Radikal prostatektomi

Radikal prostatektomi (RPE) - fjerning av prostatakjertelen og seminale vesikler etter kjønn eller perineal tilgang. Laparoskopisk og robotassistert laparoskopisk prostatektomi blir stadig mer vanlig. Bruk av minimalt invasive prostatektomi-teknikker tillater tidligere å aktivere pasienten og forkorte perioden på sykehusinnleggelse.

Radikal prostatektomi ble først utført i 1866, og i begynnelsen av 1900-tallet. Da det ble utført, ble tilgangen tilgrenset påført. Senere ble tilbakevending tilbys. I 1982 ble anatomien til venøs plexus og de nevrovaskulære bunter av prostata kjertel beskrevet, noe som signifikant reduserte blodtap, risikoen for impotens og inkontinens.

Prostatektomi er den eneste behandlingen som har vist i en randomisert studie for å redusere risikoen for død fra en svulst i forhold til en dynamisk observasjon. Den største fordelen er muligheten for en fullstendig kur av den underliggende sykdommen. Når det utføres av en erfaren lege, innebærer operasjonen minimal risiko for komplikasjoner og gir stor sjanse for utvinning. Det bør imidlertid tas i betraktning at radikal prostatektomi er en komplisert operasjon med en veldig lang "læringskurve".

Posteroblock-tilgang brukes i bollen, da det gjør det mulig å fjerne bekkenets lymfeknuter. Gitt den anatomiske trekk fascial dekselet kjertelen (tynning i fremre) med store skrittet tilgang alternativet for å lagre kreftceller i resected området, sannsynligvis på perineal prostatektomi, og en laparoskopisk lymphadenectomy komplikasjoner forekommer sjeldnere enn under drift med retropubic tilgang. I de senere år har noen europeiske sentre mestret laparoskopisk prostatektomi. Til tross for at data om langsiktige resultater ennå ikke er oppnådd, er denne metoden stadig mer populær.

Fordeler og ulemper ved retropubisk radikal prostatektomi

Fordeler	Nedostagki
Utmerket langsiktig overlevelse	Fare for postoperativ dødelighet og komplikasjoner
Nøyaktighet av scenen og prognosen bestemmelse	Fare for ufullstendig organfjerning (positiv kirurgisk kant)
Muligheten for samtidig lymfadenektomi	Fare for vedvarende urininkontinens eller erektil dysfunksjon
Coping med komplikasjoner	Synlig kutan arr, mulighet for postoperativ brokkutvikling
Tidlig gjenkjenning av tilbakefall i nivået av PSA og muligheten for å utføre andre behandlinger (bestråling, HIFU, hormonbehandling)	Sykehusinnleggelse, midlertidig funksjonshemning

Med en lokalisert svulst og forventet levetid på ca. 10 år eller mer, må målet for operasjonen (uavhengig av tilgang) være en kur. Ved avslag på behandling er risikoen for å dø av den underliggende sykdommen innen 10 år 85%. Alderen på pasienten kan ikke være en absolutt kontraindikasjon for operasjonen, men med økende alder øker antall samtidige sykdommer, slik at etter 70 år er risikoen for død direkte fra lokalisert PCa markert redusert.

Et viktig problem er bevaring av potens etter operasjon. Oppgaven til urolog - risikovurdering og behovet for å bevare nevrovaskulære bunter ansvarlig for erektil funksjon. Nerve-sparende kirurgi er angitt et begrenset antall pasienter oppfyller følgende krav før operasjon: innledningsvis lagret potens og libido, lav risiko Oncology (PSA-nivå på mindre enn 10 ng / ml, Gleason-indeksen - et 6). Ellers er risikoen for lokal gjentakelse høy. Når en høyrisikopasienter slike programmer er postoperative teleterapi, men bevare nevrovaskulære bunter upraktisk. For å gjenoppta drift etter den seksuelle aktivitet kan benytte fosfoliesterazy inhibitorer av type 5 (sildenafil, tadalafil), anvendelse av intrakavernøs injeksjon (alprostadil), vakuumerektorov. På et fullstendig tap av funksjon kan penile protese Hvis pasienten insisterer på å bevare nevrovaskulære bunter, må du holde det informert om tidspunktet for utvinning av potens (6-36 måneder), risikoen for å utvikle Peyronies sykdom med ufullstendig penile stivhet og muligheten for fullstendig tap av erektil funksjon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Preoperativ forberedelse for radikal prostatektomi

