Metoder for forskning på refraksjon

Den vanligste subjektive metoden for refraksjonsundersøkelse er metoden basert på å bestemme maksimal synsskarphet med korreksjon. Oftalmologisk undersøkelse av pasienten, uavhengig av mistenkt diagnose, begynner med bruk av denne diagnostiske testen. I dette tilfellet løses to oppgaver konsekvent: å bestemme typen klinisk refraksjon og å vurdere graden (størrelsesordenen) av klinisk refraksjon.

Maksimal synsskarphet bør forstås som nivået som oppnås med korrekt, fullstendig korreksjon av ametropi. Med tilstrekkelig korreksjon av ametropi bør maksimal synsskarphet nærme seg det såkalte normale og betegnes som fullstendig, eller tilsvare «en». Det bør huskes at noen ganger, på grunn av særegenheter i netthinnens struktur, kan «normal» synsskarphet være større enn 1,0 og være 1,25; 1,5 og til og med 2,0.

Implementeringsmetode

For å gjennomføre studien kreves en såkalt brilleinnfatning, et sett med prøveglass og testobjekter for å vurdere synsskarphet. Kjernen i metoden er å bestemme effekten av prøveglass på synsskarphet, mens den optiske styrken til linsen (eller de - ved astigmatisme) som vil gi maksimal synsskarphet, vil tilsvare øyets kliniske refraksjon. De grunnleggende reglene for å gjennomføre studien kan formuleres som følger.

• Med en synsskarphet lik 1,0 kan man anta emmetropisk, hypermetropisk (kompensert av akkommodasjonsspenning) og svak myopisk refraksjon. Til tross for at de fleste lærebøker anbefaler å starte undersøkelsen med å bruke en linse på +0,5 D på øyet, anbefales det først å bruke en linse på -0,5 D. Ved emmetropi og hypermetropi vil en slik linse under cykloplegi føre til forverring av synet, og under naturlige forhold kan synsskarpheten forbli uendret på grunn av kompensasjon av linsens styrke ved akkommodasjonsspenning. Ved svak myopi kan det, uavhengig av akkommodasjonstilstanden, observeres en økning i synsskarphet. I neste trinn av undersøkelsen bør en linse på +0,5 D plasseres i prøveinnfatningen. Ved emmetropi vil det uansett observeres en reduksjon i synsskarphet; ved hypermetropi vil det observeres en forbedring under avslått akkommodasjon. og ved bevart akkommodasjon kan synet forbli uendret, siden linsen bare kompenserer for en del av den latente hypermetropien.
• Hvis synsskarpheten er mindre enn 1,0, kan man anta nærsynthet, hypermetropi og astigmatisme. Undersøkelsen bør starte med å sette på en -0,5 D-linse på øyet. Ved nærsynthet vil man se en tendens til økt synsskarphet, mens synet i andre tilfeller enten vil forverres eller forbli uendret. I neste trinn vil bruk av en +0,5 D-linse avdekke hypermetropisk refraksjon (synet vil enten forbli uendret eller som regel forbedres). Hvis det ikke er noen tendens til endring i synsskarpheten mot bakgrunnen av korreksjon med sfæriske linser, kan man anta astigmatisme. For å avklare diagnosen er det nødvendig å bruke spesielle linser fra prøvesettet - de såkalte sylinderene, der bare én av seksjonene er optisk aktiv (den er plassert i en vinkel på 90° i forhold til sylinderaksen som er angitt på den astigmatiske linsen). Det bør bemerkes at presis subjektiv bestemmelse av typen og spesielt graden av astigmatisme er en ganske arbeidskrevende prosess (til tross for at spesielle tester og metoder er foreslått for dette formålet). I slike tilfeller bør resultatene av objektive refraksjonsstudier tjene som grunnlag for å stille en diagnose.
• Etter å ha fastslått typen klinisk refraksjon, bestemmes graden av ametropi, og ved å bytte linser oppnås maksimal synsskarphet. Når man bestemmer størrelsen (graden) av ametropi, følges følgende grunnregel: fra flere linser som påvirker synsskarphet likt, velges linsen med lavest absolutt styrke ved myopisk refraksjon, og ved hypermetropisk refraksjon, linsen med høyest.

