Teknikk for hysteroskopiske operasjoner

Metodikk for å utføre hysteroskopiske operasjoner

Målrettet endometriebiopsi. Dette utføres vanligvis under diagnostisk hysteroskopi. Etter en grundig undersøkelse av livmorhulen føres en biopsitang inn gjennom hysteroskopets operasjonskanal, og under visuell kontroll utføres en målrettet biopsi av deler av endometriet, som deretter sendes til histologisk undersøkelse. I henvisningen til histologen er det nødvendig å angi dagen for menstruasjons- og eggstokksyklusen (hvis syklusen er bevart), om behandling med hormonelle legemidler ble utført og hvilke, når behandlingen var fullført, tilstedeværelsen av proliferative prosesser i endometriet i anamnesen.

Fjerning av små polypper i livmoren er den vanligste operasjonen. Enkeltstående polypper på en stilk fjernes med tang eller saks som føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Under visuell kontroll føres tang til polyppens stilk og kuttes av. Etter fjerning av polyppen er det nødvendig å utføre en kontrollhysteroskopi for å forsikre seg om at polyppens stilk er fullstendig fjernet.

Det er vanskeligere å fjerne polypper som ligger i området rundt eggledermunningene, hvor det ikke alltid er praktisk å ta med instrumenter. For å fjerne polypper kan du også bruke en resektoskopløkke eller en laserlysleder, som skjærer ut polyppens stilk. Et resektoskop eller en laser er nødvendig for parietale og tette fibrøse polypper, siden de er vanskelige å fjerne med mekaniske instrumenter.

Fjerning av små (opptil 2 cm) myomatiske lymfeknuter på en pedikkel utføres vanligvis under diagnostisk hysteroskopi. Etter å ha oppdaget en myomatisk lymfeknute, bestemt dens plassering og størrelse, kan en saks føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal, og lymfeknutens pedikkel kan klippes av hvis den er liten. Hvis pedikkelen er tettere og tykkere, settes en resektor, et resektoskop eller en laserlysleder inn, og pedikkelen fjernes under visuell kontroll. Deretter fjernes lymfeknuten med en aborttang. Etter dette utføres en kontrollhysteroskopi, hvor den fjernede lymfeknutens overflate undersøkes, og det er ingen blødning.

Disseksjon av delikate intrauterine sammenvoksninger utføres enten med spissen av hysteroskopet eller med en saks som føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Sammenvoksningene dissekeres gradvis til en dybde på 1-2 mm, deretter undersøkes den gjenværende delen; alle sammenvoksninger dissekeres gradvis på denne måten. Etter disseksjon av delikate sammenvoksninger er det ikke nødvendig å sette inn en spiral eller foreskrive hormonbehandling.

Disseksjon av et tynt, lite intrauterint septum utføres med saks ført gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal, under visuell kontroll. Septum dissekeres gradvis inntil et enkelt hulrom dannes.

Det er en ganske enkel operasjon å fjerne en spiral som sitter løst i livmorhulen. Etter at spiralens plassering er bestemt, føres en gripetang inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal, spiralen festes og fjernes sammen med hysteroskopet fra livmorhulen. Det er mulig å fjerne spiralen med en kyrett eller krok ved hjelp av den allment aksepterte metoden, men disse manipulasjonene er farlige og traumatiske.

Fjerning av hyperplastisk livmorslimhinne. Umiddelbart etter at patologi er oppdaget, fjernes den hyperplastiske livmorslimhinnen med en kyrett, deretter utføres kontroll (ofte gjentatte ganger) for fullstendig fjerning av det patologiske fokuset.

Fjerning av restene av morkakevev og eggcelle utføres vanligvis med en kyrett eller aborttang med obligatorisk visuell kontroll. Det er viktig å merke seg at morkakevevet nesten alltid (spesielt når restene av eggcelle forblir i livmoren over lengre tid) fester seg tett til livmorveggen, og det er derfor det er vanskelig å fjerne det. I disse situasjonene brukes hjelpeinstrumenter (tang) som føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal.

