av legemidlet.

Pasienter over 55 år og de med kardiovaskulære sykdommer har økt risiko for T ₄ bivirkninger. Derfor foreskrives de T ₄ i en dose på 12,5-25 μg / dag og øker sakte dosen av legemidlet til nivået av TSH er normalisert (gjennomsnittlig er ønsket dose 0,9 μg / kg kroppsvekt). Hvis det er umulig å kompensere for hypothyroidisme hos en eldre pasient, kan nivået av TSH forbli innenfor 10 IE / l.

Spesiell oppmerksomhet bør utvises for å kompensere hypothyroidisme under graviditet. I løpet av denne perioden øker behovet for T ₄ i gjennomsnitt med 45-50%, noe som krever en tilstrekkelig korreksjon av dosen av legemidlet. Umiddelbart etter fødselen reduseres dosen til standarden.

Med hensyn til den høye følsomheten til hjernen til nyfødte til skjoldbruskhormonmangel, som senere fører til en irreversibel reduksjon i intelligens, er det nødvendig å gjøre alle mulige anstrengelser for å begynne behandling av medfødt hypothyroidisme T ₄ fra de første dagene i livet.

I de aller fleste tilfeller er monoterapi med levothyroksinnatrium effektivt.

Syntetisk levogyrat isomer av tyroksin Bagotiroks stimulerer vævstillväxt og utvikling, øker væskens oksygenbehov, stimulerer metabolismen av proteiner, fett og karbohydrater, øker den funksjonelle aktiviteten til kardiovaskulære og sentrale nervesystemer. Den terapeutiske effekten observeres etter 7-12 dager, i løpet av samme tid forblir effekten etter seponering av legemidlet. Diffus goiter reduseres eller forsvinner innen 3-6 måneder. Bagotirox tabletter 50, 100 og 150 mcg produseres ved bruk av proprietær teknologi "Flexidosis", som gjør det mulig å oppnå "doseringstrinn" fra 12,5 mcg.

Pasienter yngre enn 55 år som ikke har hjerte-og karsykdommer, er foreskrevet:

• Levotyroksinnatrium inne i 1,6-1,8 mg / kg 1 gang om dagen på en tom mage, i lang tid (i de fleste tilfeller - for livet).

I dette tilfellet er estimert initialdose for kvinner 75-100 mcg / dag, for menn - 100-150 mcg / dag.

Pasienter eldre enn 55 år og / eller i nærvær av kardiovaskulær sykdom er foreskrevet.

• Levotiroksan natrium vnutr12,5-25 mg en gang per dag om morgenen på tom mage, langsiktige (til 2 måneder enhver nødvendig å øke dosen på 25 mg / dag for å normalisere TSH-nivåer i blodet eller den ønskede dose på 0,9 mg / kg / dag).

Hvis symptomer på kardiovaskulær sykdom oppstår eller forverres, er det nødvendig med korreksjon av terapi sammen med en kardiolog.

Hvis det er umulig å kompensere for hypothyroidisme hos en eldre pasient, kan TTT-nivået forbli innenfor 10 IE / l.

En nyfødt umiddelbart etter identifisering av primær hypothyroidisme er foreskrevet:

• Levotyroksin natrium inne i 10-15 mkg / kg en gang daglig om morgenen på tom mage i lang tid.

Barn er foreskrevet:

• Levotyroksinnatrium inne i 2 mkg / kg (og mer om nødvendig) en gang daglig om morgenen på tom mage, for livet.

Med alderen skal dosen av levothyroksin reduseres med 1 kg kroppsvekt.

alder	Daglig dose, T4, mcg	Dos av tyroksin per vekt, μg / kg
1-6 måneder	25-50	10-15
6-12 måneder	50-75	6-8
1-5 år	75-100	5-6
6-12 år gammel	100-150	4-5
Mer enn 12 år	100-200	2-3

Hypothyroid koma

Suksessen med å behandle hypothyroid koma skyldes primært sin aktualitet. Pasienten skal på sykehus umiddelbart.