På kvelden for operasjonen er inntaket av væske begrenset, om morgenen utføres en rensende emalje før operasjonen. En time før operasjonen indikeres en enkelt administrasjon av antibiotika (fluorokinoloner eller cephalosporiner av III-IV-generasjon). Operasjonen kan utføres under epidural anestesi eller endotracheal anestesi. En obligatorisk tilstand er kompresjon av nedre ekstremiteter for å forebygge tromboemboliske komplikasjoner.

Hovedstadiene i den etterfølgende RP:

• Tazozayaya lymfadenektomi.
• Disseksjon av intraluminal fascia.
• Interseksjon av laparoskopiske leddbånd (det er mulig etter at dorsal venøsystemet er søm - DVK).
• Syning, ligering og kryssing av DVK.
• Interseksjon av urinrøret.
• Isolering av prostatakjertelen, seminal vesikler og vas deferens.
• Utløsning av prostata fra blæren.
• Rekonstruksjon av blærens hals.
• Påføring av anastomose mellom blæren og urinrøret.
• Drenering av det kavikale rom.

Varigheten av operasjonen er 2-3 timer. Pasientene aktiveres neste dag etter operasjonen. Avløp fjernes ettersom såret løsner ned (mindre enn 10 ml). Uretralkatetret fjernes den 8.-12. Dag. For å gjenopprette full oppbevaring av urin, anbefaler gymnastikk Kegel. I den tidlige postoperative perioden, i tilfelle graving i urin, brukes absorberende pads. Kontroll av PSA-nivå utføres hver 3. Måned etter operasjonen.

Morfologisk studie av makropreparasjon

En full studie av orgelet fjernet fra RPE krever et stort antall blokker, noe som medfører betydelige økonomiske kostnader. Imidlertid gjør ikke-overholdelse av studieprotokollen det vanskelig å avklare scenen av sykdommen og bestemme taktikken for videre behandling. Beskrivelsen av makropreparatet skal inneholde følgende opplysninger: Beskrivelse av fjernet organ eller vev, masse (g), dimensjoner (cm) og antall prøver, beskrivelse av tumornoderen (lokalisering, størrelse, utseende, margin). Histologisk konklusjon er nødvendig for å indikere: histologisk type, graden av differensiering Gleason, omfanget av tumor lymfatisk og venøs invasjon, sædvæske lesjon og lymfeknuter.

Ekstraprostatisk spredning er spiring av en svulst i tilstøtende ikke-jern vev. Fordelings Kriterier for PCa prostata kapsel basert på påvisning av komponentene som danner herden vneorganny tumor: tumorceller i fettvev, den fremre gruppe av muskler, karsinom i perineural mellomrom nevrovaskulære bunter. Omfanget av lesjonen (har en viktig prognostisk verdi) kan være fokal (flere fokus av svulsten utenfor prostata) og diffus (alle andre tilfeller). Fjernelse av sædblærer, til tross for preoperativ undersøkelse, utføres i full volum, som er forbundet med mekanismen for svulstpredning. Det kan skje ved direkte spiring opp kompleks sædblære, prostata svei fra basen eller det omkringliggende fettvev, isolert som en enkelt metastasering uten kommunikasjon med det primære område.

Tumorer T _1a-2c (lokalisert prostatakreft)

Med en tumor av T _1a med en Gleason-indeks på 2-4, er risikoen for progresjon uten behandling 5% når den observeres i 5 år, men etter 10-13 år når den 50%. Dermed er pasienten med forventet forventet levetid på 15 år eller mer ganske stor. Samtidig går de fleste svulster T _1a og T _1b i 5 år og krever radikal behandling. Derfor anbefales det for prostatabiopsi etter diagnose av svulster T _1a og T _1b etter 3 måneder. For T _1b svulster og forventet forventet levetid på mer enn 10 år, er prostatektomi indikert. Etter omfattende transuretral reseksjon er det vanskelig å utføre radikal prostatektomi.

