Livskvalitet i behandlingen av prostatakreft

Begrepet "livskvalitet" er nært knyttet til definisjonen av helse vedtatt av Verdens helseorganisasjon. I rammen vurderes ikke bare fysiske, men også mentale og sosiale aspekter av menneskelivet. I et mer smalt medisinsk rammeverk brukes begrepet "helsemessig livskvalitet", som ikke tar opp kulturelle, sosiale eller politiske faktorer og gjør det mulig å fokusere på sykdommens påvirkning og dets behandling på pasientens livskvalitet. Livskvaliteten er avhengig av pasientens personlige kvaliteter, indre oppfatning av sykdommen, psykologisk velvære, alvorlighetsgrad av symptomene på sykdommen og / eller konsekvensene av behandlingen. Alle disse komponentene danner en personlig representasjon av pasienten om sin sykdom, noen ganger forskjellig fra doktors syn. Praksis viser at fraværet av instrumentelt registrerte avvik ikke forringer betydningen av subjektiv oppfatning av pasienten og samsvarer ikke alltid med sistnevnte.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Sammenligningsegenskaper ved påvirkning av moderne metoder for behandling av lokalisert prostatakreft på livskvaliteten

Kompleksiteten i valget av metoden for behandling av lokalisert prostatakreft er forklart av mangel på randomiserte komparative studier av de tre hovedmetodene: RPE, ekstern strålebehandling og brachyterapi. I tillegg til å studere effekten av hver metode er det viktig å vurdere deres innvirkning på pasientens livskvalitet, fordi det ofte fungerer som en sentral faktor ved valg av en bestemt behandlingsstrategi.

Ved hjelp av spørreskjemaet viste 5P-36 fordelene ved radikal prostatektomi før fjern strålingsbehandling og brachyterapi. I løpet av den første måneden er det en signifikant reduksjon i QoL-indikatoren som preger en mer alvorlig postoperativ periode, men etter 4 måneder er det lagt merke til at den har økt til opprinnelig nivå. Det skal bemerkes at den innledende QOL hos pasienter som gjennomgår RP var 7-10 poeng høyere enn i de andre gruppene. Dette forklares av det faktum at alderen til pasienter som valgte kirurgisk behandling, er i gjennomsnitt 6 år mindre.

Til tross for den lave forekomsten av postoperative komplikasjoner, anses brachyterapi som den minst favoriserte metoden når det gjelder innvirkning på livskvaliteten . I sammenligning med kontrollgruppen (pasienter uten behandling) ble brystsykdommer, urinveier (irritative symptomer og nedsatt voidrate), seksuell funksjon, forstyrrelser i mage-tarmkanalen observert. Ved bruk av ekstern strålebehandling kommer tegn på strålingskader i tarmen til forkant: diaré, blødning, obstruksjon. Ofte er det skader på rektumet: Observer ofte obduksjonen av avføring på grunn av strålingsskader på nerver som innerverer den analfinkterende. Den samme mekanismen ligger til grunn for utviklingen av erektil dysfunksjon.

Pasienter som gjennomgår radikal prostatektomi viser inkontinens og seksuelle forstyrrelser, men generelt vurderes livskvaliteten som den høyeste etter kirurgisk behandling. Dette kan forklares ved at operasjonen er den eneste garanterte måten å fjerne en lokalisert svulst, noe som gir en ekstra psykologisk stimulans for å overvinne vanskelighetene forbundet med postoperative komplikasjoner.

[9], [10], [11], [12], [13]

Neoadjuvant hormonbehandling og livskvalitet

Foreløpig er spørsmålet om behovet for neoadjuvant hormonbehandling før RPE hos pasienter med lokalisert PCa åpen. Tallrike studier har vist at bruk av neoadjuvant hormonbehandling ikke øker forventet levealder, og reduserer ikke risikoen for tilbakefall etter operasjonen betydelig. Samtidig vil dets langsiktige bruk (mer enn 6 måneder) føre til en nedgang i livskvaliteten, forverring av total velvære, utvikling av tidevann, nedsatt libido og seksuell funksjon.

På den annen side kan bruken av gonadoliberinagonister (tryptorelin) med kort løpetid på opptil 3 måneder redusere prostata kjertelvolumet betydelig, siden den betydelige størrelsen kompliserer operasjonen. I tillegg bidrar behandling med triltorelin til å redusere intraoperativt blodtap. Det er viktig å merke seg at utnevnelsen av triptorelin et kort kurs ikke forårsaker en betydelig reduksjon i libido og seksuell funksjon, pasienter overfører det lett. I tillegg tillater bruk av tryptorelin deg å forsinke operasjonen (uten risiko for sykdomsprogresjon) og velge den mest praktiske tiden for det. Beslutningen om utnevnelse av en lang kurs tas individuelt. Det er angitt med høy risiko for lokal spredning av svulsten.

