Reseksjon (ablation) av endometrium

Reseksjon (ablation) av endometrium

Uterin blødning (menorrhagia og metrorrhagia), tilbakevendende og fører til anemi, er ofte en indikasjon på fjerning av uterus. Hormonbehandling gir ikke alltid en positiv effekt, og det er kontraindisert for noen kvinner. Gjennom årene har forskere søkt etter ulike metoder for behandling av livmorblodning for å unngå hysterektomi. Abdominering av endometrium ble først foreslått av Bardenheuer i 1937. Dens essens består i å fjerne hele tykkelsen på endometrium og overflatedelen av myometriumet. For å oppnå dette ble ulike kampanjer foreslått i ulike år. Kjemiske og fysiske metoder ble opprinnelig utviklet. Så rapporterte Rongy i 1947 om innføringen av radium i livmoren. Droegmuller et al. I 1971 ble kryodestruksjon brukt til å ødelegge endometrium. Senere ble denne ideen utviklet og forbedret i verkene av V.N. Zaporozhana og medforfattere. (1982, 1996), etc. Shenker og Polishuk (1973) injiserte kjemikalier i livmorhulen med sikte på å ødelegge endometrium og infisere livmorhulen. Forsøk ble gjort for å introdusere varmt vann inn i livmorhulen, men denne teknikken ble ikke brukt på grunn av termiske komplikasjoner.

I 1981, Goldrath et al. For første gang ble endometrisk fotovaporisering av endometriumet med en Nd-YAG-laser utført ved en kontaktteknikk som består i ødeleggelse av alt endometrium som fører til sekundær amenoré. Siden den tiden har antall papirer på ablasjon av endometrium økt raskt.

I 1987 foreslo Leffler en modifisering av laserablation - en ikke-kontaktteknikk (den såkalte blekingsteknikken).

Deretter, med innføring av hysteroresectoscopy igjen betydelig øket interesse i operativ hysteroskopi, blant annet når det gjelder å bruke den for endometrireseksjon. Først foreslått å bruke hysteroresectoscopy for endometrireseksjon De Cherney og Polan i 1983. Forbedring av endoskopisk utstyr, spesielt i de siste 5-10 år (høy-spenningsgenerator, et sett med forskjellige elektroder, den anordning for kontinuerlig tilførsel av fluidum med konstant trykk og en samtidig sugevirkning fluid), ledet til en bred fordeling av elektroreseksjon av endometrium.

For tiden brukes to metoder for ablasjon (reseksjon) av endometrium: laser og elektrokirurgisk.

Men søket etter nye teknikker fortsetter. Så i 1990 Phipps et al. Foreslo bruk av radiofrekvens elektromagnetisk energi for ablation av endometrium. Denne metoden er basert på oppvarming av endometrium (inkludert basal laget) av en spesiell leder innført i livmorhulen. Det er en engangsleder med en plastballong med 12 plateformede elektroder (VALLEYLAB VESTA DUB Behandlingssystem) ved spissen.

Det er kjent at ved en temperatur over 43 ° C, avhengig av varigheten av eksponeringen, blir vævene i menneskekroppen utsatt for irreversible forandringer som et resultat av protein denaturering og celleskader. VESTA-guiden er satt inn i livmorhulen, og luften komprimeres til elektrodene nærmer seg overflaten av livmorveggen, så er strømforsyningsenheten slått på. Endometrium oppvarmes til 75 ° C, tidspunktet for terapeutisk virkning er 4 minutter med full kontakt av platene på elektrodene med overflaten av livmorveggene. Denne teknikken krever ikke bruk av hysteroskopi. Ifølge forskningen er effektiviteten til teknikken ganske høy, men den har ennå ikke funnet bred applikasjon, og de eksterne resultatene av slik behandling er ukjente.

I 1995 foreslo Loftier en teknikk for ablation av endometrium ved hjelp av et varmeelement inne i en latexballong. Denne ballongen er plassert i livmorhulen ved spissen av applikatoren [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Etter innføringen av ballongen inn i livmorhulen det injiseres i glycerol, da omfatte et varmeelement, som bevirker en oppvarming av glycerol i sylinderen, idet sylinderen ved overflatetemperaturen til å være 75 ° C. Forfatterens mening er en slik teknikk indikert for uvirksom livmorhalskreft eller perforering av livmoren, siden det i dette tilfellet er umulig å skape og opprettholde tilstrekkelig trykk i livmorhulen. Destruksjonssonen er fra 4 til 10 mm, tidspunktet for påføring, som er nødvendig for opprettelsen, er 6-12 minutter. En rekke forfattere anslår effektiviteten av denne teknikken i 90%.

