Aneurisme i hamstringsarterien

Diagnosen av aneurisme i poplitealarterien betyr fokal utvidelse av dette karet - unormal utvidelse av veggen (i form av et fremspring), noe som fører til en økning i lumen i forhold til normal diameter på minst 150%.

Dette er en sykdom i sirkulasjonssystemet, som arteriene er en del av, og ifølge ICD-10 er koden I72.4 (Aneurisme og disseksjon av arterien i underekstremitetene).

Epidemiologi

Poplitealarteriens aneurisme regnes som en sjelden sykdom, og forekomsten i befolkningen er anslått til 0,1–1 %. Blant perifere arterielle aneurismer er det imidlertid den vanligste: den står for 70–85 % av aneurismer i underekstremitetene. [ 1 ]

Som klinisk statistikk viser, øker forekomsten av denne patologien med alderen, og når et maksimum antall tilfeller etter 60–70 år. De viktigste pasientene (95–97 %) er menn (mest sannsynlig på grunn av deres predisposisjon for aterosklerose). [ 2 ]

Tilstedeværelsen av en aneurisme i arteria poplitea er i 7–20 % av tilfellene (ifølge andre data i 40–50 %) assosiert med en aneurisme i andre kar. Spesielt hos personer med en aneurisme i abdominalaorta er forekomsten av aneurismer i arteria poplitea 28 % høyere enn i den generelle befolkningen.

I tillegg har 42 % av pasientene (ifølge andre data, 50–70 %) kontralaterale (bilaterale) popliteale aneurismer. [ 3 ]

Fører til aneurismer i hamstringsarterien

Poplitealarterien (Arteria poplitea) er en direkte fortsettelse av den overfladiske lårbensarterien (Arteria femoralis) – den passerer mellom de mediale og laterale hodene til gastrocnemiusmuskelen (bak poplitealmuskelen) og forsyner vevet i den distale underekstremiteten med blod. Gjennom poplitealfossa forgrener mindre kar seg fra arterien til kneleddsområdet og danner anastomoser som forsyner dette leddet med blod. Videre, under kneleddet, deler poplitealarterien seg i den fremre tibialarterien (Arteria tibialis anterior) og den tibioperoneale eller tibiofibulære stammen (Truncus tibiofibularis).

Til dags dato er de eksakte årsakene til aneurismer, inkludert aneurismer i arteria poplitea, ukjente. Forskere antyder at årsaken kan være genetiske eller ervervede defekter i media (Tunica media) - det midterste laget av arterielle kar, samt inflammatoriske prosesser, spesielt inflammatorisk arteritt. Kanskje tendensen til at denne arterien har fokal utvidelse er assosiert med spenningen i karveggene under fleksjon og ekstensjon av kneleddet.

Men de fleste eksperter mener at årsaken til poplitealaneurisme i 90 % av tilfellene er aterosklerose. [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Risikofaktorer

Modifiserbare risikofaktorer inkluderer dyslipidemi (høyt kolesterol og triglyseridnivå i blodet), som er assosiert med aterosklerose, samt hypertensjon, bindevevssykdommer (som Marfan syndrom og Ehler-Danlos syndrom), røyking, diabetes og skader. [ 7 ]

Ikke-modifiserbare risikofaktorer inkluderer høyere alder, mannlig kjønn, kaukasisk rase og familiehistorie med aneurismesykdom.

Det er også viktig å vurdere tilstedeværelsen av aneurisme i familiehistorien, noe som kan være indirekte bevis på en mutasjon i elastingenet eller tilhørende proteiner som er nødvendige for dannelse og vedlikehold av elastiske fibre som påvirker de mekaniske egenskapene til arterieveggene.

