Kolonkreft

Kreft i tyktarmen tar nå tredje plass blant sine andre lokaliseringer.

Kolonkreft står for 98-99% av alle kreft i tarmene, hovedsakelig adenokarsinom, mindre vanlige, slim og skjelettformer.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologi

I USA rangerte kolonkreft i sin prevalens 2. Nd etter maligne hudtumorer. Blant andre ondartede lesjoner i tykktarmen dominerer maligne tumorer, som utgjør 95-98%, ifølge ulike forfattere.

Kreft i tykktarmen varierer i stor grad i forskjellige regioner i verden. De laveste prisene i Afrika (1,6 - 5,9 tilfeller per 100 tusen mennesker), gjennomsnittet i Sør- og Øst-Europa (23,6 - 33,8 tilfeller per 100 tusen mennesker) og det høyeste i Vest-Europa og Nord-Amerika (46,3 - 51,7 tilfeller per 100 tusen mennesker).

Med dynamikken i tidsmessige trender har det vært en nedgang i forekomsten i de siste årene i USA, i europeiske land som Portugal, Hellas, Italia og Spania. Samtidig er det i de fleste utviklingslandene en økning i forekomsten av disse svulstene hos både menn og kvinner.

Kreft i tykktarmen er dobbelt så sannsynlig å påvirke menn som kvinner. Den mest hyppige lokalisering av tumoren - en sigmoid, noen forfattere peke på en relativt høy frekvens (på basis av deres observasjoner) cecum kreft (25-30%), og særlig i endetarmen (40%). Alle andre deler av tykktarmen påvirkes sjelden av kreftformet svulst. Disse funnene er noe forskjellig i forskjellige forfattere, men bare litt - 3-68% (for den oppadstigende del av tykktarm, lever og milten kurvatur, tverrgående kolon og dens nedadgående del).

Blant befolkningen i Afrika, Asia og Sør-Amerika, er tykktarmskreft mye sjeldnere enn i Europa og Nord-Amerika, som er tilsynelatende på grunn av økonomiske problemer - og likevel hadde færre liv i regionene som er nevnt ovenfor (og tykktarmskreft oppstår i hovedsakelig hos eldre mennesker). Det er også antatt at i de økonomisk mer utviklede land, er en høyere forekomst av kreft i tykktarmen forårsaket av en rekke funksjoner mat som er støttet av studier av et meget stort antall forfattere (større forbruk av animalsk fett og kjøtt, noen av produktene konserveringsmidler og D. Osv.), Så vel som den slipper inn i luften og vann av industrielle foretak av noen giftige stoffer med kreftfremkallende effekt.

I forklare forskjellen i forekomst av tykktarmskreft i deler av verden er viktige også visse forskjeller bakterieflora som lever i tykktarmen fra forskjellige land, forklares ved den kraft, hovedsakelig inntak av visse matvarer, og det er kjent, til en stor grad bestemmer karakteren av intestinal flora, kan noen arter som eventuelt gjennom hele livet skiller ut stoffer med kreftfremkallende. Tilsynelatende har tradisjonene med kulinarisk behandling av mat fra forskjellige nasjonaliteter også betydning.

Samtidig fant at kreftfremkallende stoffer som finnes i svært lave konsentrasjoner i visse matvarer (aflatoksiner, N-nitroforbindelser, polysykliske, aromatiske hydrokarboner, etc.), og kreftfremkallende stoffer, som kan forekomme under fremstillingen av mat, systematisk bruk av disse vanligvis øker forekomsten av kreft i spiserøret, magen, og lever og liten effekt på økning i forekomst av tykktarmskreft. Derfor kan det antas at enkelte typer (stammer) av bakterier produserer gjennom hele livet kreftfremkallende til de helt "godartet", altså. E. Ikke-selv kreftfremkallende, produkter av fordøyelsen av mat som når tykktarmen og lang forsinket i den (før neste avføring). Faktisk noen bakteriestammer som er i stand til å produsere kreftfremkallende og mutagene midler (metilazoksitonol flyktige fenoler, pyrrolidin, etc.), og omfatter respektive enzymer. Utviklingen av kreftfremkallende stoffer i tykktarmen av disse mikroorganismer avhenger av innholdet av ernæring; siden økning i innholdet av kli i kosten bidrar til lavere produksjon av kreftfremkallende og redusere hyppigheten av kreft i tykktarmen.

Det er spekulasjoner om at noen nasjoner spise det meste planteføde som har et stort volum av avføring skyldes dette oftere enn folk i Europa og Nord-Amerika, som et resultat av redusert kontakttid på mulige kreftfremkallende stoffer med slimhinnene i tykktarmen, deres absorpsjon avtar , og dermed reduksjonen i hyppigheten av karcinomatøse lesjoner i tykktarmen.

På den annen side er det en oppfatning at utseendet av tykktarmskreft prediserer forstoppelse. Men siden tykktarmskreft er vanlig hos eldre, så vel som forstoppelse, er det vanskelig å utelukke den spesifikke effekten av hver av disse faktorene på forekomsten av karsinogenese.

Tykktarmskreft kan forekomme i alle aldre, inkludert barn og ungdom. Imidlertid finnes det oftest hos eldre aldersgrupper: i 60-69 år og 70-79 år - henholdsvis 28 og 18%. Det er interessant å merke seg at hos personer i de eldste aldersgruppene (80-89 år og eldre) blir frekvensen igjen kraftig redusert og nærmer seg ungdommens Årsakene til denne endringen i forekomsten av kreft hos eldre og senile mennesker er uklart.

Studien av epidemiologi av tykktarmskreft og de aldersspesifikke egenskapene av dens forekomst tillater ikke at vi uttrykker tilstrekkelig klare og overbevisende meninger om etiologien og patogenesen av denne sykdommen.

Hvis vi prøver å knytte forekomsten av maligne tumorer med eventuelle lokale variasjoner i det påvirkede organ, er det først og fremst nødvendig å bety kroniske inflammatoriske prosesser og såkalt premalign sykdom.

På bakgrunn av ulcerøs kolitt i USA, Storbritannia og de skandinaviske landene, er sannsynligheten for å utvikle tykktarmskreft øker med 8-30 ganger, og det skjer i yngre alder enn i den generelle befolkningen (i gjennomsnitt 20 år tidligere); 5-årige overlevelse av disse pasientene etter operasjon er nesten 3 ganger lavere.

Utvilsomt er betydningen av arvelig faktor, særlig mange tilfeller av utseendet av kolorektal kreft hos avkom i familier som i de siste tilfeller av denne lokalisering av en ondartet tumor er blitt beskrevet. I noen former av nedarvet familiær polypose (Gardner syndrom, juvenil innsett familiær polypose i tykktarmen) polypper degenerasjon i en kreft, ifølge litteraturen, er det en meget høy frekvens - opp til 95% og over.

Fra industrielle farer er avhengigheten av hyppighet av tykktarmskreft på asbestose tydeligst avslørt. Utvilsomt er den kroniske strålingspåvirkningen på utviklingen av ondartede svulster, inkludert kolon, også viktig.

Tegner hensyn til en bestemt form av tykktarmskreft - den såkalte primærcancer flere (samtidige opptreden av kreftsvulster av forskjellig lokalisering, i dette tilfellet, kolon), som forekommer, i henhold til forskjellige forfattere, ca 5% av tilfellene. Samtidig utseende av tumorfoci på flere steder indikerer indirekte en enkelt årsak til opprinnelsen.

Derfor, til tross for overflod av hypoteser, årsaker og patogenesen av kreft i tykktarmen, så vel som kreft generelt, er fortsatt uklar, selv om alle fakta og forutsetningene ovenfor, kan til en viss utstrekning å forklare den høye forekomst av kreft i noen regioner sammenlignet med andre.

[6], [7], [8], [9], [10]

Fører til tykktarmskreft

Noen forskere mener at tykktarmskreft "forekommer bare i de syke slimhinnevev -. På grunn av inflammatoriske, erosive ulcerøse, scarry prosesser som fører til unormal epitel respons og bidrar til tumoren"

Det har blitt fastslått at adenomer i tyktarmen kan forårsake kreft. En rekke forfattere merker en interessant avhengighet: jo større adenomstørrelsen er, desto større er sannsynligheten for sin malignitet. Den farligste er maligniseringen av de såkalte villøse adenomene.

[11], [12], [13],

Risikofaktorer

I utviklingen av tykktarmskreft er viktige kostholdsfaktorer, spesielt legger stor vekt på inntak av animalsk fett, mangel på vegetabilsk fiber i kosten, en passiv livsstil. Som et resultat av den store tarmen kymus går inn i en liten mengde (som reduserer den motoriske aktivitet refleks tarmen) med høyt innhold av gallesyrer, fettsyrer, nøytralt fett. Disse forandringer i den kjemiske sammensetningen av tarminnholdet, beveger seg langsomt gjennom tarmen og lenge i kontakt med slimhinnene, i tillegg til den direkte irritasjonsmoment for å forårsake forstyrrelser og mikroflora, som i sin tur endrer sammensetningen av de mikrobielle enzymer (beta-glukuronidase a-degidrooksidaza et al.). Med disse endringer i generell og knytte økning i forekomsten av funksjonelle, inflammatoriske, og, viktigst av alt, novoobrazovatelnyh prosesser i tykktarmen.

Nylig er det antatt at noen stoffer har beskyttende egenskaper mot karsinogenese i tyktarmen.