Hittil er gynekologer ikke klar over terminologien: hva anses ablation av endometrium og når man skal bruke begrepet "endometrial reseksjon". Ablation av endometrium - ødeleggelse av hele tykkelsen av endometrium - kan være laser og elektrokirurgisk. I denne operasjonen er det umulig å ta vev for histologisk undersøkelse. Reseksjon av endometrium - eksklusjon av hele tykkelsen av endometriumet - kan kun være elektrokirurgisk: skjæringssløyfen er skåret ut av hele slimhinnen i form av spåner. Med denne typen operasjon er det mulig å gjennomføre en histologisk undersøkelse av det utskjærte vevet.

Endometrium er et vev med høy kapasitet til regenerering. For å oppnå effekten av disse behandlingsmetodene, er det nødvendig å forhindre restaurering av endometrium ved å ødelegge dets basale lag og kjertler.

Til nå er det fremdeles ingen klare indikasjoner på ablation eller reseksjon av endometrium. Samtidig tror de fleste endoskopiske kirurger at indikasjoner for disse kirurgiske inngrepene inkluderer følgende forhold:

1. Gjentatt, kraftig, langvarig og hyppig uterinblødning med ineffektivitet av konservative behandlingsmetoder og mangel på data om ondartet patologi av indre kjønnsorganer hos pasienter over 35 år.
2. Gjentatte hyperplastiske endometrialprosesser hos pasienter i pre- og postmenopausale kvinner.
3. Proliferative prosesser av endometrium i postmenopausen dersom hormonbehandling ikke er mulig.

Noen leger mener at pasienter med tilbakevendende endometriet hyperplastiske prosesser i post-menopausale ablasjon (resection) av endometrium er tilrådelig å kombinere med laparoskopisk adnexectomy, som nesten alle pasientene i denne gruppen identifisere de patologiske prosesser i ett eller begge ovarier (vanligvis gormonosekretiruyuschie struktur).

Noen endoskopister anbefaler ablasjon av endometrium med algodismorrhea, premenstruelt syndrom og blødning forårsaket av hormonbehandling. Dette problemet blir imidlertid fortsatt diskutert.

Ved avgjørelsen av om det skal holdes ablasjon (reseksjon) av endometriet, bortsett fra generell klinisk undersøkelse er nødvendig for å utelukke andre årsaker til livmor blødning. Derfor omfatter antall obligatoriske studier undersøkelse av skjoldbruskkjertelen, hormonell status, røntgenkretsløp (tyrkisk sadel). Undersøkelsen plan inneholder også cytologiske utstryk tatt fra slimhinnen i livmorhalsen, kolposkopi og bekken ultralyd vaginal og bukhinnen sensorer som gir ytterligere informasjon om størrelsen på livmoren, endometrial tykkelse, tilstedeværelse og plassering av fibroider, deres størrelse og tilstand av eggstokkene. Med en stor størrelse av livmorhulen og dyp adenomyose øker andelen feil og komplikasjoner.

Indikasjoner for ablasjon (reseksjon) av endometrium er formulert under hensyntagen til følgende faktorer:

1. Kvinnen er uvillig til å opprettholde reproduktiv funksjon.
2. Avslag fra hysterektomi (ønske om å redde livmoren) eller faren for dens gjennomføring ved en åpen metode.
3. Størrelsen på livmoren er ikke mer enn 10-12 uker svangerskap.

Kontra. Tilstedeværelsen av fibroider betraktes ikke som en kontraindikasjon for ablasjon (reseksjon) av endometriumet, forutsatt at ingen av knutepunktene er mer enn 4-5 cm. Ellers er operasjonen kontraindisert. Kontraindikasjon av livmor prolaps er også kontraindisert.

Ablasjon (reseksjon) av endometrium garanterer ikke amenoré og sterilisering; denne pasienten må bli advart.

