Kryptokokk -meningitt

Betennelse i de myke membranene i hjernen kan ikke bare skyldes bakterier, virus og protister, men også av en soppinfeksjon. Kryptokokk -meningitt utvikler seg når de innkapslede gjærene Cryptococcus neoformans, som tilhører menneskelige opportunistiske patogener, påvirkes. [1] Den fikk navnet Busse-Buschke sykdom på grunn av den første beskrivelsen av Otto Busse og Abraham Buschke i 1894. [2]

I følge ICD-10 er sykdomskoden G02.1 (i avsnittet om inflammatoriske sykdommer i sentralnervesystemet), samt B45.1 i avsnittet om mykoser (det vil si soppsykdommer).

Epidemiologi

В åtte av ti tilfeller av kryptokokk -meningitt påvirker mennesker med HIV / AIDS.

Ifølge data publisert av The Lancet Infectious Diseases våren 2017, blant mennesker med hiv eller aids, forårsaker denne soppen om lag 220 tusen tilfeller av kryptokokkmeningitt årlig, og mer enn 180 tusen mennesker dør. De fleste tilfeller av kryptokokk-meningitt forekommer i Afrika sør for Sahara.

I følge WHOs statistikk ble det i 2017 registrert 165,8 tusen tilfeller av kryptokokk -meningitt i Afrika, 43,2 tusen i Asia, 9,7 tusen i Amerika og 4,4 i europeiske land. Tusen tilfeller av sykdommen.

Fører til kryptokokk -meningitt

Årsakene til denne typen  hjernehinnebetennelse  er infeksjon med soppen Cryptococcus neoformans (klasse Tremellomycetes, slekten Filobasidiella), som lever i miljøet: i jorda (inkludert støv), på råtnende trevirke, i avføring av fugler (duer) og flaggermus, etc.... Infeksjon skjer ved aerogene midler - ved innånding av soppens aerosolbasidiosporer, selv om C. Neoformans ikke fører til utvikling av sykdom og forblir en valgfri intracellulær opportunistisk mikroorganisme (som ikke kan infisere andre mennesker) ). Les også -  Kryptokokker - årsakene til kryptokokker [3]

Som regel utvikler kryptokokk -meningitt seg ved HIV -infisert (stadium IVB) - som en sekundær infeksjon, så vel som hos mennesker med et dårlig fungerende immunsystem ved andre sykdommer ledsaget av langvarig immunsuppresjon. [4]

Betennelse i hjernehinnene på grunn av kryptokokker regnes som en cerebral eller ekstrapulmonal form for  kryptokokker , som oppstår etter hematogen spredning av C. Neoformaner fra luftveiene og lungene til hjernen og ryggmargen. [5]

Risikofaktorer

Faktorene som har størst risiko for å utvikle kryptokokk -meningitt er:

• nyfødt periode (nyfødt periode) og prematuritet hos spedbarn;
• svekkelse av immunsystemet ved kreft (inkludert leukemi, multippelt melanom, lymfosarkom) hos pasienter med  HIV -infeksjon og AIDS;
• diabetes;
• viral hepatitt og andre immunkompleks sykdommer;
• sigdcelleanemi;
• cellegift i nærvær av en onkologisk diagnose;
• overskrider det tillatte nivået av ioniserende stråling;
• lange kurs med antibiotika eller steroidbehandling;
• plassering av intravaskulære katetre og shunts;
• beinmarg eller indre organtransplantasjon.

Patogenesen

Kryptokokker, beskyttet mot menneskelige immunceller av en polysakkaridkapsel (undertrykker fagocytose), utskiller proteaser, urease, fosfolipase og nuklease, enzymer som kan ødelegge vertsceller. [6]

Og patogenesen til kryptokokker ligger i det faktum at disse enzymene skader celler ved lysering av membraner, modifikasjon av molekyler, dysfunksjon av celleorganeller og endringer i cytoskjelettet. [7]

Sopp -serinproteaser ødelegger peptidbindinger av cellulære proteiner, nedbryter immunglobuliner og proteiner fra immuneffektorceller, og C. Neoformaner replikerer inne i mononukleære fagocytter (makrofager), noe som letter deres spredning. [8]

I tillegg, ved å passere gjennom endotelceller og ved overføring inne i infiserte makrofager, forstyrrer kryptokokker integriteten til blod-hjerne-barrieren (BBB). Soppen sprer seg gjennom blodbanen inn i cerebrospinalvæsken og deretter inn i de myke membranene i hjernen med dannelsen av "kolonier" av soppceller i hjernevævet i form av gelatinøse pseudocyster. [9]

Symptomer kryptokokk -meningitt

De første tegnene på kryptokokk-meningitt er feber (temperaturstigning til + 38,5-39 ° C) og alvorlig hodepine.

