Reseksjon av livmorslimhinnen (ablasjon)

Reseksjon (ablasjon) av endometrium

Livmorblødning (menoragi og metroragi), tilbakevendende og som fører til anemi, er ofte en indikasjon for hysterektomi. Hormonbehandling har ikke alltid en positiv effekt, og det er kontraindisert for noen kvinner. I mange år har forskere lett etter ulike metoder for å behandle livmorblødning for å unngå hysterektomi. Endometrieablasjon ble først foreslått av Bardenheuer i 1937. Essensen består i å fjerne hele tykkelsen av endometriet og den overfladiske delen av myometriet. Ulike tilnærminger har blitt foreslått gjennom årene for å oppnå dette. I utgangspunktet ble kjemiske og fysiske metoder utviklet. Rongy rapporterte derfor i 1947 om innføring av radium i livmorhulen. Droegmuller et al. brukte i 1971 kryodestruksjon for å ødelegge endometriet. Denne ideen ble senere utviklet og forbedret i verkene til VN Zaporozhan et al. (1982, 1996) og andre. Shenker og Polishuk (1973) introduserte kjemikalier i livmorhulen for å ødelegge endometriet og forårsake lukking av livmorhulen. Det ble gjort forsøk på å introdusere varmt vann i livmorhulen, men denne metoden ble ikke brukt på grunn av termiske komplikasjoner.

I 1981 utførte Goldrath et al. for første gang fotovaporisering av endometriet med en Nd-YAG-laser ved bruk av en kontaktteknikk som involverte ødeleggelse av hele endometriet, noe som resulterte i sekundær amenoré. Siden den gang har antallet studier på endometrieablasjon økt raskt.

I 1987 foreslo Leffler en modifikasjon av laserablasjon – en kontaktløs metode (den såkalte bleketeknikken).

Deretter, med introduksjonen av hysteroresektoskopet, økte interessen for operativ hysteroskopi betydelig igjen, blant annet når det gjaldt bruken til endometriereseksjon. De Cherney og Polan var de første som foreslo bruk av et hysteroresektoskop til endometriereseksjon i 1983. Forbedringer i endoskopisk utstyr, spesielt de siste 5–10 årene (høyfrekvent spenningsgenerator, et sett med forskjellige elektroder, en enhet for kontinuerlig væsketilførsel med konstant trykk og samtidig væskesuging), har ført til utbredt bruk av endometrial elektroreseksjon.

For tiden er de to mest brukte metodene for ablasjon (reseksjon) av endometrium laser og elektrokirurgisk.

Søket etter nye metoder fortsetter imidlertid. I 1990 foreslo derfor Phipps et al. bruk av radiofrekvenselektromagnetisk energi for ablasjon av endometriet. Denne metoden er basert på oppvarming av endometriet (inkludert basallaget) med en spesiell leder som settes inn i livmorhulen. Dette er en engangsleder, i spissen av hvilken det er en plastballong med 12 plateformede elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB Treatment System).

Det er kjent at ved temperaturer over 43 °C, avhengig av eksponeringsvarigheten, gjennomgår menneskekroppens vev irreversible endringer som følge av proteindenaturering og celleskade. VESTA-lederen føres inn i livmorhulen og luft pumpes inntil elektrodene er i nær kontakt med overflaten av livmorveggene, deretter slås den elektriske enheten på for å tilføre energi. Endometriet varmes opp til 75 °C, den terapeutiske effekttiden er 4 minutter med full kontakt mellom elektrodeplatene og overflaten av livmorveggene. Denne metoden krever ikke bruk av hysteroskopi. I følge forskning er metodens effektivitet ganske høy, men den har ennå ikke funnet bred anvendelse, og de langsiktige resultatene av slik behandling er heller ukjente.

I 1995 foreslo Loftier en metode for endometrieablasjon ved bruk av et varmeelement inne i en lateksballong. Denne ballongen plasseres i livmorhulen på tuppen av applikatoren [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Etter at ballongen er satt inn i livmorhulen, pumpes glyserin inn i den, deretter slås varmeelementet på, noe som får glyserinen i ballongen til å varmes opp, og temperaturen på ballongoverflaten skal være 75 °C. Ifølge forfatteren er denne metoden indisert for inoperabel livmorkreft eller livmorperforasjon, siden det i dette tilfellet er umulig å skape og opprettholde tilstrekkelig trykk i livmorhulen. Destruksjonssonen er fra 4 til 10 mm, og påføringstiden for å lage den er 6–12 minutter. En rekke forfattere anslår effektiviteten til denne metoden til 90 %.