Komplekse operasjoner krever obligatorisk sykehusinnleggelse av pasienten. For vellykket utførelse av komplekse hysteroskopiske operasjoner er det nødvendig å bruke en videomonitor, en intens lyskilde og en endomat, siden nøyaktigheten og korrektheten av operasjonen er knyttet til klarheten og renheten i bildet. Slike operasjoner bør utføres av en erfaren endoskopist. Ved fjerning av submukøse lymfeknuter av type II, disseksjon av en tykk intrauterin septum, disseksjon av intrauterine adhesjoner av grad II og høyere, fjerning av spiralen (fragmenter) eller beinrester som har trengt inn i livmorveggen, og når det er risiko for livmorperforasjon, utføres laparoskopisk kontroll av operasjonsforløpet.

Hysterosekopisk metroplastikk

Av alle gynekologiske operasjoner som utføres på livmoren, er hysteroskopisk metroplastikk (kirurgisk disseksjon av livmorseptum) det vanligste kirurgiske inngrepet siden operativ hysteroskopi ble brukt. Tidligere krevde denne operasjonen en hysterotomi ved laparotomi. Innføringen av endoskopi har gjort det mulig å utføre denne operasjonen transcervikalt gjennom et endoskop, noe som eliminerer behovet for disseksjon av livmoren.

Den første rapporten om blind disseksjon av det intrauterine septum ved transcervikal tilgang dukket opp i 1884 (Ruge). Men snart, på grunn av et stort antall komplikasjoner, ble denne tilgangen erstattet av en mer foretrukket direkte tilgang - hysterotomi ved laparotomi. Flere modifikasjoner av disse operasjonene er kjent.

Ulemper med disse metodene

• laparotomi og uterindisseksjon er nødvendig;
• lang postoperativ periode;
• Mange kvinner utvikler sammenvoksninger i bekkenet etter disse operasjonene, noe som fører til sekundær infertilitet. Hvis graviditet oppstår, er kirurgisk fødsel (keisersnitt) indikert. Muligheten for fjerning av den intrauterine septum under hysteroskopisk kontroll ble først rapportert av Edstrom i 1970. Septum ble gradvis dissekert med saks. Denne metoden viste seg å være den enkleste og mest tilgjengelige. Den brukes fortsatt i dag med gode resultater for septum med liten tykkelse og dårlig blodtilførsel. Fordeler med å bruke saks: enkelhet; hastighet; tilgjengelighet; billighet;
• Det er ikke behov for spesielle instrumenter og væsker, derfor kan komplikasjoner forbundet med elektro- og laserkirurgi unngås. Skilleveggen kuttes gradvis langs midtlinjen, og når livmorfundusen nås, oppstår blødning, noe som fungerer som et signal om å stoppe operasjonen.

Ved brede skillevegger er det bedre å bruke et hysteroresektoskop med kniv, rakeelektrode eller løkke. Fordeler med metoden: elektrokirurgisk koagulasjon forhindrer blødning; operasjonen utføres med god sikt, siden vevs- og blodpartikler stadig fjernes fra livmorhulen. En slik operasjon utføres best under ultralyd og laparoskopisk kontroll.

Ulemper med elektrokirurgisk operasjon

• bruk av spesielle væsker;
• muligheten for væskeoverbelastning av karsengen og andre komplikasjoner forbundet med elektrokirurgi.

Ved komplett livmorskillevegg anbefaler mange forfattere å bevare den cervikale delen av septum for å forhindre sekundær istmisk-cervikal insuffisiens. I dette tilfellet begynner disseksjonen av septum på nivå med det indre os. For å kunne utføre denne operasjonen, settes et Foley-kateter inn i det ene hulrommet og blåses opp, og et operasjonshysteroskop settes inn i det andre hulrommet, og disseksjonen av septum begynner på nivå med det indre os, og beveger seg gradvis mot bunnen av livmoren. Operasjonen anses som fullført hvis et normalt hulrom dannes.

Det er også mulig å bruke en laser (neodym-YAG).

Fordeler med metoden

1. ingen blødning;
2. du kan kutte mer presist;
3. Det er mulig å bruke elektrolyttløsninger for å utvide livmorhulen (saltvannsløsning).

Ulemper med metoden

1. høye kostnader for utstyr;
2. behovet for spesielle beskyttelsesbriller;
3. muligheten for skade på det normale endometriet nær septum.

Det anbefales å utføre septumdisseksjon med hvilken som helst av disse metodene i den tidlige fasen av proliferasjonen. For å forbedre forholdene for operasjonen er preoperativ hormonell forberedelse indisert, spesielt ved komplett septum. Behandling med GnRH-analoger eller danoval på 600-800 mg daglig utføres i 6-8 uker.

