^

Helse

Radikal prostatektomi

, Medisinsk redaktør
Sist anmeldt: 04.07.2025
Fact-checked
х

Alt iLive-innhold blir gjennomgått med medisin eller faktisk kontrollert for å sikre så mye faktuell nøyaktighet som mulig.

Vi har strenge retningslinjer for innkjøp og kun kobling til anerkjente medieområder, akademiske forskningsinstitusjoner og, når det er mulig, medisinsk peer-evaluerte studier. Merk at tallene i parenteser ([1], [2], etc.) er klikkbare koblinger til disse studiene.

Hvis du føler at noe av innholdet vårt er unøyaktig, utdatert eller ellers tvilsomt, velg det og trykk Ctrl + Enter.

Radikal prostatektomi (RP) er fjerning av prostatakjertelen og sædblærene via en retropubisk eller perineal tilnærming. Laparoskopisk og robotassistert laparoskopisk prostatektomi blir stadig mer vanlig. Bruk av minimalt invasive prostatektomiteknikker muliggjør tidligere pasientaktivering og et kortere sykehusopphold.

Radikal prostatektomi ble først utført i 1866, og tidlig på 1900-tallet ble en perineal tilnærming brukt. Senere ble en retropubisk tilnærming foreslått. I 1982 ble anatomien til den venøse plexus og vaskulære nervebuntene i prostata beskrevet, noe som gjorde det mulig å redusere blodtap, risikoen for impotens og urininkontinens betydelig.

Prostatektomi er den eneste behandlingsmetoden som i en randomisert studie har vist seg å redusere risikoen for død fra svulsten sammenlignet med dynamisk observasjon. Hovedfordelen er muligheten for fullstendig helbredelse av den underliggende sykdommen. Når operasjonen utføres av en erfaren lege, er den forbundet med minimal risiko for komplikasjoner og gir høy sjanse for bedring. Det bør imidlertid tas i betraktning at radikal prostatektomi er en kompleks operasjon med en svært lang «læringskurve».

Retropubisk tilgang brukes oftere, da det muliggjør fjerning av bekkenlymfeknuter. Gitt de anatomiske trekkene til kjertelens fasciale deksel (tynning i de fremre seksjonene), er det med perineal tilgang en høy sannsynlighet for å bevare tumorceller i reseksjonssonen. Sannsynligvis forekommer komplikasjoner sjeldnere med perineal prostatektomi og laparoskopisk lymfadenektomi enn ved kirurgi med retropubisk tilgang. I de senere år har noen europeiske sentre mestret laparoskopisk prostatektomi. Til tross for at data om langsiktige resultater ennå ikke er innhentet, blir denne metoden stadig mer populær.

Fordeler og ulemper med retropubisk radikal prostatektomi

Fordeler

Ulemper

Utmerkede resultater for langsiktig overlevelse

Risiko for postoperativ dødelighet og komplikasjoner

Nøyaktighet av stadieinndeling og prognose

Risiko for ufullstendig organfjerning (positiv kirurgisk margin)

Mulighet for samtidig lymfadenektomi

Risiko for permanent urininkontinens eller erektil dysfunksjon

Håndtering av komplikasjoner

Synlig hudarr, mulighet for utvikling av postoperativ brokk

Tidlig oppdagelse av tilbakefall ved hjelp av PSA-nivå og muligheten for andre behandlingsmetoder (stråling, HIFU, hormonbehandling)

Sykehusinnleggelse, midlertidig uførhet

Ved lokalisert svulst og forventet levealder på omtrent 10 år eller mer, bør målet med kirurgi (uavhengig av tilgang) være helbredelse. Ved avslag på behandling er risikoen for død av underliggende sykdom innen 10 år 85 %. Pasientens alder kan ikke være en absolutt kontraindikasjon for kirurgi, men med økende alder øker antallet samtidige sykdommer, derfor reduseres risikoen for død direkte fra lokalisert prostatakreft betydelig etter 70 år.