Foreløpig utført hysteroskopi for å vurdere tilstanden til livmorhulen, dens størrelse og konturer med en histologisk undersøkelse av livmorhindeklemmene og livmorhalskanalen for å utelukke atypiske endringer i dem. Kvinner med etablerte atypiske endometrial endringer og maligne lesjoner av de interne kjønnsorganer, ikke utsettes ablasjon (reseksjon) av endometriet.

Fremstilling av endometrium. Det er bevist at Nd-YAG laserstrålen og elektrisk energi fra den elektrokirurgiske sløyfen og kulelektroden ødelegger vev til en dybde på 4-6 mm. Samtidig, selv med en normal menstruasjonssyklus, varierer tykkelsen på endometrium fra 1 mm i den tidlige fasen av proliferasjon til 10-18 mm i sekretjonsfasen. For å oppnå optimale resultater for ablasjon (reseksjon) av endometriumet, bør tykkelsen derfor være mindre enn 4 mm. For dette skal operasjonen utføres i den tidlige spredningsfasen, noe som ikke alltid er praktisk for både pasienten og legen.

Noen forfattere foreslår å utføre mekanisk eller vakuumkurett i livmoren umiddelbart før operasjonen, vurderer det et effektivt alternativ til narkotikaundertrykkelse av endometrium. Prosedyren blir billigere og rimeligere, det unngår de mange uønskede bivirkningene av hormonbehandling. I tillegg kan operasjonen utføres uavhengig av menstruasjonssyklusen og muliggjør histologisk undersøkelse av endometriumet umiddelbart før ablationen.

Imidlertid tror mange kirurger at curettage gir utilstrekkelig tynning av endometrium og derfor foretrekker å forberede endometrium ved hjelp av hormoner. Når hormonell suppresjon av endometrial ablasjon det (resection) kan utføres med de minste endometrium, foruten hormonpreparater hemmer blodstrøm til livmoren og reduserer størrelsen på dens hulrom. Dette reduserer driftstiden, reduserer risikoen for betydelig fluid overbelastning av karet og øker andelen vellykkede resultater.

Ifølge bokens forfattere er hormonforberedelse nødvendig hvis ablation av endometrium (laser eller elektrokirurgisk) er planlagt og i livmorstørrelse på mer enn 7-8 uker med graviditet. Det er ikke nødvendig å utføre hormonpreparat dersom en reseksjon av endometrium med loopelektroder er planlagt.

For å kunne bruke forskjellige treningshormonpreparater: GnRH-agonister (Zoladex, 1-2 injeksjoner Dekapeptil avhengig av størrelsen av livmoren), antigonadotropnym hormoner (Danazol 400-600 mg daglig i 4-8 uker) eller progestogener (norethisteron, medroksyprogesteronacetat, norkolut 10 mg daglig i 6-8 uker), etc.

Viktige organisatoriske problemer (spesielt for en nybegynnende endoskopist): Et sett med nødvendig utstyr, flytende medier for å strekke livmorhulen i tilstrekkelige mengder, riktig valg av elektroden og parametrene til energien som brukes, etc.

Nødvendig utstyr og verktøy

1. Hysteroresektoskop med elektroder og høyfrekvent spenningsgenerator.
2. Nd-YAG laser med drift hysteroskop.
3. Løsninger for utvidelse av livmorhulen og et system for forsyning under konstant trykk med samtidig suging (endomat).
4. Lyskilde, helst xenon.
5. Videokamera med skjerm.

Det anbefales å bruke et teleskop med en visningsvinkel på 30 °, men dette avhenger av kirurgens erfaring og vaner. Stor betydning for sikkerhet, nøyaktighet og korrekthet av operasjonen har bruk av en videoskjermer og en intens lyskilde.

Utvidende miljø. De fleste endoskopier foretrekker å utføre ablation (reseksjon) av endometrium med flytende hysteroskopi, siden væsken gir en klar oversikt, mens det er enkelt å kontrollere driftens løpetid. Bare Gallinat anbefaler bruk av CO ₂ som en dilatasjon av livmorhulen i endometrielt ablasjon.

Valget av væske for utvidelse av livmorhulen er avhengig av den foreslåtte virkemåten. Når de elektrokirurgiske operasjoner påkrevde ikke-elektrolyttoppløsninger (1,5% glycin, 5% glukose, reopoligljukin, polyglukin et al.), Ved påføring av laseren kan bruke enkle væske -. Saltvannsløsning, Hartman løsning, etc. Av sikkerhetsgrunner operasjonen må huskes matehastighet væske og trykk i livmorhulen, monitorer kontinuerlig mengden injisert og trukket væske for å unngå mulige komplikasjoner. Trykket i livmorhulen skal ligge i området 40-100 mm Hg.