Disse inkluderer: askorbinsyre, selen, vitaminer A, beta-karoten, vitamin E.

Arvelige faktorer spiller også en viktig rolle i utviklingen av ca. 20% av tilfellene av kolorektal kreft, og øker med 2-3 ganger risikoen for forekomst hos slektninger.

Ulcerativ kolitt er en etablert risikofaktor for utvikling av kolorektal kreft. Med en sykdomsvarighet på mer enn 20 år og en lesjon av hele tykktarmen, øker sannsynligheten for en svulst til 24%.

Ved pre-cancerøse tilstander inkluderer også polypper, atopisk familiær polypose av colon, Gardner syndrom, Peutz-Dzhigersa, Turk, cronkite Canada, familie juvenil polypose og villøse adenom, tykktarmsbetennelse, Crohns sykdom, adrectal fistel (1%), kronisk ubehandlet sprekker i endetarmen.

Frekvensen for deteksjon av adenomatøse polypper i tykktarmen varierer fra 1,6 til 12%. Med full koloskopi, er polypper og villøse svulster funnet hos 20-50% av personer over 50 år, og jo eldre aldersgruppen, desto større prosent av deteksjon. Det regnes for å være en ensom adenomatøs polypper, fakultativ prekerøs sykdom, og diffus adenomatose er en obligatorisk forgjenger.

Det er en langsom utvikling av polypper fra den enkleste strukturen til forskjellige grader av atypi og mukosal dysplasi til utviklingen av kreft (i 70% tilfeller). Denne prosessen tar minst 5 år, og varer i gjennomsnitt 10-15 år. Malignitetsindeksen for enkeltpolypper er 1: 35, for flere polypper - 1: 3.

Nesetumorene er eksofytiske formasjoner av rund eller avlang form, som har en karakteristisk fløyels overflate. Dette skyldes overflod av villi. Som regel kan en villøs tumor være singel. Isolere nodulære og krypende former av villøse svulster. Knuten svulsten ligger på en bred base, noen ganger blir til et ben. Kollapseringsformen har ikke en enkelt tumor node.

Diffus polypose vises selv i prepubertalalderen, men den fullstendige utviklingssyklusen slutter om 20-25 år, og opp til 40 år oppstår malignitet i 100% tilfeller. Arvelig adenomatose i tykktarmen har et høyt potensial for malignitet. I ubehandlede tilfeller oppstår dødsfall i alderen 40-42 år, i.v. Nesten 25 år tidligere enn med konvensjonell kolorektal kreft.

Dzhigersa-Peutz syndrom - total polyposis tykktarm, kombinert med melanin pigmentering på ansiktet (kinn, rundt munnen), i slimhinnene i munnen og munn, hud baksiden av fingrene og små ledd, rundt åpningene. Kolorektal kreft i dette syndromet oppstår i omtrent 38% av tilfellene.

I Turk-syndromet har pasienter med familiær polyposis medulloblastomer og glioblastomer (svulster i sentralnervesystemet). I det kliniske bildet overveier nevrologiske symptomer og først da - symptomene på polyposis.

For Gardner-syndrom, er beskrevet i 1953, ved typisk kombinasjons adenomatøse kolon polypper, tann anomalier flere osteomer kjever og skallen, flere vev tumorer myke (hovedsakelig fibromas type); hos mange pasienter finnes flere fibroider i mesenteri av tynntarm, lipom i det subkutane vev og andre områder.

Eksterne manifestasjoner av Gardners syndrom foregår ofte for utvikling av polypper i 10-20 år. Ca 10-15 år etter utseendet av kolonepolypper utvikler kreftdegenerasjon.

Cronkite-Canada syndrom er en ikke-arvelig polypose av mage-tarmkanalen hos voksne, kombinert med hyperpigmentering, spettet vitiligo, alopesi, spiker dystrofi, ødem, tetani, glossitis og grå stær.

Etiologien til dette syndromet er ukjent. Infeksjon eller immunsvikt antas. Det kliniske bildet er preget av proteinuri, alopecia, hudpigmentering, endringer i neglene i hender og føtter. Tap av albumin er assosiert med økt produksjon av slim og med en rekke nekrose av polyp endinger. Klinisk manifesteres dette av diaré, vekttap, magesmerter, anoreksi, svakhet, periodisk uttømming av blod i løpet av avføring, oppkast. Dødeligheten er 60%. 15% av pasientene utvikler kolorektale karcinomer.

[14], [15], [16], [17]

Patogenesen

Oftest kreft utvikler seg i sigmoid (50%) og den blinde (15%) tarmen, i det minste - i de gjenværende delene (colon ascendens - 12%, rett bøying - 8%, tverrgående kolon - 5%, den venstre albue - 5 %, synkende kolon - 5% tilfeller).

I rektum er ampullaravdelingen oftest påvirket av kreft (73,8% av tilfellene), sjeldnere upopulære (23,3% av tilfellene) og anale (2,9% av tilfellene).

Kolonkreft forekommer i slimhinnen. Svulsten strekker seg litt langs tarmveggen. Utenfor de synlige ansiktene, selv med endofytisk kreft, oppdages det i en avstand på ikke mer enn 4 - 5, vanligvis 1 -2 cm.

Etter spiring av alle lagene i tarmveggen, sprekker tumorprosessen deretter til omgivende vev og organer. Til tykktarmen, berørt av svulsten, kan den store epiplonens tarm, tynntarm eller mesenteri bli loddet.

Etter utviklingen av inflammatorisk fusjon infiltrerer svulsten i organene som er loddet til kolon. Ofte er det også spredning av svulsten mot mesenteri i tykktarmen. Hos menn er det oftest kreft i endetarmen som strekker seg til hule tuberkler og prostata, og hos kvinner til livmor og skjede.

Et spesifikt trekk ved tykktarmskreft er den relativt lange lokale spredning av svulsten (inkludert spiring i omgivende organer og vev) i fravær av metastase i regionale lymfeknuter, som kan virke ganske sent.

Kreft i tykktarmen i henhold til former for en makroskopisk struktur er delt (AM Ganichkin) i to store grupper: 1) eksofytisk og 2) endofytisk.

Følgende former for kolonkreft er relatert til eksofytisk:

1. Polypoid i form av en svulst på pedicle;
2. nodulær på en bred base med soppformet, utstikkende inn i tarmens lumen; kan sår
3. varicose-papillary i form av blomkål, bestående av flere noder av forskjellige størrelser.

I rektum er også en plakettlignende tumor isolert, når den flate knuten langs den øvre sentraldelen har samme dimensjoner som ved kantene. Den har en flat eller til og med konkav overflate.

Følgende endofytiske former for tykktarmskreft utmerker seg:

1. Ulcerativ i form av et plant sår med tydelige hevede kanter; kan sirkulere tarmen sirkulært, stenosere dens lumen;
2. diffusiv-infiltrerende, infiltrerer hele tykkelsen av tykktarmen i veggen uten klare grenser, og forårsaker en innsnevring av lumen.

Eksofytiske former for kreft forekommer oftere i høyre side av tykktarmen, de er nodulære, polypoid og fleecy-papillære; svulsten vokser i tarmens lumen. Endofytiske svulster er mer vanlige i venstre side av tykktarmen. De er skålformede og diffust infiltrative, i sistnevnte tilfelle sirkulerer de ofte tarmen sirkulært og smalker lumen.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Symptomer tykktarmskreft

Kolonkreft symptomer er forskjellige, de er avhengige av strukturen og plasseringen av svulsten. Den første perioden ( "tidlig cancer") er vanligvis asymptomatisk, og hvis det blir funnet, er det i hovedsak bare på apoteket eksamen eller sigmoidoskopi, koloskopi, barium klyster eller finger tarmen studie, foretatt over den andre påståtte eller eksisterende tarmsykdom.

Noen tid senere når tykktarmskreft har allerede nådd stor nok, og det er de første tegn på kreft rus og enkelte symptomer som tyder på obstruksjon innholdet i tykktarmen, er det en rekke generelle uspesifikke symptomer som umotivert svakhet, tap av appetitt, vekttap, "intestinal ubehag "(tyngde etter spising, oppblåsthet og udefinerte karakter er uklart smerte i magen, rumling, oppblåsthet, ustabil stol, og så videre. N.). I fremtiden blir symptomene på svulster intestinale lesjoner mer tydelige.

Kreft i tykktarmen til høyre forekommer ofte med tarmblødning, hypokrom anemi, ofte med smerte. På palpasjon, i noen tilfeller mulig å sondere humpete svulst, som til tross for sin relativt store størrelse på denne tiden, er vanligvis ikke okklusiv tarmen, så symptomer på tarmobstruksjon for denne plasseringen maloharakterny svulst. Dette tilrettelegges også av det flytende innholdet i høyre halvdel av tyktarmen, som fritt passerer gjennom den smalte delen.

Kreft i tykktarmen til venstre danner ofte en ringformet innsnevring av dens lumen; svulsten er mindre ofte palpabel, kan forårsake kramper i magen, vekslende diaré og forstoppelse, noen ganger et bilde av delvis obstruktiv obstruksjon. Legg merke til den begrensede hevelsen i venstre halvdel av magen og synlig intestinal peristaltikk. I en rekke tilfeller får fekalmassene en båndformet form eller en slags "fårens avføring". Smerte oppstår tidligere når svulsten er lokalisert i analringen, når den er lokalisert i ampulla i rektum, vises den i en senere periode. Tumor av anusen er ledsaget av brudd på avføring. Tumorer av den distale delen av rektum kan lett oppdages av fingerforskning.