Det skal bemerkes at en prøvekontaktkorreksjon med en stiv kontaktlinse, som ikke bare korrigerer ametropi, men også avvik i den fremre hornhinneoverflaten, kan brukes til å bestemme maksimal synsskarphet. I polikliniske settinger anbefales det å utføre en test med et mellomgulv i stedet for denne testen. I dette tilfellet, under den subjektive refraksjonsstudien, bestemmes synsskarphet med prøvebrilleglass og et mellomgulv med 2,0 mm diameter, som samtidig plasseres i en prøveinnfatning. Imidlertid har den beskrevne metoden en rekke ulemper som er vanskelige å eliminere. For det første er det under studien nødvendig å fokusere på nivået av synsskarphet, hvis reduksjon kan være forårsaket ikke bare av tilstedeværelsen av ametropi, men også av patologiske forandringer i det optiske mediet og nevroreseptorapparatet. I tillegg er metoden ikke anvendelig i fravær av kontakt med pasienten (for eksempel hos små barn), samt simulering og forverring. I disse tilfellene er objektive metoder for refraksjonsforskning mer informative, spesielt skiaskopi, konvensjonell og automatisk refraktometri og oftalmometri.

Mer nøyaktige data om klinisk refraksjon kan oppnås ved hjelp av spesielle enheter - refraktometre. I en forenklet form kan driftsprinsippet til disse enhetene presenteres som registrering av lyssignaler reflektert fra netthinnen, hvis fokusering avhenger av typen og graden av klinisk refraksjon.

I konvensjonelle refraktometre (Hartinger, Rodenstock) utføres justeringen og innstillingen av ønsket posisjon og type testmerke på enheten manuelt. I de senere årene har disse enhetene praktisk talt ikke blitt brukt i klinikken.

Mer avanserte når det gjelder objektivisering av studien er automatiske refraktometre, der analysen av den infrarøde lysstrålen reflektert fra netthinnen utføres automatisk ved hjelp av en spesiell elektronisk enhet. Funksjonene ved refraksjonsstudieteknikken på disse enhetene er beskrevet i detalj i instruksjonene for hver av dem. Hovedsaken er at refraksjonsstudier på automatiske refraktometre vanligvis utføres av medisinsk personell på mellomnivå, og resultatene utstedes som en utskrift på et spesielt skjema i henhold til følgende hovedparametere: verdien av sfærisk ametropi, verdien av astigmatisme, plasseringen av en av hovedmeridianene. Til tross for den relativt høye kostnaden for automatiske refraktometre, har de de siste årene gradvis blitt en integrert del av standardutstyret til en øyelege.

En vanlig ulempe med refraktometre av ulike typer er den såkalte instrumentelle akkommodasjonen, et fenomen som gjør at dataene som innhentes under studien kan ha en forskyvning mot myopisk refraksjon. Årsaken til dette er impulsen til akkommodasjonsspenningen, forårsaket av plasseringen av den optiske delen av enheten i liten avstand fra øyet som undersøkes. I noen tilfeller er cykloplegi nødvendig for å objektivisere de refraktometriske dataene. De nyeste modellene av automatiske refraktometre er utstyrt med enheter som reduserer muligheten for instrumentell akkommodasjon.

Metodene beskrevet ovenfor er ment å bestemme øyets kliniske refraksjon.

Oftalmometri

I følge utenlandsk terminologi er keratometri en objektiv metode for kun å studere hornhinnens refraksjon. Kjernen i metoden er å måle speilbilder projisert på hornhinnen ved hjelp av testmerker på enheten (oftalmometer), hvis dimensjoner, alt annet likt, avhenger av krumningsradiusen til hornhinnens fremre overflate. Under studien bestemmes posisjonen til hornhinnens hovedmeridianer (i grader), samt den optiske effekten (i dioptrier) og krumningsradiusen til hornhinnens fremre overflate (i milliliter) i de spesifiserte meridianene. Det skal bemerkes at det er en klar sammenheng mellom de sistnevnte indikatorene: jo mindre hornhinnens krumningsradius er, desto større er dens optiske effekt.

Noen modeller av automatiske refraktometre har en enhet som, i løpet av studien, parallelt med klinisk refraksjon (dvs. øyets generelle refraksjon), også vurderer hornhinnebrytningen.

Selv om resultatene fra oftalmometri ikke kan brukes til å bedømme den kliniske refraksjonen av øyet som helhet, kan de i en rekke situasjoner være av viktig og til og med fundamental betydning.

