Parkinsons sykdom

Parkinsons sykdom er en idiopatisk, sakte progressiv, degenerativ lidelse i sentralnervesystemet, karakterisert ved hypokinesi, muskelstivhet, hvileskjelv og postural ustabilitet.

Diagnosen er basert på kliniske data. Behandlingen er levodopa pluss karbidopa, andre legemidler, og i refraktære tilfeller, kirurgi.

Parkinsons sykdom rammer omtrent 0,4 % av befolkningen over 40 år og 1 % over 65 år. Gjennomsnittsalderen for sykdommen er omtrent 57 år. I sjeldne tilfeller debuterer Parkinsons sykdom i barndommen eller puberteten (juvenil parkinsonisme).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Årsaker til Parkinsons sykdom

Ved Parkinsons sykdom reduseres antallet pigmenterte nevroner i substantia nigra, locus ceruleus og andre katekolaminerge kjerner i hjernestammen av ukjent årsak. Tapet av nevroner i substantia nigra, som er assosiert med nucleus caudatus og putamen, reduserer også mengden dopamin i disse strukturene.

Sekundær parkinsonisme skyldes tap eller undertrykkelse av dopaminvirkning i basalgangliene på grunn av andre degenerative sykdommer, legemidler eller eksogene toksiner. Den vanligste årsaken er fenotiazin, tioxanten, butyrofenon, andre dopaminreseptorblokkerende nevroleptika eller reserpin. Mindre vanlige årsaker inkluderer karbonmonoksidforgiftning, manganforgiftning, hydrocephalus, organisk hjerneskade (f.eks. svulster og infarkter som involverer mellomhjernen eller basalgangliene), subduralt hematom, hepatolentikulær degenerasjon og idiopatisk degenerativ sykdom (f.eks. striatonigral degenerasjon, multippel systematrofi). NMPTP (p-metyl-1,2,3,4-tetrakloropyridin) er et eksperimentelt legemiddel syntetisert under mislykkede forsøk på å oppnå meperidin. Når det administreres parenteralt, kan det forårsake alvorlig irreversibel parkinsonisme. Parkinsonisme er forårsaket av skade på basalgangliene ved encefalitt.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Symptomer på Parkinsons sykdom

I de fleste tilfeller begynner symptomene på Parkinsons sykdom gradvis, med en hvileskjelving (som å rulle en pille) i den ene hånden. Skjelvingen er langsom og grov, mest uttalt i hvile, avtar med bevegelse og er fraværende under søvn, øker med emosjonelt stress og tretthet. Alvorlighetsgraden av skjelvingen avtar i rekkefølgen hender - skuldre - ben. Tyggemusklene, tungen, pannen og øyelokkene kan være involvert, men stemmen påvirkes ikke. Etter hvert som sykdommen utvikler seg, kan skjelvingen bli mindre merkbar.

Stivhet uten tremor forekommer ofte. Etter hvert som rigiditeten utvikler seg, blir bevegelsene stadig langsommere (bradykinesi), sjeldnere (hypokinesi) og stadig vanskeligere å igangsette (akinesi). Stivhet og hypokinesi bidrar til utvikling av muskelsmerter og en følelse av svakhet. Ansiktet blir maskelignende, munnen er åpen, og blunking er sjelden. I starten ser pasientene deprimerte ut på grunn av det "fraværende" ansiktsuttrykket, utarmingen og den langsomme ansiktsuttrykket. Talen blir hypofonisk med en karakteristisk monoton dysartri. Hypokinesi og nedsatt bevegelse av distale muskler fører til mikrografi (skrift med svært små bokstaver) og kompliserer den daglige egenomsorgen. Under passive bevegelser av pasientens lemmer føler legen rytmiske tremor (tannhjulslignende rigiditet).