Symptomer på tykktarmskreft er preget av fem store syndromer:

1. syndrom av funksjonelle tegn uten tarmforstyrrelser;
2. med tarmforstyrrelser;
3. syndrom av intestinal patency;
4. syndrom av patologisk utslipp;
5. brudd på den generelle tilstanden til pasientene.

Den første syndrom er magesmerter og ubehag i magen fenomen (tap av appetitt - stokking av mat, kvalme, raping, ubehagelig følelse i munnen, enkelt oppkast, oppblåsthet og en følelse av tyngde i magesekkens region).

Magesmerter forekommer hos de fleste pasienter (opptil 90%) - de første symptomene på kolon og tykktarmskreft. Smerte kan være permanent, presse, vondt, noen ganger har kramper. Avvisning av tarminnhold i tilfelle brudd på motorfunksjonen til ileokokk okklusjonsapparatet fører til spastiske sammentrekninger av ileum, som klinisk manifesteres av smerte i høyre iliac-region.

Den inflammatoriske prosessen i selve svulsten og ved siden av den kan også forårsake smerte. Ved lokalisering av smerte i leverbøyning, bør tverrgående tykktarm utføres en differensialdiagnose med cholecystitis, forverring av magesår. Hvis smerte er lokalisert i høyre iliac-region, bør akutt blindtarmbetennelse utelukkes.

De første symptomer på tykktarmskreft tykktarmskreft - abdominalt ubehag kvalme, raping, ubehagelige mangler i munnen, oppkast, intermitterende hevelse, følelse av tyngde og fylde i midten av magesekken. Ovennevnte symptomer på tykktarmskreft konsentrere oppmerksomheten hos pasienter, og ofte leger, på sykdommer i mage og galleblæren.

Fenomenet av intestinal ubehag er forklart av den nevrale refleksforbindelsen til den ileokceale regionen med andre organer i magehulen. Relatert kreft betennelse, samt absorpsjon av nedbrytningsprodukter av tarminnholdet gjennom tykktarmens slimhinne modifiserte føre til funksjonsforstyrrelser i mage, duodenum og bukspyttkjertel, som er uttrykt ved de samme symptomene.

Ved syndrom lidelser tarmsymptomer skyldes tykktarm som indikerer de uttrykte forstyrrelser av funksjon av tykktarmskreft: forstoppelse, diaré, forstoppelse forandring diaré, oppblåsthet, og romling i magen. Årsaken til tarmlidelser er brudd på motorisk funksjon, parese eller omvendt, akselerert tarmperistalitet.

Kliniske tegn på tarmlidelser observeres oftest med venstre tyktarmskreft. Dette skyldes det faktum at endofytiske svulster i venstre halvdel raskt fører til innsnevring av det berørte tarmområdet.

Progresjon av svulstprosessen fører til en innsnevring av tarmens lumen og et brudd på intestinal patency. Da diameteren av hulrommet i den høyre kolon er nesten 2 ganger diameteren til den venstre hjerte, innsnevring av lumen av tykktarmskreft og brudd på den høyre halvdel av intestinal permeabilitet er mye langsommere, med unntak av en svulst fra den ileocøkale ventil, hvor hindring kan skje ganske tidlig.

Derfor komplikerer tarmobstruksjon (i omtrent 73% av tilfellene) kreft i venstre halvdel, og sjeldnere kreft i høyre halvdel av tykktarmen.

Komplett hindring i regionen av svulsten er sjeldne, men tegn på obstruksjon vises når luminal innsnevring til 1,0 -. 0,6 cm Intestinal obstruksjon vanligvis utvikler seg på senere stadier av kreft, men i noen tilfeller er det, det fører pasienter til sykehus.

Blant symptomene på kolonkreft, bør det gis betydelig betydning for patologisk ekskreta. Sekresjonen av blod, mucus og pus med mugg under avføring er det mest karakteristiske symptomet på rektal kreft, men det kan observeres i kolonkreft, særlig den venstre halvdelen.

En analyse av kliniske observasjoner viser at blod i avføringen ikke bare er i avanserte stadier av kreft. Med eksofytisk kreft, kan blod oppstå i de tidlige stadier, med endofytiske former blir patologiske utslipp mindre ofte observert. Rikelig utslipp i kolonkreft er sjelden. Det daglige blodtapet er i gjennomsnitt ca 2 ml.

Det er brudd på den generelle tilstanden til pasientene. Blant de tidlige manifestasjonene, er slike symptomer på tykktarmskreft som anemi, feber, generell malaise, svakhet og emakiering i forkant. Dette bildet er mest typisk for kreft i høyre halvdel av tykktarmen, spesielt de blinde og stigende.

Hos pasienter med tilsynelatende trivsel, oppstår generell ubehag, svakhet, økt tretthet og rask tretthet. Etter dette blir hudens hud lagt merke til, i studien av blod - hypokrom anemi, er det noen ganger feber (kroppstemperatur 37,5 ° C) det eneste tegn på tyktarmskreft.

Ved å øke temperaturen (til 39 ° C) som den første symptomet forholdsvis sjelden inkludert blant de kliniske symptomer på tykktarmskreft og skyldes tilsynelatende, inflammatoriske og tumor foki reaktive omkrets retroperitoneal fett, regionale lymfeknuter, samt absorpsjonsprodukter tumor oppløsning.

Ifølge de fleste klinikere, anemi (hemoglobin under 90 g / l) er forbundet med rus som et resultat av absorpsjon av desintegrasjons-produkter av tumoren og infiserte tarminnholdet, men kan ikke utelukkes og neuro-refleks effekter fra den ileocøkale tarmen, noe som fører til avbrudd av hematopoetisk funksjon.

I en tredjedel av kreftpasienter er anemi det eneste kliniske tegn på en ondartet prosess. Hypokrom anemi som en uavhengig sykdom kan diagnostiseres når klinisk, radiologisk og til og med operativt, er kreft i høyre halvdel av tyktarmen ekskludert.

Tynningen skjer når kreftprosessen har gått langt i kombinasjon med andre symptomer og har ingen stor uavhengig verdi. Blant de generelle forstyrrelsene i pasientens kropp i kreft skal tilskrives et slikt symptom som tap av plastegenskaper av bindevev, noe som uttrykkes av kausalt utseende av bukveggens brokk.

I tillegg til de fem gruppene av symptomer som er nevnt tidligere, bør det tas hensyn til viktige objektive symptomer på tykktarmskreft - en palpabel tumor. Tilstedeværelsen av en palpabel tumor indikerer direkte et utprøvd klinisk bilde av kolonkreft, men dette betyr ikke umuligheten av radikal kirurgisk behandling. Svulsten bestemmes ved objektiv undersøkelse hos nesten hver tredje pasient, oftere med kreft i det blinde og stigende tykktarmen, leverbøyning, mindre ofte i sigmoid-kolon.

Oppmerksom og målrettet oppdagelse av første kliniske manifestasjoner tillater ikke bare å mistenke, men også med en hensiktsmessig detaljert undersøkelse å gjenkjenne tykktarmskreft i tide.

Kurset og komplikasjoner

Forløpet av sykdommen utvikler seg gradvis. Det er en økning i anemi, økt ESR, feber manifesteres, kreftfremkallende cachexi utvikler seg. Ofte i avføring er det en blanding av slim, pus. Økende, svulsten kan spire tilgrensende sløyfer i tarmene, omentumet og tilstøtende organer, mens det på grunn av reaksjonen av peritoneum og utseende av adhesjoner, i et antall tilfeller dannes et konglomerat av ganske stor størrelse.

Levealder av pasienter uten behandling er 2-4 år Døden finner sted fra utmattelse eller komplikasjoner: rikelig intestinal blødning, perforering av tarmen, med påfølgende utvikling av peritonitt, intestinal obstruksjon, så vel som fra følgene av metastase.

[24], [25], [26], [27]

Stages

Det er 4 stadier av kolonkreft:

1. En liten svulst, begrenset av et slim eller submukosalt lag;
2. en svulst som vokser inn i muskellaget og til og med inn i den serøse membranen, men har ikke proksimale og fjerne metastaser;
3. en svulst som har metastaser til regionale lymfeknuter;
4. en svulst som sprer seg til nærliggende organer eller med flere metastaser.

Mer nøyaktig gjenspeiler mangfoldet av primær svulst prosessen og metastasering internasjonalt klassifikasjonssystem TNM.

Avhengig av størrelsen på primærtumoren, er Tis (karcinom in situ) og T1-T4 skilt. Fravær eller tilstedeværelse av metastaser i regionale og fjerne lymfeknuter er betegnet som N0-N1 og N4 (kategorier N2 og N3 gjelder ikke); fravær eller nærvær av fjerne metastaser - som M0 og Mi. Histopatologisk gradering av kreft brukes også (i henhold til histologisk undersøkelse av biopsiprøver) - Gi, G2 og G3, noe som betyr høy, middels og lav grad av differensiering av kreftceller.

Onkologer bruker denne klassifiseringen i en enda mer detaljert versjon.

Ifølge et makroskopisk bilde utmerker man en eksofytisk form for kreft (oftere i høyre del av tykktarmen) og endofytisk (oftere i venstre del av tykktarmen). Eksofytisk kreft er en tuberøs svulst som sitter oftere på en bred base og vokser i tarmens lumen, vanligvis en polypoid eller papillær kreft. Under vekst kan svulsten noen ganger føre til delvis eller fullstendig obturering av tarmen, overflaten kan være nekrotisk, noe som fører til intestinal blødning. Endofytisk kreft sprer seg over tarmveggen, ofte omslutter den sirkulært og mot bukhinnen. En svulst er en scirrus eller ulcerøs form for kreft. Ved en histologisk undersøkelse oppdages adenokarcinom oftest, mye mindre ofte - fast og slimhinnekreft.