Den vanligste svulsten er T _1c. I hvert tilfelle er det vanskelig å forutsi den kliniske signifikansen av en tumor. Ifølge de fleste studier krever T _1c- svulster vanligvis behandling, da omtrent en tredjedel av dem har lokalisert natur. Andelen klinisk ubetydelige svulster er 11-16%. Med en økning i antall biopsier, kan denne indikatoren øke, selv om å ta 12 biopsier, øker den vanligvis ikke.

Dysplasi i prostata anses ikke som en indikasjon på behandling, men etter 5 år oppdages kreft hos 30% av pasientene med alvorlig dysplasi, og etter 10 år - i 80%. En enkel grad av dysplasi er også farlig: risikoen for kreft i etterfølgende biopsier er sammenlignbar med den for alvorlig dysplasi. Ikke desto mindre, i fravær av kreft, anbefales ikke radikal prostetektomi, siden dysplasi kan reverseres.

Det er viktig å bestemme for hvilke T _1c tumorer prostatektomi kan unngås. Forutsigelsesdiagrammer kan bidra til å forutsi signifikansen av svulsten ved hjelp av biopsi data og nivået av fri PSA. Noen leger foretrekker å fokusere på resultatene av en biopsi dersom kreft blir funnet i bare ett eller enkelt biopsier og opptar en liten del av biopsien, er sannsynligvis tumoren ikke er klinisk signifikant (spesielt i lav Gleason-indeks). I noen slike tilfeller er dynamisk observasjon berettiget. Men vanligvis for T _1c svulster bør prostatektomi anbefales, siden de fleste av disse svulstene er klinisk signifikante.

Radikal prostatektomi er en av standardmetoder for behandling av T2-svulster med en forventet levetid på mer enn 10 år. Hvis den morfologiske studien av svulsten er begrenset til prostatakjertelen, er prognosen gunstig, selv ved lav grad av differensiering (selv om vanligvis slike svulster går utover kjertelen). Med en høy grad av differensiering er dynamisk observasjon mulig, men det må huskes at en biopsi ofte undervurderer Gleason-indeksen.

Svulster T ₂ er vanligvis progressiv. Uten behandling er median tid til progresjon 6-10 år. Selv for tumorer av T _2a risiko for progresjon i løpet av 5 år med 35 til 55%, slik at når forventet levealder på omkring 10 år eller mer er en prostatektomi. I T _2b- svulster er risikoen for progresjon større enn 70%. Behovet for kirurgi bekrefter sammenligningen av prostatektomi med dynamisk observasjon (de fleste pasienter i denne studien hadde tumorer T ₂ ). I relativt unge pasienter er prostatektomi den optimale behandlingsmetoden, men hos eldre pasienter med alvorlige sammenhengende sykdommer er det bedre å bruke strålebehandling.

Kirurgens erfaring og overholdelse av operasjonsteknikker kan forbedre resultatene av kirurgisk behandling av prostatakreft.

Tumorer T ₃ (mestnorasprostranoeny prostatakreft)

Andelen av lokalt avanserte svulster minker gradvis (før de var minst 50%), men den optimale taktikken for deteksjonen fører fortsatt til diskusjon. Prostatektomi tillater ofte ikke helt å fjerne svulsten, noe som dramatisk øker risikoen for lokal gjentakelse. I tillegg forekommer kirurgiske komplikasjoner i prostatektomi mer oftere enn hos lokaliserte svulster. De fleste pasienter utvikler metastaser til lymfeknuter og fjerne metastaser. Dermed er kirurgi for T _3- svulster vanligvis ikke anbefalt.