Et viktig problem er å opprettholde potensen etter operasjonen. Urologens oppgave er å vurdere graden av risiko og behovet for å bevare de vaskulære nervebuntene som er ansvarlige for erektil funksjon. Nervesparende kirurgi er indisert for et begrenset antall pasienter som oppfyller følgende krav før operasjonen: initialt bevart potens og libido, lav onkologisk risiko (PSA-nivå mindre enn 10 ng/ml, Gleason-indeks mer enn 6). Ellers er det høy risiko for lokalt tilbakefall. Ved høy onkologisk risiko er slike pasienter indisert for postoperativ ekstern strålebehandling, derfor er det upassende å bevare de vaskulære nervebuntene. For å gjenoppta seksuell aktivitet etter operasjonen er det mulig å bruke fosfoliesterase type 5-hemmere (sildenafil, tadalafil), intrakavernøse injeksjoner (alprostadil) og vakuumerektorer. Ved fullstendig funksjonstap er penisprotese mulig. Hvis pasienten insisterer på å bevare de vaskulære nervebuntene, er det nødvendig å informere ham om tidsrammen for gjenoppretting av potens (6–36 måneder), risikoen for å utvikle Peyronies sykdom med ufullstendig stivhet av penis og muligheten for fullstendig tap av erektil funksjon.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Preoperativ forberedelse til radikal prostatektomi

På kvelden før operasjonen er væskeinntaket begrenset, og det utføres et rensende klyster om morgenen før operasjonen. En time før operasjonen er en enkelt administrering av antibiotika (fluorokinoloner eller cefalosporiner av III-IV generasjon) indisert. Operasjonen kan utføres under epiduralbedøvelse eller endotrakealbedøvelse. En obligatorisk betingelse er kompresjonsbandasje av underekstremitetene for å forhindre tromboemboliske komplikasjoner.

De viktigste stadiene av retropubisk RPE:

  • Bekkenlymfadenektomi.
  • Disseksjon av bekkenfascien.
  • Transeksjon av de puboprostatiske ligamentene (mulig etter suturering av det dorsale venøse komplekset - DVC).
  • Søm, ligering og skjæringspunkt av DVC.
  • Uretral transeksjon.
  • Isolering av prostata, sædblærer og sædleder.
  • Å skille prostata fra blæren.
  • Rekonstruksjon av blærehalsen.
  • Dannelse av en anastomose mellom blæren og urinrøret.
  • Drenering av det perivesikale rommet.

Operasjonen varer 2–3 timer. Pasientene mobiliseres dagen etter operasjonen. Dren fjernes etter hvert som såravsetningen avtar (mindre enn 10 ml). Urinrørskateteret fjernes på dagen 8.–12. Kegeløvelser anbefales for å gjenopprette fullstendig urinkontinens. I den tidlige postoperative perioden brukes absorberende innlegg ved urindrypp. PSA-nivåer overvåkes hver 3. måned etter operasjonen.

Morfologisk undersøkelse av et makropreparat

En fullstendig undersøkelse av et organ fjernet ved RPE krever et stort antall blokkeringer, noe som fører til betydelige økonomiske kostnader. Manglende overholdelse av undersøkelsesprotokollen kompliserer imidlertid avklaringen av sykdomsstadiet og beslutningen om taktikk for videre behandling betydelig. Beskrivelsen av makropreparatet bør inneholde følgende informasjon: beskrivelse av det fjernede organet eller vevet, vekt (g), størrelse (cm) og antall prøver, beskrivelse av tumorknuten (lokalisering, størrelse, type, kant). Den histologiske rapporten må angi: histologisk type, Gleason-differensieringsgrad, omfang av tumorspredning, lymfatisk og venøs invasjon, skade på sædblærene og lymfeknutene.

Ekstraprostatisk spredning er tumorvekst inn i tilstøtende ikke-kjertelvev. Kriterier for spredning av prostatakreft utover kjertelkapselen er basert på deteksjon av komponenter som danner tumorfokuset utenfor organet: tumorceller i fettvev, fremre muskelgruppe, karsinom i perinevrale rom i vaskulære nervebunter. Lesjonens omfang (som har en viktig prognostisk verdi) kan være fokalt (flere tumorfokus utenfor prostata) og diffus (alle andre tilfeller). Fjerning av sædblærene, til tross for data fra den preoperative undersøkelsen, utføres i sin helhet, noe som er assosiert med mekanismen for tumorspredning. Det kan skje ved direkte vekst oppover, inn i sædblærkomplekset, ved spredning fra kjertelbunn eller omkringliggende fettvev, eller isolert som en enkelt metastase uten forbindelse med primært fokus.