Metastaser i de regionale lymfeknutene blir ofte observert bare i den sentlige perioden av sykdommen. Fjernmetastaser er oftest funnet i leveren.

Kreft i rektum er oftest lokalisert i ampullen, det er ulcerative, papillomatøse, fungoid og infiltrative former. Den histologiske formen av kolorektal kreft kan også være forskjellig; adenokarsinom, gelatinøs, fast kreft, sjelden skivekreft i karcinom. Økende, svulsten spirer inn i naboorganene: blæren, livmor, sacrum. Metastaserer kreft i endetarmen i regionale lymfeknuter, ryggraden, leveren.

Kolon kreft er lokalisert i noen av avdelingene, men oftest i endetarmen. I endetarm er det vanlig å tildele en lavere, ikke-populær seksjon, som er omtrentlig 5 cm, middels populær (5-10 cm) og øvre ampullar (10-15 cm). Det andre stedet i frekvensen er okkupert av sigmoid kolon, den tredje - ved kolon. I tykktarmen kan noen av dens tre deler påvirkes, men oftere er svulsten lokalisert i lever- og milthjørnene. Vanligvis vokser svulsten ved en knute, men det er også mulig å utvikle en multisentrisk kreft, vanligvis genetisk relatert til polypose.

Klinisk klassifisering av tykktarmskreft av TNM (IUCN, 2003)

T - primær svulst:

Tx - utilstrekkelig data for å estimere primærtumoren;

T0 - primær svulst blir ikke påvist;

Tis - intraepitelial eller med mucosal invasjon;

T1 - svulsten infiltrerer tarmveggen til submukosa

T2 - svulst infiltrerer det muskulære laget av tarmveggen;

T3 - svulst infiltrerer den subserøse membran eller vev av ikke-peritoneiserte områder av tykktarmen og endetarm;

T4 - svulsten spirer det viscerale brystbenet eller sprer seg direkte til naboorganer og strukturer.

Regionale lymfeknuter og er okoloobodochnye okolopryamokishechnye og lymfeknuter plassert langs ileum, tykktarm høyre, midtre kolon, venstre kolikk, mesenterica inferior og øvre rektal (hemoroideblandinger), de indre bekkenarteriene.

Nx - utilstrekkelig data for vurdering av regionale lymfeknuter

N0 - det er ingen tegn på metastatisk involvering av regionale lymfeknuter;

N1 - metastaser i 1 - 3 regionale lymfeknuter; N2 - metastaser i 4 eller flere regionale lymfeknuter. M - fjerne metastaser:

Mx - utilstrekkelig data for definisjon av fjerne metastaser;

M0 - ingen tegn på fjern metastaser; M1 - det er fjerne metastaser.

Gruppering i faser

Fase 0 - Tis N0 M0

Trinn I

• T1 N0 M0
• T2 N0 M0

Trinn II

• TZ N0 M0
• H4 N0 M0

Trinn III

• Eventuelle T N1 M0
• Eventuelle T N2 M0

Trinn IV - Enhver T Enhver NM

Staging of the Duke (Dukes stadium) J.Dukes (G.Dukes (1932)) identifiserte fire stadier av kolonkreft:

• A. Svulsten er lokalisert i tarmveggens slimhinne, og sprer ikke andre lag. Denne gruppen inkluderer polypoid, lett flyttbare svulster med en sårdannende overflate.
• B. Svulsten er sårdannet, alle lagene i tarmvegen spirer og til og med løst, men som regel blir metastaser i regionale lymfeknuter ikke observert.
• C. En svulst av samme natur som i gruppe "B", men med tilstedeværelse av metastaser i de regionale lymfeknuter.
• D. Denne gruppen er representert av en primær tumor med metastaser til fjerne organer.

[28], [29], [30], [31]

Klinisk klassifisering av cancers av analkanalen av TNM (IUCN, 2003)

T - primær svulst:

Tx - utilstrekkelig data for å estimere primærtumoren;

T0 - primær svulst blir ikke påvist;

Tis - preinvasiv karsinom;

T1 - svulst opptil 2 cm i den største dimensjonen;

T2 - svulst opptil 5 cm i den største dimensjonen;

T3 - tumor mer enn 5 cm i største dimensjon;

T4 - en svulst av hvilken som helst størrelse som sprer tilliggende organer: skjeden, urinrøret, blæren (involvering av en muskulær sfinkter er ikke klassifisert som T4). N - regionale lymfeknuter:

Nx - utilstrekkelig data for vurdering av regionale lymfeknuter

N0 - det er ingen tegn på metastatisk involvering av regionale lymfeknuter;

N1 - metastaser i sirkulatoriske lymfeknuter;

N2 - metastaser i iliac eller inguinal lymfeknuter på den ene siden;

N3 - metastaser i rektum og inngangs lymfeknuter og / eller i iliac og / eller inguinal på begge sider.

Gruppering i faser

Fase 0

• Tis N0 M0

Trinn I

• T1 N0 M0

Trinn II

• T2 N0 M0
• TZ N0 M0

Trinn IIIA

• T1 N1 M0
• T2 N1 M0
• TZ N1 M0
• H4 N0 M0

Fase IIIB

• H4 N1 M0
• Eventuelle T N2, N3 M0

Trinn IV

• Eventuelle T Eventuelle NM

[32], [33], [34], [35]

Skjemaer

Klassisk, på forslag av AM Ganichkin (1970), skilles seks kliniske former for kolonkreft:

1. giftig-anemisk, karakterisert ved utbredelsen av generelle lidelser og progressiv hypokrom anemi;
2. Enterocolitis, preget av et symptomkompleks av dominante tarmsykdommer;
3. Dyspepsi, hvor funksjonelle lidelser i mage-tarmkanalen dominerer; Slike pasienter undersøkes ofte med diagnosen gastritt, magesår, magekreft, kronisk pankreatitt;
4. obturational, som er karakteristisk for tidlig utseende av symptomkomplekset av intestinal permeabilitet;
5. psevdovospalitelnuyu blant primære kliniske manifestasjoner av hvilke de fremre symptomer på betennelse i bukhulen: abdominal smerte, irritasjon i peritoneum og bukveggen muskelspenning, feber, leukocytose og øke ESR akselerasjon; Dette symptomkomplekset er en klinisk manifestasjon av den inflammatoriske prosessen, ofte forbundet med kolonkreft;
6. tumor atypisk, karakterisert ved tilstedeværelsen av en palpabel tumor i bukhulen med en lav grad av kliniske symptomer på sykdommen.

Makroskopiske former og vekstmønstre

Avhengig av vekstens natur, utmerker seg følgende former for kolonkreft:

1. eksofytisk - plakkliknende, polypropylen, grov hummocky;
2. overgangs- (ekso- og endofytisk) - saucerformet kreft;
3. endofytisk - endofytisk-ulcerativ og diffus-infiltrativ

I høyre halvdel av tykktarmen og ampullaravdelingen i endetarmen, blir eksofytiske kreftene oftere observert. For kreft i venstre halvdel av tykktarmen og den rektusigmoide delen er endofytisk vekst mer karakteristisk.

[36], [37], [38],

Mikroskopisk struktur

I henhold til den internasjonale histologiske klassifikasjonen av tarmtumorer (WHO nr. 15, Geneve, 1981), utmerker seg følgende kolonkreft:

1. adenokarsinom;
2. mucinøs (mukosalt) adenokarsinom;
3. cystisk cellekarsinom;
4. squamous celle karsinom;
5. glandular squamous cell carcinoma;
6. utifferentiert kreft;
7. uklassifisert kreft.

Adenokarcinom står for mer enn 90% av alle kreft i tykktarmen og endetarmen. Svulsten er konstruert fra atypisk glandular epitel, som danner forskjellige strukturer - tubulær, akinar, papillær. Samtidig er en annen grad av differensiering av kreften mulig.

Den kjennetegnes ved meget differensiert adenokarsinom histologiske og cytologiske trekk ved normal opprinnelige epitel, med den samme type av tumor kjertelstrukturer, konstruert fra suge colonocytes, blant disse er det Paneth celler og Kulchytskyy. I lumen i kjertlene er det tilstrekkelig mengde sekresjon. Dårlig differensiert adenokarsinom er karakterisert ved histologiske og cytologiske funksjoner er bare eksternt likner normal epitel - celler er svært polymorfe, er det et stort antall av atypisk mitose. Goblet-celler oppdages ikke. Kjertlene som danner disse cellene er også svært forskjellige. Moderat differensiert adenokarcinom er en kreft, i et sett med histologiske tegn som opptar en mellomliggende posisjon mellom brønnen og malodifferentsirovannymi-svulstene.

Slimhinnekreft er adenokarsinom, som er preget av uttalt slimproduksjon. Det er 2 typer av denne svulsten. Den første typen - svulsten har en glandular struktur, mucin er inneholdt i lumen av kjertlene, sistnevnte ligner "innsjøer", fylt med mucus; i tillegg er mucin tilstede i tummenes stroma. Den andre typen er en svulst som er bygget av tråder eller grupper av celler som er omgitt av slim. For begge typer mukokutan kreft er en evaluering av graden av differensiering nødvendig for de samme kriteriene som for adenokarsinom.