For elektrokirurgisk reseksjon av endometrium bruker de fleste kirurger en kappesløyfe med 8 mm diameter som fjerner vev i en radius på 4 mm med en kutting, noe som unngår gjentatt passasje av samme område. Når du bruker en mindre diameter sløyfe (4 eller 6 mm), for det optimale resultatet, må samme seksjon krysses to ganger, noe som skaper en fare under operasjonen. Men disse sløyfene er praktiske for å jobbe i vanskelig tilgjengelige steder (området av livmorrørene). Her må du være spesielt forsiktig, siden myometriumtykkelsen på disse stedene ikke overstiger 4 mm. Dybden av brennevæskeskader avhenger ikke bare av sløyfens størrelse, men også på tidspunktet for eksponering for vevet og strømmen til gjeldende bruk. Langsom bevegelse av sløyfen ved høy kraft skader vevet betydelig. Strømmen må være 100-110 W i skjæringsmodus.

Ablasjonen av endometriumet utføres med en ball eller sylindrisk elektrode. Dens form tetter nærmest den indre overflaten av livmoren, noe som gjør at du raskt kan utføre en operasjon med en mindre dybde av skade. Ved bruk av ball- og sylindriske elektroder brukes en strøm på 75 W i koagulasjonsmodus.

Noen leger tror at i de første stadier av å mestre teknikken for å forhindre perforering av uterus, bør ablasjon (reseksjon) av endometrium utføres under kontroll av laparoskopi.

Felles ablasjon (reseksjon) av endometrium med laparoskopi er også tilrådelig i følgende situasjoner:

1. Reseksjon av store og dype myomatiske noder sammen med reseksjon av endometrium.
2. Sterilisering. I dette tilfellet blir steriliseringen først utført, og deretter ablasjon (reseksjon) av endometrium for å forhindre innføring av fluid gjennom egglederne i bukhulen.
3. Ablasjon (reseksjon) av endometrium hos en pasient med tobenet livmor eller tykt septum i uterus.

Etter ablation (reseksjon) av endometrium (både elektrokirurgisk og laser), vises ikke fullstendig amenoré i det hele tatt. En kvinne før kirurgi skal advares om at et godt utfall betraktes som hypomenorré (en betydelig reduksjon i menstruell blødning). Ifølge forskjellige forfattere er amenoré registrert i 25-60% av tilfellene. Effekten av operasjonen opprettholdes i 1-2 år i ca 80% av operasjonen.

Resultatet av operasjonen påvirkes av pasientens alder, størrelsen på livmorhulen, forekomsten av adenomyose. De beste resultatene ble oppnådd hos kvinner i alderen 50 år og eldre med små livmorstørrelser. For tiden har det vært mye arbeid på re-ablation av endometrium.

Selv med fullstendig amenoré, opprettholdes risikoen for å bli gravid etter ablasjon av endometrium, slik at pasienter i reproduktiv alder anbefales å sterilisere før kirurgi. Det er også en risiko for ektopisk svangerskap, og i tilfelle av intrauterin svangerskap på grunn av forringelse av blodforsyningen til livmoren kan være et brudd på fosteret og placenta utvikling (for eksempel, øker risikoen for placenta sann inkrement). Om disse problemene må en kvinne bli informert.

Etter ablation av endometrium er hormonbehandling ikke kontraindisert.

Anestesi. Operasjonen utføres vanligvis under generell intravenøs anestesi eller epidural anestesi. Hvis operasjonen utføres i forbindelse med laparoskopi, brukes endotracheal anestesi.

Metoden for elektrokirurgisk ablasjon av endometrium

Pasienten befinner seg på arbeidsstolen, som med små gynekologiske operasjoner. Foreløpig opptre bimanuell undersøkelse for å bestemme uterusens stilling og dens størrelse. Etter behandling pudendal cervix faste kule tang, utvide livmorhalsen rømmere Gegara til №9-10 (avhengig av modell og størrelse av resectoscope sin ytre hus). Pasienten får Trendelenburgs stilling for intestinal distraksjon i cephalic retning for å unngå alvorlige komplikasjoner. Før arbeidet påbegynnes, er det viktig å sørge for at det ikke er luft i vanningsanlegget, så vel som i elektriske ledningers integritet og integritet, korrektheten av forbindelsen.