T1a-2c- svulster (lokalisert prostatakreft)

Ved T1a svulster med Gleason-score 2–4 er risikoen for progresjon uten behandling 5 % med observasjon i 5 år, men etter 10–13 år når den 50 %. Dermed er denne risikoen ganske høy hos pasienter med en forventet levealder på 15 år eller mer. Samtidig progredierer de fleste T1a- og T1b svulster innen 5 år og krever radikal behandling. Derfor anbefales en prostatabiopsi etter 3 måneder for diagnostisering av T1a- og T1b -svulster. Ved T1b svulster og en forventet levealder på mer enn 10 år er prostatektomi indisert. Etter omfattende transuretral reseksjon er radikal prostatektomi teknisk sett vanskeligere å utføre.

Den hyppigst diagnostiserte svulsten er T1c . I hvert tilfelle er det vanskelig å forutsi svulstens kliniske betydning. I følge de fleste studier krever T1c-svulster vanligvis behandling, siden omtrent en tredjedel av dem er lokalt avanserte. Andelen klinisk ubetydelige svulster er 11–16 %. Med en økning i antall biopsier kan denne indikatoren øke, selv om det vanligvis ikke øker å ta 12 biopsier.

Prostatadysplasi anses ikke som en indikasjon for behandling, men etter 5 år oppdages kreft hos 30 % av pasienter med alvorlig dysplasi, og etter 10 år - hos 80 %. Mild dysplasi er også farlig: risikoen for kreft ved påfølgende biopsier er sammenlignbar med risikoen ved alvorlig dysplasi. Imidlertid anbefales ikke radikal prostatektomi i fravær av kreft, siden dysplasi kan være reversibel.

Det er viktig å avgjøre hvilke T1c-svulster som kan unngå prostatektomi. Biopsidata og fritt PSA-nivåer kan bidra til å forutsi svulstens betydning; Partin-nomogrammer kan være svært nyttige. Noen leger foretrekker å stole på biopsiresultater: hvis kreft bare finnes i én eller få biopsier og opptar en liten del av biopsien, er svulsten sannsynligvis ikke klinisk signifikant (spesielt ved lav Gleason-score). I noen slike tilfeller er dynamisk observasjon berettiget. Imidlertid bør prostatektomi vanligvis anbefales for T1c-svulster , siden de fleste av disse svulstene er klinisk signifikante.

Radikal prostatektomi er en av standardmetodene for behandling av T2-svulster med en forventet levetid på mer enn 10 år. Hvis svulsten er begrenset til prostata under morfologisk undersøkelse, er prognosen gunstig selv med lav grad av differensiering (selv om slike svulster vanligvis strekker seg utover kjertelen). Med høy grad av differensiering er dynamisk observasjon også mulig, men det bør huskes at biopsi ofte undervurderer Gleason-indeksen.

T2- svulster har en tendens til å progrediere. Uten behandling er median tid til progresjon 6–10 år. Selv med T2a-svulster er risikoen for progresjon innen 5 år 35–55 %, så med en forventet levealder på omtrent 10 år eller mer er prostatektomi indisert. Med T2b-svulster overstiger risikoen for progresjon 70 %. Behovet for kirurgi støttes av en sammenligning av prostatektomi med dynamisk observasjon (de fleste pasientene i denne studien hadde T2-svulster ). Hos relativt unge pasienter er prostatektomi den optimale behandlingen, men hos eldre pasienter med alvorlige komorbiditeter er strålebehandling bedre å bruke.

Kirurgens erfaring og kirurgiske teknikk kan forbedre resultatene av kirurgisk behandling av prostatakreft.

T3 -svulster (lokalt avansert prostatakreft)

Andelen lokalt avanserte svulster synker for tiden gradvis (tidligere var de minst 50 %), men den optimale taktikken når de oppdages er fortsatt kontroversiell. Prostatektomi tillater ofte ikke fullstendig fjerning av svulsten, noe som dramatisk øker risikoen for lokalt tilbakefall. I tillegg forekommer kirurgiske komplikasjoner med prostatektomi oftere enn med lokaliserte svulster. De fleste pasienter utvikler metastaser til lymfeknutene og fjernmetastaser. Derfor anbefales det vanligvis ikke å operere for T3-svulster.