Cricoid-cellekarsinom er en svulst som består utelukkende av cricoidceller, i cytoplasmaen som det slimete innholdet er inneholdt.

Kombinert cellekarsinom i tykktarmen og sigmoid kolon er ekstremt sjelden. Det forekommer hovedsakelig i overgangssonen mellom endetarmen og analkanalen. Tumor konstruert av atypiske plateepitel celler, som kjennetegnes ved intercellulære broer og keratin - intracellulær (neorogovevayuschy kreft) og ekstracellulære (keratiniserende karsinom). Kombinert squamous keratiniserende kreft er en ekstremt sjelden tumor.

Iron-squamous cell carcinoma er en ekstremt sjelden variant av svulsten, representert av to komponenter - adenokarcinom og squamouscellekarcinom. I adenokarsinom observeres noen ganger små foci av squamouscelletransformasjon.

Utifferentiert kreft er en svulst som er bygget fra atypiske epitelceller som ikke inneholder slim og ikke danner kjertler. Tumorceller er oftere polymorfe, noen ganger monomorfe, danner lag og tråder separert av et sparsomt bindevevstroma.

Hvis den histologisk oppdagede svulsten ikke tilhører noen av de ovennevnte og beskrevne kategoriene, snakker de om ikke-klassifisert kreft.

WHO-klassifiseringen (1981) identifiserer også en gruppe tumorer i anus og anus. I analkanalen utmerker seg følgende histologiske typer kreft:

1. squamous celle;
2. kreft, som ligner basalcelle (basaloid);
3. mukoepidermoidny;
4. adenokarsinom;
5. udifferensiert;
6. uklassifisert.

Kombinert cellekarsinom har ofte strukturen av ikke-keratiniserende og ekstremt sjeldne-keratiniserende. Kreft som ligner basalcelle (basaloid) anbefales å bli kalt "kloakogen kreft", i henhold til morfologi, varierer det også avhengig av graden av differensiering. Mucoepidermoid kreft er en kombinasjon av slim, epidermoid celler og celler av en mellomliggende type. Adenokarcinom i analkanalen er delt inn i 3 varianter: rektal type, adenokarsinom i rektale kjertler og adenokarcinom i rektalfistel.

For å vurdere graden av malignitet av kreft i tykktarmen, i tillegg til histologisk type kreft og differensieringsgrad, er det nødvendig å ta hensyn til dybden av veggen invasjon, cellulær polymorfisme, mitotisk aktivitet, lymfocyttreaksjon og fibroblastisk stromal tumor spredning form.

Metastaserer tykktarmskreft lymfogent inn i regionale lymfeknuter og hematogent inn i leveren. I tilfeller av avansert kreft, oppdages noen ganger hematogene metastaser i bein, lunger, binyrene og hjernen. Imidlertid er slike lokaliseringer av sekundære tumornoder sjeldne, og oftere, selv i tilfelle dødsfall, er prosessen begrenset til leverskade. I noen tilfeller er implantasjonsmetastaser mulige i form av peritoneumkarcinomatose.

Internasjonal histologisk klassifisering av tarmtumorer

Epiteliale svulster.

1. Adenokarsinom (75 - 80% av tilfellene). I henhold til den internasjonale histologiske klassifiseringen av WHO, er graden av differensiering indikert (høy, middels, lavdifferensiert).
2. Mukokutant adenokarsinom (opptil 10-12% av tilfellene).
3. Cricoid-cellekarsinom (opptil 3 -4%).
4. Kreft i cellekreft (opptil 2%).
5. Utifferentiert kreft.
6. Kartsinoidы.
7. Blandet karcinoid-adenokarsinom.

Ikke-epithelial (mesenkymale svulster).

1. Gastrointestinal stromal tumor (GIST).
2. Leiomyosarkom.
3. Angiosarkom.
4. Sarkoma Kaposi.
5. Melanom.
6. Malignt lymfom.
7. Malignt neurilemom (Schwannoma).

De fleste ondartede tumorer i kolon adenocarcinoma har en struktur (ca. 90% av pasientene), i det minste - adenokarsinom slimhinnen (mucosal kreft), seglring cellecarcinom (mukotsellyulyarnogo kreft), squamous (Stratum og neorogovevayuschy) og udifferensiert kreft.

Komplikasjoner og konsekvenser

Den hyppigste komplikasjonen er intestinal obstruksjon, som utvikler seg som et resultat av obstruksjon av tarmens tarm med en svulst. Det forekommer hos 10-15% av pasientene. Utviklingen av obstruktiv obstruksjon i kreft i venstre halvdel av tykktarmen observeres 4 til 6 ganger oftere enn med kreft i høyre halvdel. Av og til kan tarmobstruksjonen bli forårsaket av invaginering av en eksofytalt voksende tumor, krøllingen av hengselsløyfen, påvirket av svulsten.

Betennelse i omkringliggende vev vev utvikler hos 12 - 35% av pasientene. Samtidig utvikler et klinisk bilde av en abscess eller phlegmon. Hvis den patologiske prosessen er lokalisert i blødningen, kan den fortsette under dekke av akutt blindtarmbetennelse i scenen av en infiltrerende infiltrat.

Til alvorlige former for det kliniske kurset inkluderer kreftformige svulster komplisert ved perforering av tarmveggen (2-5% tilfeller). Tumorperforasjon kan forekomme i retning av bukveggen eller retroperitonealrommet, så vel som i det frie bukhulen; I sjeldne tilfeller opptrer en indirekte perforering av svulsten i bukhulen gjennom gjennombrudd av absessen som befinner seg rundt svulsten.

De lange forsinkelses tette avføring kan føre til dannelse av trykksår i tarmveggen, plassert direkte over tumoren og rive veggen (diastatic perforasjon - perforering overfylling). Det kliniske bildet av diastatisk perforering er preget av den spesielle alvorlighetsgraden av strømmen. Økningen i det kliniske bildet av intestinal obstruksjon med den plutselige utviklingen av rasktflytende peritonitt er en indikator på perforering fra overgrodd av tarmen.

Som utvikling av tykktarmskreft sprer seg til naboorganer (i 15-20% av tilfellene). Når svulsten vokser inn i perikardialvevet, er urineren og nyrene, dysuriske lidelser, moderat hematuri og albuminuri festet. I dannelsen av kolon-urobubisk fistel kan det være pneumaturi og jevn fekaluri.

Spiring retroperitoneal del av tolvfingertarmen og bukspyttkjertelen klinisk kjennetegnet ved en økning av smerte, utseende av diaré, kvalme, oppkast og forringelse av den generelle tilstanden til pasienten. Innvendige fistler under spiring av tykktarmskreft ofte åpner seg inn i tynntarmen, urinblæren og mage, men kan utvikle patologisk anastomose med tolvfingertarm, galleblære og mellom forskjellige deler av tykktarmen.

Med spredning av tykktarmskreft på magen hos pasienter oppdaget en følelse av tyngde i den epigastriske regionen, kvalme, strup, tilbakevendende oppkast. Med spiring av livmor og dets vedlegg er det smerter i underlivet, menstruasjonssyklusen er opprørt, det er utslipp fra skjeden blodig eller muco-purulent.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Kolonkreft metastaser

Metastase forekommer lymfogen (30% av tilfellene), hematogen (50% tilfeller) og implantasjon (20% av tilfellene).

Den viktigste måten å metastasere tykktarmskreft er lymfogen, med lymfeknuter av første ordre som ligger på stedet for festing av mesenteri til tarmveggen. Deretter påvirkes lymfeknutene i fisjonen av mesenteri-fartøyene, og senere senere lymfeknutene til mesenteri-rotten.

Hovedzonene for regional metastase av kreft og rektum ble identifisert av Miles allerede i 1908. Han viste at spredning av svulstprosessen skjer i tre retninger: stigende, lateral og nedadgående.

Lymphogenic formidling kolorektal kreft oppstår i løpet av de øvre rektale lymfekarene i anorektal noder og deretter til lymfeknuter som befinner seg ved foten av arteria mesenterica inferior og videre inn i det retroperitoneale preaortalnye og para-aorta lymfeknuter. Det er også mulig metastasering av kolorektal kreft i løpet av de midterste hemoroideblandinger arteriene til iliaca lymfeknuter, samt retrograd langs den nedre hemorrhoidal arterien i inguinal lymfeknuter. Regionale lymfeknuter i kreft i tykktarm og rektum, i henhold til forskjellige forfattere, påvirkes på 40 - 60% av tilfellene.

Stamtavle metastase dekker adrectal, øvre rektale og mesenterica inferior noder, lateral spredning påvirker gjennomsnittlig rektale, obturator, indre bekken og felles bekken noder, med en nedadgående forplantnings påvirker inguinale lymfeknuter.

Det belyste en rekke mønstre av metastase av kreft i endetarmen, avhengig av den avdeling i hvilken tumoren er lokalisert. Det antas at kreft verhneampulyarnogo avdeling ofte metastaser som påvirkes lymfeknuter langs den øvre rektal, arteria mesenterica inferior og aorta, kreft Nedre og sredneampulyarnogo avdelinger - bekken lymfeknuter og lymfeknuter i bekkenet, og i løpet av anal kreft - kolon inguinale lymfeknuter.

