Paracetamolforgiftning

Paracetamolforgiftning kan forårsake gastroenteritt innen få timer og leverskade innen 1–3 dager etter inntak. Alvorlighetsgraden av leverskade etter en enkelt akutt overdose kan forutsies av plasmakonsentrasjonen av paracetamol.

Behandling med acetylcystein forhindrer eller minimerer levertoksisitet forårsaket av paracetamol.

[ 1 ], [ 2 ]

Patogenesen

Paracetamol finnes i mer enn 100 reseptfrie legemidler, inkludert legemidler for barn (kapsler, tabletter og sirup) og preparater som brukes mot hoste og forkjølelse. Mange reseptbelagte legemidler inneholder også paracetamol. På grunn av dette er overdosering av paracetamol vanlig. Den viktigste giftige metabolitten av paracetamol, N-acetyl-b-benzokinonimin, produseres av leverens cytokrom P450-enzymsystem; den avgiftes i leveren av glutation. Akutt overdose tømmer glutationlagrene i leveren. Som et resultat akkumuleres N-acetyl-b-benzokinonimin, noe som forårsaker nekrose av hepatocytter, og skade på andre organer (nyrer, bukspyttkjertel) er mulig. Teoretisk sett kan alkoholisk leversykdom og dårlig ernæring øke risikoen for skade fordi hepatocyttenzymsystemet endres til å produsere økte mengder N-acetyl-b-benzokinonimin, og på grunn av uttømming (som er typisk hos alkoholikere) fører det til reduserte glutationlagre. Det er imidlertid uklart om risikoen faktisk er økt. Alkoholinntak kan være beskyttende fordi leverens P450-enzymer fortrinnsvis metaboliserer etanol og som et resultat ikke er i stand til å produsere giftig N-acetyl-b-benzokinonimin.

Ved forgiftning kreves en akutt overdose på totalt >150 mg/kg kroppsvekt (ca. 7 g for voksne) innen 24 timer.

Kronisk overforbruk eller gjentatte overdoser fører i sjeldne tilfeller til leverskade. Kroniske overdoser skyldes vanligvis inntak av en upassende høy dose av stoffet for å behandle smerte, snarere enn bevisst forgiftning.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer paracetamolforgiftning

Mild forgiftning kan være asymptomatisk, eller symptomene kan være minimale innen 48 timer etter inntak av legemidlet.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Akutt enkelt overdose av paracetamol

Kliniske symptomer, som går gjennom fire stadier, inkluderer anoreksi, oppkast, kvalme og smerter i høyre hypokondrium. Aktiviteten til aspartataminotransferase (AST) og alaninaminotransferase (ALAT) kan øke, og ved alvorlig forgiftning - total bilirubin og INR. En økning i AST-aktivitet >1000 U/L er mer sannsynlig som følge av paracetamolforgiftning enn ved kronisk hepatitt eller alkoholisk leversykdom. Nyresvikt og pankreatitt er mulig, noen ganger uten leversvikt. Etter 5 dager går leverskaden enten tilbake eller utvikler seg til multiorgansvikt, som ofte er dødelig.

Overdose av paracetamol bør vurderes hos alle pasienter med ikke-tilfeldig inntak av legemidler som kan være et selvmordsforsøk, da overdose er vanlig. Videre er overdosesymptomene minimale i tidlige stadier, det er potensielt dødelig, men behandlingsbart, og pasienter med endret bevissthet eller post-suicidalt inntak rapporterer det kanskje ikke.

Sannsynligheten og alvorlighetsgraden av leverskade kan forutsies ut fra mengden av legemidlet som tas, eller mer nøyaktig ut fra konsentrasjonen i blodet. Hvis tidspunktet for legemiddelinntak er kjent, kan Ramack-Matthew-nomogrammet brukes til å forutsi alvorlighetsgraden av leverskaden. Hvis tidspunktet for legemiddelinntak er ukjent, kan ikke nomogrammet brukes. Ved en enkelt akutt overdose av den tradisjonelle eller hurtigvirkende formen (absorberes 7–8 minutter raskere) av paracetamol, måles konsentrasjonen 4 timer etter inntak, og verdiene plottes inn på nomogrammet. Hvis konsentrasjonen er 150 mcg/ml (990 mmol/l) og det ikke er noen symptomer på rus, er risikoen for leverskade svært lav. En høyere konsentrasjon indikerer muligheten for leversvikt. Ved overdose av depotparacetamol (som har 2 konsentrasjonstopper med et intervall på 4 timer), måles konsentrasjonen 4 timer etter inntak og igjen 4 timer senere. Behandling er indisert hvis en av indikatorene overstiger Rumack-Matthew-linjeparametrene.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Kronisk overdose av paracetamol