Etter dette er resektoskopet satt inn i livmorhulen. Hver side av livmoren blir undersøkt i detalj, spesielt hvis det ikke ble utført diagnostisk hysteroskopi før operasjonen. Påvisning av endometriepolyper eller småmasse submukosale noder virker ikke som en kontraindikasjon for kirurgi. Hvis en septum er diagnostisert i livmorhulen eller en bicornisk livmor, blir operasjonen ikke kassert, men den utføres svært nøye, ved å endre teknikken litt. Ved identifisering av områder av endometrium som er mistenkt for malignitet, utføres en målrettet biopsi av disse lesjonene og operasjonen blir utsatt til resultatene av den histologiske undersøkelsen er oppnådd.

I utgangspunktet blir polypper eller myomatiske noder (hvis noen) utskåret av en loopelektrode. Det fjernede vevet må sendes separat for histologisk undersøkelse. Etter dette begynner den faktiske ablationen (reseksjonen) av endometriumet.

I EC brukes en av følgende prosedyrer.

1. Ablasjon av endometrium. En sfærisk eller sylindrisk elektrode produserer strykning (stiplede) motsatt rettede bevegelser, en kraft på 75 W, et koagulasjonsregime.
2. Reseksjon av endometrium med en løkkeelektrode. Endometrien er kuttet i form av sjetonger over hele overflaten fra toppen ned, strømmen er 80-120 W, skjæringsmodus.
3. Kombinert metode. Utfør reseksjon av endometrium av bakre, fremre vegger og bunn av livmoren med en løkke til en dybde på 3-4 mm. Tynnere deler av livmorveggen (områder av livmorrørets hjørner og sidevegger) gjennomgår ikke reseksjon, og hvis de blir utsatt for en liten sløyfe. De resekterte vevstykkene fjernes fra livmorhulen. Deretter, ved å erstatte elektroden i en kule eller sylinder, og vekselstrømmen i den koagulering modus - i overensstemmelse med størrelsen av elektroden (den nedre elektrode, den mindre strømkapasitet) utføres koaguleringen i området fallopian hjørner, sidevegger og blødende blodkar.

Ved slutten av operasjonen senkes det intrauterinske trykket langsomt, og når de oppdages, koaguleres de resterende blødningsbeholdere.

Driftsteknikk. Med noen av disse teknikkene er det bedre å starte fra bunnen av livmoren og regionen av rørvinklene. Dette er de mest ubehagelige områdene, så det er bedre å resektere dem før delene av det fjernede vevet lukker utsikten.

Utfør scooping bevegelser langs bunnen og små barberbevegelser rundt munnen av egglederøret til det blir synlig for myometriumet. Du bør alltid huske om myometriumets forskjellige tykkelse i ulike deler av livmoren for å minimere risikoen for perforering eller blødning til et minimum. Manipulasjon i livmorhulen skal gjøres slik at elektroden er konstant i synsfeltet. På uterine fundusområdet og eggstammenes ostium er det bedre å arbeide med bruk av en kulelektrode for å forhindre komplikasjoner (spesielt til begynnelsen kirurger).

Etter behandling fundus region og munningene av egglederne operasjon utføres på den bakre vegg av livmoren, som deler av reseksjon av vevet ned til halskanalen og den bakre vegg, å påvirke dens synlighet. Derfor er det nødvendig å behandle bakveggen før undersøkelsen forverres.

Bevegelsen av loopelektroden mot kirurgen resorterer endometriumet fra hele bakre veggen, deretter fra den fremre ende. Tilstrekkelig reseksjon av endometrium før visualisering av sirkulære muskelfibre med et tynt endometrium er 2-3 mm dypt. Dybere reseksjon anbefales ikke på grunn av risikoen for skade på store fartøy med risiko for blødning og væskeoverbelastning av vaskulærsengen.

Arbeid med sideveggene må være forsiktig og grunt, da det er mulig å skade store vaskulære bunter. Disse områdene er sikrere å håndtere med en kulelektrode. I løpet av operasjonen og ved slutten blir de fjernede stykkene av vev fjernet fra livmorhulen med pincet eller en liten curette; Dette bør gjøres svært nøye for å unngå perforering av livmoren.