Kombinasjonsbehandling med hormonbehandling og strålebehandling brukes i økende grad, selv om det ikke har vist seg å være bedre enn prostatektomi alene. En randomisert studie viste at kombinert behandling er bedre enn strålebehandling alene, men det fantes ingen kirurgisk kontrollgruppe. Evaluering av resultatene av prostatektomi kompliseres også av hyppig bruk av samtidig adjuvant strålebehandling og umiddelbar eller forsinket hormonbehandling.

Omtrent 15 % av svulstene som klinisk ble vurdert som T3, var lokaliserte (pT2 ) ved kirurgi, og bare 8 % var utbredte (pT4 ). I førstnevnte tilfelle er prognosen gunstig, men de fleste pasienter med pT3b-svulster opplevde tidlige tilbakefall.

5-års tilbakefallsfri overlevelse (PSA-nivå null) for T3-svulster er omtrent 20 %. Prognosen avhenger av Gleason-indeksen. Histologisk undersøkelse av den fjernede prostataen avslører oftest moderat og dårlig differensierte celler. I tillegg til graden av celledifferensiering inkluderer andre uavhengige ugunstige prognostiske faktorer invasjon av sædblærer, lymfeknutemetastase, påvisning av tumorceller ved reseksjonsmarginen og et høyt PSA-nivå (mer enn 25 ng/ml).

Ved T3a- svulster og PSA-nivåer under 10 ng/ml overstiger 5-års tilbakefallsfri overlevelse vanligvis 60 %. Dermed kan kirurgi ikke bare hjelpe pasienter med overvurdert klinisk stadium, men også de med ekte T3a . Kirurgi er ineffektivt hos pasienter med lymfeknutmetastaser og sædblæreinvasjon. Partin-nomogrammer brukes til å oppdage disse dataene. I tillegg bidrar MR til å vurdere tilstanden til lymfeknuter og sædblærer.

Kirurgi for T3-svulster krever høyt kvalifiserte kirurger, noe som reduserer risikoen for komplikasjoner og forbedrer funksjonelle resultater.

Metastase til lymfeknutene

Lymfeknutedisseksjon kan utelates i tilfeller med lav onkologisk risiko, men implementeringen av dette muliggjør en mer nøyaktig stadieinndeling av sykdommen og påvisning av mikrometastaser. Metastaser i lymfeknutene er forløpere til fjernmetastaser. Etter operasjonen opplever slike pasienter vanligvis tilbakefall. Viktigheten av frysesnitt av lymfeknutundersøkelse under operasjonen er ikke klart definert, men de fleste urologer streber etter å utføre utvidet lymfeknutedisseksjon, nekte prostatektomi i tilfeller av betydelig lymfeknutforstørrelse (vanligvis spredte svulster som kun er gjenstand for hormonbehandling), og stoppe operasjonen hvis akutt histologisk undersøkelse avdekker metastaser. Det har blitt bemerket at rutinemessig undersøkelse av fjernede lymfeknuter kan bidra til å oppdage mikrometastaser. Ved metastaser i enkeltlymfeknuter eller mikrometastaser er risikoen for tilbakefall lavere. Ved metastaser til fjerne lymfeknuter er adjuvant hormonbehandling mulig, men siden det er forbundet med bivirkninger, kan observasjonen noen ganger begrenses, og hormonbehandling utsettes til PSA-nivået øker.

Noen kirurger utfører alltid utvidet bekkenlymfadenektomi (inkludert, i tillegg til obturatorlymfeknutene, de eksterne og interne iliaca- og sakrale lymfeknutene), men denne tilnærmingen krever randomiserte studier. I de senere år har lymfadenektomi i økende grad fått ikke bare diagnostisk, men også terapeutisk verdi.

Fjernresultater

I den videre overvåkingen av kreftpasienter er det patologiske stadiet (pT), som indikerer renheten til den kirurgiske marginen, postoperativt PSA-nivå (biokjemisk residiv), lokalt residiv, metastase, kreftspesifikk overlevelse og totaloverlevelse, av stor betydning. Det tilbakefallsfrie sykdomsforløpet avhenger av kliniske og patomorfologiske data. Uavhengige prognostiske faktorer inkluderer klinisk stadium, Gleason-gradering og PSA-nivå. Ytterligere faktorer inkluderer kapselpenetrasjon (ekstrakapsulær ekstensjon), perineural og/eller lymfovaskulær invasjon, involvering av lymfeknuter og sædblærer.