Til dags dato er det ingen klarhet blant gynekologer angående terminologien: hva som regnes som endometrieablasjon og når man skal bruke begrepet "endometriereseksjon". Endometrieablasjon - ødeleggelse av hele tykkelsen på endometriet - kan være laser- og elektrokirurgisk. Med denne operasjonen er det umulig å ta vev til histologisk undersøkelse. Endometriereseksjon - fjerning av hele tykkelsen på endometriet - kan bare være elektrokirurgisk: en skjæreløkke skjærer ut hele slimhinnen i form av spon. Med denne typen operasjon er det mulig å utføre en histologisk undersøkelse av det utskårne vevet.

Endometriet er et vev med høy regenereringskapasitet. For å oppnå effekten av disse behandlingsmetodene er det nødvendig å forhindre restaurering av endometriet ved å ødelegge dets basallag og kjertler.

Til dags dato finnes det ingen klare indikasjoner for endometrieablasjon eller reseksjon. Samtidig mener de fleste endoskopiske kirurger at indikasjoner for disse kirurgiske inngrepene inkluderer følgende tilstander:

1. Gjentatt, kraftig, langvarig og hyppig livmorblødning med ineffektiviteten av konservative behandlingsmetoder og mangel på data om ondartet patologi i de indre kjønnsorganene hos pasienter over 35 år.
2. Tilbakevendende hyperplastiske prosesser i endometriet hos pre- og postmenopausale pasienter.
3. Proliferative prosesser i endometriet i postmenopausen når hormonbehandling er umulig.

Noen leger mener at det ved tilbakevendende hyperplastiske prosesser i endometriet i postmenopausen er tilrådelig å kombinere ablasjon (reseksjon) av endometriet med laparoskopisk adneksektomi, siden nesten alle pasienter i denne gruppen har patologiske prosesser i en eller begge eggstokkene (vanligvis hormonsekreterende strukturer).

Noen endoskopister anbefaler endometrieablasjon for algomenoré, premenstruelt syndrom og blødning forårsaket av hormonbehandling. Dette spørsmålet er imidlertid fortsatt under debatt.

Når man bestemmer seg for endometrieablasjon (reseksjon), er det i tillegg til en generell klinisk undersøkelse nødvendig å utelukke andre årsaker til livmorblødning. Derfor inkluderer obligatoriske undersøkelser undersøkelse av skjoldbruskkjertelen, hormonstatus og røntgen av skallen (sella turcica). Undersøkelsesplanen inkluderer også cytologisk undersøkelse av utstryk tatt fra livmorhalsens slimhinne, kolposkopi og ultralyd av bekkenorganene med vaginale og abdominale sensorer, som gir ytterligere informasjon om livmorens størrelse, tykkelsen på endometriet, tilstedeværelsen og lokaliseringen av myomatiske noder, deres størrelse og eggstokkenes tilstand. Ved store størrelser på livmorhulen og dyp adenomyose øker andelen feil og komplikasjoner.

Indikasjoner for ablasjon (reseksjon) av endometrium formuleres under hensyntagen til følgende faktorer:

1. En kvinnes manglende vilje til å opprettholde reproduktiv funksjon.
2. Avslag på hysterektomi (ønske om å bevare livmoren) eller faren ved å utføre den med åpen metode.
3. Livmorens størrelse er ikke mer enn 10-12 uker med graviditet.

Kontraindikasjoner. Tilstedeværelse av fibroider anses ikke som en kontraindikasjon for ablasjon (reseksjon) av endometrium, forutsatt at ingen av nodene overstiger 4-5 cm. Ellers er operasjonen kontraindisert. Livmorprolaps anses også som en kontraindikasjon.

Endometrieablasjon (reseksjon) garanterer ikke amenoré og sterilisering; pasienten bør advares om dette.

Hysteroskopi utføres på forhånd for å vurdere tilstanden til livmorhulen, dens størrelse og konturer med en histologisk undersøkelse av livmorslimhinnen og livmorhalskanalen for å utelukke atypiske forandringer i dem. Kvinner med etablerte atypiske forandringer i endometriet og ondartede lesjoner i de indre kjønnsorganene kan ikke utsettes for ablasjon (reseksjon) av endometriet.