Holdningen blir sammenkrøpet. Vanskeligheter med å begynne å gå, snu seg og stoppe merkes; gangen blir subbende, skrittene er korte, armene er bøyde, ført til livet og svinger ikke når man går. Skrittene akselererer, og pasienten kan nesten løpe, noe som forhindrer fall (mincing gait). Tendensen til å falle forover (propulsion) eller bakover (retropulsion) er assosiert med en forskyvning av tyngdepunktet på grunn av tap av posturale reflekser.

Demens og depresjon er vanlige. Ortostatisk hypotensjon, forstoppelse eller vannlatingsproblemer kan forekomme. Svelgevansker er vanlige, noe som kan føre til aspirasjon.

Pasientene kan ikke raskt veksle mellom ulike bevegelser. Følelse og styrke er vanligvis bevart. Refleksene er normale, men kan være vanskelige å fremkalle på grunn av alvorlig tremor og rigiditet. Seboreisk dermatitt er vanlig. Postencefalisk parkinsonisme kan være ledsaget av vedvarende deviasjon av hode og øyne (okulogyriske kriser), dystoni, autonom ustabilitet og personlighetsendringer.

Demens ved Parkinsons sykdom

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

ICD-10-kode

F02.3. Demens ved Parkinsons sykdom (G20).

Det utvikler seg vanligvis hos 15–25 % av pasienter med alvorlig Parkinsons sykdom (degenerativ-atrofisk sykdom i hjernens ekstrapyramidale system; tremor, muskelrigiditet, hypokinesi). Tegn på tydelig kognitiv svikt oppdages hos 14–53 % av slike pasienter. 

Det kliniske bildet av demens er ikke veldig spesifikt. I tillegg til nevrologiske obligatoriske symptomer på Parkinsons sykdom, vurderes også personlighetsendringer, primært bestemt av forstyrrelser i den emosjonelt-motivasjonsmessige sfæren, redusert motivasjon, aktivitet, emosjonell utarming, isolasjon, en tendens til depressiv-hypokondriske reaksjonsformer. I differensialdiagnostikk bør det tas hensyn til at lignende kliniske manifestasjoner kan forekomme ved vaskulær (multiinfarkt) demens, ved hjernesvulster.

Behandling av demens ved Parkinsons sykdom er spesifikk.

Den viktigste antiparkinsonbehandlingen utføres med L-DOPA-legemidler, som reduserer dopaminmangel. Til disse legges legemidler med antikolinerg effekt (amantadin 200–400 mg/dag i 2–4 måneder) og monoaminoksidase (MAO)-B-blokkere (selegilin 10 mg/dag over lengre tid). Antiparkinson-legemidler med kolinolytisk effekt er kontraindisert i tilfeller der demens hos pasienter med Parkinsons sykdom er forårsaket av tillegg av Alzheimers sykdom. Det er nødvendig å unngå bruk av legemidler som lett forårsaker utvikling av nevroleptisk parkinsonisme. Det er nødvendig å huske på den høye sannsynligheten for å utvikle psykotiske bivirkninger under behandling med antiparkinson-legemidler: forvirring, psykomotorisk agitasjon med frykt, hallusinatoriske lidelser.

Forventede behandlingsresultater:

• reduksjon av bevegelsesforstyrrelser;
• å forbedre livskvaliteten til pasienten og menneskene som pleier ham.

Rehabiliteringstiltak for mild og moderat demens inkluderer ergoterapi, psykoterapi og kognitiv trening. Av spesiell betydning, som med andre former for demens, er samarbeid med familiemedlemmer og å gi psykologisk støtte til personer som tar vare på pasienten.

Forløpet bestemmes primært av alvorlighetsgraden av nevrologiske lidelser. Prognosen forverres betydelig når demens er tilstede.

