Parkinsons sykdom

Parkinsons sykdom er en idiopatisk, langsomt fremgangende, degenerativ CNS-sykdom preget av hypokinesi, muskelstivhet, tremor i ro og postural ustabilitet.

Diagnosen er basert på kliniske data. Behandling - levodopa pluss carbidopa, andre legemidler, i ildfaste tilfeller - kirurgi.

Parkinsons sykdom rammer ca. 0,4% av befolkningen over 40 år og 1% - over 65 år. Gjennomsnittlig alder for debuten er ca 57 år. Sjeldent debuterer Parkinsons sykdom i barndommen eller puberteten (ungdomsparkinsonisme).

[1], [2], [3], [4], [5]

Årsaker til Parkinsons sykdom

Med Parkinsons sykdom, av en ukjent årsak, reduseres antall pigmenterte nevroner i den svarte substansen, blåpunktet og andre katecholaminerge kjerner i hjernestammen. Tapet av nevroner av den svarte substansen assosiert med kaudatkjernen og skallet reduserer mengden dopamin i disse formasjonene.

Sekundær Parkinsonisme - Dopamin resultat av tap eller undertrykkelse handling i basalgangliene som skyldes andre degenerative sykdommer virkningen av narkotika eller eksogene toksiner. Den vanligste årsaken - motta fenotiazin, tioxanten, butyrofenon, andre neuroleptika, som blokkerer dopaminreseptorer, eller reserpin. Mindre vanlig årsak relaterer seg til karbonmonoksid forgiftning, mangan, hydrocefalus, organisk hjernesykdom (for eksempel tumorer og infarkt som omfatter midthjernen eller basal kjerner), subdural hematom, hepa-degenerasjon og idiopatisk degenerative sykdommer (f.eks striatonigral degenerering, multippel system atrofi). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetraklorpyridin) - eksperimentelt legemiddel, syntetisert i løpet av mislykkede forsøk på å oppnå meperidin - når den administreres parenteralt, og kan føre til irreversibel parkinsonisme. Parkinsonisme påvirkes av basalcelleskader i encefalitt.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Symptomer på Parkinsons sykdom

I de fleste tilfeller begynner symptomene på Parkinsons sykdom gradvis, med tremor av hvile (som rulling av piller) på den ene siden. Tremor er sakte og grov, maksimal uttrykt i hvile, reduseres med bevegelse og er fraværende under søvnen, øker med følelsesmessig spenning og tretthet. Alvorlighetsgraden av tremor minker i håndens rekke - skuldrene - bena. Tyggemuskulatur, tunge, panne og øyelokk kan være involvert, men stemmen tåler ikke. Som sykdommen utvikler, kan tremor bli mindre synlig.

Ofte er det stivhet uten tremor. Etter hvert som progresjonens stivhet utvikler seg, blir de stadig redusert (bradykinesi), reduseres (hypokinesi), og de blir stadig vanskeligere å starte (akinesi). Stivhet og hypokinesi bidrar til utvikling av muskelsmerter og svakhet. Ansiktet blir maskeaktig, munnen er åpen, blinkene er sjeldne. I begynnelsen ser pasientene påtrykt på grunn av "manglende" ansiktsuttrykk, forarmelse og senking av ansiktsuttrykk. Tale blir hypofonisk med en karakteristisk monotont dysartri. Hypokinesi og nedsatt bevegelse av de distale musklene fører til mikrografi (brev i svært små bokstaver) og gjør daglig pleie vanskelig. Med passive bevegelser av pasientens lemmer, føles legen rytmiske forstyrrelser (stivhet som tannhjul).

Pose blir hunched. Det er vanskeligheter i begynnelsen av å gå, snu og stoppe; gangen blir blander, trinnene er korte, armene er bøyd, brakt i livet og svinger ikke når de går. Trinnene akselereres og pasienten kan nesten løpe, og forhindrer høsten (en ganggang). Tendensen til å falle fremover (fremdrift) eller bakover (retropulse) er forbundet med forflytting av tyngdepunktet på grunn av nedfall av posturale reflekser.

Demens og depresjon er hyppige. Ortostatisk hypotensjon, forstoppelse eller problemer med vannlating er mulig. Ofte er det vanskeligheter med å svelge, som er fulle av aspirasjon.

Pasienter kan ikke raskt bytte mellom ulike bevegelser. Følsomhet og styrke er vanligvis bevart. Reflekser er normale, men de kan være vanskelige å forårsake på grunn av alvorlig tremor og stivhet. Seborrheisk dermatitt er vanlig. Postencephalic Parkinsonism kan ledsages av vedvarende avvik i hodet og øynene (oculogic crises), dystoni, vegetativ ustabilitet og personlighetsendringer.

Demens i Parkinsons sykdom

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

ICD-10 kode

F02.3. Demens i Parkinsons sykdom (G20).