Komplikasjoner av radikal prostatektomi

Den totale komplikasjonsraten etter retropubisk radikal prostatektomi (med tilstrekkelig kirurgerfaring) er mindre enn 10 %. Tidlige komplikasjoner kan omfatte blødning, skade på endetarm, urinledere, obturatornerver, anastomosvikt, vesikorektal fistel, tromboemboliske komplikasjoner, kardiovaskulær patologi, ascenderende urinveisinfeksjon, lymfocele og postoperativ sårsvikt. Sene komplikasjoner kan omfatte erektil dysfunksjon, urininkontinens, uretral- eller anastomosstrikturer og lyskebrokk.

Komplikasjoner av radikal prostatektomi

Komplikasjoner

Risiko, %

Dødelighet

0–2,1

Alvorlig blødning

1–11

Rektal skade

0–5,4

Dyp venetrombose i bekkenet

0–8,3

Lungeemboli

0,8–7,7

Lymfocele

1–3

Vesikorektal fistel

0,3–15,4

Stressinkontinens

4–50

Total urininkontinens

0–15,4

Erektil dysfunksjon

29–100

Anastomotisk striktur

0,5–14,6

Uretral striktur

0–0,7

Lyskebrokk

0–2,5

Nøye overholdelse av indikasjoner for kirurgisk inngrep reduserer risikoen for postoperativ dødelighet til 0,5 %.

Vanligvis overstiger ikke blodtapet 1 liter. En uvanlig, men alvorlig komplikasjon er skade på urinlederen. Ved mindre defekter er det mulig å suturere såret og drenere med kateter (stent). Ved mer omfattende skade eller skjæring av urinlederen er ureterocystoneostomi indisert. En mindre defekt i endetarmen kan også sutureres med dobbeltradssutur etter devulsjon av anus. Anus preater naturalis brukes ved betydelig defekt eller tidligere strålebehandling.

Urininkontinensfunksjonen gjenopprettes raskere enn ereksjonsfunksjonen. Omtrent halvparten av pasientene holder på urinen umiddelbart etter operasjonen, mens resten blir friske innen et år. Varigheten og alvorlighetsgraden av urininkontinens avhenger direkte av pasientens alder. 95 % av pasienter under 50 år klarer å holde på urinen nesten umiddelbart, og 85 % av pasienter over 75 år lider av inkontinens i varierende grad. Ved total urininkontinens er installasjon av en kunstig lukkemuskel indisert. Erektil dysfunksjon (impotens) har tidligere forekommet hos nesten alle pasienter. I de tidlige stadiene er det mulig å utføre en operasjon for å bevare kavernøse nerver, men det øker risikoen for lokalt tilbakefall og anbefales ikke for lavt differensierte svulster, invasjon av prostataspissen og palpable svulster. Unilateral bevaring av kavernøs nerve gir også gode resultater. Injeksjoner av alprostadil i kavernøse legemer i den tidlige postoperative perioden bidrar til å redusere risikoen for impotens.

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kliniske retningslinjer for å utføre radikal prostatektomi

Indikasjoner:

  • stadium T 1b 2Nx-0, M0 med forventet levealder over 10 år;
  • T1a -svulster med svært lang (mer enn 15 år) forventet levealder;
  • T3a- svulster med en Gleason-score på mer enn 8 og et PSA-nivå på mer enn 20 ng/ml.

Ved stadium T 1-2 anbefales ikke en 3-måneders kur med neoadjuvant behandling.

Bevaring av kavernøse nerver er kun mulig ved lav onkologisk risiko (T1c , Gleason-indeks mindre enn 7, PSA-nivå mindre enn 10 ng/ml).

I stadium T 2a er det mulig å utføre prostatektomi med ensidig bevaring av nervus cavernosus.

Tilrådeligheten av radikal prostatektomi hos pasienter med høy risiko for fjernmetastaser| metastase til lymfeknuter, samt i kombinasjon med langvarig hormonbehandling og adjuvant strålebehandling, er ikke tilstrekkelig undersøkt.

trusted-source[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.