I økende grad brukes en kombinasjon av hormonbehandling og stråling, selv om det ikke er bevist at en slik taktikk er bedre enn å utføre en prostatektomi. En randomisert prøve viste fordelene ved kombinert behandling før isolert bruk av strålebehandling, men det var ingen kirurgisk kontrollgruppe i denne studien. Evaluering av resultatene av prostatektomi er også hemmet av hyppig administrering av samtidig adjuverende strålebehandling og umiddelbar eller forsinket hormonbehandling.

Ca 15% av tumorer klinisk anses som T ₃, er lokalisert i trinn (PT ₂ ), og bare 8% - utbredt (pT ₄ ). I det første tilfellet er prognosen gunstig, men i de fleste pasienter med pT _3b- tumorer ble tidlig tilbakefall observert.

Sykdomsfri overlevelse ved 5 år (null PSA) i tumorer T ₃ er omtrent 20%. Prognosen er avhengig av Gleason-indeksen. Histologisk undersøkelse av den fjernede prostata, er moderat og lavdifferensierte celler oftere funnet. I tillegg til graden av celledifferensiering til en annen uavhengig ugunstige prognostiske faktorer omfatter sædblære invasjon, metastase til lymfeknuter, påvisning av tumorceller i området ved reseksjon og høy PSA-nivå (over 25 ng / ml).

For svulster T _3a og et PSA-innhold på mindre enn 10 ng / ml overstiger 5-årig sykdomsfri overlevelse vanligvis 60%. Dermed kan operasjonen ikke bare hjelpe de pasientene der klinisk stadium var overdrevet, men også med en ekte T _3a. Ineffektiv kirurgi for pasienter med lymfeknormetastaser og seminal vesikulær invasjon. Partiske nomogrammer brukes til å oppdage disse dataene. I tillegg, for å evaluere tilstanden av lymfeknuter og seminal vesikler hjelper MRI.

Kirurgi for T ₃ svulster krever en høy kvalifikasjon av kirurgen, noe som bidrar til å redusere risikoen for komplikasjoner og forbedre funksjonelle resultater.

Metastase til lymfeknuter

Lymphadenectomy kan ikke opptre på en lav risiko of Oncology, men gjennomføringen mer nøyaktig kan angi graden av sykdommen og å detektere mikrometastazirovanie. Metastaser i lymfeknutene - bud om fjernmetastaser. Etter operasjonen slike pasienter vanligvis tilbakefall. Betydning studier frosne seksjoner av lymfeknuter (frosset-seksjon) under drift ikke er klart definert, men de fleste urologenes har en tendens til å utføre utvidet lymfeknutedisseksjon nekte prostatektomi når den uttrykkes forstørrede lymfeknuter (vanligvis spres tumor for å være et hormon) og stoppe driften hvis presserende histologisk undersøkelse viste metastase. Det er lagt merke til at den planlagte studien av fjerne lymfeknuter kan bidra til å oppdage mikrometastaser. Når enkeltmetastaser i lymfeknutene eller mikrometastaser gjentakelse risiko er lavere. I tilfelle av metastasering for å fjerne lymfeknuter mulig adjuvant hormonterapi, men ettersom det er forbundet med bivirkninger som iblant kan begrense observasjon hormon utsatt inntil økningen i PSA-nivå.

Noen kirurger utføres alltid en utvidet bekkenglandeltoalett (inkludert, men ikke obturator, utvendig og innvendig iliaca og sakrale lymfeknuter), men denne løsning krever randomiserte studier. I de senere år er lymfadenektomi i økende grad gitt ikke bare diagnostisk, men også terapeutisk verdi.

Langsiktig resultat

Den videre observasjon av kreftpasienter er viktig patologisk trinn (PT) som indikerer renhet kirurgisk margin, postoperativ PSA (biokjemisk tilbakefall), lokalt tilbakefall, metastase, cancer-spesifikk overlevelse, total overlevelse. Tilbakevendelsen av sykdommen avhenger av kliniske og patomorfologiske data. De uavhengige prognostiske faktorene inkluderer klinisk stadium, Gleason-gradering og PSA-nivå. Tilleggsfaktorer: kapselspiring (ekstrakapsulær utvidelse), perineural og / eller lymphovaskulær invasjon, lesjon av lymfeknuter og seminale vesikler.