Hysteroskopisk reseksjon av det intrauterine septum er derfor den foretrukne metoden. Denne operasjonen erstatter fullstendig transabdominal metroplastikk. Hysteroskopisk disseksjon av det intrauterine septum er en mer skånsom og mindre traumatisk operasjon, som forkorter den postoperative perioden betydelig, og som har et jevnere forløp. På grunn av fraværet av et arr på livmoren etter en slik operasjon, kan fødselen utføres gjennom den naturlige fødselskanalen. Ifølge diverse forfattere er hyppigheten av normale fødsler etter hysteroskopisk disseksjon av det intrauterine septum 70–85 %.

Metode for fjerning av store endometriepolypper

Når man bruker den mekaniske metoden for fjerning av store endometriepolypper, er det nødvendig med ytterligere utvidelse av livmorhalskanalen med Hegar-dilatatorer opp til nr. 12-13. Deretter fikseres polyppen med en aborttang og fjernes ved å skru den av, og prosessen overvåkes ved hjelp av hysteroskopi, ofte gjentatte ganger (til polyppen er fullstendig fjernet). Polyppstilken er noen ganger vanskelig å fjerne med denne metoden (hvis polyppen er fibrøs). I slike tilfeller er det nødvendig å i tillegg fjerne polyppstilken med en saks eller tang som føres gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Hvis polyppstilken lett kan identifiseres under den første undersøkelsen, og endoskopisten har et resektoskop og er dyktig i bruken av det, er det bedre å kutte den av umiddelbart med resektoskopløkken.

Den mekaniske metoden for fjerning av polypper i livmoren er enkel og krever ikke komplisert utstyr. Operasjonens varighet er vanligvis 5–10 minutter.

Fjerning av den intrauterine prevensjonsinnretningen og dens fragmenter

Ved mistanke om perforasjon av livmorveggen av spiralen, utføres en kombinert undersøkelse: hysteroskopi med laparoskopi.

Først utføres en laparoskopi, der livmorveggene og parametriet nøye undersøkes. Etterfølgende manipulasjoner avhenger av spiralens plassering. Hvis spiralen delvis er plassert i bukhulen, fjernes den ved hjelp av et laparoskop.

Hvis det ikke er perforasjon av livmorhulen, utføres hysteroskopi etter laparoskopi, hvor alle områder av livmorhulen undersøkes nøye, med spesiell oppmerksomhet på området rundt tubalvinklene. Hvis spiralen (eller dens fragmenter) som er innebygd i livmorveggen oppdages, gripes den med en klemtang og fjernes forsiktig fra livmorhulen sammen med hysteroskopet. Hele tiden overvåkes operasjonens fremgang fra bukhulen med et laparoskop. Ved slutten av operasjonen undersøkes livmorveggen med et laparoskop for å bekrefte dens integritet, og væsken som kom inn i bukhulen under hysteroskopien suges ut.

Det finnes situasjoner der ultralyddata avslører fragmenter av den intrauterine membranen i myometriets tykkelse, men hysteroskopi og laparoskopi ikke klarer å oppdage dem. I en slik situasjon er det ikke nødvendig å forsøke å trekke ut disse fragmentene fra veggens tykkelse. De må bli liggende i myometriets tykkelse, og kvinnen må advares om dette og observeres.

Forfatterne av boken har bred erfaring med å observere slike pasienter, og har vist at spiralen i myometriumets tykkelse oppfører seg som et likegyldig fremmedlegeme, uten påfølgende komplikasjoner.

Hysteroskopisk sterilisering

Hysteroskopisk sterilisering ble først foreslått for over 20 år siden, men ideen har ennå ikke funnet utbredt bruk. Tilsynelatende skyldes dette det faktum at ingen av de eksisterende metodene for hysteroskopisk sterilisering i dag oppfyller kravene til en ideell prevensjonsmetode, som har minimal invasivitet, lave kostnader, mulig reversibilitet, en høy effektivitetsprosent og et minimum av komplikasjoner. Til tross for betydelig fremgang innen hysteroskopisk kirurgi det siste tiåret, er problemet med hysteroskopisk sterilisering fortsatt fullstendig uløst.

Eksisterende metoder for hysteroskopisk sterilisering er delt inn i to hovedkategorier: destruktiv og okklusiv.