Endometrial forberedelse. Det er bevist at Nd-YAG-laserstrålen og elektrisk energi fra den elektrokirurgiske sløyfen og kuleelektroden ødelegger vev til en dybde på 4–6 mm. Samtidig, selv under en normal menstruasjonssyklus, endres tykkelsen på endometriet fra 1 mm i den tidlige proliferasjonsfasen til 10–18 mm i den sekretoriske fasen. For å oppnå optimale resultater ved ablasjon (reseksjon) av endometriet, bør tykkelsen derfor være mindre enn 4 mm. For å oppnå dette må operasjonen utføres i den tidlige proliferasjonsfasen, noe som ikke alltid er praktisk for både pasienten og legen.

Noen forfattere foreslår å utføre mekanisk eller vakuumkurettasje av livmoren rett før operasjonen, da de anser det som et effektivt alternativ til medikamentell undertrykkelse av endometriet. I dette tilfellet blir prosedyren billigere og mer tilgjengelig, og gjør det mulig å unngå en rekke uønskede bivirkninger av hormonbehandling. I tillegg kan operasjonen utføres uavhengig av menstruasjonssyklusdagen og muliggjør histologisk undersøkelse av endometriet rett før ablasjon.

Mange kirurger mener imidlertid at utskrapning ikke tynner ut endometriet tilstrekkelig, og foretrekker derfor å preparere endometriet ved hjelp av hormoner. Ved hormonell undertrykkelse av endometriet kan ablasjon (reseksjon) utføres med det tynneste endometriet, i tillegg forverrer hormonpreparering blodtilførselen til livmoren og reduserer størrelsen på hulrommet. Dette reduserer operasjonstiden, reduserer risikoen for betydelig væskeoverbelastning av karsystemet og øker andelen vellykkede resultater.

Ifølge forfatterne av boken er hormonell forberedelse nødvendig dersom endometrieablasjon (laser eller elektrokirurgisk) er planlagt og dersom livmoren er større enn 7–8 ukers svangerskap. Hormonell forberedelse er ikke nødvendig dersom endometriereseksjon med løkkeelektroder er planlagt.

For hormonell forberedelse brukes ulike legemidler: GnRH-agonister (zoladex, 1-2 injeksjoner med dekapeptyl avhengig av livmorens størrelse), antigonadotrope hormoner (danazol 400-600 mg daglig i 4-8 uker) eller gestagener (noretisteron, medroksyprogesteronacetat, norcolut 10 mg daglig i 6-8 uker), etc.

Viktige organisatoriske punkter (spesielt for en nybegynner i endoskopi): et sett med nødvendig utstyr, flytende medier for å strekke livmorhulen i tilstrekkelig mengde, riktig valg av elektrode og parametere for energien som brukes, etc.

Nødvendig utstyr og verktøy

1. Hysteroresektoskop med elektroder og høyfrekvent spenningsgenerator.
2. Nd-YAG-laser med operasjonshysteroskop.
3. Løsninger for utvidelse av livmorhulen og et system for levering av disse under konstant trykk med samtidig suging (endomat).
4. Lyskilde, helst xenon.
5. Videokamera med skjerm.

Det anbefales å bruke et teleskop med en synsvinkel på 30°, men dette avhenger av kirurgens erfaring og vaner. Bruk av videomonitor og en intens lyskilde er av stor betydning for operasjonens sikkerhet, nøyaktighet og korrekthet.

Dilaterende medium. De fleste endoskopister foretrekker å utføre endometrieablasjon (reseksjon) ved hjelp av flytende hysteroskopi, da væsken gir klar sikt og enkel kontroll over operasjonen. Kun Gallinat anbefaler bruk av CO2 _som et dilaterende middel for endometrieablasjon.

Valg av væske for utvidelse av livmorhulen avhenger av den foreslåtte kirurgiske metoden. Elektrokirurgisk kirurgi krever ikke-elektrolyttløsninger (1,5 % glysin, 5 % glukose, reopolyglucin, polyglucin, etc.), mens laserkirurgi kan bruke enkle væsker - saltvann, Hartmanns løsning, etc. For operasjonens sikkerhet er det nødvendig å huske væsketilførselshastigheten og trykket i livmorhulen, og kontinuerlig overvåke mengden væske som introduseres og fjernes for å unngå mulige komplikasjoner. Trykket i livmorhulen bør være innenfor 40-100 mm Hg.

