Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakreft

Brachyterapi (interstitiell strålebehandling) er en høyteknologisk metode som oppsto i krysningspunktet mellom strålebehandling og minimalt invasiv urologi. Brachyterapiteknikken ble beskrevet i 1983, og den muliggjorde utvikling av preoperativ tredimensjonal planlegging av plassering av kilder og postoperativ dosimetri. Brachyterapi er basert på innføring av mikrokapsler som inneholder isotopen ¹²⁵¹ i prostatavevet.

Mikrokapsler er en lukket kilde til lavaktiv stråling med spesifiserte strålingsegenskaper. Moderne lukkede systemer for interstitiell strålebehandling av prostatakreft er titanmikrokapsler som måler 4,5 x 0,8 mm med en veggtykkelse på 0,05 mm. Inne i kapselen er isotopen ¹²⁵¹, absorbert på en sølv- eller grafittmatrise, og endene deres er hermetisk forseglet med en laserstråle. Mikrokapsler brukes i form av såkalte frie korn, eller, mer lovende, de er festet på en polymerabsorberbar tråd.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakreft: indikasjoner

• Histologisk bekreftet adenokarsinom i prostata.
• Klinisk stadium T1-2c. Fravær av kliniske tegn på tumorspredning og lav risiko for skade på sædblærene eller regionale lymfeknuter i henhold til MR, CT.
• Forventet levealder etter implantasjon er mer enn 10 år (pasienter opptil 75 år).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakreft: kontraindikasjoner

• Benmetastaser i henhold til ^99Tc -benscintigrafi.
• Prostatavolumet er mer enn 60 cm3 ⁽ ifølge TRUS-data).
• Mer enn en tredjedel av prostatavolumet er dekket av kjønnsbuen.
• PSA-konsentrasjonen er mer enn 30 ng/ml.
• IVO (Qmax < 12 ml/s med et urinasjonsvolum på 100 ml) og tilstedeværelse av resturin, samt om det er eller kan være indikasjoner for kirurgisk behandling.
• Akutt prostatitt og andre smittsomme og inflammatoriske sykdommer i kjønnsorganene.
• Hemoragisk diatese.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Undersøkelse av pasienter

• Intervju med pasienten for å få anamnese:
  • sykehistorie, diagnostiske tiltak
  • tidligere behandling av prostataadenom og/eller kreft;
  • terapeutisk historie og status;
  • legemiddelintoleranse;
• Digital rektal undersøkelse;
• Laboratorieforskningsmetoder
  • klinisk blodprøve:
  • PSA;
  • biokjemisk blodprøve;
  • koagulogram:
  • Generell urinanalyse:
  • bakteriologisk analyse av urin for å bestemme graden av bakteriuri og et antibiogram.
• EKG
• Røntgen av brystet.
• MR av bekkenorganene.
• Osteoscintigrafi.
• Ultralyd av nyrer, prostata, bukorganer og retroperitonealrommet.

Et viktig punkt som i stor grad avgjør resultatene av brachyterapi er riktig utvalg av pasienter. Utvelgelsesteknologien er basert på vurdering av kliniske og laboratorieparametre, digital rektal undersøkelse og nøyaktig bestemmelse av prostatavolumet. Å utføre transrektal og multifokal prostatabiopsi er en metode som lar deg stille en korrekt diagnose, bestemme graden av tumordifferensiering og dens forekomst i organet. Det er ekstremt nødvendig å utføre MR av bekkenorganene for å bestemme stadiet av den ondartede prosessen, og også, noe som er ekstremt viktig når du utfører kirurgi, for å identifisere den relative plasseringen av prostata og kjønnshårbuen. Studien er mest informativ når du bruker en rektal spole. Planlegging av brachyterapi

Dosen for behandling av de fleste solide svulster overstiger sensitivitetsterskelen for omkringliggende vev. Ved behandling av prostatakreft med ekstern strålebehandling, overstiger strålingsdosen som sikrer svulstens død betydelig toleransenivået for friskt vev. Doseøkning til 75 Gy og høyere muliggjør lokal kontroll i de fleste tilfeller. Studier av Zelefsky et al. (1998) viste en direkte avhengighet av kliniske resultater på den leverte dosen. Radikal strålebehandling innebærer vanligvis en dose på minst 70-75 Gy, og økningen til 80 Gy og høyere fører uunngåelig til utvikling av komplikasjoner. Prostatas plassering i midten av det lille bekkenet og nærhet til viktige organer (blære, endetarm, urinrør) forårsaker visse vanskeligheter med å gjennomføre et forløb med ekstern strålebehandling. Bruk av interstitiell teknikk løser problemet med ytterligere doseøkning. Hovedmålet med brachyterapi er presis tilførsel av en høy dose strålingsenergi til målorganet. Hovedbetingelsen er å gi maksimal dose i målorganet, slik at det omkringliggende sensitive friske vevet blir uberørt. Prostatabrachyterapi bruker en teknikk som gir doser på mer enn 100 Gy til målorganet.