• I diagnostikk av astigmatisme kan resultatene fra oftalmometri brukes som et utgangspunkt. Uansett bør de avklares, om mulig, ved refraktometri og nødvendigvis ved subjektiv undersøkelse av refraksjon. Sistnevnte omstendighet er knyttet til den mulige påvirkningen av krystallinsk astigmatisme på parametrene for generell astigmatisme.
• Dataene som innhentes under oftalmometri (spesielt om hornhinnebrytning), sammen med lengden på den anteroposteriore aksen, brukes i ulike formler som brukes til å beregne parametrene for refraktive kirurgiske inngrep (for eksempel radial keratotomi) og den optiske styrken til intraokulære linser (IOL-er) som brukes til å korrigere ametropi av forskjellig opprinnelse (for eksempel hypermetropi, som vanligvis oppstår etter fjerning av grå stær ).
• Nøyaktig bestemmelse av krumningsradiusen til den fremre hornhinneoverflaten er nødvendig når man velger en så viktig parameter for kontaktlinser som baseradiusen til deres bakre (mot øyet) overflate. Denne målingen er relativt sett nødvendig for å oppnå kongruens mellom den fremre hornhinneoverflaten og den bakre overflaten av kontaktlinsen.
• Informasjonsinnholdet i oftalmometri er ganske høyt i tilfeller av uregelmessig hornhinneastigmatisme, som vanligvis erverves - dannet som et resultat av ulike lesjoner i hornhinnen (traumatisk, inflammatorisk, dystrofisk, etc.). I dette tilfellet kan man under studien oppdage en betydelig økning eller omvendt svekkelse av hornhinnens refraksjon, et brudd på den gjensidig vinkelrette ordningen av hovedmeridianene og en forvrengning av formen på speilbildet av testmerkene på hornhinnen.

Oftalmometri kan kun brukes til å studere hornhinnebrytning i den sentrale sonen (2,5–3 mm i diameter). Selv uten astigmatisme avviker imidlertid formen på hele hornhinneoverflaten fra den sfæriske formen og kan geometrisk representeres som en omdreiningsparaboloid. I praksis betyr dette at selv innenfor én meridian endres hornhinnens krumningsradius: den øker gradvis i retning fra sentrum til periferien av hornhinnen, mens hornhinnens refraksjon avtar tilsvarende. Kunnskap om hornhinneparametrene i de parasentrale og til og med perifere områdene er nødvendig i en rekke kliniske situasjoner: når man velger kontaktlinser og keratorefraktive operasjoner, bestemmer graden av påvirkning av ulike hornhinnesykdommer på dens brytningsegenskaper, osv.

Keratotopografiske metoder for å studere refraksjonen av hele overflaten av hornhinnen

Forskningsmetoder som involverer vurdering av krumning og refraksjon av hele hornhinnens overflate kalles keratotopografisk, siden de kan brukes til å få en idé om forholdet mellom refraksjonen av forskjellige områder av hornhinnen (konvensjonelt topografi).

En omtrentlig vurdering av refraksjonen av hele hornhinneoverflaten kan gjøres ved hjelp av en så enkel metode som keratoskopi, der et bilde av konsentrisk anordnede sirkler projiseres på hornhinnen ved hjelp av en enkel enhet (keratoskop). Keratoskopet er en skive med opplyste vekslende hvite og svarte konsentriske sirkler. Hvis hornhinnen har en form som er nær sfærisk, dannes bildet av regelmessig anordnede sirkler. Ved astigmatisme har disse bildene form av en oval, og ved uregelmessig astigmatisme forstyrres deres ordnede arrangement. Ved hjelp av et keratoskop kan man bare få en kvalitativ vurdering av hornhinnens sfæriske form.

Fotokeratografisk undersøkelse

Fotokeratografisk undersøkelse av hornhinnetopografi innebærer matematisk behandling av fotokeratogrammer (bilder av speilbilder av sirkler). I tillegg kan refraksjonsmåling av ulike hornhinneområder utføres ved hjelp av et konvensjonelt oftalmometer utstyrt med et spesielt tilbehør for å endre fikseringen av pasientens blikk (såkalt fikseringsholometri).

Den mest informative metoden for å studere hornhinnebrytning er imidlertid datamaskinbasert keratotopografi. Spesialenheter (keratotopografer) gir muligheten til å utføre en detaljert objektiv analyse av refraksjon og krumning i ulike områder av hornhinnen. Keratotopografer har flere dataprogrammer for å behandle resultatene av studien. Et spesielt visuelt alternativ for databehandling tilbys også ved hjelp av såkalt fargekartlegging: fargen og intensiteten av fargen på ulike områder av hornhinnen avhenger av sistnevntes refraksjon.

Spørsmålet om rekkefølgen for anvendelse av subjektive og objektive metoder for refraksjonsforskning er viktig. Det er åpenbart at med tilgjengeligheten av automatiske refraktometre kan objektiv refraktometri gå forut for den subjektive vurderingen av refraksjon. Det er imidlertid nettopp subjektive tester som bør være av grunnleggende betydning, ikke bare for å stille den endelige diagnosen, men også for å velge en adekvat metode for å korrigere ametropi.