Retinoblastom

Netthinnesvulster utgjør 1/3 av alle intraokulære neoplasmer.

Godartede svulster (hemangiom, astrocytisk hamartom) er ekstremt sjeldne. Hovedgruppen er representert av den eneste ondartede svulsten i netthinnen hos barn - retinoblastom.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Årsaker til retinoblastom

Studiet av retinoblastom har en historie på mer enn fire århundrer (den første beskrivelsen av retinoblastom ble gitt i 1597 av Petraus Pawius fra Amsterdam). I mange år ble det ansett som en sjelden svulst - ikke mer enn 1 tilfelle per 30 000 levendefødte. I de senere årene har forekomsten av retinoblastom økt mer enn tre ganger. Ifølge European Association of Ophthalmologists er hyppigheten i befolkningen 1 per 10 000–13 000 levendefødte.

Det skilles mellom to former for sykdommen: arvelig og sporadisk. Hos 10 % av pasientene er retinoblastom ledsaget av kromosomal patologi (delesjoner av kromosomregionen 13ql4.1), resten av strukturelle og funksjonelle forstyrrelser i RB1-genet, som de siste årene har blitt isolert og klonet ved hjelp av molekylære markører. Proteinproduktet av dette genet fungerer i normalt vev og andre svulster, og bare ved retinoblastom er det endret. Dermed er predisposisjonen for utvikling av retinoblastom for tiden assosiert med tilstedeværelsen av en terminal mutasjon i en av allelene til RB1-genet, som arves autosomalt dominant og finnes hos 60–75 % av pasientene.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Symptomer på retinoblastom

Svulsten utvikler seg hos små barn (opptil 1 år). Hos 2/3 av pasientene med den arvelige formen for retinoblastom er den bilateral. I tillegg er RB1-genet skadet i alle somatiske celler ved familiære former for retinoblastom, slik at slike pasienter har høy (ca. 40 %) risiko for å utvikle svulster andre steder. For tiden tillater studiet av punktmutasjoner i retinoblastomgenet ved kromosomanalyse ikke bare å bekrefte eller utelukke den arvelige formen for denne svulsten i familier med en belastet arvelighet for retinoblastom, men også å forklare utviklingen av denne formen hos barn med friske foreldre. Påvisning av retinoblastom hos et barn under 10 måneder indikerer dets medfødte natur, retinoblastom, hvis symptomer dukket opp etter 30 måneder, kan betraktes som sporadisk. Den sporadiske formen står for omtrent 60 % av alle retinoblastomer, er alltid ensidig og oppstår 12–30 måneder etter fødselen som et resultat av de novo-mutasjoner i begge allelene av RB1-genet som ligger i netthinnecellene.

Retinoblastom utvikler seg i hvilken som helst del av den optisk aktive delen av netthinnen. I begynnelsen av veksten ser det ut som et brudd på klarheten til refleksen i fundus. Senere vises et gråaktig, uklart flatt fokus med uklare konturer. Deretter endres det kliniske bildet avhengig av egenskapene til retinoblastomveksten. Endofytisk, eksofytisk og blandet natur av tumorvekst skilles ut.

Endofytisk retinoblastom forekommer i de indre lagene av netthinnen og er preget av vekst inn i glasslegemet. Tumoroverflaten er humpete. Tykkelsen på noden øker gradvis, fargen forblir hvitaktig gul, netthinnekarrene og svulstens egne kar er ikke synlige. I glasslegemet over svulsten vises konglomerater av tumorceller i form av stearindråper, stearinspor. Rask tumorvekst, ledsaget av et brudd på metabolske prosesser i den, fører til utseendet av nekrosesoner med osteaktig forfall, som deretter forkalkes med dannelsen av forkalkninger. Når svulsten er lokalisert i den preekvatoriale sonen, skaper cellene, som legger seg i øyets bakre og fremre kamre, et bilde av pseudohypopyon, hvis farge, i motsetning til fargen på det ekte hypopyonet, er hvitaktig grå. Eversjon av pupillpigmentgrensen forekommer tidlig. På overflaten av iris - tumorknuter, massive synechier, nydannede kar. Det fremre kammeret blir mindre, fuktigheten blir uklar. Med økende størrelse fyller svulsten hele øyehulen, ødelegger og vokser inn i det trabekulære apparatet, noe som resulterer i økt intraokulært trykk. Hos små barn utvikler buphthalmos, den sklerolimbale sonen blir tynnere, noe som letter spredningen av svulsten utover øyet. Når svulsten vokser inn i senehinnen bak ekvator, oppstår et bilde av cellulitt, hvis forekomst varierer fra 0,2 til 4,6 %.

Eksofytisk retinoblastom oppstår i de ytre lagene av netthinnen og sprer seg under netthinnen, noe som fører til en massiv løsning, hvis kuppel er synlig bak den gjennomsiktige linsen. Under oftalmoskopi oppdages svulsten som en eller flere avgrensede noder med en glatt overflate. Drenerende, utvidede og bugtede netthinnekar nærmer seg svulsten. Delikate, bugtede, kaotisk plasserte nydannede kar er synlige på svulstens overflate.

