Medikamentinduserte makulopatier

Antimalariamedisiner

Klorokin (nivakin, avlocor) og hydroksyklorokin (plaquenii) er kinolonderivater som brukes i forebygging og behandling av malaria, samt i behandling av revmatoid artritt, systemisk lupus erythematosus og kutan lupus. Klorokin anbefales også for behandling av kalsiummetabolismeforstyrrelser ved sarkoidose. Malariamedisiner er melanotrope og skilles ut fra kroppen svært sakte, noe som fører til akkumulering i melaninholdige strukturer i øyet, som retinalt pigmentepitel og årehinne. Retinotoksitet og hornhinneavleiringer er de to viktigste okulære bivirkningene av malariamedisiner. Netthinneforandringer er uvanlige, men potensielt farlige, mens hornhinneforandringer (infundibulær keratopati), som er ekstremt vanlige, ikke er farlige.

1. Retinotoksisitet knyttet til klorokin er relatert til den totale kumulative dosen. Den daglige dosen er vanligvis mindre enn 250 mg. Kumulative doser på mindre enn 100 g eller behandlingsvarigheter på mindre enn 1 år er svært sjelden forbundet med netthinneskade. Risikoen for toksisitet øker betydelig når den kumulative dosen overstiger 300 g (dvs. 250 mg daglig i 3 år). Det finnes imidlertid rapporter om pasienter som har fått kumulative doser som overstiger 1000 g, men som ikke har opplevd netthinneskade. Om nødvendig kan klorokin brukes når andre legemidler er ineffektive.
2. Hydroksyklorokin er mindre farlig enn klorokin, og risikoen for retinotoksisitet ved bruk er ubetydelig hvis den daglige dosen ikke overstiger 400 mg. Legen bør anbefale hydroksyklorokin i stedet for klorokin når det er mulig.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Klorokinmakulopagi

• Premakulopati-tilstanden kjennetegnes av normal synsskarphet, men fravær av fovealrefleks. Dette ledsages av utviklingen av fine granulære forandringer i makula, som kan være assosiert med moderat svekket fargesyn og små skotomer på det røde Amsler-gittermønsteret. Denne tilstanden er reversibel hvis legemidlet seponeres.
• Tidlig makulopati kjennetegnes av en moderat reduksjon i synsskarphet (6/9-6/12). Fundusundersøkelse avslører en subtil forandring i makula, karakterisert ved sentral foveolær pigmentering omgitt av en depigmenteringssone (sone med retinal pigmentepitel-atrofi), som igjen er omsluttet av en ring av hyperpigmentering. Lesjonen kan oppdages bedre med FAG enn med oftalmoskopi, siden fokus på retinal pigmentepitel-atrofi fremstår som en "endelig" defekt. Dette stadiet er reversibelt ved seponering av legemidlet.

1. Avansert makulopati kjennetegnes av en mer uttalt reduksjon i synsskarphet (6/18-6/24) og et tydelig bilde av makulaskade av «bull's eye»-typen.
2. Alvorlig makulopati kjennetegnes av en betydelig reduksjon i synsskarphet (6/36-6/60) med et utbredt område med atrofi av netthinnens pigmentepitel rundt fovea.
3. Det siste stadiet av makulopati er karakterisert av en betydelig reduksjon i synsskarphet og betydelig atrofi av netthinnens pigmentepiteel med "eksponering" av store koroidale kar. Netthinnearterioler kan også bli tynnere, og det kan utvikles avleiringer av netthinnens pigmentepiteel i periferien av netthinnen.

Screening

Overvåking av pasienter som tar hydroksyklorokin er ikke nødvendig. I klinisk praksis kan klorokin også trygt foreskrives til pasienter som ikke trenger rutinemessige gjentatte oftalmologiske undersøkelser eller bruk av komplekse tester. I dette tilfellet er synsskarphet og fundusundersøkelse helt tilstrekkelig.

Pasienten kan bruke Amsler-nettet selvstendig én gang i uken, og hvis det oppdages noen avvik, må vedkommende henvises til en oftalmologisk undersøkelse.

Om nødvendig kan øyelegen bruke en rekke mer komplekse teknikker, som synsfelttesting, terskeltesting av makulafølsomhet, fargesynstesting, kontrastfølsomhet, FA og elektrookulografi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Toksisk krystallinsk makulopati

Tamoxifen

Tamoksifen (nolvodex, emblon, noltan, tamofen) er en selektiv østrogenreseptorblokker som brukes av noen pasienter for å behandle brystkreft. De få systemiske og lokale (okulære) bivirkningene er sjeldne ved daglige doser på 20–40 mg. Retinal toksisitet kan av og til utvikles hos pasienter ved høyere doser og er karakterisert ved forekomst, vanligvis i makula i begge øyne, av relativt ufarlige, tallrike, gule, krystallinske, ringformede avleiringer som vedvarer selv etter at behandlingen er avsluttet. Andre, mindre vanlige okulære bivirkninger inkluderer infundibulær keratopati og optikusnevritt, som er reversible når behandlingen er avsluttet. Fordi makulopati er så sjelden, er rutinemessig screening ikke berettiget.

Tioridazin

Tioridazin (melleril) brukes i behandling av schizofreni og andre psykoser. Normal daglig dose er 150–600 mg. Ved doser over 800 mg per dag kan selv flere uker være nok til å redusere synsskarphet og forstyrre tempotilpasningen. Kliniske tegn på progressiv retinal toksisitet er:

• Salt- og pepperpigmenteringsforstyrrelse som involverer den sentrale og midtre periferien av netthinnen.
• Grov plakklignende pigmentering og fokal fravær av retinalt pigmentepitel og choriocapillaris.
• Diffus fravær av retinalt pigmentepitel og choriokapillaris.

Klorpromazin

Klorpromazin (largactil) brukes som et beroligende middel og i behandlingen av schizofreni. Den daglige dosen er vanligvis 75–300 mg. Netthinneskade oppstår med økende daglige doser over en lengre periode og er karakterisert ved forekomst av uspesifikk pigmentopphopning og granularitet. Andre godartede okulære bivirkninger inkluderer avsetning av gulbrune granuler på den fremre linsekapselen og endotelavleiringer i hornhinnen.

Kantaxantin

Dette er et karotenoid som brukes for å forbedre solbruning. Langvarig bruk kan føre til dannelse av små, skinnende, gule avleiringer som er symmetrisk plassert ved den bakre polen i et "smultringmønster" på begge sider. Avleiringene er lokalisert i de overfladiske lagene av netthinnen og er ufarlige.

Metoksyfluran

Metoksyfluran (penlhran) er et legemiddel som brukes til generell inhalasjonsanestesi. Det metaboliseres av oksalsyre, som kombineres med kalsium for å danne et uløselig salt (kalsiumoksalat) og avsettes i vev, inkludert netthinnens pigmentepiteel. Langvarig bruk kan føre til sekundær hyperoksalose, nyresvikt og avsetning av ufarlige krystaller i netthinnens kar.