Lymfogen metastase er en av grunnene til at sannsynligheten for tilbakefall etter operasjon for tykktarmskreft er svært høy. Derfor, i operasjonen av rektal kreft, har lymfedreneringssystemet alltid vært ansett som et av hovedmålene, effekten som kan forbedre langsiktige resultater.

[45], [46], [47]

Hematogen metastase

I hjertet av den hematogene spredningen av kreft ligger emboliseringsprosessen av kreftceller i venøse utstrømningskanaler fra organer som er rammet av ondartede svulster. Inntrengningen av kreftceller i venøse kar skjer hovedsakelig som et resultat av invasjon og ødeleggelse av væggene i karene ved svulsten. Som kjent er hovedparten av venøst blod i systemet av de overlegne og dårlige mesenteriske årene inn i portalen og bare fra den distale delen av endetarmen strømmer inn i den nedre vena cava. Disse anatomiske egenskapene til kolonens sirkulasjonssystem forklarer hvorfor kreftene av denne lokaliseringen metastaserer primært til leveren. Synkron metastaser i leveren utvikles hos 10-15% av pasientene med kolonkreft. Andre plass i frekvensen av fjern metastase er opptatt av lungene, med metastaser som oftest er flere. Metastaser i lungene av tykktarmen kreft er detektert ved obduksjon av den avdøde i 22,3% av observasjonene.

Sjeldnere enn i lever og lunger, men fortsatt relativt ofte oppstår metastasering av tykktarmskreft i beina i skjelettet: i sacrum og lumbalcolumna, bekken bein, ribben, brystben, lår, kragebeinet, inn i hjernen.

Implantasjonsmetastase

Etter spiring hele tykkelsen av tarmveggen og utløps tumor serosa kreftceller kan implanteres på overflaten av peritoneum, på overflaten av en sunn slimhinne i proksimalt eller distalt plassert på tumor seksjoner av tarmen, såvel som de omgivende organer og vev.

Tumorceller holder ofte til parietal eller visceral peritoneum, som snart opptrer som karakteristiske prosyroid flere utbrudd på den. Bumpene er tette til berøring og har vanligvis en grå-hvit farge. I bukhulen vises ascitisk væske, som i regel er hemorragisk.

Diagnostikk tykktarmskreft

Diagnose av kolonkreft utfører følgende hovedoppgaver:

• etablering av lokalisering av kolorektal kreft, dens omfang, anatomisk form for vekst og morfologisk struktur;
• bestemmelse av lokal og langsiktig prevalens av tumorprosessen;
• Vurdering av pasientens generelle tilstand og funksjonen av vitale organer og systemer.

Undersøkelse av pasienten begynner med en nøye studie av klager, sykdommens historie. Ved fysisk undersøkelse bør man ta hensyn til hudens farge, tilstanden til de perifere lymfeknuder, i større grad innuinal. Ved palpasjon av underlivet kan en svulstliknende formasjon detekteres som en regel med en stor tumorstørrelse, samt en smertefull infiltrasjon som indikerer vedlegget av betennelse. I utarmede pasienter kan leveren som er påvirket av metastaser, være tålelig.

Målforskning avsluttes med palpasjon av rektum, og hos kvinner - med vaginal undersøkelse. Fingerforskning er effektiv hos 70% av pasientene. Hvis svulsten nås med en finger, er det mulig å bestemme lokaliseringen fra kanten, samt mobilitet med hensyn til omgivende strukturer.

Sigmoidoskopi kan diagnostisere kreft i endetarmen og nedre avdelinger av sigmoid kolon, for å definere dens utstrekning, den anatomiske form av veksten, samt ta en biopsi for å bestemme de morfologiske strukturen av svulsten.

Røntgenundersøkelse av tykktarmen gjør at man kan gjenkjenne opptil 90% av svulstene. Som kontrastmiddel brukes bariumsulfat oftest. Kontraststoff kan tas gjennom munnen, og deretter følger man fremdriften langs mage-tarmkanalen ved hjelp av gjentatte røntgenstudier. Bruk oftere innføring av kontrast av enemas. Teknikken for en slik røntgenundersøkelse (irrigoskopi) består av følgende trinn:

• studien av tarmens konturer når den er fylt med kontrast;
• studie av slimhinneduksjon etter delvis tarm evakuering;
• studer etter innføring i luftrøret (dobbelt kontrast).

Røntgenskilt av tykktarmskreft:

• obstruksjon av tarmens lumen med uttalt deformering av konturene;
• innsnevring av tarmens lumen;
• defekt fylling;
• flat "nisje" i tarmens kontur;
• endring i lindring av tarmslimhinnen;
• fravær av peristaltikk på det endrede tarmsegmentet;
• Stivhet i tarmveggen;
• brudd på evakuering av kontrast.

Koloskopi er en endoskopisk metode for forskning i tyktarmen. Denne metoden for diagnose er tilgjengelig for svulster opp til 1 cm i diameter, som ofte bestemmes av irrigoskopi. Dessverre er det ikke alltid mulig å utføre en full koloskopi. I dette henseende bør hele kolon undersøkes både ved hjelp av en koloskopi og en irrigoskopi. Dette er av særlig betydning i flere lesjoner i tyktarmen, når den distalt lokaliserte svulsten smalerer tarmens lumen og tillater ikke at kolonoskopet går forbi smalingsstedet. Dermed blir ovennevnte tumorer diagnostisert under operasjon eller, verre, etter det. Visuell diagnostikk ved en koloskopi er nødvendigvis verifisert morfologisk.

For å evaluere T-kriteriet er den teoretisk ideelle metoden endoskopisk ultralyd. Ultrasonic kolonoskopi er foreslått som en metode for å spesifisere diagnose av epiteliale tumorer i tykktarmen, slik at for endoskopisk ultralyd kriterier for å skille godartede og ondartede tumorer, for å bestemme invasjonsdybde i tarmveggen, for å etablere tilstedeværelse av metastaser i regionale lymfeknuter.

Ved hjelp av ultralydskoloskopi er det mulig å skaffe seg tidligere utilgjengelige av natur, volum og kvalitet av diagnostisk informasjon:

• deteksjon og evaluering basert på de kjente endoskopiske semiotika av forskjellige kolonnes neoplasmer, bestemme deres natur, størrelse, veksttype, oppnå vevfragmenter for morfologisk studie;
• bestemmelse av fravær eller tilstedeværelse av svulsterinasjon (inkludert en vurdering av dens dybde) av den detekterte svulsten i tykkelsen av veggen i tykktarmen;
• bestemmelse av lokal prevalens av detekterte ondartede svulster som involverer dem i nærheten av det berørte området av tarmveggen av organer og vev, regionale kvernøse lymfeknuter.

Det ble funnet at sensitiviteten til ultralydskoloskopi i differensialdiagnose av epitel-neoplasmer i tykktarmen er 96,7%, spesifisitet 82,4%.

Korrekt bestemmelse av dybden av svulsterinasjon i tykktarmen er mulig i 75,4% tilfeller, med de beste resultatene som ble oppnådd ved etableringen av T3 og T4 invasjon, hvor diagnostisk nøyaktighet var henholdsvis 88,2 og 100%.

Nøyaktigheten av ultralydskoloskopi for visualisering av regionale lymfeknuter er 80,3%, følsomhet - 90,9%, spesifisitet - 74,4%. Ved vurdering av arten av visualiserte cecal lymfeknuter ved ultralyd, er diagnostisk nøyaktighet 63,6% y

I et komparativt aspekt er løsningsmuligheten for ultralydskoloskopi og andre instrumentelle diagnostiske metoder studert.

I henhold til alle kriterier for effektivitetsvurdering overgår metoden for ultralydskoloskopi rutinen (nøyaktigheten er høyere med 9,5%, følsomhet med 8,2, spesifisitet med 11,8%). Ultralydskoloskopien for diagnostisk effektivitet er bedre enn røntgenmetoden for studiet av tarmene i tyktarmen. Nøyaktigheten av ultralydskoloskopi var høyere med 6,7%, følsomhet med 20, spesifisitet med 10%.

Således er ultralyd kolonoskopi den mest informative ikke-invasiv, repeterbar, sikker fremgangsmåte for objektivt å spesifisere diagnose av epiteliale tumorer i tykktarmen, er diagnostiske effektiviteten signifikant overlegen i forhold til alle rutinemetoder maskinvare og instrumentelle diagnostikk, som hittil har vært anvendt i klinisk onkologi.

Evne til datastyrte tomografi (CT) for å bestemme tilstedeværelsen av spirende svulst gjennom tarmveggen er svært begrenset i forhold til EUS. Faktisk, en god følsomhet av RT (82-89%), mens ved siden av lav spesifisitet (51%), hovedsakelig på grunn av det faktum at tumoren har en ytre kant av uregelmessig form er omgitt av ødematøse okolorektalnoy fettvev, på grunn av hva som skjer trinn revurdering distribusjon.

Kjernemagnetisk resonans-imaging (MRI) kan ikke vurdere tumor infiltrasjon av rektumveggen med høy nøyaktighet, men som CT gir en god indikasjon på involvering av omliggende vev og strukturer og i 81 -82% av de forutsagte lesjoner metastaser i regionale lymfeknuter.

Angående vurderingskriterium N, visse informasjoner kan fås EUS, CT bekken og NMR. Mer spesifikke studier som limfangiografiya, interstitiell lymfoscintigrafi (med Tc-99m-trisulfid antimon kolloid oppløsning injiseres til en dybde på 4 cm i hver sedalishno-proctal fossa), rektal lymfoscintigrafi (med Tc-99m - kolloidalt svovel tinn oppløsning ble injisert i submucosal sjiktet endetarm ved hjelp av en spesiell nål gjennom proktoskopet) immunolimfostsintigrafiya og rektum med monoklonale antistoffer brukes til å forbedre nøyaktigheten av diagnosen av lymfeknute metastaser.