Som regel utvikler 15-25% av pasientene med alvorlig Parkinsons sykdom (degenerativ atrofisk sykdom i hjernens ekstrapyramidale system, tremor, muskelstivhet, hypokinesi). Tegn på et tilsynelatende kognitivt underskudd er avslørt hos 14-53% av slike pasienter. 

Demensklinikken har lav spesifisitet. I tillegg til nevrologiske obligatnp symptomer på Parkinsons sykdom er ansett som personlighetsforandringer, først og fremst bestemt av forstyrrelser i følelsesmessig og motiverende sfære, noe som betyr en minskning, aktivitet, følelsesmessig tømming, isolasjon, mottakelighet for depressive-hypokondre former av reaksjon). Ved differensialdiagnose skal det tas hensyn til at lignende kliniske manifestasjoner kan forekomme i vaskulær (multiinfarkt) demens, med hjernens neoplasmer.

Terapi for demens i Parkinsons sykdom er spesifikk.

Den viktigste antiparkinsoniske terapien utføres med preparater av L-DOPA, noe som reduserer mangelen på dopamin. Antikolinerge stoffer (amantadin 200-400 mg / dag i 2-4 måneder) og monoaminoxidase (MAO) -B-blokkere (selegilin 10 mg / dag i lang tid) blir tilsatt dem. Antiparkinsoniske preparater av antikolinerge virkninger er kontraindisert i tilfeller der demens hos pasienter med Parkinsons sykdom skyldes tillegg av Alzheimers sykdom. Det bør unngå bruk av narkotika som lett forårsaker utviklingen av nevrologisk parkinsonisme. Det må bli husket om den høye sannsynligheten for utvikling for behandling av psykotiske antiparkinson bivirkninger: forvirring, agitasjon med frykt, hallusinasjoner.

Forventede resultat av behandling:

• reduksjon av motoriske lidelser;
• forbedre livskvaliteten til pasienten og folk som bryr seg om ham.

Rehabiliteringstiltak for demens i mild og moderat grad foreslår behandling med sysselsetting, psykoterapi, kognitiv trening. Av særlig betydning, som med andre former for demens, jobber med familiemedlemmer, psykologisk støtte til mennesker som tar vare på pasienten.

Kurset bestemmes hovedsakelig av alvorlighetsgraden av nevrologiske lidelser. Prognosen forverres betydelig når demens er festet.

Diagnose av Parkinsons sykdom

Diagnosen er basert på kliniske data. En karakteristisk tremor av hvile, bradykinesi eller stivhet reiser spørsmål om Parkinsons sykdom. Bradykinesi i Parkinsonisme bør differensieres fra bremsing av bevegelser og spastisitet i nederlaget av kortikospinale kanaler. I sistnevnte tilfelle utvikler parese (svakhet eller lammelse), hovedsakelig i distale muskler, og det er extensor plantar reflekser (Babinsky's symptom). Spastisitet i lesjoner i kortikospinalkanalen er kombinert med en økning i muskelton og dype senreflekser; Med en passiv strekking av muskelen øker tonen i forhold til spenningsgraden, og plutselig reduseres (fenomenet med en foldende kniv).

Diagnosen av Parkinsons sykdom er bekreftet av andre karakteristiske symptomer (f.eks. Sjeldne blinkende, hypomier, brudd på posturale reflekser, karakteristiske gangsforstyrrelser). Isolert tremor uten andre karakteristiske symptomer antyder et tidlig stadium av sykdommen eller annen diagnose. Hos eldre er en reduksjon i spontane bevegelser eller gangarter med små trinn (revmatisk) mulig på grunn av depresjon eller demens; slike tilfeller kan være vanskelig å skille fra Parkinsons sykdom.

Årsaken til parkinsonisme er etablert i henhold til anamnese og neuroimaging av hjernen. Craniocerebral trauma, hjerneslag, hydrocephalus, virkninger av stoffer og toksiner, samt tilstedeværelsen av andre degenerative nevrologiske sykdommer i historien er viktige.

[19], [20], [21], [22]

Behandling av Parkinsons sykdom

Narkotika for Parkinsons sykdom

Tradisjonelt er det første stoffet levodopa, men mange tror at tidlig bruk øker utviklingen av bivirkninger og reduserer følsomheten for stoffet. De foretrekker i utgangspunktet ikke å foreskrive levodopa, men bruk antikolinerge stoffer, amantadin eller dopaminagonister.

Levodopa, forløperen av dopamin, passerer gjennom blod-hjernebarrieren og går inn i basalkjernene, der den dekarboksyleres i dopamin. Parallell administrering av en karbidopa-dekarboksylaseinhibitor forhindrer katodismen av levodopa, noe som gjør det mulig å redusere dosen, minimere bivirkninger.