Dannelsen av et falskt aneurisme [ 8 ], [ 9 ] er forårsaket av gjentatte traumer mot arterieveggen av osteokondromspissen under fleksjon og ekstensjon av kneet. Dette gjentatte traumet fører til kronisk abrasjon av popliteaarterien og utvikling av en adventitial defekt med påfølgende pseudoaneurisme. [ 10 ], [ 11 ]

Behandling av falsk aneurisme i poplitealleddet består av kirurgisk fjerning av eksostosen [ 12 ] og restaurering av den vaskulære aksen. Noen forfattere foreslår profylaktisk fjerning av eksostoser lokalisert på den vaskulære aksen for å forhindre slike uhell, mens andre antyder at kirurgisk fjerning er indisert ved ondartede forandringer eller når den vaskulære aksen er forstyrret. [ 13 ]

Patogenesen

Poplitealarterien er en ekstraorgandistribuerende arterie av muskulær type; normalt varierer diameteren fra 0,7 til 1,5 cm, men den varierer langs hele karets lengde. Og den gjennomsnittlige diameteren på den utvidede seksjonen når i de fleste tilfeller 3–4 cm, selv om mer betydelige utvidelser ikke er utelukket – opp til gigantiske aneurismer. [ 14 ]

Den sanne patogenesen for dannelse av et aneurisme i arteria poplitea er ukjent og er assosiert med flere faktorer.

Flere og flere studier bekrefter sammenhengen mellom patogenesen til aneurismer og endringer i strukturen til karveggen og dens biomekaniske egenskaper. Sistnevnte er direkte avhengig av komponentene i den ekstracellulære matrisen i arterieveggen, spesielt elastin- og kollagenfibre, som (sammen med glatt muskelvev) danner det midterste laget av arterien (det midterste laget av veggen) - media (Tunica media).

Det dominerende proteinet i den ekstracellulære matrisen i mediet er modent elastin, et hydrofobt bindevevsprotein, strukturelt organisert i form av plater, som også har glatte muskelceller (arrangert i konsentriske ringer) og kollagenfibre. Takket være elastin kan karveggene strekkes reversibelt, og styrken til karveggen tilveiebringes av kollagenfibre.

Prosessen med dannelse av karvegger, inkludert elastogenese – transformasjonen av det løselige monomere proteinet tropoelastin (produsert av fibro og kondroblaster, glatte muskelceller og endotel), skjer under embryonal utvikling, og strukturen deres er konstant gjennom hele livet.

Med alderen eller på grunn av patologiske effekter kan imidlertid strukturen til elastiske fibre endres (på grunn av ødeleggelse og fragmentering). I tillegg induserer inflammatoriske prosesser syntesen av tropoelastin, som hos voksne ikke er i stand til å omdannes til elastin. Alt dette påvirker biomekanikken i arteriene i retning av å redusere elastisiteten og motstandskraften til veggene deres.

Når det gjelder arteriell hypertensjon og aterosklerose, forårsaker økt trykk strekking av veggene i arterien som går gjennom knehasefossa. Og kolesterolavleiringer på intima av karveggen skaper områder med innsnevring av arterien, noe som fører til lokal turbulens i blodstrømmen, noe som øker trykket på den nærmeste delen av karet og medfører en reduksjon i tykkelsen på veggen og en endring i strukturen til det mediale laget.

Symptomer aneurismer i hamstringsarterien

De første tegnene på en popliteal aneurisme, som er asymptomatisk hos nesten halvparten av pasientene i den innledende fasen, er tilstedeværelsen av en følbar pulserende masse i poplitealfossa.

Kliniske manifestasjoner av aneurismer inkluderer: rupturer (5,3 %); dyp venetrombose (5,3 %); kompresjon av isjiasnerven (1,3 %); iskemi i bena (68,4 %) og asymptomatiske pulserende lesjoner 15 (19,7 %).[ 15 ]

Ifølge en studie fra 2003 var små aneurismer i arteria poplitea assosiert med en høyere forekomst av trombose, kliniske symptomer og distal okklusjon.[ 16 ]

Etter hvert som den patologiske prosessen utvikler seg, observeres parestesi i beinet og smerter under kneet, som er en konsekvens av kompresjon av peroneal- og tibialnervene. Smerter kan også forekomme i huden på den mediale siden av skinnebenet, ankelen eller foten.