Hormonresistens

Antiandrogen terapi skaper gode forhold for utvikling av resistente celler, som til slutt opptar størstedelen av svulsten. Åpenbart i utviklingen av stabilitet er nøkkelrollen spilt av brudd på signaloverføring gjennom androgenreseptorer. Mulige mutasjoner av androgenreseptorene som påvirker ekspresjonen av gener som koder for dem og følsomheten av reseptorer til ligander er mulige. Imidlertid finnes slike mutasjoner bare i delen av tumorceller, og det er neppe mulig å forholde seg til alle tilfeller av resistens mot hormonbehandling med dem. Proteinvekstfaktorer spiller en viktig rolle i utviklingen av svulsten. Den epidermale vekstfaktoren øker spredningen av epitel og prostata stroma dramatisk. Det produseres aktivt av svulsten og virker som en parakrin vekststimulerende middel. Med motstand mot hormonbehandling øker betydningen av autokrin stimulering, og dette proteinet støtter ukontrollert tumorvekst.

Tumorer som er resistente mot hormonbehandling (hormonbestandig, hormonoberoende eller androgen-uavhengig PCa) utgjør en svært heterogen gruppe og prognosen er forskjellig,

Det er to nivåer av resistens mot hormonbehandling. Skulle skille motstand mot antiandrogen terapi alene, når det kan bidra til den andrelinjehormonterapi (østrogener, glukokortikoider, og fjerning av anti-androgener), og motstand mot alle former for hormonterapi.

Kriterier for motstand mot hormonbehandling: 

• Postastratsionny nivå av testosteron; 
• tre sammenhengende forhøyninger av PSA-nivået med intervaller på 2 uker, noe som fører til en fordobling av minimumsverdien; 
• en økning i PSA nivåer i den andre linjen av hormonbehandling og samtidig uttak av antiandrogene stoffer i minst 4 uker; 
• en økning i tumorfokus; 
• reduksjon av antitumor effekt.

Antitumor effekten skal vurderes i henhold til standard kriterier (RECIST). 80-90% av pasientene har ikke målbare tumorfoci, egnet for anvendelse av disse kriteriene, og antall benmetastaser i dem er vanskelig å kvantifisere. Hos pasienter med overvekt av metastaser er prognosen vanligvis verre enn hos pasienter med benmetastaser. Det er derfor ingen entydig mening om evalueringen av effekten av hormonbehandling. Endelig er det vanskelig å fastslå dødsårsaken hos pasienter med PCa, så det er ønskelig å vurdere total overlevelse, snarere enn risikoen for å dø av en svulst.

Noen ganger vurderes effekten av behandlingen av PSA-nivåets dynamikk, selv om det ikke finnes noen enkle kriterier for remisjon (størrelsen og varigheten av PSA-reduksjonen). Dynamikk av PSA-innholdet lar deg raskt vurdere effektiviteten av nye stoffer. Data om hvorvidt evalueringen av remisjon ved PSA-nivå er tilstrekkelig, er motstridende. Noen ganger forårsaker behandlingen sterke skift i Ptil-nivået, noe som indikerer den midlertidige effekten av legemidler på produksjonen av PSA. For å konkludere om effektiviteten av legemidlet når det gjelder dynamikken i PSA-innholdet, er det derfor nødvendig å vite hvordan det påvirker produksjonen av PSA, samt å ta hensyn til andre kliniske data. Til tross for disse begrensningene har det vist seg at en reduksjon i det opprinnelige PSA-nivået med en faktor på to eller flere øker overlevelsen betydelig. Molekylære prediksjonsfaktorer (f.eks. PSA mRNA nivå) er kjent, bestemt ved polymerasekjedereaksjon med revers transkripsjon. For å redusere smerten forbundet med metastaser i beinet, kan du vurdere den palliative effekten av behandlingen.

I økende grad brukes subjektive kriterier for å evaluere den terapeutiske effekten. I kliniske forsøk må omfatte et tilstrekkelig antall pasienter å bruke klare kriterier for effektivitet og for å vurdere hver av dem separat (for eksempel for å kombinere delvis eller fullstendig remisjon), en vurdering av dynamikken i PSA bruk sammen med andre parametere, og hos pasienter som har symptomer på sykdommen å bestemme livskvaliteten.