Levodopa er mest effektivt mot bradykinesi og stivhet, selv om det også reduserer tremor betydelig. Med en enkel sykdom av sykdommen, kan levodopa komme tilbake til nesten normal tilstand, og pasienten, sengetøy, blir overført til en ambulanseplan.

Blant de viktigste sentrale bivirkningene av levodopa er mareritt, ortostatisk hypotensjon, døsighet, dyskinesi, samt hallusinasjoner eller delirium, spesielt hos eldre med demens. Til periferien er kvalme, oppkast, hyperhidrose, bukspyttmuskulatur og takykardi. Dosen ved hvilken dyskinesier utvikles, reduseres ved videreføring av behandlingen. Noen ganger gir en minimal dose, som fører til en reduksjon i symptomene på parkinsonisme, dyskinesi.

Carbidopa / levodopa i forskjellige forhold er tilgjengelige i tabletter på 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 og tabletter med en vedvarende frigivelse på 50/200 mg. Behandlingen starter med en tablett på 25/100 mg 3 ganger daglig. Dosen økes hver 4-7 dager til maksimal positiv effekt eller bivirkninger oppnås. Bivirkninger minimeres av gradvis økning i dosen og administrasjon av legemidlet under eller etter måltider (høy proteinholdig mat kan forverre levodopabsorpsjonen). Hvis perifer bivirkninger dominerer, bør dosen av carbidopa økes. Vanligvis tar det 400-1000 mg / dag levodopa i flere doser hver 2-5 timer. Noen ganger er det nødvendig å øke daglig dose til 2000 mg2.

Noen ganger må levodopa brukes til å støtte motorfunksjoner, til tross for hallusinasjoner eller delirium forårsaket av det. Psykose kan noen ganger bli behandlet med quetiapin eller clozapin inne. De forverrer ikke symptomene på parkinsonisme, eller gjør det i mindre grad enn andre neuroleptika (for eksempel risperidon, olanzapin). Foreskrive ikke haloperidol. Startdosen av quetiapin 25 mg 1-2 ganger daglig, den økes med 25 mg hver 1-3 dager, med tolererbarhet opptil 800 mg / dag. Den første dosen av clozapin er 12,5-50 mg en gang daglig, det økes til 12,5-25 mg 2 ganger daglig ved en ukentlig kontroll av den kliniske blodprøven i 6 måneder, så analysen tas en gang hver annen uke.

1. En kombinasjon av levodopa med en dekarboxylasehemmer, benserazid og katecholometyltransferasehemmere (KOMT) benyttes også.
2. En lignende taktikk brukes når man bruker kombinasjonsmiddelet benserazid / levodopa).

Etter 2-5 år med levodopa behandling i de fleste tilfeller er det motoriske fluktuasjoner (fenomenet "turn - off"), som kan vise seg å være et resultat av levodopa og resultatet av den underliggende sykdommen. Som et resultat avkortes forbedringsperioden etter hvert inntak, og man kan skille faser fra uttalt akinesi til ukontrollert hyperaktivitet. Tradisjonelt, når en svingning av levodopa blir administrert i en minimal effektiv dose, og intervallet mellom dosene forkortet til 1-2 timer. Alternativt tilsettes dopaminagonister, gis levodopa / karbidopa (200/50 mg) og selegilin.

For monoterapi i de første stadiene av parkinsonisme, er amantadin 100 mg oralt 1-3 ganger daglig effektivt i 50% av tilfellene, det kan brukes videre for å øke effekten av levodopa. Legemidlet øker dopaminerg aktivitet og antikolinerge effekter. Etter flere måneder med monoterapi, mister amantadin sin effektivitet. Amantadin forenkler løpet av Parkinsons sykdom ved bruk av neuroleptika. Blant bivirkningene av amantadin er hevelse i beina, symptomatisk og forvirring av sinnet.

Dopaminagonister aktiverer dopaminreceptorer direkte i basalkjerne. Er inne bromokriptin 1,25-50 mg to ganger / dag, 0,05 mg pergolid 1 gang / dag til 1,5 mg 3 ganger / dag ropinirol 0,25-8 mg 3 ganger / dag pramipexol 0,125-1, 5 mg 3 ganger daglig. Med monoterapi forblir de sjelden forblir effektive i lengre tid enn noen få år, men kan være effektive i alle stadier av sykdommen. Tidlig bruk av disse stoffene i kombinasjon med lave doser av levodopa bremser utseendet dyskinesi og fenomenet "turn - off", sannsynligvis på grunn av det faktum at dopaminagonister stimulere dopaminreseptorer lengre enn levodopa. Denne typen stimulering er mer fysiologisk og opprettholder bedre reseptorene. Dopaminagonister er nyttige i de sentrale stadiene, når responsen på levodopa avtar eller "on-off" -fenomenet vises. Bruk av dopaminagonister begrenser bivirkninger (f.eks. Sedasjon, kvalme, ortostatisk hypotensjon, nedsatt bevissthet, delirium, psykose). Reduksjon av dosen av levodopa reduserer bivirkningene av dopaminagonister. Pergolid av og til provokerer fibrose (pleura, retroperitoneal plass eller hjerteventiler).