Det er mulig å bruke en annen teknikk, som utføres under fullstendig fjerning av endometriet over hele lengden (fra bunnen til livmorhalsen), for ikke å utføre en skjæresløyfe resectoscope bevegelser i huset, og langsomt resectoscope ekstrahering seg fra livmoren. Med denne prosedyren dannes lange fragmenter av vev som forstyrrer visjonen, og de må fjernes fra livmorhulen etter hver kutting.

Fordelen ved denne teknikken er at livmorhulen er alltid fri for resektert vev.

Ulempen er at hver gang du trenger å fjerne et resektoskop, som forlenger operasjonen og blødningen.

Ved noen av metodene bør reseksjon av endometrium stoppes, ikke når 1 cm til den indre halsen, for å unngå atresi i livmorhalskanalen.

Spesiell oppmerksomhet ved reseksjon av endometrium fortjener en pasient med et arr i det nedre segment av uterus etter keisersnitt. Vegget på dette stedet kan tynnes, derfor bør reseksjonen være ekstremt grunne, eller det er nødvendig å utføre overflatekoagulasjon med kulelektroden.

Med økt blødning av blodkarene, for ikke å øke overdreven trykk i livmorhulen, anbefales det å periodisk injisere myometrials reduserende preparater i livmorhalsen i små doser. Noen leger anbefaler at du fortynner 2 ml oksytocin i 10 ml fysiologisk saltvann, og legg deretter 1-2 ml til livmoderhalsen etter behov.

Metoden for laserablation av endometrium

Under operasjonen skal det brukes spesielle briller på pasienten og kirurgen. Først utføres en generell undersøkelse av uterus hulrom endometrium estimering, terreng livmorveggen, og hvor mengdene av livmorhulen, nærværet av eventuelle patologiske slutninger. Lasergelederen føres deretter gjennom hysteroskopets driftskanal.

Det finnes to metoder for laserhandling: kontakt og ikke-kontakt.

Kontakt teknikk. Laseren spissen er påført overflaten av endometrium i munningene av egglederne, aktiverer laseren ved å trykke på pedalen og trekker på fiberoverflaten i endometrium av uterus mot livmorhalsen. Herved presses høyre hånd kontinuerlig på lysføreren og slipper den, og hysteroskopet holdes med venstre hånd. Det er viktig å huske at den utstrålende enden av fiberen skal være konstant i senteret og i kontakt med livmorveggen (den lyser rødt og er tydelig synlig). I dette tilfellet er parallelle furninger dannet i en gulbrun farge. Typisk slik første fure skapt rundt munningene av egglederne, da front, side, og (minst) av den bakre vegg av livmoren inntil hele livmorhulen blir ikke en riflet overflate av et lysebrunt. Behandlingen av den indre overflate av uterus for å produsere nivået av de innvendige os, hvis plan til forekomsten av amenoré, og hvis ikke, vil virkningen av laserstrålen blir stoppet i en avstand på 8-10 mm for den indre os.

Under fordampning dannes mange gassbobler og små fragmenter av endometriumet, noe som forverrer visjonen. I en slik situasjon er det nødvendig å vente til alle er vasket bort av væskens strøm og vurderingen blir ikke bedre.

Med denne teknikken, på grunn av den lille størrelsen på den utstrålende enden av laserlysguiden, er operasjonen tidkrevende, noe som anses å være en ulempe.

Ikke-kontakt teknikk. Den utstrålende enden av laserlysføreren passerer over overflaten av livmorveggen så tett som mulig uten å berøre. I dette tilfellet er det nødvendig å prøve å lede lysstyringen vinkelrett på overflaten av livmorveggen. Behandlingsordningen for livmorveggene er den samme som i kontaktteknikken. Når det blir utsatt for laser energi, blir endometriumet hvitt og svulmer, som ved koagulasjon. Disse endringene er mindre uttalt enn med kontaktteknikken. Livmorhulen har små dimensjoner, så det er ganske vanskelig å bringe laserlysveiledningen vinkelrett på overflaten, spesielt i området av livets nedre del. I denne forbindelse brukes en kombinasjon av to metoder ofte: kontakt og ikke-kontakt.

[1], [2], [3], [4]