Til slutt, med hensyn til evalueringskriterier som er kjent som synkrone levermetastaser forekomme i 10-15% av pasientene med kolorektal kreft, manifestert ved smerter i den øvre høyre kvadrant av abdomen: øvre høyre kvadrant, høyre bakre delen av brystet, eller høyre skulder. Smerte kan være akutt eller kronisk, som er årsaken blødning eller nekrose metastaser. Økt leveren kan diagnostiseres ved rutinemessig klinisk undersøkelse av pasientene hadde ingen klager. Ehotomografiya leveren (USA) er den første fremgangsmåten i diagnostisering av metastaser, men mindre nøyaktig enn CT- eller MRI, spesielt hos pasienter med diffus parenchymale leverlesjoner, fordi vev fibrose og arrdannelse kan maskere tilstedeværelsen av små tumorer. Men, CT og MR bør ikke brukes når det er ingen klare indikasjoner. Pasienter som har levermetastaser som detekteres av ultralyd, bør være gjenstand for preoperativ perkutan biopsi en nål for å bedre kirurgisk behandling planlegging.

For å planlegge behandling og bestemme prognosen for sykdommen, er det nødvendig å bestemme egenskapene til den biologiske aggressiviteten til svulster med forskjellige vekstratninger og følgelig forskjellige kinetiske og kliniske trekk.

Det viktigste her er de operative markørene, som CEA, graden av differensiering, indeksene for celleproliferasjon, DNA-ploidien. Testen med kreft-embryonalt antigen (CEA) er nyttig og er grunnlaget for å overvåke pasienten og hjelper prognoser. Faktisk er det en klar sammenheng mellom preoperativt nivå av CEA, differensiering og stadium av sykdommen. I svært differensierte svulster økte CEA i 61% av tilfellene, mens det i mindre grad bare var 3,5% av tilfellene. I tillegg korrelerer CEA-verdiene med stadiene av tumorprosessen (jo mer forsømt scenen, jo høyere er CEA).

Graden av differensiering av tumorceller (G) er en annen nyttig preoperativ parameter som kan bidra til den biologiske vurderingen av kolontumorer. For tiden utmerker man fire grader av differensiering: G1 - svært differensierte svulster; G2 - svulster av medium differensiering; G3 - svakere svulster; G4 - utifferentierte svulster. Denne klassifiseringen er basert på analyse av ulike kriterier gastopatologacheskih tumorceller, såsom mitotisk indeks, polariteten av kjernetap, størrelsen på kjernene giperhromatizm, atypia kjertler og celler, pleomorphism og invasivitet. Omtrent 20% av rektumets svulster er svært differensiert, 50% av medium differensiering, de resterende 30% er dårlig differensiert og utifferentiert. Det understrekes at graden av differensiering er klart korrelert med metastaser i lymfeknutene: ja, blir metastaser i lymfeknutene observert i Gl, G2 og G3-4 i 25, 50 og 80%, respektivt.

Histogrammet til strømningscytometri av kolorektal kreft DNJ ble utført i sammenligning med tumorstørrelsen, Duke-oppstart, graden av differensiering, det preoperative nivået av CEA og overlevelse av pasienten. I studiet av DNA diploidy i tumorer var statistisk dårligere prognose (P = 0,017) med en ikke-diploid-DNA sammenlignet med diploid-DNA, men mest dårlig prognose i nærvær av tetraploide celler i tumoren DNA.

Screening av kolonkreft

Hittil er man på vei og metoder for tidlig påvisning av kreft og forstadier i kolon. Behovet for å gjennomføre forebyggende undersøkelser for å oppdage sykdommer i tyktarmen er utvilsomt. Under undersøkelser står doktoren imidlertid overfor en rekke vanskeligheter, og først og fremst er uvilligheten til en praktisk sunn person å gjennomgå slike prosedyrer som rektoskopi, koloskopi etc. Derfor er det nødvendig å utvikle en organisatorisk lett gjennomførbar studie. Dette er for tiden testen for fecal okkult blod, som ble utviklet tidlig på 1960-tallet, og siden 1977 har blitt introdusert i en bred klinisk praksis. Denne metoden er basert på den berømte guaiacol-reaksjonen, modernisert av Gregor og kalt "hemokulturstesten".

Til dato er hemokulturtesten den eneste screeningstesten for forekomsten av kolorektal kreft. Det er enkelt i utførelse, krever ikke store utgifter. Denne testen er mye brukt i Europa og USA, så vel som i Sørøst-Asia og Japan. Ved hjelp av en hemokultur test er det mulig å redusere dødsfrekvensen fra kolorektal kreft med 14-18%.

Screening av kolorektal kreft bør utføres minst en gang hvert annet år. Med et positivt resultat må hver pasient utføre en koloskopi.

Siden kolonkreft utvikler seg hovedsakelig fra polypper, som også kan påvises med en hemokulantprøve, kan denne metoden ikke bare betraktes som en metode for tidlig påvisning av kreft, men også som en metode for forebygging. Deteksjon og behandling av kolonepolypper er et viktig forebyggende tiltak for å redusere kreft i endetarmen og kolon.

I USA foreslås en annen screeningstest for tidlig deteksjon av rektal og tykktarmskreft. Metoden er basert på analysen av slim, tatt fra endetarmen. Malet med Schiffs reagens, slim endrer fargene dersom det er neoplasi i tykktarmen. Metoden er enkel, billig, rask og gir ikke en stor prosentandel falske positive og falske negative resultater. Til testen er vedlagt et sett for utførelse.

Nylig har stor interesse vært forårsaket av utviklingen av innenlandske og utenlandske forskere, slik at genetisk screening av kolorektal kreft. Fargesektorkreftceller blir utskilt med avføring, noe som gir potensialet for tidlig påvisning av sykdommen ved en ikke-invasiv teknikk.

Metoden er basert på deteksjon av mutantgener TP53, BAT26, K-KA5 i isolert fra avføring og multiplisert med polymerasekjedereaksjons-PCR-DNA fra kolorektale tumorer. Denne teknikken er under utvikling, men når det gjelder akseptabel følsomhet og spesifisitet, så vel som kostnaden for sine prospekter, er det veldig lovende.

For nylig, for screening av kolorektal kreft, er det foreslått en scrotal undersøkelse av tumor M2-pyruvatkinase. Denne metoden tillater detektering av nekrointestinale svulster i tyktarmen, karakteriseres av høy følsomhet og spesifisitet. Resultatene av å anvende denne teknikken har ennå ikke blitt beskrevet i den innenlandske litteraturen.

For å forbedre diagnostikkens kvalitet er det nødvendig å innføre screeningstester i klinisk praksis med den påfølgende anvendelse av radiologiske og endoskopiske metoder, samt videre vitenskapelig utvikling av kriterier som gjør det mulig å danne en høyrisikogruppe.

[48], [49], [50], [51], [52]

Differensiell diagnose

Differensialdiagnose av tykktarmskreft tolostoy utført med tuberkuloseskader av tarmen, godartede tumorer, polypper, sarkom og tykktarm. Noen ganger kolon bestemmes ved palpasjon avrundet utdanning som uerfarne leger ofte bare oppfattes som en kreftsvulst, men det er ofte det enkle opphopning av avføring i tarmen, og den neste dagen før en følbar "svulst" er ikke definert. Hvis tumordannelsen er palpabel i høyre ilealregion, kan det være en infiltrerende infiltrasjon.

Behandling tykktarmskreft

Kolonkreft behandles kirurgisk. I kjemoterapi i uhensiktsmessige tilfeller er 5-fluorouracil og fluorovir foreskrevet; Det første stoffet gir i de fleste tilfeller det beste resultatet. Effekten av kjemoterapi er imidlertid kortvarig og er kun observert hos halvparten av pasientene med kolonkreft.

I noen tilfeller utføres radioterapi før eller etter operasjonen. Effektiviteten av denne behandlingen er imidlertid ikke høy. I alvorlige tilfeller, når det er umulig å utføre radikal kirurgi (reseksjon av lesjon) og svekket mage permeabilitet operere palliativ operasjon som består i å slå av lesjonen bypass anastomose tarmen overlegg eller rektal kreft overleggs anus praeternaturalis. Symptomatisk medikamentell behandling i fremskredne tilfeller reduseres til oppnevning av antispasmodika, og med en meget sterk smerte - og narkotiske analgetika. Når blødninger og anemi hypochromic effektive hemostatiske midler, jernpreparater, blodoverføringer.

Behandling av kolonkreft er å utføre en kirurgisk prosedyre.

Før kirurgi på tykktarmen, trenger pasienter preoperativ forberedelse rettet mot rensing av tarmen. I de senere årene, når du tømmer tarmen, bruk fortranet, oppløst i 3 liter vann. Anvendes også ortografisk vasking av tarmene ved å introdusere en 6-l L isotonisk oppløsning gjennom en probe installert i tolvfingertarmen. Bruk sjeldnere kosthold og rensende enemas.

Kirurgisk behandling av tykktarmskreft avhenger av plasseringen av svulsten, tilstedeværelsen eller fraværet av komplikasjoner og metastaser, den generelle tilstanden til pasienten. I mangel av komplikasjoner (perforering, obstruksjon) og metastaser utføres radikale operasjoner - fjerning av de berørte delene av tarmene sammen med mesenteri og regionale lymfeknuter.