Destruktive operasjoner utføres praktisk talt ikke for tiden på grunn av lav effektivitet (57–80 %) og mulige alvorlige komplikasjoner, inkludert perforasjon av livmoren og brannskader på tarmen. Destruktive metoder inkluderer innføring av skleroserende midler, forskjellige medisinske lim i egglederens lumen, elektrokoagulasjon og kryodestruksjon av den istmiske delen av egglederen.

For å oppnå tilstrekkelig effekt måtte skleroserende midler administreres flere ganger, men til tross for dette forble prosentandelen lav, noe som gjorde at mange leger forlot denne metoden. I tillegg er spørsmålet om mulige toksiske komplikasjoner av disse kjemikaliene som administreres flere ganger for å oppnå 80–87 % effektivitet ennå ikke løst. Det finnes heller ingen klare data om effekten av disse stoffene når de kommer inn i bukhulen gjennom egglederne.

Medisinske lim (metylcyanoakrylat) er å foretrekke fordi de raskt polymeriserer når de når egglederens munn, noe som forhindrer at det lekker gjennom egglederne og inn i bukhulen. Flere injeksjoner av legemidlet er heller ikke nødvendig.

Destruktive stoffer føres inn i egglederens munn gjennom et spesielt kateter, som føres gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Der det destruktive stoffet befinner seg i slimhinnen i egglederen, oppstår det først en inflammatorisk prosess, som deretter erstattes av nekrose og irreversibel fibrose.

I de senere årene har disse katetrene blitt betydelig forbedret på grunn av bruken av dem til kateterisering av egglederne i reproduksjonsteknologi.

Elektrokirurgisk destruksjon av den istmiske delen av egglederne utføres med en spesiell elektrode som føres inn gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal. Det oppstår vanskeligheter med å bestemme strømstyrken og eksponeringsvarigheten, siden manipulasjonen utføres på et sted der tykkelsen på myometriet er minimal. I de første studiene var effektiviteten av denne metoden 80 %. Samtidig ble det observert en høy prosentandel av feil (opptil 35), samt alvorlige komplikasjoner, inkludert tarmforbrenninger og eggledergraviditet i den istmiske delen av egglederen.

Kryodestruksjon har også blitt brukt til sterilisering av eggledere, med samme effektivitet som elektrokirurgisk destruksjon. Koagulasjonsnekrose oppstår på virkningsstedet med tilsvarende biokjemiske og biofysiske endringer. Fjernresultater har vist fravær av epitelregenerering på virkningsstedet og obstruksjon uten rekanalisering.

Det finnes isolerte studier på bruk av Nd-YAG-laser for koagulasjon av området rundt eggledermunningene.

Dermed avhenger effektiviteten av å bruke metoder som bruker ulike typer energi av mengden energi som leveres til virkningsstedet. Med utilstrekkelig energi er ødeleggelsen utilstrekkelig, og med en betydelig mengde energi er skade på tilstøtende organer mulig. Til tross for et stort antall studier kan termiske destruksjonsmetoder ved hysteroskopisk sterilisering fortsatt ikke anses som pålitelige, siden prosentandelen feil og komplikasjoner er høy.

Okklusjonsmetoder er mer effektive (74–98 %) og har lavere sannsynlighet for alvorlige komplikasjoner. De er imidlertid også langt fra ideelle, ettersom okklusjonen ofte er ufullstendig og/eller okklusjonsinnretningen utstøtes i fremtiden.

Det finnes to grupper okklusale innretninger: forhåndsdannede intra-tube-spoler og innretninger som tar form in situ.

Forhåndsformede spiraler i rør

En av de første intra-tubale spiralene var hydrogelpluggen (P-blokken), som er en 32 mm lang polyetylentråd med sylformede grener i endene. En hydrogelplugg plasseres i midten, og sveller når den kommer inn i egglederens lumen og vokser så å si inn i egglederveggen.

Den enkleste modellen av en intratubal coil ble foreslått av Hamou i 1986. Den er representert av en nylontråd (Hamou-coil) med en diameter på 1,2 mm, som føres inn gjennom en styretråd 1 cm i den interstitielle delen av røret. Det er løkker i endene av tråden for å forhindre at coilen støtes ut i livmorhulen eller bukhulen, samt for å fjerne den om nødvendig.

Hosseinian et al. foreslo i 1976 en mer kompleks modell av en spiral i rør, bestående av en polyetylenplugg med fire metallpigger som fester den til rørveggen.