For eksempel tilsvarer 145 Gy levert med ^{125 I en dose på 100 Gy levert i 2-Gy-fraksjoner ved bruk av en60} Co-enhet. Den nåværende anbefalingen fra American Association of Physicists in Medicine (AAPM TG-43) for ¹²⁵ I monoterapi er 144 Gy til 96 % av prostatavolumet, og for boosterbestråling opptil 100 Gy etter ekstern strålebehandling med en dose på 40–45 Gy. I denne situasjonen anbefales det vanligvis å utføre ekstern strålebehandling med en dose på 45 Gy i 25 fraksjoner (1,8 Gy/fraksjon) etterfulgt av ¹²⁵ I brachyterapi med en dose på 110 Gy. En rekke forfattere insisterer på at det er tilrådelig med en kombinasjon av ekstern strålebehandling og brachyterapi for pasienter med en gjennomsnittlig og høy risiko for ekstrakapsulær spredning. Denne pasientgruppen kjennetegnes av tilstedeværelsen av stadium >T2b, PSA > 10 ng/ml og morfologisk stadium i henhold til Gleason >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuvant hormonbehandling

Hvis prostatavolumet er mer enn 60 cm3, dekker ^grenene av kjønnsbenet en del av organet og gjør det umulig å implantere radioaktive kapsler i den anterolaterale delen av kjertelen. En slik situasjon kan identifiseres under preoperativ planlegging, noe som gjør det mulig å bestemme den relative plasseringen av kjønnsbenet og prostata. Et kjertelvolum på mindre enn 45 cm3 ^tjener til en viss grad som en garanti mot slike problemer. Bruk av gonadotropinfrigivende hormonanaloger som monoterapi eller i kombinasjon med antiandrogener er berettiget hos pasienter med stort kjertelvolum og gir oss håp om en merkbar reduksjon i prostatavolumet, noe som igjen gjør det mulig å implantere radioaktive kapsler. Neoadjuvant bruk av antiandrogener gir oss også håp om forbedrede langsiktige behandlingsresultater på grunn av en reduksjon i tumorknutevolumet. Dette er viktig, siden samme dose er mer effektiv med et mindre tumorvolum. Samtidig lar dette oss redusere antall implantater noe og redusere kostnadene ved intervensjonen.

Brachyterapiteknikk

Brachyterapiteknikken består av to trinn. For å utføre den mest nøyaktige og effektive fordeling av strålingsdosen i prostata ved hjelp av et databasert planleggingssystem, er det nødvendig å innhente nøyaktig informasjon om kjertelens form og volum. Dette oppnås ved hjelp av TRUS, hvor en serie tverrgående ultralydsnitt av prostata tas med et koordinatnett over dem. TRUS utføres med pasienten i litotomiposisjon. Under undersøkelsen tas en serie bilder av tverrgående snitt av prostata med et trinn på 5 mm. Det installerte uretralkateteret muliggjør presis lokalisering av urinrøret og unngår inntrengning av korn i lumen. Studiet av prostatavolumet utføres av en urolog, en medisinsk fysiker og en sykepleier på den urologiske røntgenoperasjonsstuen, under forhold som er så nært som mulig de under implantasjon. De innhentede bildene tjener som grunnlag for å lage en tredimensjonal modell i planleggingssystemet som er installert på datamaskinen. Dette er nødvendig for å bestemme plasseringen av strålingskildene. En foreløpig beregning av dosene er nødvendig for å bestemme det omtrentlige antallet implantater.