Kliniske anbefalinger for vurdering av effekt

Med en PSA reduksjon på 50% eller mer i 8 uker, er overlevelsen signifikant høyere enn hos de resterende pasientene.

I nærvær av ekstraostale metastaser, bør effekten av behandlingen vurderes i henhold til kriteriene for REECTI.

Med de uttrykte symptomene kan effekten av behandlingen vurderes ved endring.

[14], [15], [16]

Fortsettelse av antiandrogenbehandling

Motstand mot hormonbehandling betyr vekst av svulsten mot bakgrunnen av kastrering. I slike tilfeller er det først og fremst å sørge for at testosteronets etterspenningsnivå bestemmes (ikke høyere enn 20-50 ng%). Vanligvis er effekten av fortsatt antiandrogenbehandling liten. Fjern data for å øke overlevelsen av langtidsbehandling er imidlertid ikke i fravær av randomiserte forsøk bør anbefales levetid antiapdrogeinuyu behandling på grunn av sin potensielle fordel er større enn den frekvens og alvorlighet av bivirkninger.

[17], [18], [19], [20], [21]

Andre linje hormonbehandling

Hormonbehandling med fremdriften av prosessen mot bakgrunnen av anti-androgenbehandling inkluderer avskaffelse eller tilsetning av antiandrogener, østrogener, inhibitorer av syntesen av steroidhormoner og eksperimentelle legemidler.

Avskaffelse av antiandrogener

I 1993 ble fenomenet å redusere PSA etter flutamiduttak beskrevet. Denne funn har stor teoretisk og praktisk betydning. Ca. 301 pasienter med progresjon på bakgrunn av bruk av antiandrogenmedikamenter forårsaker tilbaketrekning remisjon (PSA reduksjon på 50% eller mer), som varer i ca 4 måneder. Ettergivelsen er også beskrevet når bicalutamid og megestrol seponeres.

[22], [23], [24],

Behandling etter førstegangshormonbehandling

I tillegg til de tilfellene når testosteronivået er høyere enn svangerskapet, er det umulig å forutsi effekten av hormonbehandling av den andre linjen. For bikalutamid er avhengigheten av effekten på dosen vist: i svulster sensitive for hormonbehandling, i en dose på 200 mg / dag, reduseres PSA i større grad enn ved en dose på 50 mg / dag. Imidlertid, med veksten av PSA innhold mot bakgrunnen av kastrering, er utnevnelsen av antiandrogener, flumigamid eller bicalutamid kun effektiv hos en liten del av pasientene.

Binyrene gir ca 10% av androgener. Til tross for progresjonen etter kastrering, er noen svulster fortsatt avhengig av androgennivåer, og en ytterligere reduksjon i konsentrasjonen med adrenalektomi eller stoffer som undertrykker syntesen av steroidhormoner, forårsaker noen ganger remisjon. Så gjør aminoglutetimad, ketokonazol og glukokortikoider: i en fjerdedel av pasientene forårsaker de to ganger i nivået av PSA som varer i ca 4 måneder.

Tumorceller inneholder østrogenreseptorer. I dyreforsøk har kastrering vist seg å forbedre uttrykket. In vitro-eksperimenter har vist at østrogener kan stimulere muterende androgenreseptorer isolert fra tumorer som er resistente mot anti-androgenbehandling. Antiøstrogener forårsaker remisjon hos 10% av pasientene. Saksemidlene er beskrevet mot bakgrunn av høye doser av østrogener. Deres handling er forbundet med et brudd på mitose og en direkte cytotoksisk effekt, sannsynligvis på grunn av induksjon av apoptose. Selv ved lave doser kan dysylsgilbestrol forårsake dyp venetrombose hos 31% av pasientene og hjerteinfarkt - hos 1% av pasientene.

Kliniske anbefalinger for symptomatisk terapi

For å forhindre komplikasjoner med metastaser i beinet, anbefales bisfosfonater (zoledronsyre).

Symptomatisk terapi (introduksjon av isotoper, fjern stråling, smertestillende midler) bør foreskrives ved første forekomst av smerte i beinene.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Forstyrrelser i urinering hos pasienter etter radikal prostatektomi

Blant urinforstyrrelser etter radikal prostatektomi er urininkontinens dominerende. Ifølge studien, Karakevich et al. (2000), er denne komplikasjonen en viktig faktor i nedgangen i livskvaliteten etter radikal prostatektomi. Det møtes i 15-60% av tilfellene. Et slikt stort verdier er forklart av det faktum at urininkontinens i mange tilfeller er et midlertidig fenomen som oppstår i seg selv etter noen uker eller måneder.