Symptomene kan være fraværende eller ligne symptomene på akutt overdose. Ramek-Matthew-nomogrammet brukes ikke, men sannsynligheten for klinisk signifikant leversvikt kan estimeres basert på aminotransferaseaktivitet og paracetamolkonsentrasjon i blodet. Med normale ASAT- og ALAT-verdier (<50 U/L) og paracetamolkonsentrasjon <10 μg/ml er leverskade usannsynlig. Hvis aminotransferaseaktiviteten er innenfor normale grenser, men paracetamolkonsentrasjonen er >10 μg/ml og det er mulighet for leverskade, bør ASAT- og ALAT-aktiviteten måles på nytt innen 24 timer. Hvis enzymaktiviteten ikke økes ved gjentatt måling, er risikoen for leversvikt lav; med økt aktivitet kan man antas leverskade. Leverskade bør også antas ved initialt høy aminotransferaseaktivitet, uavhengig av paracetamolkonsentrasjon i blodet.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Stages

Scene	Tid siden opptak	Beskrivelse
Jeg	0–24 timer	Anoreksi, kvalme og oppkast
II	24–72 timer	Smerter i høyre hypokondrium (karakteristisk); ALAT, ASAT, og ved alvorlig forgiftning kan total bilirubin og INR være forhøyet
III	72–96 timer	Oppkast og tegn på leversvikt; ALAT, ASAT, total bilirubin og INR-topp; nyresvikt og pankreatitt utvikles i noen tilfeller
IV.	>5 dager	Regresjon av leverskade eller progresjon til multippel organsvikt (noen ganger dødelig)

[ 24 ]

Behandling paracetamolforgiftning

Ved mistanke om tilstedeværelse av paracetamol i mage-tarmkanalen foreskrives aktivt kull. Motgiften mot paracetamolforgiftning er acetylcystein. Det er en forløper til glutation, som reduserer paracetamols toksisitet ved å øke glutationreserven i leveren og muligens gjennom andre mekanismer.

Ved akutt forgiftning foreskrives acetylcystein dersom sannsynligheten for leverskade er basert på dosen av paracetamol eller konsentrasjonen i blodplasmaet. Legemidlet er mest effektivt i løpet av de første 8 timene etter forgiftning.

Ved kronisk forgiftning foreskrives acetylcystein de første 24 timene dersom leverskade er sannsynlig (ALAT og ASAT er ikke forhøyet, paracetamolkonsentrasjonen er litt forhøyet). Dersom ALAT og ASAT ikke er forhøyet under en gjentatt studie (etter 24 timer), stoppes administreringen av acetylcystein. Ved økning i ASAT og ALAT er det nødvendig med daglig overvåking av enzymer og videreføring av acetylcysteinbehandling inntil disse parametrene er normalisert. Ved sannsynlig leverskade (spesielt ved høy transaminaseaktivitet ved innleggelse), administreres en full kur med acetylcysteinbehandling.

Acetylcystein er like effektivt når det administreres intravenøst og oralt. Intravenøst administreres legemidlet som en kontinuerlig infusjon. En startdose på 150 mg/kg i 200 ml 5 % glukose- eller 0,9 % natriumkloridløsning administreres over 15 minutter; deretter administreres en vedlikeholdsdose på 50 mg/kg i 500 ml 5 % glukose- eller 0,9 % natriumkloridløsning over 4 timer; deretter administreres 100 mg/kg i 1000 ml 5 % glukose- eller 0,9 % natriumkloridløsning over 16 timer. Ved behandling av barn er dosejusteringer nødvendige for å redusere det totale volumet av administrert væske; konsultasjon med Giftinformasjonen anbefales.

Startdosen av acetylcystein ved oralt inntak er 140 mg/kg, deretter foreskrives 17 ekstra doser på 70 mg/kg hver 4. time. På grunn av den ubehagelige smaken foreskrives legemidlet i en 1:4 fortynning med en kullsyreholdig drikk eller juice, men bruken kan fortsatt forårsake oppkast. Ved oppkast kan antiemetika foreskrives; ved oppkast innen 1 time etter inntak av et antiemetikum, tas det på nytt.

Behandling av leversvikt er støttende. Pasienter med fulminant leversvikt kan trenge levertransplantasjon.

Prognose

Med riktig behandling er dødeligheten lav. Innen 24–48 timer inkluderer tegn på dårlig prognose:

• pH <7,3 etter tilstrekkelig infusjonsbehandling;
• INR>3;
• kreatinin >2,6;
• hepatisk encefalopati stadium III (forvirring og døsighet, halvbevisst tilstand) eller stadium IV (stupor og koma);
• hypoglykemi og trombocytopeni.

Parametrene ovenfor undersøkes 24 og 48 timer etter forgiftning. Akutt paracetamolforgiftning fører ikke til utvikling av levercirrose.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]