For elektrokirurgisk reseksjon av endometriet bruker de fleste kirurger en skjæreløkke med en diameter på 8 mm, og fjerner vev innenfor en radius på 4 mm med ett snitt, noe som unngår å passere det samme området igjen. Når man bruker en løkke med mindre diameter (4 eller 6 mm), må det samme området passeres to ganger for å oppnå et optimalt resultat, noe som skaper en fare under operasjonen. Men disse løkkene er praktiske for arbeid på vanskelig tilgjengelige steder (området rundt egglederåpningene). Her må man være spesielt forsiktig, siden tykkelsen på myometriet på disse stedene ikke overstiger 4 mm. Dybden av brannskaden på vevet avhenger ikke bare av løkkens størrelse, men også av eksponeringstiden for vevet og effekten på strømmen som brukes. Langsom bevegelse av løkken ved høy effekt skader vevet betydelig. Strømeffekten bør være 100–110 W i skjæremodus.

Endometrieablasjon utføres ved hjelp av en kule- eller sylindrisk elektrode. Formen matcher best livmorens indre overflate, noe som muliggjør en rask operasjon med mindre skade. Ved bruk av kule- og sylindriske elektroder brukes en strøm på 75 W i koagulasjonsmodus.

Noen leger mener at i de innledende stadiene av å mestre teknikken for å forhindre livmorperforasjon, bør ablasjon (reseksjon) av endometrium utføres under laparoskopisk kontroll.

Kombinert bruk av endometrieablasjon (reseksjon) med laparoskopi anbefales også i følgende situasjoner:

1. Reseksjon av store og dype myomatiske noder sammen med endometrial reseksjon.
2. Sterilisering. I dette tilfellet utføres sterilisering først, og deretter utføres ablasjon (reseksjon) av endometrium for å forhindre at væske kommer inn i bukhulen gjennom egglederne.
3. Endometrieablasjon (reseksjon) hos en pasient med bihornet livmor eller tykk livmorskillevegg.

Etter ablasjon (reseksjon) av endometriet (både elektrokirurgisk og laser) forekommer ikke fullstendig amenoré hos alle. Før operasjonen må kvinnen advares om at hypomenoré (en betydelig reduksjon av menstruasjonsblødning) anses som et godt resultat. Ifølge diverse forfattere registreres amenoré i 25–60 % av tilfellene. Effekten av operasjonen varer i 1–2 år hos omtrent 80 % av de opererte.

Pasientens alder, størrelsen på livmorhulen og forekomsten av adenomyose påvirker resultatet av operasjonen. De beste resultatene oppnås hos kvinner i alderen 50 år og eldre med liten livmorstørrelse. For tiden har det blitt publisert mange studier på gjentatt endometrieablasjon.

Selv med fullstendig amenoré, er risikoen for graviditet etter endometrieablasjon fortsatt til stede, så pasienter i reproduktiv alder anbefales å steriliseres før operasjonen. Det er også risiko for ektopisk graviditet, og ved intrauterin graviditet kan det på grunn av forringelse av blodtilførselen til livmoren forekomme utviklingsforstyrrelser hos fosteret og morkaken (for eksempel øker risikoen for ekte placenta accreta). Kvinnen må informeres om disse problemene.

Hormonell erstatningsterapi er ikke kontraindisert etter endometrieablasjon.

Anestesi. Operasjonen utføres vanligvis under generell intravenøs anestesi eller epidural anestesi. Hvis operasjonen utføres sammen med laparoskopi, brukes endotrakeal anestesi.

Elektrokirurgisk ablasjon av endometriumteknikk

Pasienten plasseres i operasjonsstolen, som ved mindre gynekologiske operasjoner. En bimanuell undersøkelse utføres på forhånd for å bestemme livmorens plassering og størrelse. Etter at de ytre kjønnsorganene er behandlet, fikseres livmorhalsen med en kuletang, og livmorhalskanalen utvides med Hegar-dilatatorer til nr. 9-10 (avhengig av resektoskopmodell og størrelsen på den ytre kroppen). Pasienten plasseres i Trendelenburg-stilling for å trekke tarmene tilbake i cephalisk retning for å unngå alvorlige komplikasjoner. Før arbeidet starter, er det viktig å forsikre seg om at det ikke er luft i irrigasjonssystemet, samt at de elektriske ledningene er i god stand og intakte, og at de er korrekt tilkoblet.