I motsetning til den nervebeskyttende varianten, dobler anvendelsen av den tradisjonelle RP-teknikken varigheten av gjenvinningsperioden for funksjonen til sphincterapparatet.

[31], [32], [33]

Kontroll av blæren

En annen viktig faktor som påvirker hyppigheten av urininkontinens er pasientens alder. Forekomsten av langvarig inkontinens (over to år) hos pasienter i alderen 60-69 år er 5-10%, hos pasienter over 70 år - 15%. Kun 61% av pasientene ett år etter behandling kan beholde urin på preoperativt nivå, men etter 6 måneder bruker 90% av pasientene ikke pads. Til tross for bevaring av funksjonelle lidelser fra sphincterapparatet 6 måneder etter operasjonen, danner dette ikke pasienter betydelig bekymring.

Hvis urininkontinens fortsetter i lengre periode, er kollageninjeksjoner eller kunstig sphincterimplantasjon mulig, men bare 3% av pasientene bruker slike tiltak. Det er viktig å merke seg at den lengste inkontinensen er observert hos pasienter som har oppdaget en slik symptomatologi før operasjonen.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Seksuelle lidelser etter radikal prostatektomi

Impotens (erektil dysfunksjon) - en vanlig komplikasjon ved radikal prostatektomi, som vesentlig påvirker livskvaliteten til pasientene. Dette bekrefter det faktum at mange menn når du velger en metode for behandling av prostatakreft er fokusert ikke på den store levealder, og bevaring av potens pas. De aller fleste pasienter står overfor dette problemet de første månedene etter operasjonen. Den påfølgende gjenopprettelse av normal seksuell funksjon er variabel og avhenger av tilstedeværelsen av seksuell dysfunksjon før kirurgi, hormonell status, bruk nervespar radikal prostatektomi prosedyrer. Men selv med nevrovaskulære bunter gjenvinning av erektil funksjon kan ta måneder eller år. Føle berettiget ereksjon forbedring gjennom bruk av narkotika: tablet fosfodiesterase-5-hemmere, urinrør suppositorier, intrakavernøs injeksjon av prostaglandin medikamenter, og anvendelsen av vakuuminnretninger, svært effektiv metode for å korrigere erektil dysfunksjon anses endoprotesen penis. Dessverre, de fleste menn i alderen 65 år og eldre er ingen fullstendig selv gjenvinning av erektil funksjon i forhold til preoperative nivå, men et betydelig antall pasienter for å tilpasse eller over midler brukes for å oppnå en tilfredsstillende seksuell aktivitet. Yngre pasienter (40-60 år) etter en nervebevarende radikal prostatektomi betydelig mer i stand til å gjennomføre fullstendig samleie uten bruk av noen ytterligere behandling. Talcott et al. (1997) viste at, til tross for en lavere forekomst av erektil dysfunksjon etter nervebevar prostatektomi i sammenligning med en konvensjonell metode, er misnøye nivå av seksuell aktivitet hos slike pasienter samme.

Praksis viser at seksuelle forstyrrelser gir pasienter betydelig mindre ulempe enn mikturistiske lidelser. Dette kan forklares av eldre alder av pasienter, hvorav mange ikke levde et seksuelt liv før operasjonen, og fraværet av ereksjon i den postoperative perioden påvirker ikke livskvaliteten negativt. Ifølge studien var 75% av pasientene tilfreds eller tilpasset postoperative endringer i seksuelle funksjoner, kun 12% av pasientene oppdaget en full ereksjon. Dette faktum må tas i betraktning når man velger en behandlingsmetode.

Livskvalitet i behandlingen av pasienter med lokalisert prostatakreft

I moderne litteratur blir mye oppmerksomhet til livskvalitetsproblemet hos pasienter med prostatakreft (PCa) etter ferdigstillelse av behandlingen.

Alle moderne metoder for behandling av prostatakreft medfører alvorlige og langvarige komplikasjoner, mens det er umulig å utelukke den mest effektive metoden blant andre. For de fleste kreftformer, fungerer 5 års overlevelsesrate ofte som en kurindikator, mens dødeligheten fra lokalisert PCa i de første 5 årene, tvert imot, er et sjeldent fenomen.

En betydelig forventet levetid dikterer derfor behovet for å ta hensyn til pasientens mening når man velger terapeutisk taktikk, og konsekvensene av behandlingen bør ikke være tyngre enn selve sykdommen. I forbindelse med dette har flere og flere oppmerksomhet de siste årene ikke bare blitt betalt for effektiviteten av behandlingsmetoden, men også for påvirkning av pasientens livskvalitet.

