Natriuretiske peptider i blodet

Natriuretiske peptider spiller en viktig rolle i reguleringen av natrium- og vannvolum. Det første som ble oppdaget var atrial natriuretisk peptid (ANP), eller atrial natriuretisk peptid type A. Atrial natriuretisk peptid er et peptid som består av 28 aminosyrerester, syntetisert og lagret som et prohormon (126 aminosyrerester) i kardiocyttene i høyre og venstre atrium (i mye mindre grad i hjertets ventrikler), utskilt som en inaktiv dimer, som omdannes til en aktiv monomer i blodplasmaet. Hovedfaktorene som regulerer utskillelsen av atrial natriuretisk peptid er økt sirkulerende blodvolum og økt sentralt venetrykk. Blant andre regulatoriske faktorer er det nødvendig å merke seg høyt blodtrykk, økt plasmaosmolaritet, økt hjertefrekvens og økt konsentrasjon av katekolaminer i blodet. Glukokortikosteroider øker også syntesen av atrial natriuretisk peptid ved å påvirke det atriale natriuretiske peptidgenet. Det primære målet for atrie natriuretisk peptid er nyrene, men det virker også på de perifere arteriene. I nyrene øker atrie natriuretisk peptid det intraglomerulære trykket, dvs. øker filtreringstrykket. Atrie natriuretisk peptid i seg selv er i stand til å forbedre filtreringen, selv om det intraglomerulære trykket ikke endres. Dette fører til økt natriumutskillelse (natriurese) sammen med en større mengde primærurin. Økningen i natriumutskillelse er i tillegg forårsaket av atrie natriuretisk peptids undertrykkelse av reninsekresjon fra det juxtaglomerulære apparatet. Hemming av renin-angiotensin-aldosteronsystemet fremmer økt natriumutskillelse og perifer vasodilatasjon. I tillegg forbedres natriumutskillelsen ved den direkte virkningen av atrie natriuretisk peptid på nefronets proksimale tubuli og ved indirekte hemming av aldosteronsyntese og -sekresjon. Til slutt hemmer atrie natriuretisk peptid utskillelsen av atrie natriuretisk peptid fra den bakre hypofysen. Alle disse mekanismene tjener til slutt til å gjenopprette det økte natrium- og vannvolumet i kroppen til det normale og til å redusere blodtrykket. Faktorene som aktiverer atrienatriuretisk peptid er det motsatte av de som stimulerer dannelsen av angiotensin II.

Plasmamembranen til målcellene inneholder en reseptor for atrie natriuretisk peptid. Bindingsstedet er lokalisert i det ekstracellulære rommet. Det intracellulære stedet til ANP-reseptoren er sterkt fosforylert i en inaktiv form. Når atrie natriuretisk peptid binder seg til reseptorens ekstracellulære sted, aktiveres guanylatcyklase, som katalyserer dannelsen av cGMP. I binyre glomerulære celler hemmer cGMP aldosteronsyntese og dets utskillelse i blodet. I nyre- og vaskulære målceller fører cGMP-aktivering til fosforylering av intracellulære proteiner som medierer de biologiske effektene av atrie natriuretisk peptid i disse vevene.

I blodplasma finnes atrial natriuretisk peptid i flere former av prohormonet. Eksisterende diagnostiske systemer er basert på evnen til å bestemme konsentrasjonen av det C-terminale peptidet til pro-ANP med 99–126 aminosyrerester (α-ANP) eller to former med det N-terminale peptidet – pro-ANP med 31–67 aminosyrerester og pro-ANP med 78–98 aminosyrerester. Referanseverdiene for konsentrasjoner i blodplasma er for α-ANP – 8,5+1,1 pmol/l (halveringstid 3 min), N-pro-ANP med 31–67 aminosyrerester – 143,0+16,0 pmol/l (halveringstid 1–2 timer), N-pro-ANP med 78–98 aminosyrerester – 587+83 pmol/l. Pro-ANP med N-terminalt peptid anses å være mer stabilt i blod, så studiet av dette er å foretrekke for kliniske formål. Høy konsentrasjon av ANP kan spille en rolle i å redusere natriumretensjon i nyrene. Atrialt natriuretisk peptid påvirker det sympatiske og parasympatiske systemet, nyretubuli og karveggen.