Diagnose av Parkinsons sykdom

Diagnosen stilles på grunnlag av kliniske data. Karakteristisk tremor i hvile, bradykinesi eller rigiditet reiser spørsmålet om Parkinsons sykdom. Bradykinesi ved Parkinsonisme bør differensieres fra nedbremsing av bevegelser og spastisitet ved skade på kortikospinaltraktene. I sistnevnte tilfelle utvikles parese (svakhet eller lammelse), hovedsakelig i de distale musklene, og det er ekstensorplantarreflekser (Babinskis symptom). Spastisitet ved skade på kortikospinaltrakten kombineres med økt muskeltonus og dype senereflekser; ved passiv strekking av muskelen øker tonusen proporsjonalt med spenningsgraden, og avtar deretter plutselig (knivbetennelsesfenomen).

Diagnosen Parkinsons sykdom bekreftes av andre karakteristiske symptomer (f.eks. sjelden blunking, hypomimi, svekkede posturale reflekser, karakteristiske gangforstyrrelser). Isolert tremor uten andre karakteristiske symptomer tyder på et tidlig stadium av sykdommen eller en annen diagnose. Hos eldre kan reduserte spontane bevegelser eller et gange med små skritt (revmatisk) skyldes depresjon eller demens; slike tilfeller kan være vanskelige å skille fra Parkinsons sykdom.

Årsaken til Parkinsonisme bestemmes basert på pasientens sykehistorie og hjerneavbildning. Traumatisk hjerneskade, hjerneslag, hydrocephalus, eksponering for legemidler og toksiner, og en historie med andre degenerative nevrologiske sykdommer er viktige.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av Parkinsons sykdom

Legemidler mot Parkinsons sykdom

Tradisjonelt sett er det første legemidlet levodopa, men mange tror at tidlig bruk akselererer utviklingen av bivirkninger og reduserer følsomheten for legemidlet; de foretrekker, om mulig, å ikke foreskrive levodopa i utgangspunktet, men å bruke antikolinerge legemidler, amantadin eller dopaminagonister.

Levodopa, en forløper for dopamin, krysser blod-hjerne-barrieren og går inn i basalgangliene, hvor det dekarboksyleres til dopamin. Samtidig administrering av dekarboksylasehemmeren karbidopa forhindrer katabolisme av levodopa, noe som gjør at doseringen kan reduseres og bivirkningene minimeres.

Levodopa er mest effektivt mot bradykinesi og rigiditet, selv om det også reduserer tremor betydelig. I milde tilfeller kan levodopa føre pasienten tilbake til en tilnærmet normal tilstand, og overføre en sengeliggende pasient til et poliklinisk regime.

De viktigste sentrale bivirkningene av levodopa inkluderer mareritt, ortostatisk hypotensjon, døsighet, dyskinesier og hallusinasjoner eller delirium, spesielt hos eldre med demens. Perifere bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast, hyperhidrose, magespasmer og takykardi. Dosen som dyskinesier utvikles ved, avtar etter hvert som behandlingen fortsetter. Noen ganger forårsaker minimumsdosen som resulterer i en reduksjon av parkinsonismesymptomer også dyskinesier.

Karbidopa/levodopa i ulike forhold er tilgjengelige som 10/100, 25/100, 25/250, 25/100, 25/250 og depottabletter på 50/200 mg. Behandlingen startes med en tablett på 25/100 mg 3 ganger daglig. Dosen økes hver 4.-7. dag inntil maksimal gunstig effekt oppnås eller bivirkninger oppstår. Bivirkninger minimeres ved gradvis å øke dosen og administrere legemidlet under eller etter måltider (proteinrike måltider kan svekke absorpsjonen av levodopa). Hvis perifere bivirkninger dominerer, bør karbidopa-dosen økes. Vanligvis er 400-1000 mg/dag levodopa nødvendig, fordelt på doser hver 2.-5. time. Noen ganger er det nødvendig å øke den daglige dosen til 2000 mg².