Også kliniske symptomer manifesteres av kvalme og oppkast, anfall, stivhet (stivhet) i nakken, økt øynets følsomhet for lys, svekket bevissthet og oppførsel. [10]

Ifølge eksperter er utviklingen av  meningeal syndrom  tregere enn med bakteriell skade på meningene.

 

Komplikasjoner og konsekvenser

Komplikasjoner og konsekvenser av soppbetennelse forårsaket av kryptokokker er:

• betydelig økning i intrakranielt trykk;
• isolert skade på kranialnervene med parese / lammelse av ansikts- og atrofiske endringer i synsnerven (som fører til oftalmiske problemer);
• spredningen av den inflammatoriske prosessen til vevet i subcortex og cerebral hemisfærer - kryptokokk meningoencephalitt;
• utvikling av en hjerneabces (kryptokokom);
• effusjon inn i subduralt rom (under dura mater);
• ryggmargs-skade;
• mentale endringer og reduserte kognitive funksjoner.

Diagnostikk kryptokokk -meningitt

I tillegg til sykehistorie og fysisk undersøkelse, diagnose av infeksjon C. Neoformans med hjernehinnebetennelse, inkluderer det nødvendigvis blodprøver: generell klinisk og biokjemisk analyse av blodserum for antistoffer mot proteiner C. Neoformans, blodkultur.

Holdt lumbal punktering и gjort CSF analyse на antigen og bakterioskopisk analyse (bakteriekultur) av cerebrospinalvæske. [11]

Instrumental diagnostikk utføres ved bruk av røntgen av brystet og magnetisk resonansavbildning av hjernen.

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose inkluderer meningitt og meningoencephalitt av bakteriell og viral etiologi, hjerneskade av Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatidis eller amoebae (inkludert Naegleria fowleri).

Behandling kryptokokk -meningitt

Etiologisk behandling er rettet mot å utrydde kryptokokker, som det brukes soppdrepende legemidler til.

Behandlingsregimet inkluderer intravenøs administrering (drypp, gjennom et sentralt venekateter eller peritoneal infusjon) av et antifungalt antibiotikum av polyen Amphotericin B (Amphocyl) i kombinasjon med antifungalt middel Flucytosine (5-fluorocytosin) eller Fluconon, som har en soppdrepende og soppdrepende effekt. Dosen av disse legemidlene beregnes avhengig av pasientens kroppsvekt.

Konstant overvåking av pasientens tilstand er nødvendig, siden Amphotericin B har en toksisk effekt på nyrene, og bivirkninger av Flucytosine kan være inhibering av den hematopoietiske funksjonen i benmargen, respiratorisk eller hjertestans, utvikling av hudskader i form av epidermal nekrolyse, etc. 

I henhold til anbefalinger publisert i 2010 IDSA (Infectious Diseases Society of America) oppdateringen, har behandlingen ikke endret seg på ti år. Førstelinjes antifungal behandling er basert på induksjon, konsolidering og vedlikehold av følgende tre pasienttyper: [12]

Sykdommer knyttet til HIV

• Induksjonsterapi
  • Amfotericin B deoksykolat (0,7-1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag oralt) i 2 uker (A1 bevis)
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag; overvåking av nyrefunksjonen) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uker (bevis B2)
  • Amfotericin B deoksykolat (0,7 til 1,0 mg / kg / dag) eller liposomalt amfotericin B (3 til 4 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag, for pasienter som ikke tåler flucytosin) i 4 til 6 uker (bevis B2)
• Alternativer for induksjonsterapi
• Amfotericin B deoksykolat + flukonazol (B1 bevis)
• Flukonazol + flucytosin (bevis B2)
• Flukonazol (B2 bevis)
• Itrakonazol (C2 bevis)
• Flukonazol (400 mg / dag) i 8 uker (data A1)
• Flukonazol (200 mg / dag) i 1 eller flere år (A1 bevis)
• Itrakonazol (400 mg / dag) i 1 eller flere år (bevis C1)
• Amfotericin B deoksykolat (1 mg / kg / uke) i 1 eller flere år (bevis C1)
• Konsolideringsterapi
• Støttende terapi
• Støttende omsorgsalternativer