Komplikasjoner av radikal prostatektomi

Den totale komplikasjonsfrekvensen etter retropubisk radikal prostatektomi (med tilstrekkelig erfaring fra kirurgen) er mindre enn 10%. Blant de tidlige komplikasjoner er mulig blødning, skader på endetarmen, urinledere, obturator nerve, anastomotisk lekkasje, archocystosyrinx, tromboemboliske komplikasjoner, patologi av det kardiovaskulære systemet, den stigende urinveisinfeksjon, lymfocele, svikt av postoperative sår. Blant de sena komplikasjonene er erektil dysfunksjon, urininkontinens, urinrørstrengning eller anastomose, inguinal brokk.

Komplikasjoner av radikal progatektomi

Komplikasjoner	Risk%
Dødelighet	0 til 2,1
Alvorlig blødning	1-11
Skader på endetarm	0-5,4
Dyp venetrombose	0-8,3
Tromboembolisme av lungearterien	0,8-7,7
Lymfocele	1-3
Boble-rektal fistel	0,3-15,4
Stressinkontinens	4-50
Total inkontinens av urin	0-15,4
Erektil dysfunksjon	29-100
Stressanastomose	0,5-14,6
Uretralstrening	0 til 0,7
Inghinal brokk	0-2,5

Nøye observasjon av indikasjoner på kirurgisk inngrep reduserer risikoen for postoperativ dødelighet til 0,5%.

Vanligvis overstiger volumet av blodtap ikke 1 liter. Infeksjon av urineren betraktes som sjeldne, men en alvorlig komplikasjon. Hvis defekten er ubetydelig, er det mulig å sutere såret og drenere kateteret (stent). Med mer omfattende lesjoner eller krysset av urineren er ureterocystoneostomi indisert. En liten defekt i rektum kan også sys med en dobbel søm etter anus vulgaris. Anus preater naturalis påføres med en uttalt defekt eller med tidligere strålebehandling.

Funksjonen av urinretensjon gjenopprettes raskere enn erektil. Omtrent halvparten av pasientene umiddelbart etter operasjonen beholder urin, gjenstår gjenopprettingen innen ett år. Varighet og alvorlighetsgrad av urininkontinens avhenger av pasientens alder. 95% av pasientene under 50 år er nesten umiddelbart i stand til å beholde urin, og 85% av pasientene over 75 år lider av inkontinens i varierende grad. Med total inkontinens er etableringen av en kunstig sphincter vist. Erektil dysfunksjon (impotens) har tidligere oppstått hos nesten alle pasienter. I det tidlige stadium av en mulig drift på bevaring av svamp nerver, men øker risikoen for lokale tilbakefall og er ikke anbefalt for lav grad av tumorer, invasjon av prostata apex og palpable tumorer. Gode resultater skyldes også ensidig bevaring av den cavernøse nerven. For å redusere risikoen for impotens, bidrar injeksjoner av alprostadil til de cavernøse legemene i den tidlige postoperative perioden.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Kliniske anbefalinger for implementering av radikal prostatektomi

Indikasjoner: 

• stadium T _1b 2Nx-0, M0 med en forventet levetid på mer enn 10 år; 
• svulster T _1a ved svært høy (mer enn 15 år) forventet levealder; 
• tumor T _3a med Gleason indeks mer enn 8 og PSA nivå mer enn 20 ng / ml.

I stadium T _1-2 er det ikke anbefalt å benytte et 3-måneders forlengelse av neoadjuvant terapi.

Bevaring av kvernøse nerver er kun mulig ved lav onkologisk risiko (T _1c, Gleason-indeks mindre enn 7, PSA-nivå mindre enn 10 ng / ml).

I fase T _{2a er} det mulig å utføre en prostatektomi med ensidig bevaring av den cavernøse nerven.

Forbedring av radikal prostatektomi med stor risiko for fjern metastase | med metastase i lymfeknuter, så vel som i kombinasjon med langsiktig hormonbehandling og adjuverende strålebehandling er blitt studert utilstrekkelig.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]