Noen ganger må levodopa brukes for å støtte motoriske funksjoner til tross for hallusinasjoner eller delirium det forårsaker. Psykose kan noen ganger behandles med quetiapin eller clozapin oralt. De forverrer knapt symptomene på parkinsonisme, eller gjør det i mindre grad enn andre nevroleptika (f.eks. risperidon, olanzapin). Haloperidol bør ikke foreskrives. Startdosen av quetiapin er 25 mg 1-2 ganger daglig, den økes med 25 mg hver 1-3 dag, hvis tolerert, opptil 800 mg/dag. Startdosen av clozapin er 12,5-50 mg 1 gang daglig, den økes til 12,5-25 mg 2 ganger daglig under ukentlig overvåking av klinisk blodanalyse i 6 måneder, deretter tas analysen en gang hver 2. uke.

1. En kombinasjon av levodopa med dekarboksylasehemmeren benserazid og katekolmetyltransferase (KOMT)-hemmere brukes også.
2. En lignende taktikk brukes når man bruker kombinasjonsmedisinen benserazid/levodopa.

Etter 2–5 års behandling med levodopa oppstår det i de fleste tilfeller motoriske fluktuasjoner ("on-off"-fenomenet), som kan være en konsekvens av levodopabehandling eller et resultat av den underliggende sykdommen. Som et resultat forkortes forbedringsperioden etter hver dose, og man kan skille mellom faser fra alvorlig akinesi til ukontrollert hyperaktivitet. Tradisjonelt sett foreskrives levodopa i minimalt effektive doser når slike fluktuasjoner oppstår, og intervallene mellom dosene reduseres til 1–2 timer. Alternativt legges dopaminagonister til, levodopa/karbidopa (200/50 mg) og selegilin foreskrives.

For monoterapi av de tidlige stadiene av Parkinsonisme er amantadin 100 mg oralt 1-3 ganger daglig effektivt i 50 % av tilfellene; det kan brukes ytterligere for å øke effekten av levodopa. Legemidlet øker dopaminerg aktivitet og antikolinerg effekt. Etter flere måneder med monoterapi mister amantadin ofte sin effektivitet. Amantadin lindrer forløpet av Parkinsons sykdom ved bruk av nevroleptika. Bivirkninger av amantadin inkluderer ødem i bena, symptomatisk livmorhalsproblemer og forvirring.

Dopaminagonister aktiverer direkte dopaminreseptorer i basalgangliene. Oral bromokriptin 1,25–50 mg to ganger daglig, pergolid 0,05 mg 1 gang/dag til 1,5 mg 3 ganger/dag, ropinirol 0,25–8 mg 3 ganger/dag og pramipexol 0,125–1,5 mg 3 ganger/dag gis. Når de gis alene, er de sjelden effektive i mer enn noen få år, men kan være effektive i alle stadier av sykdommen. Tidlig administrering av disse legemidlene i kombinasjon med lave doser levodopa bremser utbruddet av dyskinesier og on-off-fenomenet, muligens fordi dopaminagonister stimulerer dopaminreseptorer lenger enn levodopa. Denne typen stimulering er mer fysiologisk og bevarer reseptorene bedre. Dopaminagonister er nyttige i sene stadier når responsen på levodopa er redusert eller et on-off-fenomen oppstår. Bivirkninger (f.eks. sedasjon, kvalme, ortostatisk hypotensjon, nedsatt bevissthet, delirium, psykose) begrenser bruken av dopaminagonister. Reduksjon av levodopadosen reduserer bivirkningene av dopaminagonister. I sjeldne tilfeller fremkaller pergolid fibrose (pleural, retroperitoneal eller hjerteklaffer).

Selegilin, en selektiv monoaminoksidase type B (MAOB)-hemmer, hemmer en av de to hovedenzymene som bryter ned dopamin i hjernen. Noen ganger, i tilfeller av mildt av-og-på-fenomen, bidrar selegilin til å forlenge effekten av levodopa. Når selegilin administreres tidlig som monoterapi, kan det forsinke behovet for levodopa med omtrent 1 år. Ved å aktivere gjenværende dopamin tidlig i sykdommen eller ved å redusere den oksidative metabolismen av dopamin, bremser selegilin sykdomsprogresjonen. En dose på 5 mg oralt to ganger daglig forårsaker ikke en hypertensiv krise etter å ha spist oster som inneholder tyramin, i motsetning til ikke-selektive MAO-hemmere som blokkerer isoenzymene A og B. Selv om selegilin i seg selv er praktisk talt uten bivirkninger, forsterker det bivirkningene av levodopa (f.eks. dyskinesier, psykotiske effekter, kvalme), noe som dikterer en dosereduksjon.