For tiden er det beskrevet en rekke strukturelt like, men genetisk forskjellige hormoner fra den natriuretiske peptidfamilien, som bidrar til å opprettholde natrium- og vannhomeostase. I tillegg til atrie natriuretisk peptid type A, er hjernenatriuretisk peptid type B (først utvunnet fra bovin hjerne) og natriuretisk peptid type C (består av 22 aminosyrer) av klinisk betydning. Hjernenatriuretisk peptid type B syntetiseres i myokardiet i høyre ventrikkel som et prohormon - pro-hjernenatriuretisk peptid, og type C i hjernevev og vaskulært endotel. Hvert av disse peptidene er et produkt av uttrykk av et separat gen. Regulering av sekresjon og virkningsmekanisme for hjernenatriuretisk peptid type B ligner på atrie natriuretisk peptid. Atrialt natriuretisk peptid og B-type natriuretisk peptid har et bredt virkningsspekter i mange vev, mens type C ser ut til å bare ha en lokal effekt.

I de senere år har atrienatriuretisk peptid og hjernenatriuretisk peptid type B blitt vurdert som potensielle markører for å vurdere den funksjonelle tilstanden til hjertemuskelens kontraktile evne (en markør for alvorlighetsgraden av hjertesvikt) og de viktigste prognostiske indikatorene for utfallet av hjertesykdom.

Plasmanivåene av atrie natriuretisk peptid er forhøyet hos pasienter med hjertesvikt, ødem, akutt nyresvikt, kronisk nyresvikt og levercirrhose med ascites. Hos pasienter i den subakutte fasen av hjerteinfarkt er plasmanivåene av natriuretisk peptid den beste markøren for å diagnostisere hjertesvikt og har prognostisk verdi for sykdomsutfall og død. Forhøyede nivåer av atrie natriuretisk peptid i blodet korrelerer med alvorlighetsgraden av hjertesvikt i de fleste tilfeller. Høy sensitivitet og spesifisitet av B-type natriuretisk peptid for diagnostisering av hjertesvikt av enhver etiologi er vist, uavhengig av ejeksjonsfraksjon.

Den mest lovende metoden for å diagnostisere hjertesvikt er studiet av blodkonsentrasjonen av hjernens natriuretiske peptid type B, samt N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid. Dette skyldes det faktum at B-type natriuretiske peptider skilles ut av hjertets ventrikler og direkte reflekterer belastningen på myokardiet, mens atrie-natriuretisk peptid syntetiseres i atriene, derfor er det en "indirekte" markør. Ved atrieflimmer reduseres innholdet av atrie-natriuretisk peptid over tid, noe som reflekterer en reduksjon i atrienes sekretoriske aktivitet. I tillegg er atrie-natriuretisk peptid mindre stabilt i plasma sammenlignet med hjernens natriuretiske peptid type B.

Innholdet av natriuretisk peptid type B i blodplasmaet hos pasienter med hjertesvikt korrelerer med treningstoleranse og er av større betydning for å bestemme pasientenes overlevelse. I denne forbindelse foreslår en rekke forfattere å bruke bestemmelsen av konsentrasjonen av natriuretisk peptid type B som "gullstandarden" for diastolisk myokardinsuffisiens. I anbefalingene for diagnose og behandling av kronisk hjertesvikt fra European Society of Cardiology (2001) anbefales konsentrasjonen av natriuretiske peptider i blodserumet å brukes som et kriterium for å diagnostisere sykdommen.

Tilstedeværelsen av hjertesvikt kan utelukkes i 98 % av tilfellene med atrielle natriuretiske peptidkonsentrasjoner under 18,1 pmol/L (62,6 pg/ml) og konsentrasjoner av B-type natriuretiske peptider under 22,2 pmol/L (76,8 pg/ml). Verdier over 80 pmol/L brukes som grenseverdi for diagnosen hjertesvikt for N-terminalt pro-hjerne natriuretisk peptid.

Dynamikken i konsentrasjonen av natriuretiske peptider i blodet er en god indikator for å vurdere hvilken behandling som gis (dosen av ACE-hemmere kan titreres basert på nivået av natriuretisk peptid type B i hjernen) og overvåke sykdomsforløpet hos pasienter med hjertesvikt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]