Implantasjon utføres under epidural anestesi. Etter anestesi legges pasienten i ryggleie, akkurat som ved en volumundersøkelse av prostata. Metoden innebærer implantasjon av radioaktive kapsler (nåler, korn) under TRUS-kontroll. Nålene plasseres slik at 75 % av implantatene er plassert i den perifere sonen og 25 % i den sentrale sonen. Først installeres de sentrale nålene, deretter beregnes det hvor mange flere nåler og hvordan de må installeres slik at hele prostatavolumet bestråles. Implantasjon starter med kornene som er plassert i de fremre delene av prostata og fortsetter i retning av endetarmen. På slutten av operasjonen utføres røntgenbilder av bekkenorganene for postoperativ kontroll av kornenes plassering.

Ved utskrivelse får pasientene følgende instruksjoner: en kort kur med alfa1-adrenoblokkere og antibiotika er nødvendig; det anbefales å avstå fra seksuell aktivitet i 2 uker; CT-skanning er obligatorisk etter 4-5 uker for å vurdere resultatene av brachyterapi og videre behandlingsplanlegging. Postoperativ dosimetri gjør det mulig å sammenligne den faktiske plasseringen av kildene med den preoperative planen. CT er mest egnet for å identifisere implantater. Bilder eksporteres til planleggingssystemet, og prostatavolumene som mottok 90, 100 og 150 % av dosen (D90, D100, D150) beregnes - dette er indikatorer på kvaliteten på den utførte implantasjonen. Dataene gjør det mulig å analysere forekomsten av systematiske feil og gir en mulighet til å korrigere dem i fremtiden.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakreft: behandlingsresultater

Svingninger i PSA-konsentrasjoner observeres i flere år etter brachyterapi. Kriteriene som brukes for å evaluere effektiviteten av kirurgisk behandling og strålebehandling varierer. Den europeiske databasen for 2005 inkluderte 1175 pasienter som gjennomgikk brachyterapi ved flere sentre. Resultatene som ble oppnådd varierer: fravær av biokjemisk tilbakefall under 5-års oppfølging ble registrert hos 70–100 % av pasientene med prostatakreft med en initial PSA-konsentrasjon på mindre enn 10 ng/ml, hos 45–89 % med et PSA-nivå på mer enn 10 ng/ml. Resultatene av behandling av pasienter med et morfologisk stadium i henhold til Gleason 7 og høyere er preget av en dårligere prognose, perioden frem til forekomst av biokjemisk tilbakefall er omtrent 4 år. Resultatene av 10–15-års oppfølging av prostatakreftpasienter som gjennomgikk brachyterapi er publisert. Spesifikk overlevelse var 98 % etter 10 år. Ifølge Ragde et al. var tilbakefallsfri overlevelse etter interstitiell behandling hos 229 pasienter med prostatakreft (T1a-3a, gjennomsnittlig PSA-konsentrasjon 10,9 ng/ml, G2-10) over en observasjonsperiode på 18 til 144 måneder 70 %. Dessuten var det i monoterapigruppen - 66 %, og i tilfelle brachyterapi i kombinasjon med EBRT - 79 %, mens den spesifikke overlevelsen var 98 %. Kriteriene for å bli kvitt prostatakreft var: PSA <0,5 ng/ml; metastaser (i henhold til resultatene fra stråleforskningsmetoder) og biopsidata. Brachyterapimetoden er sammenlignbar i effektivitet med radikal kirurgi.

Resultater av brachyterapi

Forfatter av studien	Antall pasienter	Biokjemisk tilbakefall	Observasjonsperiode, år
Grimm	125	14,9 %	10
Beyer Brachman	695	29 %	5
Radge	147	34 %	10
Grado	490	21 %	5
Lager, stein	258	25 % (PSA < 20 |	4
Zeletskyj	248	29 %	5
Crrtz	689	12 %	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapi (strålebehandling) for prostatakreft: komplikasjoner

De vanligste komplikasjonene ved brachyterapi er strålebehandling (strålebehandling av prostatitt, uretritt, proktitt). Prostatitt og uretritt manifesterer seg klinisk som dysuri av varierende alvorlighetsgrad og varighet innen ett år etter brachyterapi i gjennomsnitt 80 % av tilfellene. Urininkontinens observeres hovedsakelig hos pasienter som har gjennomgått turbulent rekonvalesens (TUR) av prostata, med en frekvens på opptil 4,7 %. Andre komplikasjoner inkluderer uretrastrikturer i 0–8 % av tilfellene, akutt urinretensjon i opptil 22 % og blødning i opptil 2 %. Proktitt etter brachyterapi er mild og forekommer hos 2–10 % av pasientene, og erektil dysfunksjon observeres hos 16–48 % av pasientene.

[ 20 ], [ 21 ]