Kjemoterapi for prostatakreft og livskvalitet

Noen kjemoterapi-regime har vist effekt i prostata kreft, som er resistent mot hormonbehandling. I to siste forsøk med behandling med docetaxel median overlevelse ble øket med omtrent 2 måneder, sammenlignet med skjema mitoksantron + prednisolon, Test TAX-327 inkluderte 1006 pasienter som fikk mitoksantron (12 mg / m ² hver 3. Uke - den første gruppen) eller docetaxel (75 mg / m ² hver 3. Uke - den andre gruppen, 30 mg / m ³ ukentlige 5 uker i en rad med et intervall på 1 uke - den tredje gruppe), median overlevelse var 16,5, respektivt; 18,9 og 17,4 måneder; frekvensen av remisjon (PSA reduseres med 2 ganger og mer) - 32, 45 og 48%; Andelen pasienter med markert reduksjon av smerte 22, 35 og 31%. Bivirkninger i alle tre gruppene var liknende, men livskvaliteten mot docetaxel var signifikant høyere.

I test SWOG 99 - fikk 16 674 pasienter mitoksantron (12 mg / m ² hver 3. Uke) eller docetaxel (60 mg / m ² hver 3. Uke) med estramustin. Medianoverlevelsen var henholdsvis 15,6 og 17,5 måneder; Median tid til progresjon var 3,2 og 6,3 måneder; Frekvensen av remisjoner (PSA reduksjon) er 27% og 50%. Reduksjon av smerte i begge grupper var den samme, men bivirkninger på bakgrunn av docetaxel dukket opp betydelig oftere.

Den optimale tiden for å starte kjemoterapi er ukjent, siden effekten av bare en økning i nivået av PSA på bakgrunn av hormonbehandling ikke er studert. Beslutningen om å bytte til kjemoterapi tas individuelt, noen ganger anbefales det å starte det etter to sammenhengende forhøyninger av PSA-nivået og nå sitt nivå mer enn 5 ng / ml.

I tester for kombinert bruk med gaksanov antisensoligonukleotider calcitriol eksizulindom og thalidomid resmisjonsnivåer så høyt som 60%. En liten randomisert studie kombinasjonen av docetaxel (30 mg / m ² ukentlig i tre uker etter hverandre med et intervall på en uke), og thalidomid (200 mg / dag oralt) responsraten var høyere (53%) enn med docetaxel (37% ); Median tiden til progresjon var henholdsvis 5,9 og 3,7 måneder; atten måneder overlevelse - 68 og 43%, men tilsetning av thalidomidbehandling * økt risiko for komplikasjoner (inkludert tromboembolisk) fra 0 til 28%.

Mye oppmerksomhet betales til kombinasjonen av mitokantron med glukokortikoider for beinpine forbundet med metastase. I SALGV 9182-testen fikk 244 pasienter hydrokortison eller hydrokortison med mitoxantron (12 mg / m ² hver 3. Uke). Hyppigheten av remisjon, tiden til progresjon og livskvaliteten med tillegg av mitoksantron var signifikant høyere. I en annen studie, som inkluderte 161 pasienter, økte tilsetningen av mitoxantron til prednisolon signifikant analgetisk effekt (29 og 12%) og varigheten av symptomatisk effekt (43 og 18 uker). Hyppigheten av remisjon og medianoverlevelse sammenfalt med de uten bruk av mitoksantron. Selv om ingen av disse testene viste en økning i overlevelse, i forbindelse med reduksjon av smerte, ble livskvaliteten mot mitoksantropisk bakgrunn betydelig forbedret.

I innledende forsøk viste gode resultater konjugert doxorubicin, paclitaxel + karboplatin + estramustin, vinblastin, doksorubicin, i kombinasjon med isotoper, docetaxel, mitoksantron +. Randomiserte forsøk ble ikke gjennomført.

[40], [41], [42], [43]

Outlook

Til tross for mange forsøk på å bruke vevs- og serummarkører, anses graden av differensiering av tumorceller og sykdomsstadiet til å være de viktigste faktorene ved å forutsi svulstsykdom. Hos pasienter med en svært differensiert svulst er det observert en høy tumor-spesifikk overlevelse. Hos pasienter med svak svulst eller med lokalisert prostatakreft med spiring av prostatakapselet (T ₃ ) er prognosen ekstremt ugunstig.

[44], [45], [46], [47], [48]