På grunn av kompresjon av vena poplitea hovner det bløtvevet i leggen opp. Og med progressiv innsnevring av lumen i Arteria poplitea, assosiert med dannelsen av en trombe, oppstår et symptom som claudicatio intermittens.

Ved akutt aneurismetrombose intensiveres smerten og blir mer alvorlig, huden på beinet blir blek (på grunn av iskemi), tærne blir kalde og blålige (cyanose utvikler seg).

Skjemaer

En aneurisme i arterien under kneet kan påvirke ett eller begge lemmer og vil bli diagnostisert som henholdsvis ensidig eller tosidig.

I henhold til formen finnes det slike typer aneurismer i arteria poplitea som fusiforme og sacculare (i form av en sekk). De fleste aneurismer i arteria poplitea er fusiforme, og opptil en tredjedel av tilfellene er bilaterale.

Komplikasjoner og konsekvenser

Aneurismer i arteria poplitea forårsaker trombose (dannelse av blodpropp) og embolisering (flytting av blodproppfragmenter til mindre kar) – med høy risiko for tap av lemmer. Og dette er de viktigste konsekvensene og komplikasjonene.

Ifølge noen data forekommer trombose i aneurismesekken i 25–50 % av tilfellene, noe som forårsaker iskemi i lemvevet med en tapsrate på 20–60 % og en dødelighet på opptil 12 %. [ 17 ] Og distal emboli, som fører til vaskulær okklusjon, oppdages hos 6–25 % av pasienter med aneurisme i arteria poplitea. [ 18 ]

I hvert fjerde tilfelle av tromboembolisme er det behov for amputasjon av det berørte lemmet.

Ruptur av en aneurisme i arteria poplitea forekommer i gjennomsnitt i 3–5 % av tilfellene. Popliteale aneurismer brister vanligvis inn i poplitealrommet, som er avgrenset av muskler og sener. Hovedsymptomene er smerte og hevelse. [ 19 ]

Diagnostikk aneurismer i hamstringsarterien

Bildediagnostikk er avgjørende for å diagnostisere en aneurisme i arteria poplitea.

Bruksområder for instrumentell diagnostikk:

• standard angiografi med kontrastmiddel;
• todimensjonal ultralyd eller dupleksskanning av arteriene i underekstremitetene;

Ultralydmetoder er svært effektive for å undersøke smertefulle lesjoner i popliteaområdet. Disse metodene skiller enkelt popliteacyster fra tromboflebitt, og i tillegg muliggjør de en jevn evaluering uten ubehag for pasienten. [ 20 ]

• CT- eller MR-angiografi.

Perifer arteriell blodstrøm undersøkes ved hjelp av ultralyd-dopplerografi av karene i underekstremitetene.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose tar hensyn til muligheten for at pasienter kan ha lignende symptomer:

• cystisk adventitial sykdom - en cyste i det ytre slimhinnen i poplitealarterieveggen (eller Bakers cyste);
• betennelse i popliteallymfeknuten;
• åreknuter i poplitealvenen;
• adventitial cyste (ytre slimhinne av veggen) i poplitealarterien,
• dystopisk poplitealarterieinnklemmingssyndrom (fanget arteriesyndrom).

Behandling aneurismer i hamstringsarterien

Asymptomatiske aneurismer (opptil 2 cm store) overvåkes under dupleks ultralydkontroll, og konservativ behandling utføres for de sykdommene som er involvert i utviklingen av aneurismen.

Les mer:

• Behandling av aterosklerose
• Behandling av høyt kolesterol
• Angiopati i ekstremitetene

Nylig, hvis operasjonen ikke utsetter pasienten for høy risiko, anbefaler vaskulære kirurger å eliminere selv asymptomatiske aneurismer på grunn av hyppige komplikasjoner som oppstår selv med små aneurismer.