Transplantasjonsrelaterte sykdommer

• Induksjonsterapi
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uker (bevis B3)
• Alternativer for induksjonsterapi
• Liposomalt amfotericin B (6 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) i 4-6 uker (bevis B3)
• Amphotericin B deoxycholate (0,7 mg / kg / dag) i 4-6 uker (bevis B3)
• Flukonazol (400 til 800 mg / dag) i 8 uker (bevis B3)
• Flukonazol (200 til 400 mg / dag) 6 måneder til 1 år (bevis B3)
• Konsolideringsterapi 
• Støttende terapi

Ikke-HIV / transplantasjonsrelatert sykdom

• Induksjonsterapi
  • Amfotericin B deoksykolat (0,7 til 1,0 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 4 uker eller mer (bevis B2)
  • Amphotericin B deoxycholate (0,7-1,0 mg / kg / dag) i 6 uker (bevis B2)
  • Liposomalt amfotericin B (3-4 mg / kg / dag) eller amfotericin B lipidkompleks (5 mg / kg / dag) pluss flucytosin, 4 uker (bevis B3)
  • Amfotericin B deoksykolat (0,7 mg / kg / dag) + flucytosin (100 mg / kg / dag) i 2 uker (bevis B2)
• Konsolideringsterapi
• Flukonazol (400 til 800 mg / dag) i 8 uker (bevis B3)
• Flukonazol (200 mg / dag) i 6-12 måneder (bevis B3)
• Støttende terapi

Kombinasjonen av amfotericin B og flucytosin ble funnet å være det mest effektive tiltaket for å eliminere infeksjon og viste en større overlevelsesfordel sammenlignet med amfotericin alene. På grunn av kostnaden er flucytosin imidlertid ofte ikke tilgjengelig i ressursbegrensede innstillinger der sykdomsbyrden er betydelig. Kombinasjon av amfotericin B og flukonazol har blitt studert og er blitt oppnådd de beste resultatene i forhold til en med amfotericin B.  [13],  [14], [15]

Uten behandling utvikler det kliniske kurset seg til forvirring, anfall, redusert bevissthetsnivå og koma.

Smertebestandig hodepine kan behandles med spinal dekompresjon etter tilstrekkelig neuroimaging evaluering med computertomografi eller MR. Det sikre maksimale volumet av cerebrospinalvæske som kan dreneres i en enkelt lumbalpunktur er uklart, men opptil 30 ml fjernes ofte med en trykkjekk etter at hver 10 ml er fjernet. [16]

Forebygging

Forebygging av infeksjon av soppen Cryptococcus neoformans er først og fremst nødvendig med et svakt immunsystem. [17]Det anbefales å unngå støvete områder og arbeide med land, og HIV-positive mennesker bør få pågående antiretroviral behandling.

Prognose

Uten behandling er prognosen for enhver soppbetennelse dårlig. 

Den innledende diagnose avhenger av prediktorene for dødelighet, slik som de følgende  [18],  [19]:

• Åpningstrykket til cerebrospinalvæsken er mer enn 25 cm vann. Kunst.
• Lavt antall hvite blodlegemer i cerebrospinalvæske
• Sensorisk svekkelse
• Sen diagnose
• Økte titere av CSF -antigener
• Smittefrekvens
• Mengden gjær i CSF overstiger 10 mm ³  (vanlig praksis i Brasil) [20]
• Ikke-HIV-pasienter og prognostiske faktorer hos disse pasientene, i tillegg til de som allerede er nevnt:
  • Markører for en svak inflammatorisk respons
  • Ingen hodepine
  • Stor hematologisk ondartet neoplasma
  • Kronisk nyre- eller leversykdom

Dødeligheten varierer fra land til land avhengig av ressursinnstillingene. Det er fortsatt høyt i USA og Frankrike, med 10 ukers dødelighet fra 15% til 26%, og enda høyere hos HIV-frie pasienter på grunn av sen diagnose og dysfunksjonelle immunresponser. På den annen side, i ressursbegrensede innstillinger, øker dødeligheten fra 30% til 70% på 10 uker på grunn av sen tilgang til omsorg og mangel på tilgang til medisiner, trykkmålere og optimal overvåking.