Selegilin, en selektiv inhibitor av monoamin-oksydase type B (MAO-B) inhiberer en av de to viktigste enzymene spaltende dopamin i hjernen. Noen ganger med et moderat "on-off" -fenomen, bidrar selegilin til å forlenge effekten av levodopa. Med tidlig ansettelse som en monoterapi kan selegilin forsinke behovet for administrasjon av levodopa i ca. 1 år. Ved å øke rest dopamin i den tidlige fasen av sykdommen eller redusere oksidativ metabolisme av dopamin, bremser selegilin sykdomsprogresjon. Dose 5 mg oralt 2 ganger / dag gir hypertensiv krise etter bruk oster som inneholder tyramin, i motsetning til ikke-selektive MAO-inhibitorer for å blokkere isoenzymer A og B i seg selv er praktisk talt fri for bivirkninger, potenserer selegilin levodopa-bivirkninger (for eksempel dyskinesi, psykotiske effekter , kvalme), dikterer reduksjonen av dosen.

Razagilin, en ny MAAA-hemmer som ikke metaboliseres til amfetamin, synes å være effektiv og tolerert godt i hvert stadium av sykdommen. Hvorvidt rasagilin bare har en symptomatisk og / eller nevrobeskyttende effekt, er ikke klar ennå.

Antikolinerge midler kan anvendes som monoterapi i de tidlige stadier av sykdommen, og senere - å understøtte virkningen av levodopa. Blant dem, benztropin innover fra 0,5 mg om kvelden til 2 mg 3 ganger / dag, og triheksyfenidyl 2-5 mg oralt tre ganger / dag. Effektiv til å behandle tremor antihistaminer med antikolinerg virkning (f.eks difenhydramin 25-50 mg oralt 2-4 ganger / dag, orfenadrin 50 mg oralt 1-4 ganger / dag. Antikolinergika (f.eks, benztropin) i stand til å lette påføringen til anvendelse på grunn av parkinsonisme neuroleptika. Trisykliske antidepressiva med antikolinerg virkning (f.eks 10-150 mg po amitriptylin ved sengetid) er effektive i kombinasjon med levodopa. Dose~~POS=TRUNC antikolinergika øker meget langsomt. Blant tilfeldig s Virkningene av antikolinerge legemidler, spesielt ubehagelige i eldre: tørr munn, forstoppelse, urinretensjon, uklart syn, forvirring, delirium, og brudd av termoregulering på grunn av redusert svetting.

Catechol-O-metyltransferase (COMT) -hemmere (f.eks. Entakapon, tolkapon) hemmer nedbrytningen av dopamin og er derfor effektive i kombinasjon med levodopa. Kombinasjoner av levodopa, karbidopa og entakapon er mulige. Hver levodopa satt 200 mg av entakapon i Reception 1 dag, men ikke mer enn 1600 mg / dag (så hvis levodopa blir tilført 5 ganger om dagen, 1 g av entakapon administrert en gang / dag). På grunn av den giftige effekten på leveren, brukes tolcap sjelden.

[23], [24], [25], [26]

Kirurgisk behandling av Parkinsons sykdom

Hvis sykdommen utvikler seg, til tross for moderne terapi, oppstår spørsmålet om kirurgisk behandling. Metoden som er valgt er den høyfrekvente elektriske stimuleringen av subtalamisk kropp. Med dyskinesi indusert av levodopa, utføres stereotaktisk destruksjon av det bakre segmentet av den bleke sfæren (pallidotomi). Hvis bradykinesi, fenomenet "on-off" og levodopa-indusert dyskinesier ikke mer enn 4 år, reduserer operasjonen signifikant de tilsvarende klager. Når uttrykket tremor kan være effektiv stimulering av thalamus medial ventralkjerne. Eksperimenter utføres med behandling som potensielt øker innholdet av dopamin i hjernen, - transplantasjon av embryonale dopaminneuroner.

Fysisk behandling av Parkinsons sykdom

Målet er å maksimere den daglige aktiviteten til pasienter som har Parkinsons sykdom. Et vanlig treningsprogram eller fysioterapi bidrar til å forbedre pasientens fysiske tilstand og utdanne deres tilpasningsstrategier. På grunn av sykdommen, tar antiparkinsoniske stoffer og redusert aktivitet, utvikler forstoppelse vanligvis, slik at en diett med høyt innhold av plantefibrer bør observeres. Hjelp tilsetningsstoffer (som psyllium) og lette avføringsmidler (for eksempel bisacodyl 10-20 mg oralt 1 gang / dag).