Omfattende behandling inkluderer:

• administrering av en tilstrekkelig dose skjoldbruskhormoner,
• bruk av glukokortikosteroider
• bekjempe hypoventilasjon til hyperkapnia;
• behandling av sykdommer som førte til utvikling av koma

Behandling av koma begynner med introduksjonen av glukokortikosteroider, det er vanskelig for en pasient i koma å avvise tilstedeværelsen av Schmidt syndrom, og også å gjøre en differensial diagnose mellom primær og sekundær hypothyroidisme. Når hypothyroidisme kombineres med binyreinsuffisiens, kan bruk av skjoldbruskhormoner alene fremkalle utviklingen av en krise av bindevevssykdom.

Hydrokortison intravenøst 50-100 mg 1-3 ganger daglig (opp til maksimal dose på 200 mg / dag), til stabilisering.

Levotyroksinnatrium mcg 100- 500 (for 1 time), deretter 100 mg / dag, og for å forbedre oversettelsen egenskapene til pasienten for lengre / livslang oral medisinering i den vanlige dosen (fravær av injiserbare levotyroksinnatrium tabletter kan administreres i pulverform etter magerør).

+

• Dextrose, 5% løsning, intravenøst 1000 ml / dag, til staten stabiliserer eller
• Natriumklorid. 0,9% oppløsning intravenøst til 1000 ml / dag, til staten stabiliserer seg.

[33], [34], [35], [36]

Evaluering av effektiviteten av behandling av primær hypothyroidisme

Evaluering av effektiviteten av behandlingen utføres ved å overvåke nivået av TSH, som skal ligge i normal rekkevidde (0,4-4). Nylig har det vært rapporter om at nivået av TGG på 0,5-1,5 IE / l er optimal, noe som er kjent hos de fleste raske mennesker. Etter utnevnelsen av en full utskiftingsdose av levothyroksinnatrium, vurderes adekvat terapi etter 2-3 måneder. På et normalt nivå av TSH anbefales det å sjekke 4-6 måneder igjen i forbindelse med muligheten for å øke clearance av levothyroksinnatrium etter å ha nådd euthyroid-tilstanden, noe som vil kreve en økning i dosen av legemidlet. I fremtiden bestemmes nivået av TIT årlig.

[37], [38], [39], [40]

Komplikasjoner og bivirkninger ved behandling av primær hypothyroidisme

En overdose av levotyroksinnatrium, som fører til utvikling av subklinisk tyrotoksikose, er farlig, hovedsakelig ved to komplikasjoner - dette er myokarddystrofi med utvikling av atrieflimmer og osteopeni-syndrom.

[41], [42], [43], [44],

Feil og urimelige oppgaver

Sen diagnostisering av hypothyroidisme og utilstrekkelig behandling er fulle av alvorlige komplikasjoner; mangel på dose levothyroksin natrium fører til økt risiko for utvikling og progresjon av koronararteriesykdom på grunn dyslipidemi dyslipidemi, samt nedsatt reproduktiv funksjon hos unge kvinner, depresjon.

Urimlig resept av levothyroksinnatrium i Wilson syndrom (forekomst av kliniske tegn på hypothyroidisme ved normale laboratorieindikatorer for skjoldbruskfunksjon). Symptomer på hypothyroidisme er ikke spesifikke og kan ofte være et resultat av andre årsaker, særlig en reduksjon i kjønnskjertelenes aktivitet hos kvinner i overgangsalderen. I det overveldende flertallet av pasienter, i dette tilfellet, gir behandling med levothyroksinnatrium ikke en effekt, og noen ganger er den observerte forbedringen i tilstanden kortvarig og forklares av "placebo-effekten".

[45], [46], [47],

Outlook 

I de fleste tilfeller av hypothyroidisme er prognosen gunstig. Det avhenger av alder av hypothyroidisme (med langvarig hypothyroidisme, blir kardiovaskulære sykdommer viktige for pasientens prognose på grunn av akselerert utvikling av aterosklerose), adekvat behandling og komplikasjoner (primært hypotyreoid koma). Selv med tidlig behandling er dødeligheten i hypotyroid koma 50%.