I kreft, blir den høyre halvdel av tykktarmen utført høyrehendt hemicolectomy (fjern terminal ileum lengde på 15 - 20 cm, cecum, den stigende og den høyre halvdel av den transverse colon), fullføring av operasjonen ileotransverzoanastomoza superposisjonstypen ende-til-side eller side-til-side. I kreft i midtre tredjedel av den tverrgående kolon reseksjon er utført tverrgående kolon, fullfører dets kolokoloanastomozom typen av ende-til-ende. I kreft i tykktarm venstre venstre-sidig hemicolectomy utført (ved å fjerne en del av den tverrgående kolon, synkende kolon og sigmoid kolon delen) overlappende transverzosigmoanastomoza. I kreft i colon sigmoideum reseksjon med fjerning av regionale lymfeknuter.

I nærvær av komplikasjoner som tarmobstruksjon, perforering eller betennelse i utviklingen av peritonitt, utfører to-trinns reseksjon av tykktarmen med ekstern fjerning av tarminnhold. Oftest, fra kategorien av slike operasjoner, er operasjonshåndboken for Hartmann implementert. Operasjonen er foreslått for behandling av kreft i segmoid kolon og rekto-segmoid seksjon. Tarmene resekteres med en suturering av den distale delen tett og ekstraksjon utad i form av en proksimal kolostomi. Restaurering av intestinal kontinuitet utføres etter en viss tid i fravær av tilbakefall eller metastaser.

Dersom det være permanent tumorer eller fjernmetastaser palliativ kirurgi blir utført for å forhindre intestinal obstruksjon: smertestillende middel reseksjon, ileggelse av bypass ileotransverzoanastomoza, transverzosigmoanastomoza, eller innføre en kolostomi.

Kemoterapi etter operativ behandling av tykktarmskreft er foreskrevet for pasienter med svulstvekst av hele tykkelsen av tarmveggen og i nærvær av metastaser i regionale lymfeknuter. På avansert stadium av sykdommen er tilnærmingene til kjemoterapi avhengig av pasientens generelle tilstand og er individuelle. I denne situasjonen er det rettet mot å forbedre livskvaliteten.

Den viktigste metoden for behandling av kolorektal kreft forblir kirurgisk. Radikal kirurgi for kolorektal kreft er rettet mot å fjerne svulster og regionale lymfeknuter.

Moderne prinsipper for kirurgisk behandling av kolorektal kreft er:

• fjerning av sår i den berørte del av en enkelt enhet sammen med fiber og neurovascular stråle med høy vaskulær ligering, avgang 10 cm over tumoren og de nedre 5 cm for colontumorer og minst 2 cm fra rektum;
• total mesorektumektomi (fjerning av rektum med omgivende fiber, vaskulær-nervøse strukturer og lymfeknuter, begrenset visceral fascia) bør utføres på en akutt måte;
• for å tilveiebringe sidebegrensningene av reseksjon i endetarmskreft mezorektum nødvendig å fjerne uten å skade bekkenautonome nervene (hypogastrisk nerve og sakral bekken plexus). Fjerning av tumorer nizhneampulyarnogo mellom- og endetarmen må ledsages av en total mezorektumektomiey mens kreft verhneampulyarnogo avdeling tilstrekkelig til å begrense reseksjon mezorektum i løpet av 5 cm distalt til tumoren;
• for lokalisert kreft av den distale endetarmen (T1-2 N0M0), som ligger mer enn 2 cm fra den dentate linje, tillot gjennomføring av intervensjoner i sfinkterosohranyayuschih obligatorisk morfologiske kontroll av kirurgiske marginer.

Rektal kreft involverer oftest abdominal perineal rektal extirpation, rektal rektal reseksjon; abdominal anal reseksjon av endetarmen med reduksjon av sigmoid kolon (eller tverrgående tykktarm), Hartmanns operasjon (obstruktiv reseksjon).

Valget av den radikale kirurgiske metoden for rektal kreft er hovedsakelig bestemt av avstanden fra svulsten fra anus. Når svulsten befinner seg på en avstand på mindre enn 6 - 7 cm fra anus, kan du ta til abdominal perineal utryddelse av endetarm. Plasseringen av svulsten i en avstand på mer enn 6 - 7 cm fra anuset gjør det mulig å utføre sphincter-sparing operasjoner (abdominal-anal reseksjon med reduksjon av sigmoid-kolon).

Når plassert over tumoren 10 til 12 cm fra anus passende fremre reseksjon av rektum. Transabdominal reseksjon rectum og sigmoideum lagret enkelt-fat kolostomi (Hartmann trinn, obstruktiv reseksjon) utføres ved et sted over svulsten 10 til 12 cm fra anus, og den manglende evne til å utføre en eller annen grunn fremre reseksjon av rektum (for eksempel, for nøddrift utført i forbindelse med intestinal obstruksjon, når intervensjonen utføres på en uforberedt tarm).

Palliativ kirurgi utføres med utvikling av alvorlige symptomer på intestinal obstruksjon og umuligheten av å utføre en radikal operasjon. De består i påføring av en dobbelt-barrelkolostomi eller sigmostom i den fremre bukveggen i venstre ilealregion.

Til tross for mange tvil om begrunnelsen for bruk av laparoskopiske teknologier i behandlingen av ondartede sykdommer, blir minimalt invasive metoder gradvis introdusert i intervensjoner for kolonkreft. Det skal bemerkes at litteraturen for øyeblikket inneholder data om en ganske betydelig erfaring med å utføre laparoskopiske anterior reseksjoner for kreft.

Foreløpig erfaring viser at bruk av laparoskopisk assistert inngrep i endetarm for maligne neoplasmer er berettiget og hensiktsmessig. Bruken av laparoskopiske teknologier fører til en reduksjon i antall postoperative komplikasjoner, en reduksjon i smerte syndromets alvor og en reduksjon av behovet for narkotiske analgetika. Laparoskopiske teknologier tillater drift av endetarm med overholdelse av alle onkologiske prinsipper, og gir de nødvendige grenser og volumer av reseksjoner. Noen negative virkninger på de forventede fordelene ved laparoskopiske operasjoner observeres når det er nødvendig å utføre minilaparotomiske snitt for å fjerne den resekterte kolon.

For en endelig vurdering av plasseringen og rollen til laparoskopiske inngrep i rektal kreftoperasjon, er det nødvendig å vente på resultatene av multisenter-, prospektive, randomiserte, sammenlignende studier som for tiden er i gang.

Ved kreft i de distale deler av endetarmstadiet III, dvs. Når svulsten spirer alle lagene i tarmveggen og vokser i fettvev, og også når metastaserende lesjoner av regionale lymfeknuter bruker kombinasjonsmetoder for behandling som forbedrer langsiktige resultater. Dette skyldes det faktum at lokalregional gjentakelse etter kirurgisk behandling av rektal kreft er 20 - 40%.

Utgangen av svulsten utover den viscerale fascia i endetarmen er en indikasjon på preoperativ strålbehandling. Når regionale lymfeknuter er skadet, bør preoperativ strålebehandling suppleres med postoperativ kjemo- eller strålebehandling.

I dag søker forskere etter metoder som gjør det mulig å øke strålingsdosen som leveres til svulsten og områdene i sin regionale metastase, samtidig som det beskytter friskt vev. Denne metoden er hypoxirradiasjon. Det ble funnet at i kroppsbetingelser med hypoksi blir det mer motstandsdyktig mot strålingsaggrep. Derfor, som en radioprotektor, begynte en hypoksisk gassblanding som inneholdt 91% nitrogen og 9% oksygen (GGS-9) å bli brukt.

Generelt, preoperative intensiv radioterapi ved bruk av en hypoksisk gassblanding (HGM-9), kan øke med 25% total dose til tumoren, og de mulige områdene av regional metastase, uten å øke antallet og alvorligheten av de vanlige stråle reaksjoner.

Økningen i stråledoser opp til 25 Gy DOS forbedrer parametrene for pasientens femårige overlevelse sammenlignet med radikal kirurgisk behandling med 16,4% (RNTS oppkalt etter NN Blokhin).

Bestråling brukes til å påvirke svulsten og dens direkte distribusjonsbane, i. E. Soner av regional lymfogen metastase og kjemoterapi bidrar til ødeleggelsen av subkliniske metastaser.

For kjemoterapi av kolorektal kreft, "Mayo Clinic Scheme": en kombinasjon av 5-fluorouracil og leucovarine er mye brukt over hele verden. Denne kombinasjonen øker pasientens overlevelse betydelig og brukes oftest som en pleiestandard.

Fremveksten av nye cytostatika (taxaner, gemcitabin, topoisomer I-inhibitorer, tirapazamin, SFT, etc.) åpner utsiktene for forskning i optimalisering av kjemoradioterapi.

Prognose

Fem års overlevelse avhenger først og fremst av sykdomsstadiet, den histologiske strukturen og formen av tumorvekst. Prognosen er gunstigere hvis operasjonen utføres i I-II-stadiene av sykdommen, med en eksofytisk tumor, spesielt hvis den har en høy grad av differensiering. Prognosen er mindre gunstig hos unge pasienter, spesielt i anal kreft.

Fem års overlevelse av pasienter med rektal kreft med regionale metastaser er 42,7%, mens i fravær av metastaser - 70,8%.

[53], [54], [55], [56]