Retinoblastom er preget av multifokal vekst. Tumornodene er lokalisert i forskjellige områder av fundus, har en rund eller oval form, og tykkelsen deres varierer. Noen ganger smelter blødninger på tumoroverflaten sammen og dekker tumoren fullstendig. I slike tilfeller, med en perifer lokalisering av retinoblastom, kan det første symptomet være "spontant" oppstått hemoftalmos.

Blandet retinoblastom kjennetegnes av en kombinasjon av oftalmologiske symptomer som er felles for de to beskrevne formene. Kjente tegn på retinoblastom – pupillens «glød» og strabismus, heterokromi eller rubeose i iris, mikroftalmos, buftalmos, hyphem, hemoftalmos – bør betraktes som indirekte, noe som også kan observeres ved andre sykdommer. Hos 9,4 % av pasientene oppstår retinoblastom uten indirekte tegn og oppdages vanligvis under forebyggende undersøkelser.

Retinoblastom hos eldre barn er preget av redusert synsskarphet. Det kliniske bildet domineres av tegn på treg uveitt, sekundær smertefull glaukom, netthinneavløsning og retinal angiomatose utvikler seg sjelden. Forekomsten av retinoblastom i denne alderen, når sannsynligheten for utvikling er lav, kompliserer diagnosen.

Trilateral retinoblastom regnes som en bilateral svulst kombinert med en ektopisk (men ikke metastatisk!) intrakraniell svulst av primitiv nevroektodermal opprinnelse (pinealoblastom). Den tredje svulsten er vanligvis lokalisert i pinealkjertelen, men kan også oppta mellomhjernestrukturer. Klinisk manifesterer svulsten seg 2–3 år etter påvisning av bilateral retinoblastom med tegn på en intrakraniell neoplasme. Trilateral retinoblastom oppdages hos barn i de første 4 leveårene. Hos små barn kan tegn på intrakraniell skade observeres før synlige tegn på øyeskade oppstår.

Retinocytom regnes som en sjelden variant av retinoblastom med et mer godartet forløp på grunn av en ufullstendig mutasjon av retinoblastomgenet. Prognosen for retinocytom er gunstigere på grunn av tilstedeværelsen av tydelige tegn på differensiering i form av dannelsen av ekte rosetter og en tendens til spontan regresjon.

Diagnose av retinoblastom

For å diagnostisere retinoblastom brukes oftalmoskopi, som bør utføres med maksimal pupillutvidelse, og hos små barn - under medikamentindusert søvn. Ved undersøkelse av fundus i den ytterste periferien bør sklerokompresjon brukes, noe som muliggjør en mer detaljert undersøkelse av disse områdene som er vanskelige å kontrollere visuelt. Oftalmoskopi bør utføres langs alle meridianer (!). I vanskelige tilfeller, med en preekvatorial plassering av svulsten eller tilstedeværelse av pseudohypopyon, er finnålsaspirasjonsbiopsi indisert. Ultralydskanning muliggjør bestemmelse av størrelsen på retinoblastomet, bekreftelse eller utelukkelse av forkalkninger.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Behandling av retinoblastom

Behandling av retinoblastom er kompleks, rettet mot å bevare livet til det syke barnet og øyet, alltid individuelt. Den planlegges avhengig av prosessens stadium, barnets generelle tilstand, risikoen for forekomst av andre ondartede svulster og foreldrenes endelige behov for å bevare synet. Ved små svulster kan bruk av metoder for lokal destruksjon bevare øyet i 83 % av tilfellene, og i kombinasjon med polykjemoterapi - oppnå en 5-års overlevelsesrate på nesten 90 %. Ved store svulster gir polykjemoterapi i kombinasjon med enukleasjon en 4-års overlevelsesrate på mer enn 90 %. Retinoblastom sprer seg langs synsnerven gjennom det intertekale rommet, sprer seg hematogent til bein, hjerne og lymfogent til de regionale lymfeknutene.

Livsprognosen for retinoblastom avhenger av en rekke faktorer (svulstens plassering foran dentatlinjen, tilstedeværelse av flere tumorknuter med en total diameter på mer enn 15 mm, tumorvolum som når halvparten av øyehulens volum eller mer, tumorspredning inn i glasslegemet eller orbita, tumorvekst inn i årehinnen, synsnerven). Risikoen for metastaser øker til 78 % når svulsten sprer seg inn i orbita. Arvelig byrde er selvfølgelig også en risikofaktor. Standardiserte dødelighetsrater fra retinoblastom i arvelige former har økt de siste årene fra 2,9 til 9, mens det i sporadiske tilfeller av retinoblastom er observert en nedgang fra 1,9 til 1,0.

For å oppdage tidlig tilbakefall av svulsten etter enukleasjon av øyeeplet eller forekomst av en svulst i det andre øyet, er en kontrollundersøkelse av barnet obligatorisk. Ved ensidig retinoblastom bør dette utføres hver 3. måned i 2 år, og ved tosidig retinoblastom i 3 år. Hos barn over 12 måneder etter avsluttet behandling anbefales det å utføre en CT-skanning av hodet én gang i året, noe som vil gjøre det mulig å overvåke tilstanden til bløtvevet i øyehulene og utelukke tumormetastase til hjernen. Helbredede barn bør være under oppfølging av legevakten resten av livet.