Produkter som tar form på stedet

Silikonpolymer føres inn i rørets lumen gjennom munningen, hvoretter en gummiert obturator settes inn i rørets munning (Ovablock). Denne metoden ble foreslått av Erb i 1970. Denne prosedyren er noe komplisert, men silikon er tryggere enn andre kjemikalier, og den trenger ikke inn i vev, og siden ødeleggelsen av epitelet er minimal, er slik sterilisering reversibel. Fjernresultater har vist effektiviteten til dette middelet i 74,3–82 % av tilfellene.

Sammen med de individuelle egenskapene til hver av de beskrevne metodene for hysteroskopisk sterilisering, er det vanskeligheter forbundet med selve hysteroskopien:

• krampe i egglederens munn;
• utilstrekkelig undersøkelse av livmorhulen på grunn av slim, blodpropper og fragmenter av livmorslimhinnen;
• ulike typer intrauterin patologi som forstyrrer tilgangen til området rundt livmorvinklene;
• feil valg av livmorutvidende middel.

Dermed har ingen av de nåværende tilgjengelige metodene for hysteroskopisk sterilisering funnet utbredt bruk. Forskning på dette området fortsetter.

Tubalkateterisering og faloskopi

Forsøk på blindt kateterisering av egglederne hos pasienter med infertilitet begynte på 1800-tallet, men de var ofte mislykkede og ledsaget av komplikasjoner. Med fremveksten av hysteroskopi ble det mulig å visuelt kontrollere prosessen med kateterisering av egglederne. I utgangspunktet ble prosedyren utført for å okkludere den intramurale delen av egglederne med det formål å sterilisere dem. Deretter begynte kateterisering av egglederne å bli brukt for å vurdere åpenheten til den interstitielle delen av egglederne, og deretter i in vitro-fertiliseringsprogrammet: overføring av en zygote eller embryo inn i egglederens lumen.

De fleste forskere bemerker at hos kvinner med tubal faktor-infertilitet oppdages proksimal tubal obstruksjon i 20 % av tilfellene. Donnez og Casanas-Roux (1988) identifiserte i sin studie av den proksimale tubale seksjonen etter rekonstruktiv kirurgi eller hysterektomi følgende typer patologi i den interstitielle delen av egglederne:

• nodulær istmisk salpingitt;
• fibrose;
• endometriose;
• polypper;
• pseudo-okklusjon (endometriefragmenter, vev, slim, spasmer).

Det er velkjent at hysterosalpingografi har en falsk positiv rate på 20–30 %, og ofte diagnostiserer pseudookklusjon av den proksimale egglederen. Egglederkateterisering har blitt foreslått for å utelukke eller bekrefte denne patologien.

Ulike katetermodeller ble brukt til kateterisering av egglederne; det mest optimale var et kateter lånt fra angiografisk praksis. Dette fleksible kateteret med en oppblåsbar ballong i enden settes inn i den istmiske delen av egglederen, og ballongen blåses opp. Denne teknikken kalles transcervikal ballongtuboplastikk.

For tiden brukes følgende katetre hovedsakelig til tubarkateterisering: Katayama hysteroskopiske katetersett, Cook hysteroskopiske inseminasjonskatetersett (COOK OB/GYN, Spencer, IN).

Kateteret føres inn gjennom den kirurgiske kanalen til et stivt eller fleksibelt hysteroskop, føres til egglederens munn og føres deretter, under kontroll av et laparoskop, inn i egglederens lumen. Om nødvendig kan indigokarmin føres inn gjennom dette kateteret for å bekrefte egglederens åpenhet.

Operasjonen utføres under endotrakeal anestesi; visuell undersøkelse med samtidig laparoskopi lar ikke bare kontrollere kateterets passasje, men også vurdere tilstanden til bekkenorganene.

Resultatene oppnådd med tubalkateterisering bekrefter oppfatningen til en rekke forskere om at denne metoden bør være førstevalget for proksimal tubal obstruksjon for å løse problemet med behovet for in vitro-fertilisering. De beste resultatene ble oppnådd av Thurmond et al. (1992): effektiviteten av tubalkateterisering var 17–19 %, intrauterin graviditet forekom i 45–50 % av tilfellene, og ektopisk graviditet forekom i 8 %. Dermed kan tubalkateterisering i en rekke tilfeller tjene som et alternativ til mikrokirurgisk kirurgi for å gjenopprette åpenheten til den isthmiske delen av egglederen.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]