Etter dette settes resektoskopet inn i livmorhulen. Hver side av livmoren undersøkes i detalj, spesielt hvis diagnostisk hysteroskopi ikke ble utført før operasjonen. Påvisning av endometriepolypper eller små submukøse lymfeknuter er ikke en kontraindikasjon for kirurgi. Hvis det diagnostiseres en septum i livmorhulen eller en bihornet livmor, avbrytes ikke operasjonen, men den utføres ekstremt forsiktig, med litt endring av teknikken. Hvis det oppdages områder av endometriet som er mistenkelige for malignitet, utføres en målrettet biopsi av disse områdene, og operasjonen utsettes til resultatene av den histologiske undersøkelsen er mottatt.

I utgangspunktet fjernes polypper eller myomatiske lymfeknuter (hvis noen) med en løkkeelektrode. Det fjernede vevet må sendes separat til histologisk undersøkelse. Etter dette starter selve ablasjonen (reseksjonen) av endometriet.

For EC brukes en av følgende metoder.

1. Endometrieablasjon. En sfærisk eller sylindrisk elektrode brukes til å utføre strykebevegelser i motsatte retninger, strømstyrke 75 W, koagulasjonsmodus.
2. Endometrial reseksjon med en løkkeelektrode. Endometriet kuttes i form av spon over hele overflaten fra topp til bunn, strømstyrke 80–120 W, skjæremodus.
3. Kombinert metode. Reseksjon av endometriet på bakre, fremre vegger og fundus i livmoren utføres med en løkke til en dybde på 3-4 mm. Tynnere områder av livmorveggen (områder av livmorens tubale vinkler og sidevegger) resekteres ikke, og hvis de blir det, så med en liten løkke. De resekterte vevsbitene fjernes fra livmorhulen. Deretter, etter å ha byttet elektroden til en sfærisk eller sylindrisk, og strømstyrken i koagulasjonsmodus - i samsvar med elektrodestørrelsen (jo mindre elektroden er, desto lavere strømstyrke), utføres koagulering av området rundt livmorens vinkler, sidevegger og blødende kar.

Ved slutten av operasjonen reduseres det intrauterine trykket sakte; hvis det identifiseres gjenværende blødende kar, koaguleres disse.

Kirurgisk teknikk. Med noen av disse metodene er det bedre å starte fra livmorfundus og området rundt tubalvinklene. Dette er de mest ubeleilige områdene, så det er bedre å fjerne dem før biter av fjernet vev blokkerer utsikten.

Gjør øsende bevegelser langs fundus og små barberingsbevegelser rundt egglederåpningene til myometriet blir synlig. Det er viktig å hele tiden huske på den ulik tykkelsen på myometriet i forskjellige områder av livmoren for å minimere risikoen for perforasjon eller blødning. Manipulasjoner i livmorhulen må utføres slik at elektroden konstant er i synsfeltet. I området rundt livmorfundus og egglederåpningene er det bedre å jobbe med en kuleelektrode for å forhindre komplikasjoner (spesielt for nybegynnere i kirurger).

Etter behandling av livmorfundus og området rundt egglederåpningene, utføres operasjonen på livmorens bakre vegg, siden de resekterte vevsbitene går ned til livmorhalskanalen og bakveggen, noe som svekker synligheten. Derfor må bakveggen behandles før synligheten forringes.

Ved å bevege løkkeelektroden mot kirurgen, fjernes endometriet fra hele bakveggen, deretter fra fremveggen. Reseksjon av endometriet for å visualisere sirkulære muskelfibre er tilstrekkelig ved fortynnet endometrium – dette er en dybde på 2–3 mm. Dypere reseksjon anbefales ikke på grunn av risikoen for skade på store kar med risiko for blødning og væskeoverbelastning av karsengen.

Sideveggene må behandles forsiktig og ikke for dypt, da store karbunter kan bli skadet. Det er tryggere å behandle disse områdene med en kuleelektrode. Under operasjonen og ved avslutningen fjernes de fjernede vevsbitene fra livmorhulen med en tang eller en liten kyrett. Dette må gjøres svært forsiktig for å unngå perforasjon av livmoren.