Rasagilin, en ny MAOB-hemmer som ikke metaboliseres til amfetamin, ser ut til å være effektiv og godt tolerert i alle stadier av sykdommen. Hvorvidt rasagilin kun har en symptomatisk og/eller nevrobeskyttende effekt er ennå ikke klart.

Antikolinerge legemidler kan brukes som monoterapi i tidlig stadium av sykdommen og senere for å støtte virkningen av levodopa. Blant disse er benztropin oralt fra 0,5 mg om natten til 2 mg 3 ganger daglig og triheksyfenidyl 2-5 mg oralt 3 ganger daglig. Antihistaminer med antikolinerg effekt er effektive for behandling av tremor (f.eks. difenhydramin 25-50 mg oralt 2-4 ganger daglig, orfenadrin 50 mg oralt 1-4 ganger daglig). Antikolinerge legemidler (f.eks. benztropin) kan lindre klager over parkinsonisme på grunn av bruk av nevroleptika. Trisykliske antidepressiva med antikolinerg effekt (f.eks. amitriptylin 10-150 mg oralt før sengetid) er effektive når de kombineres med levodopa. Dosen av antikolinerge legemidler økes svært sakte. Bivirkninger av antikolinerge legemidler, spesielt ubehagelige i alderdommen, inkluderer: munntørrhet, urinretensjon, forstoppelse, synsforstyrrelser; forvirring, delirium og svekket termoregulering på grunn av redusert svette.

Katekol-O-metyltransferase (COMT)-hemmere (f.eks. entakapon, tolkapon) hemmer dopaminnedbrytning og er derfor effektive i kombinasjon med levodopa. Kombinasjoner av levodopa, karbidopa og entakapon er mulige. For hver dose levodopa foreskrives 200 mg entakapon én gang daglig, men ikke mer enn 1600 mg/dag (for eksempel, hvis levodopa brukes 5 ganger daglig, foreskrives 1 g entakapon én gang daglig). Tolkapon brukes sjelden på grunn av dens toksiske effekt på leveren.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kirurgisk behandling av Parkinsons sykdom

Hvis sykdommen utvikler seg til tross for moderne terapi, oppstår spørsmålet om kirurgisk behandling. Den foretrukne metoden er høyfrekvent elektrisk stimulering av subthalamuslegemet. Ved levodopa-indusert dyskinesi utføres stereotaktisk destruksjon av det posteroventrale segmentet av globus pallidus (pallidotomi). Hvis bradykinesi, "on-off"-fenomenet og levodopa-indusert dyskinesi ikke er mer enn 4 år gamle, reduserer kirurgi de tilsvarende plagene betydelig. Ved uttalt tremor kan stimulering av den mediale ventrale kjernen i thalamus være effektivt. Det gjennomføres eksperimenter med en behandling som potensielt øker dopamininnholdet i hjernen - transplantasjon av embryonale dopaminneuroner.

Fysiske behandlinger for Parkinsons sykdom

Målet er å øke de daglige aktivitetene til pasienter med Parkinsons sykdom så mye som mulig. Et regelmessig treningsprogram eller fysioterapi kan bidra til å forbedre pasientenes fysiske tilstand og lære dem mestringsstrategier. Forstoppelse er vanlig på grunn av sykdommen, antiparkinsonmedisiner og redusert aktivitet, så et fiberrikt kosthold bør følges. Kosttilskudd (f.eks. psyllium) og milde avføringsmidler (f.eks. bisakodyl 10–20 mg oralt én gang daglig) kan hjelpe.