Mange klinikere bruker en diameter på 2 cm, med eller uten tegn på trombose, som indikasjon for profylaktisk kirurgi, noe som støttes av retningslinjene fra American College of Cardiology/American Heart Association fra 2005 om perifer arteriell sykdom.[ 21 ] Asymptomatiske aneurismer større enn 4–5 cm krever kirurgisk inngrep fordi de kan forårsake akutt iskemi i lemmene som følge av knekk i karene.

Hvis symptomer er tilstede, er kirurgisk behandling nødvendig, enten ved åpen kirurgi eller ved endovaskulær stenttransplantasjon.

• Åpen kirurgisk tilnærming

Ved en åpen operasjon ligeres arteria poplitea over kneet og under aneurismen, og dette området ekskluderes fra blodstrømmen, og deretter rekonstrueres det (revaskulariseres) ved hjelp av et autologt transplantat fra pasientens subkutane vene eller en kunstig karprotese. [ 22 ]

Kirurgisk bypass regnes som gullstandarden for behandling av aneurisme i arteria poplitea (PAA), spesielt hos unge pasienter. [ 23 ] Vena saphenaea (GSV) er et ideelt materiale, og protesetransplantater er et pålitelig alternativ til GSV for kirurgisk bypass.

• Endovaskulær tilnærming

Endovaskulære teknikker har nylig blitt populære innen rekonstruksjon av arteria poplitea som et alternativ til åpen kirurgi. Dette oppnås ved å fjerne aneurismesekken med implantasjon av et stentgraft. Nyere studier tyder på at stenting av arteria poplitea er et trygt alternativ behandling for aneurisme i poplitea, spesielt hos høyrisikopasienter. Fordeler med endovaskulær teknikk inkluderer kortere sykehusopphold og redusert operasjonstid sammenlignet med åpen kirurgi. Ulemper inkluderer høyere 30-dagers transplantattromboserater (9 % i den endovaskulære gruppen vs. 2 % i den åpent kirurgiske gruppen) og høyere 30-dagers reintervensjonsrater (9 % i den endovaskulære gruppen vs. 4 % i den åpent kirurgiske gruppen). [ 24 ]

Akutt trombose behandles med heparin (administrert intravenøst og ved kontinuerlig infusjon). Og ved truende iskemi brukes trombektomi etterfulgt av bypass av arteria poplitea.

Ifølge en svensk landsdekkende studie fra 2007 var andelen tap av lemmer innen 1 år etter operasjon omtrent 8,8 %; 12,0 % for symptomatiske og 1,8 % for asymptomatiske aneurismer (P < 0,001). Risikofaktorer for amputasjon var: symptomer, tidligere trombose eller emboli, øyeblikkelig behandling, alder over 70 år, transplantatutskiftning og ingen preoperativ trombolyse for akutt iskemi. Amputasjonsraten minket med tiden (P = 0,003). Primær åpenhet ved 1, 5 og 10 år var henholdsvis 84 %, 60 % og 51 %. Total overlevelse var 91,4 % ved 1 år og 70,0 % ved 5 år.[ 25 ]

Forebygging

Spesifikke tiltak for å forhindre utvikling av aneurismer er ikke utviklet, men det er viktig for karhelsen å slutte å røyke, gå ned i vekt, kontrollere høyt blodtrykk, kolesterol og blodsukkernivå, og også spise riktig og trene mer.

Tidlig diagnose av aneurisme i arteria poplitea og kirurgisk behandling før emboli, trombose og ruptur er nødvendig for å forhindre alvorlige komplikasjoner. [ 26 ]

Prognose

Tidlig oppdagelse av aneurisme i arteria poplitea og behandling av dette gir en gunstig prognose. Mangel på behandling øker risikoen for komplikasjoner med 30–50 % over 3–5 år.

Det verste utfallet er amputasjon av lemmet hvis aneurismen brister.