En annen teknikk kan brukes, der en fullstendig reseksjon av endometriet utføres langs hele lengden (fra bunnen til livmorhalsen), uten å bevege skjæreløkken i resektoskopets kropp, men sakte fjerner selve resektoskopet fra livmorhulen. Denne prosedyren produserer lange vevsfragmenter som hindrer utsikten, og de må fjernes fra livmorhulen etter hvert kutt.

Fordelen med denne teknikken er at livmorhulen alltid er fri for reseksjonert vev.

Ulempen er at resektoskopet må fjernes hver gang, noe som forlenger operasjonen og blødningen.

Med alle metodene må endometrialreseksjonen stoppes 1 cm før den indre os nårs for å unngå atresi i cervikalkanalen.

Spesiell oppmerksomhet bør rettes mot pasienter med arr i nedre del av livmoren etter keisersnitt under endometriell reseksjon. Veggen i dette området kan være tynnere, så reseksjonen bør være ekstremt grunn, eller det bør utføres overfladisk koagulasjon med en kuleelektrode.

Ved økt vaskulær blødning, for å ikke øke for høyt trykk i livmorhulen, anbefales det å injisere myometrium-sammendragende legemidler i livmorhalsen med jevne mellomrom i små doser under operasjonen. Noen leger anbefaler å fortynne 2 ml oksytocin i 10 ml fysiologisk løsning for dette formålet, og deretter injisere denne løsningen i livmorhalsen etter behov, 1-2 ml om gangen.

Endometrial laserablasjonsteknikk

Under operasjonen må pasienten og kirurgen bruke spesielle briller. Først utføres en generell undersøkelse av livmorhulen med en vurdering av tilstanden til endometriet, avstanden på livmorveggene, størrelsen på livmorhulen og tilstedeværelsen av eventuelle patologiske inneslutninger. Deretter føres laserlyslederen gjennom hysteroskopets kirurgiske kanal.

Det finnes to metoder for lasereksponering: kontakt og ikke-kontakt.

Kontaktteknikk. Laserspissen påføres overflaten av endometriet i området rundt egglederåpningene, laseren aktiveres ved å trykke på pedalen, og lyslederen trekkes langs overflaten av endometriet i retning av livmorhalsen. I dette tilfellet trykker og drar høyre hånd konstant i lyslederen, og venstre hånd holder hysteroskopet. Det er viktig å huske at den utstrålende enden av lyslederen alltid må være i midten av synsfeltet og i kontakt med livmorveggen (den lyser med rødt lys og er tydelig synlig). I dette tilfellet dannes parallelle spor med gulbrun farge. Vanligvis lages slike spor først rundt egglederåpningene, deretter på livmorens fremre, laterale og (sist) bakre vegger, inntil hele livmorhulen blir til en rillet overflate med gulbrun farge. Livmorens indre overflate behandles opp til nivået av det indre os hvis amenoré forventes, og hvis ikke, stoppes laserstrålen i en avstand på 8–10 mm fra det indre os.

Under fordamping dannes det mange gassbobler og små fragmenter av endometriet, noe som svekker sikten. I en slik situasjon er det nødvendig å vente til alle disse er vasket bort av væskestrømmen og sikten forbedres.

Med denne metoden, på grunn av den lille størrelsen på den utstrålende enden av laserlyslederen, er operasjonen tidkrevende, noe som anses som dens ulempe.

Kontaktløs teknikk. Den utstrålende enden av laserlyslederen passerer over overflaten av livmorveggen så nært som mulig uten å berøre. I dette tilfellet er det nødvendig å prøve å rette lyslederen vinkelrett på overflaten av livmorveggen. Rekkefølgen for behandling av livmorveggene er den samme som i kontaktteknikken. Når den utsettes for laserenergi, blir endometriet hvitt og hovner opp, som ved koagulasjon. Disse endringene er mindre uttalte enn i kontaktteknikken. Livmorhulen er liten, så det er ganske vanskelig å bringe laserlyslederen vinkelrett på overflaten, spesielt i området rundt den nedre delen av livmoren. I denne forbindelse brukes ofte en kombinasjon av to teknikker: kontakt og kontaktløs.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]